Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG
ĐẶNG MINH TRÍ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NĂM - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Trường Giang
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng

NĂM - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai, tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Lê Minh Phong


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP...................... 3
1.1.1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa ........................... 3
1.1.2. Sinh lý hô hấp.......................................................................................... 8
1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ............................................... 10
1.2.1. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................... 10
1.2.2. Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................. 11
1.2.3. Chẩn đốn hình ảnh............................................................................... 12
1.2.4. Thăm dị chức năng hơ hấp ................................................................... 14
1.2.5. Khí máu động mạch .............................................................................. 16
1.2.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh học và sinh lý bệnh khí phế thũng phổi trong
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................................................................... 16
1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ............................. 19
1.3.1. Nội khoa ................................................................................................ 19
1.3.2. Các phương pháp nội soi giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ................................................................................................ 22
1.3.3.Điều trị ngoại khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................ 26


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 41
2.2.1. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 41
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.3. Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định ...... 57

2.2.4. Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu..................................... 57
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 61
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU ................................................................................................................ 63
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 63
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT ......................................... 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89
4.1. NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BPTNMT
CÓ KPT NẶNG .............................................................................................. 89
4.1.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ................................................................. 89
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí
phế thũng nặng ................................................................................................ 97
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ................. 102
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật...................................................................... 102
4.2.2. Vị trí tổn thương khí phế thũng đánh giá trong mổ ............................ 104
4.2.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 105
4.2.4. Lượng phổi cắt giảm ........................................................................... 106
4.2.5. Đặc điểm dẫn lưu khoang màng phổi ................................................. 107


4.2.6. Thời gian thở máy và hồi sức tích cực ................................................ 108
4.2.7. Biến chứng sớm sau phẫu thuật .......................................................... 108
4.3. KẾT QUẢ TRUNG HẠN ...................................................................... 109
4.3.1. Sự cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ......... 109
4.3.2. Sự cải thiện về mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật so với trước phẫu
thuật ............................................................................................................... 111
4.3.3. Sự cải thiện chức năng hơ hấp và thể tích ký thân sau phẫu thuật ..... 111
4.3.4. Thay đổi khí máu động mạch sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi.. 114

KẾT LUẬN .................................................................................................. 115
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh

1

BB

Xanh phị

Blue bloater

2

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body mass index

3

BN

Bệnh nhân

4

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Chronic Obstructive

(COPD)

tính

Pulmonary Disease

5

C

Độ đàn hồi của phổi

Compliance

6

CAT

Nghiệm pháp đánh giá

COPD Assessment

BPTNMT

Test

Câu hỏi lâm sàng BPTNMT

Clinical COPD

7

CCQ

Questionare
8

CLVT

Cắt lớp vi tính

9

CNHH

Chức năng hơ hấp

10

CV

Thể tích đóng kín

Closing volume

11

FEV1

Thể tích thở ra tối đa ở giây

Forced expiratory

đầu tiên

volume in the first
second

12

FRC

Dung tích cặn chức năng

Functional residual

capacity

13

FVC

Dung tích sống thở mạnh

Forced vital capacity

14

GOLD

Chiến lược toàn cầu về

Global Initiative for

BPTNMT

Chronic Obstructive
Lung Disease

15

HI

Chỉ số đồng nhất

Heterogenity index

16

HU

Đơn vị Hounsfield

Hounsfield unit


17

IL8

Interleukin 8

Interleukin 8.

18

ICS

Corticoid dạng hít

Inhaled corticosteroid

19

KPT

Khí phế thũng

20

L

Bạch cầu Lympho

Lympho

21

LABA

Cường β2 tác dụng dài

Long-acting betaadrenocetor agonists

22

LAMA

23

LTB4

24

mMRC

Kháng muscarinic tác dụng

Long-acting

kéo dài

muscarinic antagonists

Leucotrien B4

Leucotrien B4.
Modified British
Medical Research
Council.

