Tài liệu THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI pptx

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN










THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG
NGOẠI











NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Hà Nội 2007


2
LỜI GIỚI THIỆU
Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy

và học tập. Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã đưa các chương trình chăm sóc
sức khoẻ cơ bản đen cộng đồng.
Để tạo điều kiện cho sinh viên chuẩn bị tốt nghiệp Ngoại khoa, đi thực tế tại
cộ
ng đồng. Bước đầu, Bộ môn Ngoại biên soạn tài liệu bài giảng thực hành cho
từng chỉ tiêu đi thực tế. Giúp sinh viên tiếp cận cộng đồng một cách tốt nhất, chẩn
đoán, xử trí những bệnh ngoại khoa thông thường tại cộng đồng.
Đặc biệt quan tâm đến vấn đề học kĩ năng, các tình huống lâm sàng thường
gặp tại cộng đồng, nhằm đào tạo một
đội ngũ Y tế/có đủ năng lực không những chỉ
về phương diện thực hành tại các bệnh viện mà còn đủ năng lực giải quyết các vấn
đề sức khoẻ sức khoẻ cộng đồng.
Chúng tôi xin cảm ơn sự hỗ trợ của CTHTYT VN- TĐ, vụ KH-ĐT, Bộ Y tế và sự
đóng góp hết sức quí báu của các chuyên gia, giảng viên nhiều kinh nghiệm giúp
chúng tôi hoàn thành cuốn tài liệu này.
Trong quá trình biên soạn, dù có rất nhiều cố gắng, nhưng do lần đầu tiên biên
soạn bài giảng thực hành, kinh nghiệm còn nhiều hạn chế. Sai sót là điều khó
tránh khỏi. Chúng tôi mong nhận được nhiều ý kiến đóng góp để bài giảng thực
hành Ngoại khoa tại cộng đồng ngày càng được hoàn thiện hơn.
Xin chân thành cảm ơn!

CHỦ BIÊN
Ths. Nguyễn Văn Sửu

3
MỤC LỤC
LỜI GIỚI THIỆU...................................................................................................... 2
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU...................................................................... 4
MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN
NGOẠI ...................................................................................................................... 5

CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH....................... 7
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM................................................................................... 8
XỬ
TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA......................................................................... 15
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U ............................................................ 22
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT ....................................... 32
VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU................................................................................ 39
GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY....................................................................... 50
GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM................................... 58
GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN........................................................................ 67
XỬ TRÍ TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU ....................................................... 78
BỎNG...................................................................................................................... 86
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.................................................................................... 91
GẪY XƯƠNG HỞ.................................................................................................. 95
ÁP XE NÓNG.......................................................................................................100
CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC.........................................................106
CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC .................................................. 113
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG...............................................................................117
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO............................................................... 123
SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................... 130
XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI ............................................................................. 136
VIÊM RUỘT THỪA CẤP.................................................................................... 139
L
ỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI................................................................. 142
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT ......................................................................148
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN ............................. 155
THỦNG DẠ DÀY.................................................................................................162
BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ.................................................................... 167
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ ........... 173
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC/HỌC PHẦN ........................................ 174

ĐÁP ÁN ................................................................................................................ 175
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... 189


4
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU
Đối tượng phục vụ của cuốn sách
Cuốn sách bao gồm những bài giảng thực hành ngoại khoa tại cộng đồng dùng
cho sinh viên y khoa. Hướng dẫn sinh viên thực hành các kĩ năng, tình huống lâm
sàng phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
Nội dung trong cuốn sách đều tập hợp từ các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng,
kinh nghiệm c
ủa các giảng viên qua quá trình giảng dạy thực hành.
Nội dung cuốn sách
Phần I
Mục tiêu khung chương trình thực tế tốt nghiệp ngoại khoa tại cộng đồng và
những chỉ tiêu đi thực tế mà sinh viên cần học thường gặp tại tuyến cơ sở.
Phần II
- Gồm những bài giảng thực hành. Tình huống lâm sàng, bảng kiểm dạy học
và lượng giá.
- Hướng dẫn sinh viên tự
lượng giá với những công cụ như bảng kiểm, câu
hỏi trắc nghiệm, tình huống lâm sàng ngoại khoa mà sinh viên có thể gặp tại cộng
đồng.
- Hướng dẫn sinh viên tự học, tự nghiên cứu và vận dụng thực tế.
Phần III
Đáp án của những câu hỏi lượng giá của những bài giảng thực hành giúp sinh
viên tự lượng giá trong quá trình đi thực tế tại cộng đồng.

