Luận văn thạc sĩ quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN XUÂN QUÝ

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG
NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN XUÂN QUÝ

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 8.31.01.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đỗ Thị Bắc

THÁI NGUYÊN - 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu đợc lập của tơi, có sự
hỗ trợ từ cô giáo hướng dẫn và các thầy, cô trong Trường Đại học Kinh tế và
Quản trị kinh doanh, Đại học Thái Nguyên và các cán bộ công chức, viên chức
BHXH tỉnh Thái Nguyên. Các nội dung nghiên cứu và kết quả trong đề tài này là
trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất cứ cơng trình nào.

Thái Nguyên, tháng 9 năm
2019
Tác giả

Nguyễn Xuân Quý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii
LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trung tâm Học liệu và các thày, cô

trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh, Đại học Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
ḷn văn của mình.
Đặc biệt, tác giả xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cơ giáo hướng dẫn
đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tác giả rất nhiều trong suốt q trình
học tập, nghiên cứu và hồn thiện luận văn này.
Tác giả cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc và Tập
thể cán bộ, công chức, viên chức cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên và đặc
biệt là phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thiện ḷn văn.
Tồn thể gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã quan tâm giúp đỡ, đợng
viên tác giả trong suốt q trình học tập.
Thái Nguyên, tháng 9 năm
2019
Tác giả

Nguyễn Xuân Quý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………..…...i
LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………..……ii
MỤC LỤC………………………………………………………………..….iii
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT………………..……..…..vi
DANH MỤC BẢNG BIỂU..…………………………………..……….....viii

DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………..…….…….viii
MỞ ĐẦU.........................................................................................................1
1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài......................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu......................................................................................2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn............................................3
4. Ý nghĩa khoa học và đóng góp của luận văn.................................................3
5. Bố cục của luận văn.......................................................................................4
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO
HIỂM Y TẾ……………………………………………………………….….5
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT...........................................................5
1.1.1. Khái niệm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của quản lý chi BHYT...........5
1.1.2. Nội dung của quản lý chi BHYT.............................................................9
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT...................................... 11
1.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới và ở Việt Nam .. 15

1.2.1. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới............15
1.2.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT ở Việt Nam........................................20
1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra trong quản lý chi BHYT ở Thái Nguyên .. 22

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………..25
2.1. Câu hỏi nghiên cứu...................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................25
2.2.1. Chọn địa điểm nghiên cứu.....................................................................25

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv

2.2.2. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu......................................................26
2.2.3. Phương pháp phân tích thơng tin...........................................................29
2.3. Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................30
2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT............................................ 30
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý chi BHYT................................ 31
Chương 3 :THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN…………………………………..34
3.1. Đặc điểm tình hình quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên......34
3.1.1. Giới thiệu khái quát về BHXH tỉnh Thái Nguyên.................................34
3.1.2. Khái quát về các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên
.........................................................................................................................41
3.2. Thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh thái nguyên......................43
3.2.1. Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên............................. 43
3.2.2. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên............45
3.2.3. Thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên..................47
3.2.4. Kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên..................54
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
............................................................................................................................. 57

3.3.1. Yếu tố chủ quan.....................................................................................58
3.3.2. Yếu tố khách quan.................................................................................61
3.4. Đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên

67
3.4.1. Những ưu điểm......................................................................................67
3.4.2. Những hạn chế.......................................................................................68
3.4.3. Nguyên nhân của hạn chế......................................................................69
Chương 4 GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN………………….72

4.1. Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh

Thái Nguyên....................................................................................................72


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




v
4.1.1. Quan điểm tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 72

4.1.2. Định hướng tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái
Nguyên……………………………………………………………………….72
4.1.3. Mục tiêu tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 73
4.2. Giải pháp tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên. .74
4.2.1. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên............74
4.2.2. Củng cố và hồn thiện quy trình quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái
Nguyên............................................................................................................ 75
4.2.3. Tăng cường kiểm tra quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 76