25

MVV

Thơng khí tự ý tối đa

Maximal voluntary
ventilation

26

N

27

NETT

Bạch cầu Neutro

Neutrophil
National Emphysema
Treatment Trial

28

PaCO2

Phân áp riêng phần carbonic
máu động mạch

29

PaO2

Phân áp riêng phần oxy máu
động mạch

30

PEF

Lưu lượng thở ra đỉnh

Peak expiratory flow

31

PP

Hồng thổi

Pink puffer

32

Raw

Sức cản đường thở

Airway resistance

33

RLTK

Rối loạn thơng khí

34

RV

Thể tích khí cặn

35

SLT

Số lý thuyết

Residual volume


36

SABA

Cường β2 tác dụng ngắn

Short-acting betaadrenocetor agonist

37

38

SAMA

SaO2

Kháng muscarinic tác dụng

Short-acting

ngắn

muscarinic antagonists

Độ bão hòa oxy máu động
mạch

39

SGRQ

St. George Respiratory
Questionare

40

SMWD

Khoảng cách đi bộ trong 6

Six-minute walk

phút

distance

41

TGHH

Trung gian hóa học

42

TKMP

Tràn khí màng phổi

43

TLC

Tổng dung tích phổi

Total lung capacity

44

VC

Dung tích sống

Vital capacity

45

VPQ

Viêm phế quản


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1. Hình thể ngồi của phổi ............................................................................. 4
1.2. Hình thể các mặt của phổi. ......................................................................... 8
1.3. Các dung tích phổi ..................................................................................... 9
1.4. Các dạng tổn thương khí phế thũng trên CT ngực gồm trung tâm tiểu thùy
(A), tồn bộ tiểu thùy (B), cạnh vách (C).............................................. 14
1.5.Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi
bằng bọt polymer tổng hợp.................................................................... 24
2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Brilliance.......................................................... 47
2.2. Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000 ...................................... 49
2.3. Ống nội khí quản 2 nịng phục vụ cho gây mê ........................................ 51
2.4. Hệ thống phẫu thuật nội soi ..................................................................... 51
2.5. Dụng cụ ghim cắt phổi ............................................................................. 51
2.6. Tư thế bệnh nhân ...................................................................................... 52
2.7. Vị trí đặt trocar ......................................................................................... 53
2.8. Cắt phổi bằng stapler ................................................................................ 54
2.9. Dụng cụ tập thở, tập vận động sau mổ. .................................................... 56


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

2.1. Bảng câu hỏi mMRC................................................................................ 44
2.2. Bảng câu hỏi CAT .................................................................................... 45
2.3. Lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT đợt ổn định ....................................... 57
2.4. Phân loại chỉ số khối cơ thể ..................................................................... 58
2.5. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở.................................................... 59
2.6. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................... 60
3.1. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu ....................................................... 63
3.2. Thời gian mắc bệnh .................................................................................. 63
3.3. Đặc điểm hút thuốc .................................................................................. 64
3.4. Đặc điểm chỉ số BMI, quãng đường đi bộ trong 6 phút và số đợt bùng
phát trong 1 năm .................................................................................... 65
3.5. Đánh giá mức độ triệu chứng theo thang điểm CAT ............................... 66
3.6. Đánh giá mức độ triệu chứng theo thang điểm mMRC ........................... 67
3.7. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo FEV1........................... 68
3.8. Vị trí tổn thương khí phế thũng trên chụp cắt lớp vi tính ........................ 68
3.9. Phân loại thể khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ........................ 69
3.10. Mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ............................... 70
3.11. Giá trị các thơng số thơng khí phổi ........................................................ 70
3.12. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở sau test hồi phục phế quản ............ 71
3.13. Giá trị trung bình các thơng số đo bằng thể tích ký thân ....................... 71
3.14. Phân loại mức độ tăng sức cản đường thở ............................................. 71
3.15. Giá trị các thơng số khí máu động mạch................................................ 72
3.16. Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch .................................................. 72
3.17. Tương quan giữa điểm KPT với thơng số thơng khí phổi .......................... 73