5

MÔN HỌC/ HỌC PHẦN
THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI
Đối tượng đào tạo: Ngành học bác sĩ đa khoa hệ chính qui.
Số đơn vị học trình: Tổng số. 04. Lý thuyết: 0. Thực hành: 04.
Số tiết: Tổng số. 180. Lý thuyết: 0. Thực hành: 180.
Số điểm kiểm tra: 3
Số điểm thi: 1
Thời gian thực hiện: Học kì 2 (Năm thứ
6)
MỤC TIÊU
Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh ngoại khoa thường gặp nhất tại
bệnh viện tuyến tỉnh.
2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng
bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một số bệnh ngoại khoa thông thường.
3. Thực hiện được 10 thủ thuật ngoạ
i khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh.
4. Sử dụng phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh ngoại khoa thường
gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế.
5. Mô tả thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng
trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh.
Nội dung
STT Tên bài học/ chủ đề Số tiết thực
hành
I Tổ chức tập huấn trước khi đi thực tế 4
II Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng
A Phần chấn thương
Vết thương phần mềm 8
Vết thương bàn tay 8

Gẫy đầu dưới xương quay 6

6
Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay 6
Gẫy hai xương cẳng chân 6
Chấn thương sọ não 6
Trật khớp khuỷu, vai 6
Vết thương mạch máu 6
Gẫy xương hở 6
Bỏng 6
Áp xe nông 6
Khám khối u 6
B Phần Ngoại tổng hợp
Chảy máu tiêu hoá trên 6
Tắc mật do sỏi 6
Sỏi tiết niệu 6
Viêm ruột thừa 6
Tắc ruột cơ học 6
Sỏi tiết niệu 6
Thủng dạ dày 6
Chấn thương bụng kín 6
Chấn thương ngực 6
Lồng ruột cấp 6
Bệnh án ngoại khoa 6
III Tham quan tổ chức bệnh viện tỉnh 12
IV Tham quan hệ thống y tế dự phòng 12
V Thăm quan hệ thống bệnh viện chuyên khoa (lao, y
học dân tộc)
8

7
CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH
Họ và tên sinh viên:.................................:.......................................................
Nơi thực tế:......................................................................................................
Chẩn đoán LàmSTT

Nội dung

Chỉ tiêu Thực hiện Chi tiêu Thực hiện
Xử lý vết thương phần mềm 5

Xử lý vết thương lóc da

2


Xử lý vết thương bàn tay: Tạo mỏm cụt

2


Sơ cứu vết thương mạch máu

2

Bó bột cẳng bàn tay do gẫy đầu dưới xương
quay




4




Bó bột cánh cẳng bàn tay do gẫy trên lồi
cầu xương cánh tay




4




Bó bột đùi cẳng bàn chân do gẫy hai xương
cảng chân




4

Nắn trật khớp vai, khớp khuỷu2

Cắt lọc bỏng

4


Trích áp xe nông

2

Viêm ruột thừa 3 2

Thủng dạ dày 2

1


Tắc ruột các loại 2


Sỏi mật 2


Sỏi tiết niệu 2


Chạm thương bụng 2

Chấn thương, vết thương ngực 2


Gãy xương hở 2


Lồng ruột cấp 1


Chấn thương sọ não 3


Bệnh án ngoại khoa

10

Ý kiến xác nhận của khoa Ngày........tháng.........năm.........
Sinh viên ký tên
Xác nhận của bệnh viện
(Ký tến và đóng dấu)

8
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương phần mềm.
2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương và tổn thương ph
ối
hợp.

3. Thao tác được kĩ thuật cắt lọc vết thương phần mềm.
4. Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không nên
coi thường vết thương phần mềm tại cộng đồng.
5. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn.

Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1
Chào hỏi, giải thích cho
bệnh nhân
Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp
tác
2
Hỏi thời gian bị vết
thương
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định. chính xác thời gian
3
Hỏi tác nhân gây vết
thương
Xác định nguyên nhân và
tiên lượng
Chính xác
4
Hỏi các triệu chứng xuất
hiện sau bị thương (đau,
hạn chế vận động..)
Phát hiện các rối loạn cơ

năng
Phát hiện đúng rối loạn cơ năng
5
Hỏi: Có được sơ cứu
không?
Tiên lượng Xác định chính xác có được sơ
cứu hay không
6
Xác định vị trí vết
thương
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định chính xác vị trí vết
thương
7
Xác định kích thước vết
thương
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định chính xác kích thước vết
thương
8
Xác định tính chất vết
thương dập nát hay sắc
gọn
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định chính xác tính chất vết
thương
9

Xác định dị vật tại vết
thương
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng có dị vật tại vết
thương.

9
10 Xác định vết thương đến
sớm hay muộn (sốt, thời
gian, mủ tại vết thương,
mùi)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng
11 Xác Chiu tổn thương
phối hợp (gân, mạch
máu, xương)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng.
Tránh bỏ sót thương tổn
Xác định chính xác
12 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ
mục đích của điều trị và
an tâm điều tri
Người bệnh hợp tác khi làm thủ
thuật

2. Qui trình kĩ thuật xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Khám xác định vết thương Xác định mức độ tổn
thương
Xác định đúng mức độ
tổn thương
3 Chuẩn bị dụng cụ, thuốc tế, thuốc
cấp cứu
Tiến hành thủ thuật tốt, an
toàn
Đầy đủ
4 Thử phản ứng thuốc tế: Pha loãng
thuốc tế với nước cất.
Thử test nẩy da ở vị trí mặt trong
căng tay. Sau 5 phút đọc kết quả
Đảm bảo an toàn Xác định đúng có dị
ứng hay không
5 Rửa tay, sát trùng tay, măng găng
mố
Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
6 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
7 Gây tế thấm lớp Giảm đau Không còn cảm giác
đau
8 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm
kẹp phẫu tích có mấu kéo mép vết
thương lên. Tay phải cầm kéo, cắt
lọc tổ chức dập nát, bẩn, hoại tử
đến tổ chức sạch.
Làm sạch vết thương Vết thương phải sạch
9 Lấy dị vật tại vết thương Phòng nhiễm khuẩn Lấy được dị vật (cát sỏi)

10
Cầm máu: Dụng pince Kocher
không mấu kẹp mạch máu đang
chảy máu. Dùng chỉ buộc cầm máu
hoặc dụng kim chỉ khâu cầm máu
Hạn chế mất máu thêm Máu không chảy
11 Rửa sạch vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm khuẩn Vết thương sạch

10
B ta din
12
Khâu vết thương: tay trái cầm kẹp
phẫu tích có mấu nâng mép vết
thương lên. Tay phải cầm pince
kẹp kìm. Tiến hành khâu hai mép
vết thương da, không để chồng
mép
Phục hồi vết thương vị trí
giải phẫu
Khâu đúng kỹ thuật
13 Sát trùng lại vết thương Vô trùng Đúng qui trình
14 Băng vết thương có tẩm Betadine
Vô trùng, tránh cọ sát vết
thương
Băng đúng kỹ thuật
15
Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân.
Hẹn thay băng, cắt chỉ
Phòng,chống nhiễm trùng Đầy đủ, rõ ràng

TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Bảng kiếm lượng giá
1.1.1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân
2 Hỏi về thời gian bị vết thương
3 Hỏi về tác nhân gây vết thương
4
Hỏi về các triệu chứng xuất hiện sau bị thương (đau, hạn chế
vận động..)




5 Hỏi về: Có được sơ cứu không?

6 Xác định vị trí vết thương
7 Xác định kích thước vết thương

8 Xác định Tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn

9 Xác định dị vật tại vết thương
10
xác định vết thương đến sớm hay muộn (sốt. thời gian, mủ tại
vết thương, mùi)



11 Xác định tổn thương phối hợp (g8n, mạch máu, xương)

12 Tư vấn điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên

11
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 11,12
khám khôn đầy đủ, tư vấn không hiệu quả

1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương phần mềm đơn giản
đến sớm
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Giải thích cho bệnh nhân


Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu( dụng cụ quan trọng)
- Prince
- Kéo
- Kẹp phẫu tích
- Kim khâu




