Tài liệu Bảng kê 403 - HS thay đổi nơi Khám chữa bệnh ban đầu docx

BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..……………….Mã đơn vị:
…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
2. Thẻ BHYT còn giá trị.
3.
4.
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 403/……………………../THE