4.2.4. Tăng cường công tác truyền thông về BHYT tại tỉnh Thái Nguyên.....77
4.2.5. Nâng cao chất lượng nhân lực làm công tác Giám định BHYT của BHXH

tỉnh Thái Nguyên.............................................................................................79
4.2.6. Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh
Thái Nguyên....................................................................................................80
4.2.7. Đầu tư cơ sở vật chất phục vụ quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 81

4.2.8. Tăng cường công tác phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước trên địa

bàn tỉnh Thái Nguyên......................................................................................82
4.3. Kiến nghị..................................................................................................83
4.3.1. Đối với cấp Trung ương........................................................................ 83
4.3.2. Đối với ngành BHXH............................................................................84
4.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành....................................................84
KẾT LUẬN…………………………………………………………………86
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO….…………………………...….86
PHỤ LỤC...……………………………………………………………...….88

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vi
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
STT

VIẾT TẮT
1

BHTN

2

BHXH

3

BHXHVN

4

BHYT

5

BTC

6

BYT

7

CDHA

8

ĐTB

9

FDI

10

HDND

11

ISO

12

KCB

13

KCN

14

KQ TTHC

15

NSNN

16

TCCB

17

TCVN

18

TDCN

19

TTLT

20

TT-PT

21

UBND

22

VTYT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN




vii
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Số lượng người và các địa điểm điều tra........................................ 27
Bảng 3.1: Tổng hợp kết quả đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN.......39
tại BHXH tỉnh Thái Nguyên năm 2016-2018.................................................39
Bảng 3.2: Tổng hợp kết quả thu BHXH, BHYT, BHTN................................39

tại BHXH tỉnh Thái Nguyên năm 2016-2018.................................................39
Bảng 3.3: Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên......................43
năm 2016-2018............................................................................................... 43
Bảng 3.4: Cơ cấu chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018......44
Bảng 3.5: Giao dự toán chi BHYT cho các cơ sở KCB..................................45
tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018.....................................................45
Bảng 3.6: Kết quả đánh giá về công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Thái Nguyên................................................................................46
Bảng 3.7: Chi phí các cơ sở KCB tại tỉnh Thái Nguyên.................................49
đề nghị cơ quan BHXH thanh tốn.................................................................49
Bảng 3.8: Chi phí được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên............................50
đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán)............................................................50
Bảng 3.10: So sánh các chỉ tiêu trong chi BHYT tại BHXH tỉnh...................52
Thái Nguyên từ năm 2016-2018..................................................................... 52
Bảng 3.11: Kết quả Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH
tỉnh Thái Nguyên.............................................................................................53
Bảng 3.12: Kết quả kiểm tra chi BHYT..........................................................55
tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018.............................................55
Bảng 3.13: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT........................56
tại BHXH tỉnh Thái Nguyên........................................................................... 56
Bảng 3.14: Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt ḅc.........61

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




viii
Bảng 3.15: Mức đóng BHYT theo hợ gia đình...............................................61
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1: Cơ cấu bợ máy tổ chức của bảo hiểm xã hợi tỉnh Thái Ngun.....37

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài
Trong những năm gần đây, nền kinh tế Việt Nam đã có những bước
chuyển hết sức mạnh mẽ với dấu mốc là sự kiện Việt Nam trở thành thành
viên chính thức của tổ chức thương mại quốc tế. Kinh tế Việt Nam dần tiến tới
hội nhập sâu và rộng với nền kinh tế thế giới, đời sống của đại bộ phận người
dân đã có nhiều thay đổi. Để đảm bảo hợi nhập sâu sắc và chủ đợng đối phó
với những rủi ro trong cuộc sống cho người dân và xây dựng đất nước phát
triển vững mạnh thì điều quan trọng nhất là phải đảm bảo sự ổn định và công
bằng xã hợi.
BHXHVN là cơ quan nhà nước tḥc Chính phủ, có chức năng tổ chức
thực hiện các chế đợ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ bảo
hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHYT, BHTN; thanh tra
chuyên ngành việc đóng BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp ḷt.
Trong đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục
đích lợi nḥn do Nhà nước tổ chức thực hiện. Chế độ BHYT hiện nay đang là
mợt vấn đề nóng khơng chỉ trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên mà trên toàn quốc.
Vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở KCB hiện nay đang là mợt
vấn đề nóng bỏng được nhiều phương tiện truyền thông nhắc đến hàng ngày.
Thống kê của BHXHVN cho thấy, trong những năm qua, quỹ BHYT liên tục rơi