3.18. Tương quan giữa điểm KPT với thể tích ký thân ................................... 73
3.19. Tương quan giữa mức độ KPT với khí máu động mạch ........................ 74

3.20. Phương pháp phẫu thuật......................................................................... 75
3.21. Vị trí tổn thương khí phế thũng đánh giá trong mổ ............................... 75
3.22. Thời gian phẫu thuật theo nhóm ............................................................ 75
3.23. Lượng phổi cắt giảm, đặc điểm dẫn lưu màng phổi .............................. 76
3.24. Thời gian thở máy và nằm hồi sức tích cực ........................................... 76
3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ....................................................... 76
3.26. Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút sau 1 tháng phẫu thuật ................. 77
3.27. Thay đổi BMI, CAT sau 3 tháng phẫu thuật.......................................... 77
3.28. Thay đổi Test 6 phút, điểm mMRC sau 3 tháng phẫu thuật .................. 78
3.29. Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút sau phẫu thuật .............................. 79
3.30. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật 1 tháng so với
trước phẫu thuật ..................................................................................... 80
3.31. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật ....................... 80
3.32. Thay đổi các thơng số thơng khí phổi sau 1 tháng phẫu thuật ............... 81
3.33. Thay đổi các thông số thông khí phổi sau phẫu thuật ............................ 81
3.34. Mức độ thay đổi các thơng số thơng khí phổi sau 3 tháng phẫu thuật so
với trước phẫu thuật............................................................................... 82
3.35. Mức độ thay đổi thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên sau phẫu thuật
so với trước phẫu thuật .......................................................................... 83
3.36. Thay đổi các thơng số thể tích ký thân sau 1 tháng phẫu thuật so với trước
phẫu thuật ............................................................................................... 83
3.37. Thay đổi các thơng số thể tích ký thân sau phẫu thuật ............................ 84
3.38. Mức độ thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng phẫu
thuật so với trước phẫu thuật ................................................................... 85
3.39. Mức độ thay đổi thể tích khí cặn sau phẫu thuật so với trước phẫu
thuật ....................................................................................................... 85


3.40. Mức độ thay đổi dung tích tồn phổi sau phẫu thuật so với trước phẫu
thuật ....................................................................................................... 86

3.41. Thay đổi các thơng số khí máu động mạch sau 1 tháng phẫu thuật ............ 87
3.42. Thay đổi các thơng số khí máu động mạch sau phẫu thuật ................... 87
3.43. Mức độ thay đổi các thơng số khí máu động mạch sau phẫu thuật ....... 88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ........................................... 64
3.2: Phân bố bệnh nhân theo phân loại BMI ................................................... 65
3.3: Đặc điểm triệu chứng thực thể ................................................................ 66
3.4: Tỷ lệ phân loại theo CAT và mMRC ...................................................... 67
3.5: Tỷ lệ tổn thương theo vụ trí khí phế thũng trên phim chụp cắt lớp vi tính .. 69
3.6: Biểu đồ tương quan giữa điểm KPT và chỉ số FEV1 .............................. 73
3.7: Biểu đồ tương quan giữa điểm KPT và chỉ số TLC ................................ 74
3.8: Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút trước và sau phẫu thuật.................. 79
3.9: Các thơng số thơng khí phổi trước và sau phẫu thuật .............................. 82
3.10: Các thông số thể tích ký thân trước và sau phẫu thuật .......................... 84
3.11: Các thơng số khí máu động mạch trước và sau phẫu thuật ................... 88


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một vấn đề sức khỏe
tồn cầu, ước tính đến năm 2020 BPTNMT xếp hàng thứ 5 xét về gánh nặng
bệnh tật và thứ 3 về tỷ lệ tử vong [1].