3
- Chỉ khâu
- Băng
- Gác
- Băng cuộn
- Găng tay

4 Chuẩn bị thuốc tê nôvôcain 1%, nước cất

5 Pha loãng thuốc tê với nước cất

6 Thực hiện test nẩy da: ở vị trí mặt trong cẳng tay.

7 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 7 bước trên.
Không đạt: Thực hiện không đủ7 bước hoặc đủ 7 bước nhưng bước 2 thiếu 1
trong 4 dụng cụ quan trọng.
1.1.3. Bảng kiểm lượng giá qui trình xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm
STT Các b
ước thực hiện Có Không
1 Rửa tay
2 Mang găng mổ
3 Sát trùng vết thương
4 Gây tế thấm lớp
5 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu
kéo mép vết thương lên. Tay phải cẩm kéo, cắt lọc tổ
chức dập nát, bẩn, hoại tử đến tổ chức sạch

12
6 Lấy dị vật tại vết thương

7 Cầm máu: Dùng pince Kocher không mấu kẹp mạch
8 Rủa sạch vết thương bằng oxy già, betadin
9 Khâu vết thương tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu
nâng mép vết thương lên. Tay phải cầm pince kẹp kim.
Tiến hành khâu hai mép vết thương, không để chồng
mép vết thương

10 Sát trùng vết thương

11 Băng vết thương tẩm betadin

12 Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Hẹn thay băng, cắt

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên.
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 1 hoặc
bước 2 không đúng kĩ thuật rửa tay và mang găng.
1.2. Câu hỏi
Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 10 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu
đúng và cột B cho câu sai.
STT Câu hỏiAB
1 Vết thương phần mềm chủ yếu do tai nạn lao động

2 Thời gian được coi là vết thương vô trùng từ 6 - 12 giờ
3 X trí vết thương phần mềm tốt nhất trước 6 giờ
4
Khi gặp trường hợp vết thương phần mềm đến sau 24 giờ cần cắt lọc

kỹ vết thương và khâu da thưa


5
So phì đại, sẹo lồi là do sự phát triển bất thường của chất tạo keo và
mô sơ


16 Không cần thiết tiêm SAT khi vết thương phần mềm nhỏ.

17 Vết thương phần mềm có dị vật nhất thiết phải lấy bỏ

18 Vết thương phần mềm không ảnh hưởng tới cơ năng của chi
19 Mọi vết thương phần mềm nhiễm trùng đều có mủ chảy thấm băng

20
Giai đoạn viêm tấy của vết thương phần mềm thường bắt đầu sau 72
giờ



13
1.3. Tình huống lâm sàng
Tình huống lâm sàng 1:
Một bệnh nhân nữ, 40 tuổi. Bị dẫm vào mảnh thủy tinh trong khi lao động vệ
sinh cống rãnh. Được đưa tới trung tâm y tế khám. Vết thương gan chân, nông,
không có dị vật. Trạm y tế khám và kê đơn kháng sinh, giảm đau và cho về. Anh
(chị) có nhận xét gì về điều trị của trung tâm y tế xã?
Tình huống lâm sàng 2:
Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Bị tai nan giao thông. Được vào trung tâm y tế xã

khám sau chấn thương 2 ngày. Khám v
ết thương vùng cẳng chân phải dập nát dài
loạn, xung quanh vết thương nề đỏ. Được xử trí: Gây tế tại chỗ, làm sạch vết
thương, cắt lọc khâu phục hồi vết thương phần mềm.
Theo anh, (chị). Các xử trí của trung tâm y tế có đúng không?. Vì sao?
Tình huống lâm sàng 3:
Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Người dân tộc thiểu số. đến trung tâm y tế huyện
khám vì có vết thương phầmn mềm ở c
ẳng chân vào ngày thứ 5. Khám vết thương
toác rộng vùng cẳng chân, phía sau dài 20cm. Có mủ chảy ra.
Trung tâm y tế huyện cho thay băng hằng ngày, dùng kháng sinh liều cao.
Tuần sau vết thương khô, được xử trí làm sạch vết thương, tạo một vết thương
mới. Khâu phục hồi vết thương.
Theo anh (chị). Thái độ xử trí của tuyên huyện đúng hay sai? Lí do tại sao?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Để tự lượng giá kĩ năng hỏ
i bệnh, thăm khám vết thương phần mềm cần đọc
bài giảng Thực hành vết thương phần mềm, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên.
- Tự lượng giá tình huống lâm sàng và câu hỏi xem đáp án ở phần cuối môn
học.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành
- Đọc trước bài giảng Vế
t thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc
cần giảng viên tư vấn.
- Tiếp cận với bệnh nhân vết thương phần mềm.
- Khám, đánh giá được thương tổn phần mềm.
- Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật.

