03 các hình thái thái học của đau

CÁC HÌNH THÁI HỌC CỦA ĐAU
MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số nét đại cương về đau (định nghĩa, phân loại, tính
chất của đau, các thụ thể của đau và tác nhân kích thích)
2. Hiểu rõ được cơ chế của đau
3. Phân tích được các tính chất của đau nội tạng
4. Phân tích được một số cơn đau thường gặp trên lâm sàng
NỘI DUNG
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa, phân loại của đau
Đau là triệu chứng của nhiều bệnh và thường là nguyên nhân thức
đẩy bệnh nhân đi tìm thầy thuốc. Đối với nhà sinh lý học, thì “đau là một
cảm giác đặc biệt, có bộ phận nhận cảm riêng, có kích thích đặc hiệu, có
đường dẫn truyền riêng”, cịn đối với nhà lâm sàng, “đau chỉ là một hiện
tượng bất thường, phiền tối, âm ỉ, khó chịu, khó trừ bỏ song thường lại ít
giá trị chẩn đốn và tiên lượng” (Leriche)
Cũng có người phân biệt:
“Đau sinh lý” gặp ở người khỏe mạnh khi bị kích thích mạnh, đau
ngồi da, đau nông.
“Đau bệnh lý” thấy ở người bệnh. Đau là một triệu chứng cơ bản
của q trình bệnh lý, nói lên rối loạn chức năng và tổn thương tổ chức.
Nếu đau thường là hậu quả của bệnh thì trong nhiều trường hợp nó có thể
là nguyên nhân của nhiều rối loạn khác, nhất là thần kinh.


Đau được chia thành hai dạng: đau nhanh (fast pain) và đau
chậm (slow pain). Đau nhanh được nhận biết chỉ trong khoảng 0.1 giây ngay
khi có tác nhân gây đau, trong khi đau chậm lại bắt đầu sau 1 giây hay lâu
hơn; sau đó, cảm giác đau chậm tăng lên từ từ, mất đến vài giây hay cả vài
phút. Qua bài viết này, chúng ta sẽ nhận thấy hai loại đau này có đường dẫn
truyền khác nhau và chúng có những đặc điểm hoàn toàn riêng biệt.

Đau nhanh thường được mơ tả dưới nhiều tên gọi, như đau buốt, đau
nhói, đau cấp tính hay đau dữ dội. Dạng cảm giác này dễ dàng nhận thấy khi
kim châm hay dao cắt vào da hoặc da bị bỏng, bị giật điện. Đau nhói cấp
tính ít khi xảy ra ở những mơ nằm sâu trong cơ thể.
Đau chậm cũng được gọi bằng nhiều tên, như nóng rát, đau âm ỉ, đau
nhức, đau quặn và đau dai dẳng. Dạng đau này thường đi kèm với sự phá
hủy thực thể tại mơ; có thể diễn ra trong thời gian dài và làm cho người bệnh
không thể chịu đựng thêm được. Nó xảy ra trên da hay cả những mơ nằm
sâu hay nội tạng.
1.2. Tính chất chung của cảm giác đau:
Tính chất và cường độ của cảm giác đau lệ thuộc vào nguyên nhân gây đau,
đặc tính của cơ quan bị bệnh và tính phản ứng của từng bệnh.
1.3. Nguyên nhân gây đau
Cảm giác đau phát sinh do những tác nhân phá hoại kích thích thụ thể đau
gây một luồng xung động thần kinh, được dẫn truyền qua tủy, lên não, qua
đồi thị để tới vỏ não gây cảm giác đau. Cảm giác đau được dẫn truyền bởi
hai loại dây thần kinh: loại có đường kính to có vỏ myelin (loại A) có tốc
độ dẫn truyền nhanh (cảm giác đau tức thì), loại có đường kính nhỏ khơng
có myelin (loại C) với tốc độ chậm (cảm giác đau âm ỉ về sau).
Rất nhiều nguyên nhân gây cảm giác đau:


- Nguyên nhân bên ngoài: nhân tố cơ giới, vật lý, hóa học…
- Nguyên nhân bên trong: rối loạn tuần hồn, u, viêm, sản phẩm chuyển
hóa….
Mọi kích thích tác động trên đường đi của sợi thần kinh dẫn truyền cảm
giác đau đều gây nên cảm giác như từ ngoại vi (đầu dây) tới: cho nên khi
bệnh nhân có chi bị cắt đoạn vẫn có cảm giác đau từ chi đã mất, khi đầu dây
thần kinh cụt bị vết sẹo kích thích (gọi là chi ma).
Ngưỡng đau: Khác với cảm giác nóng lạnh có ngưỡng thay đổi, ngưỡng