vào tình trạng mất cân đối. Năm 2016, số thu vào quỹ là hơn 82.500 tỷ đồng thì
số chi lên tới hơn 95.000 tỷ đồng; đến năm 2017 số thu cũng thấp hơn số chi
khoảng 9.200 tỷ đồng. Mức độ bợi chi trong năm 2017 có giảm nhưng tình trạng
bợi chi đã xuất hiện ở 59 trên 63 tỉnh, thành phố, trong đó mợt số tỉnh, thành phố
bợi chi tới hơn 1.000 tỷ đồng. Năm 2018, tình trạng bợi chi đã lan rộng tới 60
tỉnh, thành phố trên cả nước. Trong đó, có tới 13 tỉnh, thành phố
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

ước bội chi quỹ BHYT từ hơn 200 tỷ đồng, hai tỉnh lên tới con số hơn 700 tỷ
đồng. Nguồn kết dư Quỹ BHYT từ các năm trước đang cạn dần, nguy cơ sẽ
"âm" quỹ BHYT nếu khơng có các giải pháp hữu hiệu,... Nhiều giải pháp đã
được các cơ quan quản lý quỹ BHYT áp dụng xong chưa có mợt giải pháp
tổng thể, tồn diện.
Theo số báo cáo của BHXH tỉnh Thái Nguyên, trong giai đoạn từ 20162018, tình hình chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên liên tục có sự gia tăng cả
về số lượt khám và chi phí khám chữa bệnh. Năm 2016, số lượt người khám,
chữa bệnh là 1.846.042 với số chi là 607.592 triệu đồng (tăng 19,09%); Năm
2017 số lượt người khám, chữa bệnh là 1.951.969 (tăng 5.74%) với số chi là
1.000.254 triệu đồng (tăng 64,63%); Năm 2018 số lượt người khám, chữa bệnh
là 1.944.352 (giảm 0.39%) với số chi là 1.226.088 triệu đồng (tăng 22,58%). Sự
gia tăng cả về số lượt và chi phí khám chữa bệnh dẫn đến quỹ BHYT ln

ở trong tình trạng phải gồng lên để cân đối thu - chi, ảnh hưởng trực tiếp đến
quyền lợi của người bệnh và sự an tồn quỹ. Để quản lý có hiệu quả tình hình
chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Ngun địi hỏi phải có hệ thống các giải pháp
tổng thể và tồn diện. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, em chọn hướng nghiên

cứu cho đề tài Luận văn thạc sỹ của mình là: “Quản lý chi bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên”.
2.

Mục tiêu nghiên cứu

2.1. Mục tiêu chung
Nghiên cứu thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên,
đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh
Thái Nguyên; đảm bảo an tồn quỹ, khơng để ngân sách Nhà nước phải hỗ
trợ; đảm bảo quyền lợi của các đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB góp
phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.
2.2. Mục tiêu cụ thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




3

-

Góp phần hệ thống hố cơ sở lý ḷn và thực tiễn về quản lý chi bảo

hiểm y tế.
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH
tỉnh Thái
-

Đề ra giải pháp quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên trong

thời gian tới.
3.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn

3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các vấn đề lý luận về quản lý chi BHYT tại
BHXH các tỉnh, thành phố và thực tiễn quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh
Thái Nguyên.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
-

Phạm vi về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng công tác chi

BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên (xác định các yếu tố ảnh hưởng tới việc quản
lý chi BHYT như: Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT của các cơ

sở KCB; sự thiếu hiểu biết của đối tượng tham gia BHYT dẫn đến chưa có
trách nhiệm trong việc quản lý quỹ BHYT; tìm hiểu rõ ngun nhân của tình
trạng bợi chi quỹ BHYT trong giai đoạn hiện nay; đề xuất giải pháp quản lý
chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên).
-

Phạm vi về không gian: Đề tài nghiên cứu về hoạt động quản lý chi

BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.
đến

Phạm vi về thời gian: Từ năm 2016 - 2018, đề xuất giải pháp

năm 2021.
4.

