phieu ke khai nhan su

<span class='text_page_counter'>(1)</span>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa). Họ và tên khai sinh: . . . TRƯƠNG THỊ HỒNG THUÝ . . . . . . . . . . Họ và tên thường gọi: . . TRƯƠNG THỊ HỒNG THUÝ . . . . . . . . Đơn vị công tác: …… . . . . . TRƯỜNG TIỂU HỌC ĐỨC YÊN . . . . . Chức vụ/chức danh: . . . TỔ PHÓ TỔ 4 – 5 . GIÁO VIÊN ……………. Mã số hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . . Số hiệu công chức: . . . . . . . . . . . .. Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012).

<span class='text_page_counter'>(2)</span> Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: TRƯƠNG THỊ HỒNG THUÝ 2) Bí danh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam Nữ X 4a) Ngày sinh: 08 / . 8. / 1970 4b) Nơi sinh: . Đức Lĩnh - Đức Thọ - Hà Tĩnh . 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn . 6a) Số CMND: 184120392 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 29 / 04 / 2011 7) Dân tộc: Kinh . . . . . . . . . . 8) Tôn giáo: Không . . . . 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: công chức nhà nước 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . . . . . . . . . . 12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): A 14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Không .14d) Chiều cao: 1,69m . . . . . . . . . . 15) Quê quán: Diễn Minh - Diễn Châu - Nghệ An . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16) Hộ khẩu thường trú: Xóm 1 - Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17a) Nơi ở hiện nay: Xóm 1 - Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh. . . . . . . . . . . . . . 17b) Điện thoại nhà riêng: . . . . . . . . . . . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: 3 831 757 . . . . 17d) Điện thoại di động: 0984355219 . . . . 17e) Email: . 18a) Ngày hợp đồng: . 05 / 09 / . 1990 . . 18b) Ngày tuyển dụng: 05 / 09 / . 1990 . . 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Phòng giáo dục đào tạo Đức Thọ . 18d) Công việc được giao: . Giáo viên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự)…… 20a) Ngày về cơ quan hiện nay:05/9 / 1994 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế . 20c) Công việc hiện nay: . Tổ phó - dạy lớp 5 . . . . . . 20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 05 / 09 / . 1990 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . Giáo viên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 08 / 10 / 1997 . 23b) Ngày chính thức: 08 / 10 / 1998 . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Đảng viên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT THCS ; b) Học hết lớp: 12 . Hệ: 12 . năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: . Đại học Tiểu học . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28b) Chuyên ngành đào tạo: Giáo viên Tiểu học . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28c) Nơi đào tạo: .Trường Đại học Sư phạm Vinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28d) Hình thức ĐT: Tại chức . . . . . . . . . . 28e) Năm tốt nghiệp: 2002 . 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . . 30) Các Môn đang dạy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31) Các lớp đang dạy: . . . Lớp 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32b) Trình độ QLNN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32c) Trình độ QLGD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33) TĐ Tin học: . . . . . . . . . . . . . ..