của cảm giác đau rất hằn định. Những thuốc giảm đau có tác dụng nâng cao
ngưỡng của cảm giác đau. Khơng có hiện tượng cộng về khơng gian của
cảm giác đau: nếu kích thích dưới ngưỡng cùng một lúc trên nhiều chỗ
khác nhau của da thìvẫn khơng thấy đau. Trái lại, với cảm giác nóng lạnh,
nếu tác động trên tồn bộ da, người ta có thể phân biệt được những sự thay
đổi rất nhỏ (tới 0.0080C) mà bình thường khơng phân biệt được (bình
thường chỉ phân biệt nổi từ 0.250 tới 0.50C.
1.4. Những yếu tố ảnh hưởng tới cảm giác đau
Tình trạng tâm lý hay cơ quan phân tích trung ương có ảnh hưởng
rất rõ đến sự chịu đựng cảm giác đau: người được rèn luyện chịu đau tốt
hơn người nhút nhát, sự chú ý làm tăng cảm giác đau (về đêm cảm thấy đau
hơn ban ngày), trái lại khi không chú ý làm giảm cảm giác đau (trong chiến
đấu có khi khơng cảm thấy đau ở nơi bị thương…). Cắt bỏ thùy trán có tác
dụng giảm đau rõ rệt.
2. Cơ chế của đau
2.1. Thụ thể đau và các tác nhân kích thích:
Thụ thể đau là những đầu tận thần kinh tự do của sợi thần kinh. Các
thụ thể có vai trị nhận cảm trong da và những mô khác. Chúng phân bố rộng


khắp trên bề mặt da cũng như mô nội tạng, cụ thể là màng xương, thành
động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong hộp sọ.
Mặc dù, tại đa số các mô nằm sâu khác, các đầu tận thần kinh chi có
mật độ thưa thớt, những thương tổn tại đây vẫn có thể gây ra cảm giác đau
chậm, âm ỉ kéo dài, lan ra khắp cả một vùng rộng lớn.
Có các loại thụ thể nhận cảm như cơ học, nhiệt học, hóa học. Đau có
thể xảy ra dưới sự kích thích của nhiều tác nhân. Những tác nhân đó được
xếp thành ba nhóm: tác nhân kích thích cơ học, tác nhân kích thích nhiệt và
tác nhân kích thích hóa học. Thơng thường, đau nhanh xảy ra sau một tác
nhân cơ học và nhiệt độ trong khi đau chậm đều có thể là hệ quả của cả ba

tác nhân trên.
Một số chất hóa học có thể gây cảm giác đau: bradykinin, serotonin,
histamine, ion K, acid, acetylcholine và những enzymes ly giải protein.
Ngoài ra, progstaglandins và chất P cũng làm tăng cảm giác đau tại thụ thể
thần kinh nhưng lại khơng trực tiếp kích thích chúng. Những chất hóa học
này rất quan trọng trong việc hình thành cơn đau chậm dai dẳng sau tổn
thương mô học. Sự trơ tự nhiên của thụ thể đau: khác biệt với đa số các thụ
thể cảm giác trong cơ thể, thụ thể đau ít đáp ứng hoặc có khi hồn tồn
khơng đáp ứng với kích thích. Thực tế là, trong một số trường hợp, sự hưng
phấn của sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhất là cơn đau chậm, âm ỉ, quặn thắt,
chỉ tăng dần khi tác nhân kích thích cịn diễn ra. Sự tăng nhận cảm đau tại
thụ thể gọi là chứng tăng cảm đau (hyperalgesia) – khi kích thích đau, bệnh
nhân thấy đau nhiều hơn bình thường. Sự trơ này chỉ có nhằm thơng báo cho
biết hiện đang cịn sự hiện diện của mơ bị tổn thương.
Mức độ kích thích đau và mức độ tổn thương mơ. Trung bình, một
người bình thường bắt đầu cảm giác đau khi nhiệt độ da tăng trên 45 C. Đây
cũng là nhiệt độ mà tại đó, mô bắt đầu bị tổn thương bởi tác nhân nhiệt.


Đồng thời, ở những mức nhiệt cao hơn, cấu trúc mơ có thể bị phá hủy hồn
tồn. Vì vậy, cần sớm nhận thấy cảm giác đau có tương quan chặt chẽ với
mức độ tổn thương mô đang diễn tiến. Tuy nhiên, nó khơng tương xứng với
tỷ lệ mơ đã bị tiêu hủy toàn bộ. Ngoài ra, mối liên quan giữa đau và mức độ
tổn thương mô xảy ra mật thiết hơn đối với những tác nhân khác hơn là tác
nhân nhiệt, như tác nhân nhiễm trùng, thiếu máu, mô bị chấn thương bầm
dập, …

Đường cong phân bố nhiệt độ tối thiểu gây ra cảm giác đau
(Modified from Hardy DJ: Nature of pain. J Clin Epidemiol 4:22, 1956.)
Vai trò quan trọng của tác nhân hóa học trong tổn thương mơ: nếu tiêm

những sản phẩm của q trình tổn thương tại mơ dưới một vùng da lành,
chúng sẽ gây ra cơn đau dữ dội. Hầu hết là các chất được giải phóng trong
giai đoạn sớm, sẽ kích thích các thụ thể hóa học. Chất được xem đóng vai
trị gây ra cơn đau có cường độ mạnh nhất trong tổn thương mơ là
bradykinin. Mặt khác, mức độ đau cũng có liên quan đến sự tăng nồng độ
ion K+ tại chỗ hoặc nồng độ các enzymes ly giải proteine bằng cách kích
thích trực tiếp vào đầu tận thần kinh, tạo ra cảm giác đau thông qua sự thay