Ý nghĩa khoa học và đóng góp của luận văn
Ḷn văn là cơng trình khoa học có ý nghĩa lý luận và thực tiễn thiết

thực, là tài liệu giúp BHXH tỉnh Thái Nguyên xây dựng kế hoạch tăng cường
quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đến năm 2021 có cơ sở khoa


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




4

học.
Ḷn văn nghiên cứu khá tồn diện và có hệ thống về công tác quản lý
chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên, có ý nghĩa thiết thực trong quản lý
chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên và đối với các địa phương có điều
kiện tương tự.
5.

Bố cục của luận văn
Ngồi phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ

lục, luận văn được cấu trúc gồm 04 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế.
Chương 2: Phương pháp nghiên cứu.
Chương 3: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Thái Nguyên.
Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hợi tỉnh Thái Ngun.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT
1.1.1. Khái niệm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của quản lý chi BHYT
1.1.1.1. Các khái niệm cơ bản
a.

Khái niệm bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt

ḅc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
(Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT,
Quốc Hợi khóa 13 ban hành ngày 13/06/2014).
b.
Khái niệm cơ sở khám chữa bệnh: “Cơ sở khám chữa bệnh là cơ

sở cố

định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh.” (Luật số 40/2009/QH12, Luật khám bệnh, chữa
bệnh, Quốc Hợi khóa 12 ban hành ngày 23/11/2009).
c.

Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính

được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bợ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những
khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.” (Luật số
25/2008/QH12, Ḷt BHYT, Quốc Hợi khóa 12 ban hành ngày 14/11/2008).
Điều 33, Luật số 25/2008/QH12, Luật BHYT, Quốc Hợi khóa 12 ban hành
ngày 14/11/2008 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009, quy định: “Quỹ
BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định của
Luật này; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của
các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác.”
Điều 1, Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT, Quốc Hợi khóa 13 ban hành ngày 13/06/2014, có hiệu lực thi hành
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN




6

từ 01/01/2015 quy định: “Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện
cụ thể như sau:

-

90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh;

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ

BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng.
-

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo

các hình thức quy định của Ḷt BHXH. Hợi đồng quản lý BHXHVN quyết
định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của
quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXHVN.
-

Trường hợp tỉnh, thành phố trực tḥc trung ương có số thu BHYT

dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong
năm, sau khi được BHXHVN thẩm định quyết tốn thì phần kinh phí chưa sử
dụng hết được phân bổ theo lợ trình như sau:
+ Từ ngày Ḷt này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì
80% chuyển về quỹ dự phịng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo
thứ tự ưu tiên sau đây:
(1) Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức
đóng BHYT cho mợt số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã
hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình đợ của
cán bợ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
(2) Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết tốn,
BHXHVN phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.

(3) Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết
toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng;
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được
hạch tốn tồn bợ vào quỹ dự phịng để điều tiết chung.
Trường hợp tỉnh, thành phố trực tḥc trung ương có số thu BHYT dành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




7

cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm,
sau khi thẩm định quyết toán, BHXHVN có trách nhiệm bổ sung tồn bợ phần
kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.”
d. Khái niệm chi bảo hiểm y tế: Theo khuôn khổ nghiên cứu của đề tài
này, khái niệm chi BHYT được hiểu là những chi phí được cơ quan BHXH
đồng ý thanh tốn cho các cơ sở khám chữa bệnh, lấy từ nguồn quỹ BHYT do
cơ quan BHXH quản lý.
1.1.1.2. Chức năng nhiệm vụ của quản lý chi BHYT
Nghị định 01/2016/NĐ-CP, Nghị định quy định chức năng, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, Chính Phủ ban hành ngày
05/01/2016. Theo đó:
-