<span class='text_page_counter'>(3)</span> 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . . 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Ngạch công chức: . Giáo viên Tiểu học cao cấp . 37b) Loại công chức: 15a - 203 . . . . . 37c) Bậc lương: 6 . 37d) Hệ số lương: 3,99 . 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày: 01 . / 03 / 2011 . . . 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 . / 03 / 2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . . . 38d) HSPC Khu vực: . . . . 38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: 35% . . 38h) %PC đặc thù: . . . . . 38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: 3096029541 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 05 / 09 / . 1990 . . . 39c) Số tháng đã đóng: 260 . 40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm. Mã ngạch công chức Bậc. Lương được xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL. 4/1993-> 12/1994 1/1995 >12/1996 1/1997 ->6/1999 7/1999 ->2/2001 3/2001 ->2/2003 3/2003 ->11/2004 12/2004 ->2/2005 3/2005 -> 6/2005 7/2005 -> 2/2008 3/2008 -> 2/2011 3/2011. 15.114. 2. 1,74. 15.114. 3. 1,91. 15.114. 4. 2,08. 15.114. 5. 2,25. 15.114. 6. 2,42. 15.114. 7. 2,59. 15.114. 7. 3,06. 15.114. 8. 3,26. 15a.203. 4. 3,33. 15a.203. 5. 3,66. 15a.203. 6. 3,99. Vượt Kiêm khung nhiệm. Khu vực. Đặc biệt. Hệ số phụ cấp Thu Lưu Độc hút động hại. Lý do Đặc thù. Ưu đãi. Tr¸ch nhiÖm. Khác. -> nay. 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học. Năm nghiệp. 1988. 1990. 1999. 2002. tốt. Số văn bằng, chứng chỉ. 197795. Ngày bằng. cấp. Chuyên ngành đào tạo. Nơi đào tạo (trường, nước). Hình thức ĐT. 25/7/1990. Giáo viên Tiểu học. 20/02/2003. Giáo viên Tiểu học. Trường chính quy THSP Miền xuôi Nghệ Tĩnh Đại học tại chức Vinh. Nhập học.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ... đên… 1993 -> 1996 1997 -> 2000. Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Trung tâm giáo dục thường xuyên Đức Thọ - Hà Tĩnh Trung tâm giáo dục thường xuyên Đức Thọ - Hà Tĩnh. Nội dung bồi Loại hình bồi dưỡng dưỡng Chu kì bồi dưỡng thường xuyên Chu kì bồi dưỡng thường xuyên. Chứng nhận, chứng chỉ được cấp Chứng chỉ Chứng chỉ. 44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao tháng, năm động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?. 1988 -> 1990. Giáo sinh Trường THSP Miền xuôi Nghệ An. 45) Quá trình công tác Từ ....... đến….. 1990 -> 1991 1991 -> 1993 1993 -> nay. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tùng Ảnh I - Đức Thọ - Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Yên Trấn - Đức Thọ - Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh. 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ ... đến. Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở. 47) Khen thưởng Năm khen Từ năm học 1993 – 1994 đến năm học 2005 – 2006 ( 13 năm). Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi Huyện. Số QĐ. Cơ quan khen thưởng Phòng GD ĐT Đức Thọ. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức Cơ quan ra quyết định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật. Ngày được xóa kỷ luật. 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT. Ngày nhập ngũ. Ngày xuất ngũ Cấp bậc. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 50) Nước ngoài đã đến Từ .... đến. Tên nước đến. Mục đích đi nước ngoài.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Chồng. Nghiêm Hoàng Tuấn. 1968. Cán bộ CNV UBND huyện Đức Thọ. Con. Nghiêm Bảo Trung. 1991. Sinh viên trường Đại học Bách Khoa Hà Nội. Con. Nghiêm Bảo Thành. 1997. Học sinh trường THCS Hoàng Xuân Hãn. 51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Bố đẻ. Trương Nguyễn Vinh. 1937. Nghỉ hưu - Thị trấn Đúc Thọ - Hà Tĩnh. Mẹ đẻ. Nguyễn Hồng Xanh. 1943. Đã mất. Chị ruột. Trương Thị Thu Thuỷ. 1968. Kế toán trường THPT Minh Khai - Đức Thọ - Hà Tĩnh. Em ruột. Trương Thị Trang Mỹ. 1973. Cán bộ Bộ quốc phòng Hà Nội. Em ruột. Trương Thị Trường Nam. 1974. Cán bộ Tài chính dầu khí Sài Gòn. 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Bố chồng. Nghiêm Xuân Tạo. 1938. Hưu trí - Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh. Mẹ chồng. Hoàng Thị Hồng Minh. 1944. Hưu trí - Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh. Em. Nghiêm Hoàng Tú. 1971. Bộ đội Quân khu 4 - Vinh. Em. Nghiêm Hoàng Việt. 1973. Đã mất. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ ..... ..... đến. Cấp quản lý. Cơ quan chủ trì. Chức danh tham gia. Tên đề án,SKKN. tài,. dự. Ngày nghiệ m. thu. Xếp loại. Nơi quản lý kết quả.