đổi tính thấm với các ion trên màng tế bào.
Thiếu máu tại mô cũng là một nguyên nhân gây đau: Khi máu đến
cung cấp bị hạn chế, mô thường bắt đầu có cảm giác đau chỉ sau vài phút.
Mức độ đau tỷ lệ với mức độ chuyển hóa tại mơ. Mức độ chuyển hóa tại mơ
nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mơ đó sẽ càng dữ dội. Ví
dụ, quấn băng đo huyết áp vào cánh tay, thổi căng đến mức ngăn chặn hồn
tồn dịng máu đến trong động mạch, khi đó, việc cử động cánh tay sẽ gây
đau sau chi trong 15 đến 20 giây; nếu khơng cử động, cơn đau sẽ trì hỗn
được tới 3 hay 4 phút. Cơ chế gây đau trong thiếu máu ni là sự tích tụ
lượng lớn acid lactic tại mơ trong q trình chuyển hóa yếm khí. Từ đó, có
thể nhận thấy rằng, những tác nhân hóa học khác, như bradykinin và men ly
giải proteine, được hình thành tại tế bào bị phá hủy, trong đó có acid lactic,
sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau.
Co thắt cơ là một nguyên nhân phổ biến và là cơ sở của nhiều triệu
chứng đau trên lâm sàng. Dạng đau này là kết quả của sự kích thích trực tiếp
lên thụ thể cơ học khi cơ co thắt. Tuy nhiên, cảm giác đau cũng có thể là hệ
quả của sự thiếu huyết dưỡng đồng thời xảy ra trong suốt quá trình ấy.
Trong khi đó, cơng co thắt cịn làm tăng mức độ chuyển hóa tại mơ cơ. Vì
thế, sự thiếu máu nuôi lại càng là điều kiện thúc đẩy cơn đau thêm nặng nề,
thơng qua giải phóng các chất dẫn truyền tại thụ thể nhận cảm hóa học.
Hai con đường riêng biệt dẫn truyền tín hiệu đau đến hệ thống thần kinh

trung ương. Hai con đường ấy tương ứng với hai dạng đau: Con đường đau
nhanh cấp tính (fast -sharp pain pathway) và con đường đau chậm mạn tính
(slow-chronic pain pathway).
Sợi dẫn truyền đau ngoại biên: sợi nhanh và sợi chậm. Tín hiệu đau nhanh
cấp tính vừa là kết quả của sự kích thích thụ thể nhận cảm cơ học, vừa của
thụ thể nhiệt; được dẫn truyền trong dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống


bằng sợi nhỏ loại A∆ với vận tốc trong khoảng 6 đến 30 m/giây. Ngược lại,
cảm giác đau chậm mạn tính lại xảy ra sau kích thích tại thụ thể hóa học,
nhưng đơi khi cũng có sự tham gia của hai loại thụ thể cịn lại. Tín hiệu đau
này truyền tới tủy sống trong sợi thần kinh C có tốc độ từ 0.5 đến 2 m/giây.
Chính vì sự hiện diện của một hệ thống kép như trên mà khi có một kích
thích đau đột ngột, sẽ tạo ra động thời hai tín hiệu: cảm giác đau nhanh cấp
tính dẫn đến não trong sợi thần kinh A∆ và cảm giác đau chậm mạn tính sẽ
truyền theo sợi C chậm sau vài giây. Cảm giác đau nhanh cấp tính nhanh
chóng báo động cá thể nhận thức về sự tổn thương; do đó, nó có vai trị quan
trọng trong thúc đẩy cá thể đó phản ứng ngay lập tức để giải thốt bản thân
khỏi các tác nhân kích thích. Trong khi đó, cảm giác đau chậm mạn tính lại
có khuynh hướng tăng dần theo thời gian, cho đến khi người bệnh không thể
chịu đựng thêm nên phải tìm cách loại bỏ nguyên nhân tận cùng của sự đau
đớn này. Khi đến tủy sống qua các rễ sau, sợi thần kinh ngoại biên sẽ tận
cùng tại các neuron tiếp hợp ở sừng sau. Một lần nữa, hai hệ thống dẫn
truyền tín hiệu đau sẽ cùng song hành đến não bộ.

Sự dẫn truyền tín hiệu đau nhanh cấp tính và đau chậm mạn tính đi vào tủy
sống và lên não.


Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não bộ, đồi thị và vỏ não qua hai con đường