14
- Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể.
2. Tài liệu tham khảo
- Vết thương phần mềm. Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại
học Y khoa Thái Nguyên.
- Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003.
3. Vận dụng thực tế
- Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không
nên coi thường v
ết thương phần mềm. Vì dễ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức
năng chi và thẩm mỹ hoặc biến chứng nguy hiểm: Uốn ván, hoại thư sinh hơi.
- Tại cộng đồng gặp vết thương phần mềm đến muộn. Thái độ xử trí cần thận
trọng. Nếu giai đoạn viêm tấy cho dùng kháng sinh liều cao phối hợp, giảm đau,
giả
m phù nề. Không can thiệp thủ thuật.
- Khi đã có mủ tại vết thương: Cần giải toả ổ viêm nhiễm. Dẫn lưu mủ và
thay băng hàng ngày.
- Đối với vết thương phần mềm do hoả khí, mặc dù đến sớm cần rửa sạch vết
thương, phá ngóc ngách, lấy dị vật. Không được khâu kín vết thương.
- Những vết thương phần mềm nông ở m
ặt như bị tai nạn chà sát mặt xuống
nền đường, tuy nhiều vết thương nhỏ nhưng dễ ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

15
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Tiến hành xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương lóc da.

2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương lóc da.
3. Thao tác được kĩ thuật cắt tóc vết thương lóc da.
4. Nhận thức được vết thương lóc da là thương tổn thường gặp. Mảnh da tóc dễ
hoại tử và nhiễm trùng nếu không nắm v
ững kĩ thuật xử trí.
5. Tư vấn được cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn tại cộng
đồng.

Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Hỏi về thời gian bị vết
thương lóc da
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định chính xác thời
gian
3 Hỏi về nguyên nhân bị vết
thương
Xác định nguyên nhân
và tiên lượng
Chính xác
4 Hỏi về môi trường xung
quanh sạch, hay bẩn
Tiên lượng. Khả năng
nhiễm trùng
Chính xác

5 Hỏi về các triệu chứng
xuất hiện sau vết thương
Phátt hiện các rối loạn
cơ năng
Phát hiện đúng
6 Hỏi về: Có được sơ cứu
không?
Tiên lượng Xác định chính xác
7 Xác định vị trí vết thương
lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác vị trí vết
thương

16
8 Xác định kích thước vết
thương lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác kích
thước vết thương
9 Xác định lóc da có cuống
hay không?
Tiên lượng Xác định đúng
10 Xác định tính chất vết
thương dập nát hay sắc
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác tính chất

vết thương
11 Xác định dị vật tại vết
thương lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định đúng có dị vật tại
vết thương không
12 Vết thương đến sớm hay
muộn (sất thời gian, mủ
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định đúng
13 Xác định tổn thương phối
hợp (gân, mạch máu,
xương)
Giúp cho điều trị và
tiên lượng. Tránh bỏ
sót thương tốn
Xác định chính xác
14 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu
rõ mục đích của điều
Người bệnh hợp tác khi làm
thủ thuật

2. Bảng kiểm kĩ năng xử trí vết thương lóc da
STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Khám xác định vết
thương lóc da

Xác định mức độ tổn
thương
Xác định đúng mức độ tổn
thương
3 Rửa tay, sát trùng, đeo
găng
Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
4 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
5 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới
da
Làm sạch vết thương Vết thương phải sách
6 Lấy bỏ dị vật Làm sạch vết thương Hết dị vật
7 Cắt lọc hai mép vết
thương
Tránh thiếu da, thẩm mĩ Đúng kĩ thuật
8 Rửa vết thương bằng ô xi
già, betadine
Phòng nhiễm trùng Vết thương sạch
9 Đục lỗ mắt sàng trên mặt
da
Để thoát dịch. Tạo đểu
kiện cho liền vết
Đúng kĩ thuật

17
thương
10 Khâu hai mép vết thương Phục hồi vết thương vị
trí giải phẫu
Khâu đúng kỹ thuật
11 Băng ép vết thương Vô trùng Băng đúng kỹ thuật

12 Thuốc cho bệnh nhân sau
mổ
Phòng chống nhiễm
trùng.
Giảm phù nề, giảm đau
Đầy đủ rõ ràng
13 Thu dọn dụng cụ, vào sổ,
bệnh án
Bảo quản trang thiết bị,
giúp theo dõi tiếp
Gọn gàng, ghi đầy đủ chính
xác
14 Theo dõi sau mổ. Hẹn
thay băng kì đầu sau 48-
72 giờ
Phát hiện bất thường, Theo đúng y lệnh
15 Tư vấn điều trị hậu phẫu Giúp người bệnh hiểu
rõ mục đích của điều trị
và an tâm điều trị
Bệnh nhân yên tâm

TỰ LƯỢNG GIÁ
1.Công cụ
1. 1. Bảng kiểm lượng giá
1. 1. 1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi bệnh nhân

2 Hỏi về thời gian bị vết thương lóc da

3 Hỏi về nguyên nhân bị vết thương
4 Hỏi về môi trường xung quanh sạch, hay bẩn
5
Hỏi về các triệu chứng xuất hiện sau vết thương (đau, hạn chế
vận động..)




6 Hỏi về: Có được sơ cứu không?
7 Xác định vị trí vết thương lóc da

8 Xác định kích thước vết thương lóc da
9 Xác định lóc da có cuống hay không?
10 Xác định tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn

18
11 Xác định dị vật tại vết thương lóc da
12
Vết thương đến sớm hay muộn (sốt, thời gian, mủ tại vết
thương)




13 Xác định tổn thương phối hợp (gân, mạch máu, xương)


14 Tư vấn điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 14 bước trên
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 14 bước nhưng bước 14 không
đạt khi bệnh nhân còn lo lắng.
1.1.2. Bảng kiểm đánh giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương tộc da
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Giải thích cho bệnh nhân
2
Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu
- Pince
- Kéo
- Kẹp phẫu tích
- Kim khâu
- Chỉ khâu
- Băng
- Gạc
- Băng cuộn
Gă




3 Chuẩn bị thuốc tế nôvôcain 1%, nước cất
4 Pha loãng thuốc tế
5 Thực hiện test nẩy da ở mặt trong cẳng tay
6 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 6 bước.trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 6 bước nhưng bước hai thiếu >
2 dụng cụ.

1.1.3. Bảng kiểm lượng giá qui trình cắt lọc vết thương lóc da

19
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Rửa tay
2 Mang găng
3 Sát trùng vết thương
4 Trải săng
5 Gây tê tại chỗ xung quanh vết thương
6 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới da
7 Lấy bỏ dị vật
8 Cắt lọc hai mép vết thương
9 Rửa vết thương bằng ô xi già, betadine
10
Đục lỗ mắt sàng trên mặt da: Căng rộng vạt da lóc.
Dùng dao khía trên mặt da tạo các lỗ như mắt sàng cho
thoát dịch.




11 Khâu hai mép vết thương.
12 Băng ép vết thương
13 Kê đơn thuốc cho bệnh nhân sau mổ
14 Thu dọn dụng cụ, vào sổ thủ thuật, ghi bệnh án
15
Theo dõi sau mổ. Hẹn thay băng kì đầu sau mổ 48-72
giờ

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 15 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 15 bước nhưng bước 1, 2 hoặc
bước 10 không đúng kĩ thuật.
1.2. Câu hỏi
Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 5 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu
đúng và cột B cho câu sai
STT Câu hỏi A B
1 Đục lỗ mắt sàng trên mặt da chỉ có tác dụng chống ứ đọng dịch
2 Khả năng phục hồi mảnh da lóc chủ yếu dựa vào vị trí vết thương
3 Lóc da có cuống: Chân cuống hẹp tiên lượng tốt hơn chân cuống
rộng

4 Lóc da phối hợp gẫy xương hở phức tạp có nguy cơ hoại thư sinh
hơi





20
1.3. Tình huống lâm sàng
Tình huống lâm sàng 1:
Một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Trong khi xay sát lúa ngoài đồng bị tai
nạn tóc cuốn vào máy. Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn. Được đưa ngay vào
trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch,
thuốc chống sốc. Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước
lạnh. Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giả
m đau và được chuyển

tuyến trên cùng mảnh da lóc.
Xử trí của tuyến huyện như vậy có đúng không? Tại sao?
Tình huống lâm sàng 2:
Một trường hợp bệnh nhân nam, 60 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới
trung tâm y tế huyện. Khám lóc da mu bàn chân, vết thương bẩn, Không có gẫy
xương bàn chân. Được tuyến huyện rửa, băng vết thương, làm các xét nghiệm cấp
cứu và khâu vết thương tại phòng thủ thuật.
- Anh chị có suy nghĩ gì về cách điều trị của tuyến huyện?
- Gia đình muốn biết tiên lượng của bệnh nhân. Anh chị hãy tư vấn những
vấn đề gì?
Tình huống lâm sàng 3:
Một đứa trẻ 8 tuổi được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Vết thương lóc da
gót chân, lộ gân Achille. Được mổ cấp cứu khâu phục hồi da lóc sau khi đã làm
sạch vết thương và đượ
c làm máng bột cảng bàn chân, bàn chân duối tối đa.
Cách xử trí của trung tâm y tế huyện có đúng không? Tại sao ?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí lóc da cần đọc tài liệu:
- Vết thương phần mềm. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên
- Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá
Để tự l
ượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc phần Tổn thương
giải phẫu bệnh, Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên.
Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành

21

Đọc trước bài giảng vết thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc cần
trao đổi với giảng viên để giảng viên tư vấn.
- Tiếp cận với bệnh nhân vết thương lóc da.
- Khám đánh giá được thương tổn lóc da có cuống hay không, vị trí da lóc,
diện tích da lóc.
- Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật.
- Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể dưới s
ự quan sát
của thầy và một số sinh viên khác.
2. Tài liệu tham khảo
- Vết thương phần mềm. Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại
học Y khoa Thái Nguyên.
- Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003.
3. Vận dụng thực tế
Nhận thức được vết thương lóc da rất dễ nhiễm trùng và hoại tử da, nhiều
trường hợp phải mổ tạ
o hình vá da.
Gặp một trường hợp lóc da không có chóng đến sớm. Bệnh nhân có mang theo
miếng da lóc rời. Cần xử trí tạo nền ghép da sạch sẽ. Miếng da lóc ngâm vào nước
muối sinh lí. Cắt lọc hết tổ chức mỡ dưới da. Đục lỗ mắt sàng nhỏ, Gạc tẩm kháng
sinh và băng ép
Tại cộng đồng có thể gặp lóc da đầu ở nữ giới do bị tóc cuốn vào máy xay sát
lúa hoặc vào máy cuốn sợi khi dệt v
ải. Bệnh nhân thường sốc do mất máu và do
đau. Do vậy tại tuyến cơ sở cần:
- Ủ ấm.
- Bồi phụ điện giải.
- Giảm đau, kháng sinh.
- Băng ép bằng gạc vô trùng.
- Chuyển tuyến sau khi đã sơ cứu.

- Cần bảo vệ da đầu lóc bằng cách: Cạo sạch tóc, rửa bằng nước sạch, ngâm
vào túi nước lạ
nh và chuyển lên tuyến trên.
- Cần dự phòng tai nạn tại cơ sở: Chế độ bảo hộ lao động.

22
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Tiến hành khám xác định được khối u thường gặp
2. Chuẩn bị được dụng cụ tiểu phẫu cắt u đơn giản
3. Thao tác được kĩ thuật cắt bỏ u nhỏ của cơ quan vận động

Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm dạy kĩ năng hỏi bệnh xác định khối u
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1

Chào hỏi Chuẩn bị về tâm
lý
Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng
hợp tác. Có thiện cảm
2 Hỏi về thời gian xuất hiện u Xác định đến sớm
hay muộn
Chính xác
3 Hỏi về phát hiện khối u
trong hoàn cảnh
Tình cờ
Sờ thấy khối u hoặc các rối
loạn cơ năng do u gây nên

Tiên lượng Khai thác đầy đủ

4
Hỏi rối loạn cơ năng do u
gây lên (phụ thuộc vào vị trí
khối u)
Đau
Nôn
Rối loạn tiêu hoá
Khó thở
Bí trung đại tiện
Xác định đến sớm
hay muộn.
Hướng tới cơ
quan bị bệnh
Xác định chính xác sự xuất
hiện các triệu chứng
5 Hỏi: Tiền sử bản thân:
Nghề nghiệp, tiếp xúc với
hoá chất, phóng xạ
Giúp chẩn đoán
nguyên nhân và
điều trị
Chính xác

23
6 Hỏi: Tiền sử mắc các bệnh
mạn tinh (viêm đại tràng,
bỏng...)
Giúp tiên lượng Chính xác

7 Hỏi: Tiền sử bệnh tật của
gia tỉnh có liên quan
Sự liên quan bệnh
của bệnh nhân với
gia tỉnh họ
Chính xác
8 Hỏi: Đã khám ở đâu, chẩn
đoán ban đầu
Giúp chẩn đoán Chính xác
9 Hỏi: Lí do chính đến khám
bệnh
Xác định lí do
chính buộc bệnh
nhân phải đến
khám bệnh
Xác định đúng
10 Tư vấn điều trị Giúp bệnh nhân
hiểu công việc
điều trị
Bệnh nhân yên tâm, phối hợp

2. Bảng kiểm kĩ năng khám khối u
Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn
phải đạt
1. 1. Xác định vị trí khối u
U ở trong ổ bụng
U ở da, cơ, xương....
Giúp chẩn đoán Xác định chính
xác u ở cơ
quan vận động

hay u ổ bụng
1. Nhìn


1.2. Màu sắc da quanh khối
u. Có nhiều mạch máu tăng
sinh không.
Nổi gồ của u ngay dưới da
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2. 1. Kích thước của u Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2.2. U có di động không Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2.3. U đặc hay u chứa dịch Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2. Sờ

2.4. U cứng chắc hay u
mềm căng
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác

24
2.5. Khám hạch bạch huyết
tương ứng
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Khám đúng
động tác có so
sánh
3. Nghe Tại u có tiếng thổi không, u
có giãn nở không (Phân
biệt phình động mạch)
Giúp chẩn đoán phân biệt Khám đúng
động tác
4.1. Đánh giá thể trạng dựa
vào cân nặng
Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng4. Khám toàn
thân


4.2. Tình trạng da và niêm
mạc
Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng
5. Tư vấn Đề xuất xét nghiệm chẩn

đoán xác định hoặc sinh
thiết u
Giúp chẩn đoán Bệnh nhân hài
lòng

3. Kĩ năng chuẩn bị phẫu thuật cái khối u nhỏ (U mỡ, u tuyến bã) đường kính
dưới 5cm
Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn
phải đạt
1. Tiếp cận Giải thích cho bệnh nhân
trước khi làm thủ thuật
Bệnh nhân phối
hợp tốt
Bệnh nhân yên
tâm, tin tưởng
2.1.Thuốc gây tế:5 ống
novocain 1%.5 ống nước cất
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.2. Pince:
Kocher cong không mấu: 4
chiếc
Pince kẹp kim: 1 chiếc
Pince sát trùng
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.3. Kẹp phẫu tích:
- Không mấu; 1 chiếc

- Có mấu: 1 chiếc
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ


2.Chuẩn bị dụng
cụ







2.4. Kéo:
Cắt chỉ: 1 chiếc
Kéo bóc tách: 1 chiếc
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ

25
2.5. Găng tay vô khuẩn; 2 đôi Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.6. Bơm tiêm: 1 chiếc Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.7. Băng gạc vô trùng, sáng

có lỗ
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.8. Dung dịch:
ô xy già
Nước muối sinh lí
Cồn tốt loãng
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.9. Chỉ tiêu và không tiêu Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
3.1. Pha loãng dung dịch
thuốc tế
Hạn chế biến
chứng dị ứng
Nồng độ phù
hợp
3.2.Thực hiện test tiêm trong
da
Phát hiện dị ứng Đúng kĩ thuật.
Nổi hạt trắng
dưới da
3. Thử phản ứng


3.3. Đọc kết quả sau 5 phút Phát hiện dị ứng Chính xác

4. Bảng kiểm kĩ năng cắt khối u
Thứ
tự
Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Rửa tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
2 Mang găng Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
3 Sát trùng da quanh khối u Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
4 Trải sáng có lỗ Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
5 Gây tế tại chỗ da quanh khối
u và bề mặt phía trên khối u
Giảm đau khi mổ Bệnh nhân không đau
6 Dùng dao rạch hình dịp trên
bề mặt khối u
Lấy u Đúng kĩ thuật
7 Tay trái cầm kẹp phẫu tích.
Tay phải cầm kéo bóc tách
xung quanh khối u
Bóc tách u Đúng kĩ thuật