BHXHVN là cơ quan nhà nước tḥc Chính phủ, có chức năng tổ

chức thực hiện các chế đợ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ

BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra chuyên
ngành việc đóng BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật.
-

BHXHVN chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế về BHYT; của Bợ

Tài chính về chế đợ tài chính đối với quỹ BHYT.
-

Đề xuất, kiến nghị Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền

hạn và cơ cấu tổ chức của BHXHVN; (2). Trình Thủ tướng Chính phủ chiến
lược phát triển ngành BHXHVN; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về
hoạt động của BHXHVN; đề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ BHYT sau
khi được Hội đồng quản lý BHXHVN thông qua; tổ chức thực hiện chiến
lược, các kế hoạch, đề án sau khi được phê duyệt.
-

Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bộ Y tế về lĩnh vực

BHYT và chế độ tài chính đối với quỹ BHYT: Đề xuất việc xây dựng, sửa đổi,
bổ sung chế đợ, chính sách về BHYT; tham gia với Bợ Y tế trong việc xác định
mức đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám, chữa bệnh theo chế
độ BHYT và cơ chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




8

thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham
gia BHYT; kiến nghị với Bộ Y tế thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong
việc thực hiện BHYT theo quy định của pháp luật; chịu sự thanh tra, kiểm tra của
Bộ Y tế trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT; báo cáo định
kỳ hàng năm và báo cáo đợt xuất với Bợ Y tế về tình hình thực hiện chế đợ,
chính sách BHYT; tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng các quỹ BHYT;

-

Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bợ Tài chính: Đề xuất

việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ tài chính đối với các quỹ BHYT; chịu
sự thanh tra, kiểm tra của Bợ Tài chính trong việc thực hiện các quy định của
pháp ḷt về chế đợ tài chính đối với quỹ BHYT; báo cáo định kỳ hàng năm
và báo cáo đợt xuất với Bợ Tài chính về tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng
quỹ BHYT;
-

Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực

hiện việc giải quyết chế đợ, chính sách BHYT và thu, chi BHYT theo quy định
của pháp luật; ban hành các văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành

BHXHVN.
-

Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tun truyền, phổ biến các chế

đợ, chính sách, pháp luật về BHYT và tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các

đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
-

Ban hành mẫu hồ sơ, thẻ BHYT và tổ chức cấp thẻ BHYT cho người

tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật; Tổ chức thu các khoản đóng
BHYT của các cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động và cá nhân
theo quy định của pháp luật. Tiếp nhận các khoản kinh phí từ ngân sách nhà
nước chuyển sang để chi các chế độ BHYT theo quy định của pháp luật.
-

Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám,

chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra thủ tục,
chất lượng khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử
dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




9

bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT; bảo vệ quyền lợi
người tham gia BHYT và chống lạm dụng chế độ BHYT; giới thiệu người lao
động và thân nhân người lao động đi giám định mức suy giảm khả năng lao
động tại Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật.
-

Tổ chức ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu BHYT theo đúng

quy định của pháp luật.
-

Thanh tra chuyên ngành việc đóng BHYT; xử phạt vi phạm hành

chính trong lĩnh vực đóng BHYT theo quy định của pháp luật.
-

Kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả BHYT đối với cơ quan, đơn

vị, tổ chức sử dụng lao động, cá nhân, cơ sở khám, chữa bệnh; từ chối việc
đóng và yêu cầu chi trả các chế độ BHYT không đúng quy định của pháp luật.
-

Giải quyết khiếu nại, tố cáo theo quy định của pháp luật về khiếu nại,

tố cáo hoặc có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tịa án bảo vệ lợi ích
cơng cợng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực BHYT.
Thực hiện hợp tác quốc tế về BHYT theo quy định của pháp
luật.
1.1.2. Nội dung của quản lý chi BHYT
1.1.2.1. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT
-

