Mau khao sat doi tuong PCGD TrH

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

UBND XÃ………<b> CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>BCĐ CMC&PCGD Độc lập- Tự do- Hạnh phúc</b>

<b>PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT</b>

<b>ĐỐI TƯỢNG PHỔ CẬP GIÁO DỤC NĂM 2012</b>

Hôm nay lúc…..giờ…..ngày……..…..tháng………năm 2012, tại số nhà……..
……ấp ……….xã ………..huyện Thạnh Phú.

<b>I. Thành phần tham dự:</b>
<b>1. Phía địa phương:</b>

- Ơng(bà):………...…….
- Ơng(bà):………...……….
- Ông(bà):………Trưởng ấp.………..
- Ông(bà):………Giáo viên làm công tác PCGD- Thư ký
<b>2. Phía phụ huynh học sinh:</b>

- Ơng(bà):………là ……….em………
Sinh ngày…………..ấp………..xã……….huyện Thạnh Phú.

- Ông(bà):……….……….
<b>II. Nội dung:</b>

1. Đối tượng điều tra, khảo sát:………….………..
Sinh ngày………tháng…………..năm…………cư trú tại số nhà…….………ấp……
………….xã………huyện Thạnh Phú, trình độ văn hóa:………...

2. Ý kiến:

- Ý kiến địa phương (ông, bà):……….………..
………...
……….………

- Ý kiến gia đình (ơng, bà):……….………
……….………
……….………
<b>III. Kết quả</b>:

………...………..
………..

……….….
………

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2></div>

<!--links-->