Hai con đường dẫn truyền đau trong tủy sống và não: bó gai đồi thị
mới và bó gai đồi thị cũ. Sau khi vào đến tủy sống, tín hiệu đau sẽ theo hai
con đường đi đến não, qua (1) bó gai đồi thị mới (neospinothalamic tract) và
(2) bó gai đồi thị cũ (paleospinothalamic tract). Bó gai đồi thị mới và đau
nhanh. Sợi thần kinh A∆ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau do cơ học và đau
cấp tính do nhiệt độ, phần lớn sẽ tận cùng tại mép ngoài cùng I (lamina
marginalis) ở sừng sau. Tại đây, chúng sẽ kích thích neuron tiếp theo của bó
gai đồi thị mới, là những sợi trục dài, bắt chéo ngay lập tức sang nửa bên đối
diện của tủy sống qua mép trước và sau đó chạy hướng lên não trong cột bên
trước. Tận cùng của bó gai đồi thị mới trong não và đồi thị. Chỉ một vài sợi
thần kinh trong bó gai đồi thị mới tận cùng tại vùng lưới của não trong khi
phần lớn đã liên tục chuyển hướng đi đến đồi thị và tận cùng tại phức hợp
các nhân bụng nền (ventrobasal complex) cùng với bó thon và bó chêm dẫn
truyền cảm giác sâu thuộc cột lưng tủy sống. Có một số ít các sợi trục tận
cùng tại nhóm nhân sau trong đồi thị. Ngoài ra, từ các vùng khác nhau trong
đồi thị, những tín hiệu sẽ tiếp tục truyền tới các vùng vỏ não khác nhau,
chẳng hạn như vùng vỏ não cảm giác bản thể.


Khả năng định khu vị trí đau nhanh của hệ thần kinh: Cảm giác đau
nhanh cấp tính xảy ra ở những vị trí trên cơ thể có thể được định vị nhanh
hơn dạng đau chậm mạn tính. Tuy nhiên, khi chỉ có thụ thể đau bị kích thích
mà khơng có sự kích thích đồng thời tại các thụ thể nhận cảm xúc giác, địa
điểm xảy ra cảm giác đau cấp tính lại được xác định kém hơn, thường chỉ
nhận biết là một vùng rộng 10 cm hoặc lớn hơn thế. Nói cách khác, nếu tác
nhân đồng thời tạo thêm sự hưng phấn về xúc giác, khả năng định vị sẽ
chính xác hơn.
Glutamate đã được xác định là chất dẫn truyền thần kinh trong tủy
sống, tạo ra tại đầu tận của sợi trục A∆. Đây là một trong những chất truyền
tín hiệu phổ biến nhất trong hệ thống thần kinh trung ương, thường hoạt hóa

trong vài phần ngàn giây.
Bó gai đồi thị cũ dẫn truyền cảm giác đau chậm mạn tính: Bó gai đồi
thị cũ thuộc hệ thống thần kinh cổ điển, là con đường dẫn truyền đau mạn
tính chủ yếu từ sợi ngoại biên của dây thần kinh C, đồng thời cũng có tham
gia dẫn truyền một số tín hiệu từ dây A∆. Trên con đường này, sợi trục
ngoại biên tận cùng tại toàn bộ mép II và mép III của sừng sau tủy sống, gắn
kết bằng chất keo tủy sống (substantia gelatinosa). Đa số tín hiệu sẽ xuyên
qua một hay nhiều sợi neuron ngắn nội bộ trong sừng sau trước khi vào đến
mép V, vẫn còn nằm trong sừng sau. Đây là những neuron cuối cùng cho sợi
trục dài mà phần lớn sẽ tham gia cùng với những sợi thần kinh từ con đường
dẫn truyền cảm giác đau nhanh. Chúng sẽ bắt chéo qua mép trước đến nửa
phần tủy sống đối bên, sau đó cũng đi lên não trong cột trước bên.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy đầu tận của sợi thần kinh C tận cùng
trong tủy sống có khả năng bài tiết ra cả glutamate và chất P. Glutamate là
chất dẫn truyền hoạt động tức thì và chi kéo dài trong vài phần ngàn giây.
Chất P lại được giải phóng chậm hơn nhiều nhưng lại có thể duy trì nồng độ


trong khoảng thời gian vài giây hay đến vài phút. Thực tế cũng đã cho thấy
điều này: cảm giác đau hai lần mà một cá thể cảm nhận được sau một lần
châm kim; theo đó, cảm giác đau đầu tiên là hệ quả của sự hoạt hóa nhanh
chóng glutamate, lần sau là của chất P, đau xảy ra muộn hơn nhưng kéo dài
hơn. Dù những cơ chế chi tiết cụ thể vẫn chưa giải thích được, glutamate vẫn
được khẳng định rõ ràng là chất dẫn truyền chính yếu cảm giác đau cấp tính
lên đến hệ thần kinh trung ương và chất P thì có vai trị trong đau chậm mạn
tính.
Sự tiếp nối giữa bó gai đồi thị cũ với não bộ và đồi thị: Con đường
dẫn truyền cảm giác đau chậm trong bó gai đồi thị cũ phần lớn sẽ tận cùng
trong não. Chi từ 1/10 đến 1/4 số sợi thần kinh đó đi đến đồi thị. Ba vùng tận
cùng nhiều nhất là (1) nhân lưới (reticular nuclei) của hành não, cầu não và

cuống não, (2) vùng mái (tectal area) gian não sâu đến lồi não trên và lồi não
dưới hoặc (3) vùng chất xám quanh rãnh Sylvius (periaqueductal gray
region). Những vùng não thấp hơn này được cho rằng đóng vai trò trong
cảm nhận trải nghiệm về nhiều dạng đau, bởi bộ não của lồi động vật đã có
sự phân vùng ra phần não phía trên trung não, nhằm ngăn chặn các tín hiệu
đau khỏi sự dẫn truyền lên đến bán cầu đại não, và vẫn chưa có đủ bằng
chứng phủ nhận được những trải nghiệm đó khi cơ thể gặp chấn thương. Từ
vùng não nhận tín hiệu đau, những neuron có nhiều nhánh sẽ tiếp nối dẫn
truyền lên đến liềm trong (intralaminar), nhân bụng bên (ventrolateral) thuộc
đồi thị cũng như những phần khác của vùng hạ đồi và những vùng khác của
não.
Hạn chế của hệ thần kinh trong định vị nguồn tín hiệu đau chậm mạn
tính: Khả năng định vị vị trí đau theo con đường bó gai đồi thị cũ tương đối
kém. Theo đó, chỉ có thể xác định vị trí trong khoảng một vùng chính yếu
của cơ thể, như cẳng tay, cẳng chân chứ không thể là một điểm cụ thể trên


đó. Con đường này hoạt động trên cơ chế khuếch tán tín hiệu qua sự gắn kết
rất nhiều synap. Bệnh nhân thường gặp khó khăn khi được yêu cầu chỉ ra vị
trí đau trong một số dạng đau chậm.
Chức năng của cấu trúc lưới, đồi thị, vỏ não trong nhận thức đau:
Tách bỏ hoàn toàn những vùng cảm giác bản thể trên vỏ não sẽ không làm
cho con vật mất khả năng nhận cảm đau. Do đó, con đường mà những kích
thích đau đi vào trong cấu trúc lưới của não bộ, đồi thị và các trung tâm ở
thân não tạo ra khả năng nhận cảm đau. Tuy vậy, điều này khơng có nghĩa là
vỏ não khơng có vai trị trong nhận thức đau, bởi thực nghiệm đã thấy rằng:
những hưng phấn điện học tại vỏ não cảm giác bản thể ở người vẫn có thể
nhận biết cảm giác đau nhẹ từ khoảng 3% của những điểm kích thích. Hơn
thế nữa, vỏ não cịn được tin là đóng vai trị đặc biệt quan trọng trong phân
tích đặc điểm đau dù cho khả năng nhận thức cơn đau đó chủ yếu là chức

năng của những trung tâm bên dưới.
Chức năng thức tỉnh sự hưng phấn toàn bộ não bộ của những tín hiệu
đau: Hưng phấn điện học trong hệ lưới của não bộ và ở nhân trong mảnh
của đồi thị, những nơi tận cùng của đường dẫn truyền cảm giác đau chậm, có
tác động kích thích mạnh mẽ đến các hoạt động thần kinh của tồn bộ não.
Điều này giải thích lý do vì sao khi phải chịu đựng một cơn đau dữ dội,
người bệnh thường rất khó có thể ngủ được.
Trước bệnh nhân có một cơn đau nặng nề mà khơng tự thun giảm
(thường có nguồn gốc từ khối u tiến triển nhanh), việc giảm đau luôn là việc
cần thiết nhất. Để thực hiện, con đường dẫn truyền đau phải được cắt đứt tại
bất kỳ vị trí nào. Nếu đau ở phần thân dưới, phẫu thuật tách bó gai đồi thị
bên (cordotomy) ở đoạn tủy sống ngực có thể giúp giảm đau trong vài tuần
đến vài tháng; cụ thể là cắt đi phần từ trước bên tủy sống của bên đối diện
với bên tổn thương để gián đoạn đường truyền cảm giác trước bên. Tuy


nhiên, phương pháp trên không phải lúc nào cũng giúp giảm đau thành công.
Do một số sợi thần kinh từ phần trên cơ thể không bắt chéo sang nửa bên tủy
đối diện trước khi lên đến não và cảm giác đau vẫn quay trở lại sau vài
tháng, phần lớn là nhờ vào “cảm giác hóa” các con đường dẫn truyền các tín
hiệu khác, như cột tủy lưng bên. Ngồi ra, cịn có những phẫu thuật thực
nghiệm khác nhằm giảm đau bằng cách tiêu hủy những vị trí đau xác định
trong nhân trong mảnh của đồi thị. Phương pháp này là một cơ chế bảo vệ
quan trọng, giúp vượt qua nhiều loại cảm giác đau đớn trong khi vẫn bảo tồn
được khả năng phân tích cảm giác đau nhanh cấp tính.
Hệ thống ức chế đau trong não và tủy sống: Mức độ mà con người
phản ứng với cơn đau thì vơ cùng đa dạng. Đây chủ yếu là kết quả của khả
năng tự thân kiểm sốt tín hiệu đau trong hệ thần kinh bằng cách hoạt hóa hệ
thống ức chế đau, gọi là hệ thống vô cảm (analgesia system).

Hệ thống vô cảm của não và tủy sống: (1) ngăn chặn tín hiệu tại tủy
sống và (2) hiện diện của neuron tiết encephalin để ức chế đau trong cả tủy
sống và não
Hệ thống này gồm ba thành phần chính: (1) chất xám quanh cống não
(periaqueductal gray) và những vùng quanh não thất (periventricular areas)
của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não (Sylvius) cũng như
não thất ba, não thất bốn. Các neuron từ những vùng này gửi tín hiệu tới (2)
nhân raphe magnus, một dải nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và
phần trên hành não và nhân lưới cạnh não thất (nucleus reticularis
paragigantocellularis), nằm về phía bên hành não. Từ các nhân này, những
tín hiệu thứ hai sẽ được truyền xuống cột lưng bên tủy sống, đến (3) phức
hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống. Tại điểm này, những tín hiệu vơ cảm có
thể khóa cảm giác đau trước khi chúng tiếp tục lên não.


Những hưng phấn điện học trong chất xám vùng quanh cống não hay
trong nhân raphe magnus có thể ức chế những tín hiệu đau dữ dội đi vào qua
rễ sau tủy sống. Vì vậy, các kích thích của những vùng não cao phía trên gây
kích thích chất xám quanh cống não sẽ ức chế đau. Các vùng não đó là (1)
nhân quanh não thất (periventricular nuclei) ở hạ đồi, nằm sát não thất ba và
(2) bó trán trước giữa (medial forebrain bundle), cũng ở hạ đồi nhưng nằm
gần não thất ba hơn.
Có một số chất dẫn truyền trong hệ thống vô cảm, quan trọng nhất là
encephalin và serotonin. Đầu tận những sợi thần kinh từ các nhân quanh não
thất và chất xám quanh cống não tiết ra encephalin. Còn đầu tận những sợi
thần kinh gửi tín hiệu đến sừng sau tủy sống tiết ra serotonin. Serotonin cũng
có khả năng kích thích những neuron tại chỗ giải phóng encephalin. Ngồi
ra, encephalin được cho rằng có thể ức chế trước synapse cũng như sau
synapse những sợi C và A∆ khi chúng tiếp hợp ở sừng sau. Vì thế, hệ thống

vơ cảm có thể ngăn chặn tín hiệu đau tại điểm khởi đầu đến tủy sống. Tóm
lại, nó có khả năng khóa những phản xạ tủy tại chỗ có nguyên nhân do đau.
Hệ thống opiate của não bộ (endorphins và encephalins): Cách đây
hơn 35 năm, đã có nhiều bài báo cáo về việc tiêm một lượng nhỏ morphine
vào nhân quanh não thất ba hay vào chất xám quanh cống não có thể tạo ra
sự vô cảm cực độ. Trong các nghiên cứu gần đây, những chất giống
morphine, chủ yếu là opiates, cũng có khả năng tương tự tại những điểm
khác nhau trong hệ thống vơ cảm, gồm cả sừng sau tủy sống. Vì đa số thuốc
có tính làm thay đổi sự hưng phấn của neuron cũng có thể hoạt động trên
những thụ thể tiếp hợp, những thụ thể morphine trong hệ thống vô cảm đã
được thừa nhận là thụ thể cho vài chất dẫn truyền thần kinh giống morphine
được bài tiết bình thường trong não. Do đó, đã có một sự nghiên cứu rộng
rãi về chất opiate tự nhiên của não. Khoảng một tá các chất giống opiate đã


được tìm thấy tại những vị trí khác nhau trong hệ thần kinh trung ương, tất
cả đều là sản phẩm gián phân của của ba phân tử proteine lớn là:
proopiomelanocortin, proenkephalin và prodynorphin. Những chất giống
opiate quan trọng hơn cả là β-endorphin, met-encephalin, leuencephalin và
dynorphin. Hai encephalin được tìm thấy trong não bộ và tủy sống, trong
những phần thuộc hệ thống vô cảm đã mô tả trên đây, và β-endorphin có
hiện diện trong tuyến n. Dynorphin được tìm thấy phần lớn trong những
vùng giống với encephalin nhưng với một lượng thấp hơn. Vì vậy, dù hệ
thống opiate của não vẫn chưa được hiểu biết thấu đáo, hoạt động của hệ
thống vơ cảm thơng qua tín hiệu thần kinh vào chất xám quanh cống não và
vùng quanh não thất, hay con đường ức chế đau bằng thuốc giống morphine,
có thể ức chế hồn tồn tín hiệu đau truyền qua sợi thần kinh ngoại biên.
Ức chế dẫn truyền đau cùng lúc bằng tín hiệu xúc giác: Một sự kiện
quan trọng khác về thành cơng trong kiểm sốt đau là việc khám phá ra rằng:
kích thích sợi thần kinh Aβ lớn từ những thụ thể xúc giác ngoại biên có thể

ức chế dẫn truyền tín hiệu đau từ cùng một vùng cơ thể. Kết luận này dựa
trên sự ức chế tại chỗ của tủy sống. Điều đó giải thích vì sao những tác động
cơ học nhẹ, như gãi trên da gần vùng tổn thương thường có hiệu quả giảm
đau, cũng như việc sử dụng dầu xoa bóp mỗi khi bị nhức mỏi. Ngồi ra, cơ
chế này đồng thời kết hợp với sự hưng phấn tâm lý của trung tâm hệ thống
vô cảm là nền tảng của phương pháp giảm đau bằng châm cứu.
Một vài thủ thuật lâm sàng đã được phát triển và ứng dụng nhằm giảm
đau bằng hưng phấn điệnhọc. Kích thích những điện cực đã được đặt dưới
vùng da lựa chọn, hay có khi cấy vào tủy sống, có thể làm kích thích cột
lưng dẫn truyền cảm giác. Ở nhiều bệnh nhân, điện cực được đặt cố định vào
nhân trong mảnh thích hợp của đồi thị hoặc vùng cạnh não thất hay vùng
quanh cống não của một bên bán cầu. Họ có thể tự mình kiểm sốt mức độ


kích thích và kết quả là đã đạt được hiệu quả giảm đau đáng kể. Theo đó, sự
giảm đau đã được ghi nhận là kéo dài trong 24 giờ sau khi chi cần vài phút
kích thích.
4. Đau nội tạng
Bình thường, nội tạng họat động không những không gây đau mà
không gây cảm giác gì cả, đơi khi cảm thấy mơ hồ như tức, khó chịu ở
một số tạng rỗng bị căng ra (dạ dày, bàng quang, trực tràng…). Trong nội
tạng, cũng có nhiều thụ thể đối với áp lực, hóa chất, nhưng rất ít đối với
nhiệt độ, với đau. Não và phổi khơng có cảm giác nóng lạnh, khơng thấy
đau khi bị cắt. Trái lại, co kéo mạc treo ruột gây nên đau, thậm chí có thể
gây sốc. Do ít thụ thể cảm giác đau nội tạng nên rất khó khu trú.
Cảm giác đau nội tạng thường do:
- Tổn thương thanh mạc (màng phổi, màng bụng, màng não, màng
ngoài mạch máu…)
- Co thắt các tạng rỗng (dạ dày, ruột, niệu quản, mạch máu, ống dẫn
mật…).

- Căng các tạng rỗng (dãn dạ dày cấp).
- Co kéo các màng treo cũng gây đau, thậm chí có thể gây sốc,
trường hợp này có thể xảy ra khi mổ bụng.
- Thiếu máu: Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng
giống như ở những mô khác, dựa trên tổng hợp các sản phẩm acid chuyển
hóa cuối cùng hay từ mơ thương tổn, như bradykinin, enzyms ly giải
proteine hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh
Trong một số bệnh nội tạng, cảm giác đau có thể lan tới một vùng
nhất định của da. Như trong đau thắt ngực có thể thấy đau ở phần trên trái


của ngực, lan tới mặt trong tay trái, tới cổ, góc hàm, tới vai và lưng, đơi
khi lan tới vùng bụng trên làm cho dễ lầm với bệnh nội tạng ở bụng. Hoặc
kích thích phần giữa cơ hồnh lại
thấy đau ở vai, đau quặn thận có thể lan tới bìu và bẹn. Sự hiểu biết hướng
lan của cảm giác đau từ một nội tạng tới một vùng nhất định nào đó của da
là rất cần thiết đối với người thầy thuốc, vì nó giúp cho chuẩn đốn chính
xác cơ quan bị tổn thương. Hiện tượng đau nội tạng lan tới một vùng nhất
định của da có thể giải thích như sau: những sợi dẫn truyền cảm giác đau
nội tạng và những sợi dẫn truyền cảm giác đau ngoại cùng tới một vùng
của tủy, cùng theo một đường, cùng sử dụng những nơron trung ương do
đó đau ở nội tạng, vỏ não cũng cảm thấy đau ở ngoài da. Cũng theo cơ chế
này, bệnh ngồi da, có khi thấy đau ở nội tạng: thí dụ thấy đau ở bàng
quang có khi nhọt ở đùi.
Cảm giác đau gây ra khi ấn hoặc kẹp nhẹ cơ được sứ dụng để chẩn
đoán bệnh nội tạng. Ngồi ra, ở vùng cảm giác đau lan tới,có thể phát sinh
co cứng cơ phản xạ. Ví dụ, co cứng cơ thành bụng khi viêm màng bụng,
hiện tượng này khó trừ bỏ ngay cả khi gây mê sâu.
Ngồi ra, cảm giác đau thường kèm theo nhiều rối loạn thần kinh
thực vật: giảm tiết dịch tiêu hóa, thiểu niệu hoặc vô niệu, glucoza máu

tăng, huyết áp tăng, mạch nhanh, tăng tiết hocmon (ACTH,cortisol,
adrenalin…) tham gia vào q trình phịng ngự của cơ thể, nhằm phục hồi
các chức năng bị rối loạn.
5. Một số cơn đau khác thường gặp trên lâm sàng và những cảm giác
bản thể khác
Chứng tăng cảm giác đau: Đường dẫn truyền đau đôi khi trở nên
hưng phấn quá mức, dẫn tới chứng tăng cảm đau (hyperalgesia), nghĩa là
tăng nhạy cảm với đau. Nguyên nhân có thể do (1) các thụ thể đau tự tăng


tính nhạy cảm, gọi là Chứng tăng cảm đau nguyên phát (primary
hyperalgesia) và (2) sự thuận tiện trong dẫn truyền cảm giác, được gọi
Chứng tăng cảm đau thứ phát (secondary hyperalgesia). Một ví dụ của
chứng tăng cảm đau nguyên phát là tăng nhạy cảm trong da bị bỏng nắng,
do tăng các sản phẩm của đầu tận thần kinh cảm giác tại một vùng da khu
trú sau bỏng, có thể là histamine hay prostaglandins hay những chất khác.
Còn chứng tăng cảm đau thứ phát lại là kết quả tại tổn thương tủy sống
hoặc đồi thị.
Herpes zoster (Zona): Thỉnh thoảng, herpesvirus xâm nhập vào hạch
thần kinh rễ sau gai sống, gây ra cơn đau dữ dội tại vùng da chi phối bởi
hạch ấy, tạo nên vùng đau quanh chỉ một nửa thân mình. Đây được gọi là
bệnh herpes zoster hay “giời leo”. Nguyên nhân của bệnh lý này có lẽ là
do nhiễm siêu vi vào tế bào thần kinh nhận cảm đau trong hạch rễ sau.
Thêm vào đó, virus cũng có thể theo bào tương tế bào thần kinh ra ngoài,
xuyên qua sợi trục thần kinh ngoại biên đến vùng da tương ứng. Tại đây,
chúng sẽ kích thích da hình thành ban đỏ rồi phồng lên thành bóng nước
trong vài ngày, và vài ngày sau đó, bóng nước sẽ vỡ ra, đóng vảy. Tất cả
biểu hiện này đều khu trú trong vùng da chịu chi phối của rễ sau tủy sống
đã bị nhiễm siêu virus.
Cơn giật đau chói: Cơn đau chói đơi khi xảy ra ở một bên mặt thuộc

vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sọ số V hay số IX. Hiện tượng
này gọi là cơn giật đau chói (tic douloureux) hay đau dây thần kinh sinh ba
(trigeminal neuralgia) hoặc dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal
neuralgia). Cảm giác đau này giống như đột ngột bị điện giật, có thể xuất
hiện trong vài giây lúc ấy hay kéo dài. Thông thường, nó tăng lên khi ở
các vùng có kích thích cảm giác quá mức trên mặt, như trong miệng hay
bên trong họng; luôn chịu tác động từ thụ thể nhận cảm cơ học thay vì thụ


thể đau. Ví dụ, khi bệnh nhân nuốt một khối thức ăn, chạm vào vòm hầu
gây ra cảm giác đau nhói cấp tính, thuộc vùng chi phối của nhánh hàm
dưới dây sọ V. Cơn đau trên có thể ngăn chặn bằng phẫu thuật cắt nhánh
thần kinh ngoại biên từ vùng tăng nhạy cảm quá mức. Phần cảm giác của
dây V thường bắt đầu từ trong hộp sọ, nơi rễ vận động và rễ cảm giác tách
rời nhau. Do đó, chức năng vận động cần trong cử động hàm vẫn bảo tồn
trong khi phần cảm giác đã bị phá hủy. Phẫu thuật này gây vơ cảm một
bên mặt nên nó dễ khiến cảm giác khó chịu. Ngồi ra, cũng có khi phẫu
thuật không hiệu quả, cho thấy rằng thương tổn gây đau là nằm ở trong
nhân cảm giác thay vì sợi thần kinh ngoại biên.
Hôi chứng Brown – Sesquard: Nếu tủy sống bị cắt đứt hoàn toàn,
toàn bộ chức năng vận động và cảm giác bên dưới đó sẽ mất đi. Tuy
nhiên, nếu tủy sống chỉ bị cắt đứt một bên, hội chứng Brown - Séquard sẽ
xảy ra, gây những hệ quả có thể dự đốn được nhờ vào kiến thức về chức
năng các bó trong tủy sống.


Các bó dẫn truyền bắt chéo trong tủy sống.
Các bó hướng tâm được minh họa ở nửa khoanh tủy bên phải.
Các bó ly tâm được minh họa ở nửa khoanh tủy bên trái.

Theo đó, tồn bộ chức năng vận động đều bị ngăn chặn ở bên cùng
phía với tổn thương. Tuy vậy, chỉ vài dạng cảm giác bị mất cùng bên đó,
trong khi các dạng cảm giác khác lại mất trong nửa người đối bên. Cảm giác
đau, thống nhiệt thuộc đường dẫn truyền của bó gai đồi thị bị mất trong tất
cả các vạt da thuộc nửa người đối bên từ phía dưới tổn thương. Ngược lại,
cảm giác sâu được dẫn truyền chỉ trong cột lưng và cột lưng bên như cảm
giác về vị trí các bộ phận cơ thể khi cử động, vị trí, rung, định vị và phân
biệt hai điểm lại bị mất ở phần cơ thể cùng bên. Khả năng cảm giác sờ tinh
vi bị suy giảm ở phần cơ thể cùng bên tổn thương do con đường dẫn truyền
chủ yếu của cảm giác này trong cột lưng bị cắt đứt. Điều đó được giải thích
là do các sợi thần kinh không bắt chéo sang đối bên trước khi chúng lên đến
hành não. Trong khi đó, cảm giác sờ thơ thì kém định vị được vị trí nhưng
lại bảo tồn vì những sợi dẫn truyền của nó có bắt chéo sang bó gai đồi thị đối
bên.