Căn cứ lập kế hoạch, quy trình lập kế hoạch: căn cứ vào dự tốn đã được

Chính Phủ phê duyệt giao cho BHXHVN; căn cứ vào số lượng thẻ BHYT

đăng kí ban đầu tại các cơ sở KCB; căn cứ vào số chi thực tế tại các cơ sở

KCB đã được cơ quan BHXH đồng ý thanh toán của năm trước. Các đơn vị
lập số liệu quyết toán năm trước, ước số liệu chi của năm tiếp theo trên cơ sở
các căn cứ lập kế hoạch.
-

Phân cấp lập kế hoạch: BHXHVN giao dự toán cho BHXH các tỉnh,

thành phố; BHXH tỉnh, thành phố giao dự toán cho BHXH các huyện, thành
phố, thị xã và các cơ sở KCB thuộc quản lý trực tiếp của BHXH tỉnh; BHXH
huyện, thành phố, thị xã giao dự toán cho các cơ sở KCB được quản lý theo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




10

phân cấp của BHXH tỉnh.
-

Nội dung lập kế hoạch: giao dự tốn số chi BHYT trong năm (số chi

phí KCB ngoại trú, số chi KCB nội trú) cho các cơ sở KCB.
1.1.2.2. Thực hiện quản lý chi BHYT
a. Bước 1: Các cơ sở KCB thống kê các chi phí phát sinh gửi cơ quan BHXH
-

Hàng ngày cơ sở KCB thực hiện nhập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

sau khi ra viện lên Cổng thông tin giám định. Các giám định viên tại cơ sở
định kỳ (5 ngày, 10 ngày) rút hồ sơ theo tỷ lệ (khoảng 30%) để đối chiếu về
thủ tục hành chính, đối chiếu số liệu đã được cơ sở khám chữa bệnh nhập lên
cổng.
-

Định kỳ tháng, q BHXH tỉnh thơng báo chi phí phát sinh trong

tháng, trong quý cho cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.
b. Bước 2: Thẩm định chí phí phát sinh
Căn cứ vào số liệu các cơ sở KCB gửi lên Cổng thông tin giám định,
phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, thành phố phối hợp với cơ sở KCB và
các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ
bệnh án theo quy định,… và từ chối thanh tốn những chi phí chưa phù hợp,
sai quy định.
c.
-

Bước 3: Thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh
Đầu mỗi quý cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB căn cứ

vào chi phí phát sinh của quý trước (tạm ứng 80% kinh phí quý liền kề) trên
cơ sở dự tốn đã giao.
-

Trên cơ sở chi phí phát sinh được đồng ý thanh toán sau khi thẩm định

và dự toán đã giao, cơ quan BHXH thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB.
Phần chi phí vượt dự toán cơ quan BHXH và cơ sở KCB sẽ
phối hợp,

đối chiếu, rà sốt lại các chi phí. Nếu vượt dự tốn do khách quan sẽ trình
BHXHVN xin ý kiến chỉ đạo.
1.1.2.3. Kiểm tra quản lý chi BHYT
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




11

-

Nội dung kiểm tra: Kiểm tra việc thực hiện công tác chi BHYT về hồ

sơ bệnh án (các giấy tờ quy định trong bệnh án, các mẫu biểu theo quy định,
mốc thời gian,...); kiểm tra các chỉ định trong điều trị, cơ cấu chi trong một
bệnh án,...
-

Hàng tháng, hàng quý, phòng Giám định BHYT phối hợp với phòng

Kế hoạch tài chính, phịng Thanh tra - Kiểm tra BHXH tỉnh đi kiểm tra các cơ
sở KCB theo các chuyên đề. Các chuyên đề này có thể theo kế hoạch của
BHXHVN giao cho các tỉnh hoặc theo sự đề xuất của các phịng chun mơn.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT
Cùng với sự thay đổi của cơ chế, chính sách do Nhà nước ban hành thì
chính sách BHYT cũng thay đổi kèm theo đó là sự thay đổi về chất của quỹ
KCB BHYT. Thơng thường mức đóng góp của người lao động và chủ sử
dụng lao động được xác định trên tỷ lệ phần trăm trên mức thu nhập hàng
tháng của người lao động. Những yếu tố sau đây sẽ tác đợng đến quỹ KCB