<span class='text_page_counter'>(6)</span> 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm 2006 - 2007 2007 - 2008 2008 - 2009 2009 - 2010 2010 - 2011. Xếp loại ĐĐ CM SK T T T T T T T T T T T T T T T. Các nhiệm vụ được giao Chung T T T T T. Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ. Giảng dạy lớp 4A Giảng dạy lớp 5A Giảng dạy lớp 5B Giảng dạy lớp 5C Giảng dạy lớp 5C - Tổ phó. 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) Từ.... đến..... Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng. 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất) Năm học 2006 - 2007 2007 - 2008 2008 - 2009 2009 - 2010 2010 - 2011. Lớp dạy 4A 5A 5B 5C 5C. Kết quả giảng dạy Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ. 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học. Nội dung kiểm Kết quả kiểm tra, thanh Xếp loại sau khi Kiến nghị, đề nghị tra, thanh tra tra kiểm tra, thanh tra. 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hà Tĩnh, ngày 20 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên). Trương Thị Hồng Thuý.

<span class='text_page_counter'>(7)</span> XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN. XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG. Lưu ý: Phiếu kê khai gốc chỉ lập 01 lần, sau khi trình Lãnh đạo ký, tiến hành phô 3 bản ( 1 lưu ở TCCB, 1 lưu ở trường, 1 bản cá nhân lưu).

<span class='text_page_counter'>(8)</span> Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm. BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Đức Yên....................................................................... Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :. 10) Địa chỉ thường trú: .................................................................................................................................................................................. 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ........................................... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: ............................................ 16a) Ngày về cơ quan hiện nay: .......................................... 16b) Thuộc loại cán bộ: .................................................... 16c) Công việc hiện nay: ............................................................................................................................................................................... 16d) Đang nghỉ BHXH: ............................................ 17) Ngày vào ngành GD: .................................................................. 18a) Chức vụ hiện tại: ............................................ 18b) HS phụ cấp chức vụ: ................................................................ 18c) Ngày bổ nhiệm: ................................................ 19) CVCQ cao nhất đã qua: .......................................................... 20a) Ngày vào Đảng CSVN:....................................... 20b) Ngày chính thức: ....................................................................... 20c) Chức vụ Đảng hiện tại: ..................................................................................................................................................................... 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại: ................................... 23) Đang theo học:............................................ 24) Bản thân thuộc diện UT: ......................................................... 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: .................................. 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): ........................................................................................................................................................................ 26d) Nơi đào tạo: ................................................... 26e) Hình thức ĐT: ............................................................................... 26g) Năm tốt nghiệp:............................................ 27) TĐ lý luận chính trị: ................................................................... 28) TĐ quản lý NN: ............................................ 29) TĐ quản lý GD: ............................................................................ 30) TĐ Tin học: ............................................ 31) NN thành thạo nhất: .................................................................................... 32)TĐ ngoại ngữ khác: ............................................ 33a) Học hàm cao nhất: .................................................................. 33b)Năm phong học hàm: .......................................... 34) Danh Hiệu được phong CN: ............................................... 35a) Ngạch công chức: .................................. 35b) Bậc lương:..................... 35c) Hệ số lương: .......... 35d) Hưởng từ ngày: ....................................... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: .......................................... Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:............................................................................................... 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp bằng ĐT. Nhập học. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ... đên… (trường, nước) dưỡng chỉ được cấp.

<span class='text_page_counter'>(9)</span> 45) Quá trình công tác Từ ....... Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến…... 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. cơ quan khen thưởng. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức kỷ luật. Cơ quan ra quyết định kỷ luật. Nguyên nhân bị kỷ luật. Ngày được xóa kỷ luật. 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về + Bản thân vợ hoặc chồng và các con + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng. Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung giao. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. . . . . . . , ngày tháng năm 200. . NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên).

<span class='text_page_counter'>(10)</span>