Khí phế thũng (KPT) là một trong những biểu hiện lâm sàng, giải
phẫu bệnh, sinh lý bệnh quan trọng trong BPTNMT. KPT là tình trạng căng
giãn phổi thường xuyên ở các cấc trúc giải phẫu phía dưới phế quản tận (
ống phế nang, tuyến phế nang, phế nang). KPT làm tăng dung tích tồn phổi,
tăng thể tích khí cạm, giảm độ đàn hồi của phổi. Hậu quả cuối cùng làm cho
tình trạng khó thở tăng dần, dẫn đến suy hơ hấp và tử vong [1].
Các phương pháp điều trị nội khoa (dùng thuốc, khơng dùng thuốc) đối
với BPTNMT chỉ có thể cải thiện một cách tạm thời các triệu chứng lâm sàng
như khó thở, các đợt bùng phát, khả năng gắng sức... nhưng khơng thể làm
giảm được tình trạng căng giãn phổi do KPT gây ra. Do đó điều trị giảm thể
tích phổi là phương pháp can thiệp duy nhất có thể làm giảm tình trạng căng
giãn phổi. Từ đó, làm giảm sự không cân xứng giữa lồng ngực và dung tích
phổi, tăng độ đàn hồi phổi, giảm sức cản đường thở, tăng sự tương ứng giữa
cơ hô hấp và nhu mô phổi; cuối cùng cải thiện được triệu chứng lâm sàng,
giảm khó thở, giảm số đợt bùng phát và nâng cao chất lượng cuộc sống [2].
Cho đến nay, có 2 nhóm phương pháp chính điều trị giảm thể tích
phổi là phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và giảm thể tích phổi qua nội soi
khí phế quản. Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT
có KPT nặng đã được thực hiện thành công từ những năm cuối thế kỷ XX.
Kết quả của các nghiên cứu về phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi đã chứng
minh hiệu quả đối với BPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng
của kỹ thuật thấp [3], [4].


2
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là cắt bỏ phần phổi khí phế thũng
nặng trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT. Phẫu thuật
cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích của một hoặc hai bên phổi (trong
một số trường hợp phải cắt bỏ cả một thùy phổi hoặc một phổi), thường là
đỉnh phổi và được thực với đường mở ngực dọc giữa xương ức hoặc đường

mở ngực bên hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ [5].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ở bệnh nhân BPTNMT có
KPT nặng lần đầu tiên được thực hiện thành công tại Bộ môn – Khoa Phẫu
Thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014. Đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính khí phế thũng nặng có chỉ định phẫu thuật nội soi Lồng ngực
cắt giảm thể tích phổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng
nặng bằng phẫu thuật nội soi Lồng ngực cắt giảm thể tích phổi.


3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa
Phổi phải có 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, cách nhau bởi
2 rãnh liên thùy. Phổi trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới, được phân chia
bởi rãnh liên thùy lớn. Rãnh liên thùy lớn bên phải phân chia thùy trên và
thùy giữa, rãnh này bắt đầu từ phía sau ngang mức khoang liên sườn V đi
chéo xuống dưới và ra trước dọc theo xương sườn VI, và gặp cơ hoành ở
khớp sụn sườn VI. Rãnh liên thùy lớn bên trái bắt đầu từ phía sau ở ngang
mức các xương sườn III đến V, đi ra trước và xuống dưới, kết thúc ở ngang
khớp sụn sườn VI hoặc VII. Rãnh liên thùy bé bên phải phân chia thùy giữa
và thùy dưới, rãnh này bắt đầu từ ngang xương sườn VI đường nách giữa
chạy ngang ra trước đến khớp sụn sườn VI. Vị trí các rãnh liên thùy là điểm
tham chiếu để đặt trocar trong phẫu thuật nội soi phổi, theo đó vị trí đặt trocar

cho stapler thường theo hướng của rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy có thể
khơng hồn tồn, và hơn 50% các trường hợp thùy giữa dính liền với phần
trước của thùy trên. Một số trường hợp xuất hiện rãnh liên thùy phụ, và tương
ứng với nó là các thùy phổi phụ, ví dụ thùy phổi phụ phía sau, phía dưới, thùy
giữa phổi trái hoặc thùy Azygos [6].
Mỗi thùy phổi chia ra thành các phân thùy theo cấu trúc của cây phế
quản. Hình thái phân thùy phổi thơng thường bao gồm 18 phân thùy, 10 phân
thùy bên phải và 8 phân thùy bên trái.
Bên phải, thùy trên phổi có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh (S1), sau (S2)
và trước (S3). Thùy giữa có 2 phân thùy là phân thùy ngồi (S4) và trong
(S5). Thùy dưới có 5 phân thùy là phân thùy trên (S6), đáy trong (S7), đáy
trước (S8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10) [7].


4
Bên trái, thùy trên có 5 phân thùy; phân thùy đỉnh sau (S1+2), trước
(S3), lưỡi trên (S4) và lưỡi dưới (S5). Thùy dưới có 4 phân thùy là trên (S6),
đáy trước trong (S7+8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10).

Hình 1.1. Hình thể ngồi của phổi
Nguồn: Atlas of Anatomy, Thieme, 2012 [8].
Giải phẫu cây phế quản.
Khí quản chia ra phế quản gốc phải và trái ở ngang mức đốt sống VII.
Phế quản trái đi ngang sang trái, trong khi phế quản gốc phải đi gần như cùng
hướng với khí quản, đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định
vị trí các chất hút ra được từ đường thở. Tại rốn phổi, các phế quản ở vị trí sau
nhất, trong khi các tĩnh mạch phổi ở vị trí trước nhất, và ở giữa các cấu trúc
này là động mạch phổi. Vị trí của các động mạch phổi ở các thùy có ý nghĩa
quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi theo giải phẫu.
Cây phế quản phải

Phế quản gốc phải dài khoảng 1,2cm, tính từ ngã ba khí phế quản đến
phế quản thùy trên phải. Phế quản thùy trên phải dài khoảng 1cm và chia ra
các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, sau và trước. Sau nhánh phế quản thùy
trên là đoạn phế quản trung gian dài 1,7 đến 2,0cm. Thân chung động mạch
phổi nằm vắt qua đoạn phế quản này. Phế quản thùy trên trái còn được gọi là
phế quản trước động mạch do vị trí tách ra của nó nằm ở trước động mạch


5
phổi. Phế quản thùy giữa tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, có
chiều dài 1,2 đến 2,2cm, sau đó chia ra nhánh vào phân thùy trong và ngoài.
Nhánh phế quản phân thùy trên của thùy dưới xuất phát từ thành sau của phế
quản trung gian, ngay sau phế quản của thùy giữa. Phân thùy trên còn được
gọi là thùy phụ sau trong trường hợp tồn tại rãnh liên thùy phụ.
Sau chỗ chia của phế quản phân thùy trên là thân chung phế quản của
thùy đáy, từ đó chia ra các nhánh phế quản phân thùy đáy trong, ngoài, sau và
trước. Nhánh phế quản phân thùy đáy trong chạy theo hướng trước trong và
chia ra các nhánh trước và cạnh cột sống. Nhánh phế quản phân thùy đáy
trước tách ra từ mặt trước bên của thân chung phế quản thùy đáy cách chỗ
chia của phế quản phân thùy trên là 2cm. Nhánh phế quản phân thùy đáy
ngoài và sau thường có một thân chung.
Những bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm phế quản thùy trên
chia ra 3 nhánh phế quản phân thùy sau hai lần phân chia. Bất thường hiếm
gặp hơn (0,1%-2,0%) là phế quản tách ra trực tiếp từ khí quản, thường gặp
phía trên ngã ba khí phế quản 2cm.
Cây phế quản trái.
Phế quản gốc trái chạy sang trái 4-6cm và tách ra nhánh phế quản thùy
trên trái ở mặt trước bên. Nhánh phế quản này dài 1-1,5cm và chia ra nhánh
lên trên cho các phân thùy trên và xuống dưới cho các phân thùy lưỡi. Nhánh
trên sẽ chia đôi cho phế quản phân thùy đỉnh sau và phân thùy trước. Nhánh

cho phân thùy trước thường đi chếch xuống và chia ba. Nhánh phế quản dưới
đi vào thùy lưỡi (tương tự như thùy giữa bên phải) dài 1-2cm, sau đó chia ra
nhánh trên và dưới.
Sau chỗ chia phế quản thùy trên trái 0,5cm, thân chung của phế quản
thùy dưới trái chia ra nhánh đầu tiên là phế quản phân thùy trên, chạy ra phía
sau và phân nhánh. Sau đó thân chung phế quản thùy dưới tiếp tục một đoạn
1,5cm, rồi chia ra nhánh phế quản phân thùy đáy trước trong và thân chung
cho các nhánh phế quản phân thùy đáy sau và ngoài.


6
Bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm các nhánh phế quản phụ của
các phân thùy trên tách ra từ phế quản thùy dưới. Những bất thường này có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi.
Thùy trên phổi phải
Ở bên phải, động mạch phổi phải nằm ở trước dưới phế quản gốc phải
và sau trên tĩnh mạch phổi trên phải. Nhánh đầu tiên của động mạch phổi là
thân trước, đây là nhánh động mạch chính cấp máu cho thùy trên phải. Động
mạch này phía sau trên và phía ngồi tĩnh mạch chủ trên, chia ra 2 nhánh;
nhánh trên tiếp tục chia ra nhánh về phía đỉnh phổi, chạy vịng phía sau phế
quản thùy trên và cấp máu cho nhiều phần của phân thùy sau. Nhánh còn lại
đi xuống dưới và cấp máu cho các phân thùy trước và một phần cho các phân
thùy đỉnh. Chỉ 1/10 cá thể có nhánh động mạch thùy trên cấp máu cho tồn bộ
thùy này, phần lớn các trường hợp sẽ có thêm một nhánh đi lên tách ra từ
động mạch liên thùy, phần liên thùy của động mạch này bắt chéo qua phế
quản trung gian. Nhánh đi lên này thường nhỏ và cấp máu riêng cho phân
thùy sau.
Tĩnh mạch phổi trên phải nằm ở trước dưới động mạch, thường nhận
máu từ thùy trên và giữa qua 3-4 nhánh chính.
Thùy giữa phổi phải

Động mạch thùy giữa phổi phải tách ra từ phía trước trong của đoạn
liên thùy của động mạch phổi phải, ngang mức giao nhau giữa rãnh liên thùy
lớn và bé. Thường chỉ có một động mạch thùy giữa, từ đó chia ra các nhánh
cho thùy phổi này. Nhánh tĩnh mạch phổi thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên phải
nhận máu từ thùy giữa. Tính mạch thùy giữa phổi phải có thể đổ trực tiếp về
nhĩ trái hoặc đổ vào tĩnh mạch phổi dưới phải.
Thùy dưới phổi phải
Tĩnh mạch phổi dưới phải ở phía sau dưới của tĩnh mạch phổi trên phải,
là hợp lưu của hai tĩnh mạch phổi dẫn máu từ thùy dưới. Một nhánh tĩnh mạch


7
nhận máu từ phân thùy trên, nhánh còn lại là thân chung nhận máu từ hai
nhánh đáy trên và đáy dưới là các tĩnh mạch dẫn máu từ các phân thùy đáy
của thùy dưới.
Thùy trên phổi trái
Động mạch phổi trái đi lên trên và ra sau hơn, và đoạn ngoài mảng tim
dài hơn động mạch phổi phải, từ đó chia ra các nhánh cho thùy trên trái từ mặt
trước, sau trên và đoạn liên thùy của động mạch này. Số nhánh và thùy trên
trái dao động từ 2 đến 7, nhưng thường gặp nhất là 4 nhánh.
Nhánh thứ nhất tách ra từ mặt trước của động mạch phổi trái và cấp
máu cho phân thùy trước, một phần của phân thùy đỉnh và phân thùy lưỡi. Từ
thân động mạch phân thùy trước sẽ cho nhánh thứ nhất cấp máu cho phân
thùy trước, phân thùy lưỡi và phân thùy đỉnh. Các nhánh tiếp theo của thân
động mạch này sẽ cấp máu cho phân thùy trước và đỉnh.
Nhánh thứ hai của thân động mạch phổi trái đi ra ngoài và sau trên của
phế quản thùy trên trái để vào rãnh liên thùy, cấp máu cho phân thùy đỉnh sau.
Tĩnh mạch phổi trên trái ở trước dưới động mạch phổi, che các nhánh
phía trước của động mạch phổi trái. Tĩnh mạch này nhận toàn bộ máu của
thùy trên trái qua 3-4 nhánh tĩnh mạch. Nhánh tĩnh mạch đầu tiên là nhánh

đỉnh sau nhận máu từ hai nhánh đỉnh và nhánh sau. Nhánh tĩnh mạch thứ hai
là nhánh của phân thùy trước, nhận máu từ các nhánh trên, sau và dưới.
Nhánh tĩnh mạch thứ 3 và 4 là của phân thùy lưỡi trên và dưới. Ở 50% các cá
thể các tĩnh mạch này được thay thế bởi một thân chung, và tương tự như tĩnh
mạch phổi thùy giữa phải, có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch phổi dưới.
Ở phía sau, sau khi đi qua rãnh liên thùy, động mạch phổi trái chia các
nhánh vào phân thùy trên của thùy dưới. Thông thường nhánh động mạch cho
phân thùy lưỡi tách ra ở đoạn liên thùy của động mạch phổi trái, phía ngoại vi
của động mạch phân thùy trên. Sau động mạch phân thùy lưỡi, động mạch
phổi trái trở thành thân chung của động mạch thùy dưới và thường chia ra hai


8
nhánh; nhánh trước cấp máu cho các phân thùy đáy trước trong và nhánh sau
cấp máu cho các phân thùy đáy sau và ngoài.
Tĩnh mạch phổi trái dưới nằm ở sau dưới của tĩnh mạch phổi trên trái,
được hợp thành bởi hai nhánh: nhánh cho phân thùy trên và thân tĩnh mạch
chung của các phân thùy đáy. Thân tĩnh mạch chung nhận máu từ các phân
thùy đáy trên và dưới cúa thùy dưới.

Hình 1.2. Hình thể các mặt của phổi.
Nguồn: Atlas giải phẫu người [9]
1.1.2. Sinh lý hô hấp
Hô hấp là q trình trao đổi khí giữa cơ thể với mơi trường bên ngồi
nhằm cung cấp oxy cho cơ thể đồng thời đào thải carbon dioxyd khỏi cơ thể.
Giai đoạn đầu tiên của hơ hấp là thơng khí [10].


9
Q trình hơ hấp gồm 4 giai đoạn chức năng gồm:

- Giai đoạn thơng khí: là q trình thơng khí thực hiện bởi hai động tác
luân phiên hít vào và thở ra. Thì hít vào các cơ hơ hấp co lại làm cho khung
sườn nở ra, cơ hoành hạ thấp tạo áp lực âm trong phế nang có tác dụng đưa
khơng khí từ bên ngồi vào phổi. Thì thở ra các cơ giãn làm cho khung sườn
hạ thấp xuống, cơ hồnh đẩy lên tạo áp lực khí giàu carbon dioxyd ra ngồi.
Chức năng thơng khí phổi là đổi mới khơng khí phế nang giúp tăng oxy và
giảm carbon dioxyd ở khí cặn.
- Giai đoạn khuếch tán: là sự trao đổi khí thụ động giữa phế nang và máu
- Giai đoạn vận chuyển: là quá trình tế bào hồng cầu mang oxy từ phổi
tới các tế bào trong cơ thể đồng thời đem carbon dioxyd
- Giai đoạn hô hấp tế bào: là sự thu nhận, sử dụng oxy trong tế bào để
tạo ra năng lượng cho hoạt động tế bào và sự đào thải carbon dioxyd qua
màng tế bào.
Để đánh giá chức năng hô hấp thường sử dụng một số chỉ số thăm dị
cơ bản sau:

Hình 1.3. Các dung tích phổi
Nguồn: The Respiratory System, (2010) [11]


10
Các thể tích và dung tích trong thơng khí phổi [12]:
+ Thể tích khí lưu thơng (TV): là lượng khơng khí một lần hít vào hoặc
thở ra bình thường. Bình thường khoảng 500ml.
+ Thể tích dự trữ hít vào (IRV): là thể tích khơng khí ta có thể cố
gắng hít vào thêm nữa sau khi đã hít vào bình thường. Giá trị này khoảng
2000 - 3000ml.
+ Thể tích dự trữ thở ra (ERV): là thể tích khơng khí ta có thể thở ra
thêm sau khi đã thở ra bình thường. Giá trị này khoảng 800 - 1200ml.
+ Thể tích khí cặn (RV): là thể tích khơng khí cịn lại trong phổi sau khi

đã thở ra hết sức, đây là lượng khí mà ta khơng thể thở ra hết được. Bình
thường khoảng 1000 - 1200ml.
+ Dung tích sống (VC): VC= IRV + TV + ERV.
+ Dung tích cặn chức năng (FRC): FRC= ERV + RV.
+ Tổng dung tích phổi (TLC): TLC= IRV + TV + ERV + RV.
+ Dung tích hít vào (IC): IC= TV + IRV.
Chỉ số về lưu lượng:
+ Thể tích tối đa/giây (FEV1): Thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên
khi cố gắng thở ra với cường độ tối đa.
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC): Bình thường là 75-80%, giảm dần
theo tuổi
1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Trên thế giới
Năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên toàn thế giới là 9,34/1.000
người đối với nam và 7,33/1.000 người đối với nữ. Chỉ số lưu hành của
COPD cao nhất ở các nước sử dụng thuốc lá, tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều
hơn nữ [13].


11
Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường
gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [14].
Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu chỉ ra rằng COPD là
nguyên nhân gây chết đứng thứ 6 năm 1990 và sẽ đứng thứ 3 toàn cầu vào
năm 2020 [1].
Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn vùng
Nam mỹ cho kết quả tỷ lệ mắc thấp nhất là 7,8% tại Mexico City (Mexico),
cao nhất là 20% tại Montevideo (Uruguay) [15].
Nghiên cứu của Buist A.S. và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc

gia cho kết tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%); ở nam là
11,8% và nữ là 8,5% [16].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu đề tài cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ương
từ năm 2006 đến năm 2007 cho thấy tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam
chung là 2,2%; ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT ở
lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ gặp chỉ 0,4%.
BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn thành thị. Tỷ lệ mắc bệnh BPTNMT ở ba
miền Bắc, Trung, Nam lần lượt là 3,1%; 2,2% và 1,0% [17].
1.2.2. Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Triệu chứng chính của BPTNMT là khó thở, liên quan đến từng cá thể
bệnh nhân, thể bệnh và giai đoạn bệnh [18], [19]. Ở BN BPTNMT có KPT
nặng, khó thở liên tục, tăng dần [20].
Ho khạc đờm mạn tính, tăng dần. Lúc đầu thường khạc đờm ít, đờm
nhầy. Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi cả màu sắc và
tính chất. Bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thường triệu chứng ho khạc
đờm khơng nổi bật [18], [21].
Thở rít và cảm giác nghẹt thở thường không đặc hiệu và thay đổi theo
thời gian [18], [19].