BHYT đó là:
1.1.3.1. Yếu tố chủ quan
a. Cơng tác truyền thơng chính sách
Cơng tác truyền thơng về chính sách BHYT là mợt cơng tác quan trọng,
nhằm mục đích giúp cho người dân hiểu vai trò và ý nghĩa của BHYT, hiểu rõ
trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng để họ tự nguyện tham gia,
để BHYT thực sự mang lại hiệu quả chăm sóc sức khỏe cho chính bản thân
mình cũng như của cộng đồng, giúp nhân dân và người lao động nâng cao
nhận thức về các quan điểm, chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng và
Nhà nước đối với cơng tác BHYT trong tình hình mới. Góp phần thuyết phục,
vận động nhân dân nêu cao ý thức trách nhiệm, từ đó tích cực và chủ đợng
tham gia BHYT, góp phần tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân.
b. Nhân lực làm cơng tác giám định BHYT
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




12

Cơng tác giám định có mợt vị trí rất quan trọng trong tổ chức thực hiện
chính sách BHYT, kết quả của công tác giám định là cơ sở pháp lý để cơ quan
BHXH thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí với các cơ sở KCB, và
cũng là cơ sở để đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền
lợi đối với người có thẻ BHYT.
Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu
hiện lạm dụng hoặc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức
năng có các biện pháp để phịng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm
pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH tổng kết thực tiễn và đề
xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hồn thiện chính

sách BHYT.
Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là mợt cơng việc có tính đặc
thù cao, chất lượng cơng tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ
giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh tốn chi phí KCB BHYT
và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho
thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT và việc mở rợng quyền lợi
của chính sách đối với người có thẻ; sự gia tăng của đối tượng tham gia
BHYT sẽ làm cho công tác giám định BHYT càng ngày càng gặp nhiều khó
khăn, phức tạp.
Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT trên cả nước là
gần 2000 cán bộ, chỉ 1/3 trong số này là cán bợ có trình độ bác sỹ, dược sỹ đại
học và số lượng gần như không thay đổi trong khoảng vài năm trở lại đây.
Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh tốn cần phải giám định
thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Thời gian qua,
chỉ có khoảng 25% tổng số hồ sơ thanh tốn chi phí KCB được giám định.
Bên cạnh đó, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức cho giám định viên, vấn
đề ứng dụng công nghệ thông tin trong cơng tác giám định cịn nhiều hạn chế
dẫn đến chất lượng cơng tác giám định chưa cao.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




13

c. Ứng dụng cơng nghệ thơng tin
Trong hồn cảnh hiện nay, khi đối tượng thụ hưởng BHYT ngày càng
lớn và nhiều thì việc phát triển ứng dụng cơng nghệ thơng tin sẽ giúp tiết kiệm
thời gian giải quyết công việc, đảm bảo cơng việc được diễn ra nhanh chóng,
tiết kiệm, chính xác và thống nhất. Do đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin

đảm bảo cho công tác quản lý chi BHYT nhanh chóng, an tồn, tiết kiệm
nguồn lực, nâng cao đợ chính xác, đưa ra những cảnh báo kịp thời hỗ trợ cho
công tác quản lý chi BHYT được hiệu quả.
1.1.3.2. Yếu tố khách quan
a. Ảnh hưởng của đối tượng tham gia BHYT
Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ
KCB BHYT. Nếu số người lao đợng tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng
nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó
nguồn chi từ quỹ cũng tăng.
Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết
định số 538/QĐ-TTg về việc phê duyệt Đề án thực hiện lợ trình tiến tới BHYT
tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là: “Mở rộng phạm
vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế
được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế;
bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT tồn dân và góp phần
tạo nguồn tài chính ổn định, bền vững cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân
theo hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng”. Trong đó xác định mục tiêu cụ thể
là: “Tăng cường số đối tượng tham gia BHYT. Duy trì ổn định các nhóm

đối tượng đã tham gia BHYT nhằm đạt 100%; mở rợng các nhóm đối tượng
nhằm mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến
năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT”.
b. Giá các dịch vụ y tế
Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN