ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG PHÁC ĐỒ PACLITAXEL CARBOPLATIN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIẾT BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG
PHÁC ĐỒ PACLITAXEL - CARBOPLATIN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIẾT BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG
PHÁC ĐỒ PACLITAXEL - CARBOPLATIN
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 60.72.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS TRẦN VĂN THUẤN

HÀ NỘI - 2013


Lời cảm ơn
Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Trần Văn Thuấn, Phó Giám đốc, Viện trưởng Viện Nghiên cứu Phịng
chống Ung thư, Trưởng Khoa Nội 2 Bệnh viện K, người thầy đã hết lịng giúp
đỡ, dìu dắt và hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu - Phó
Giám đốc Bệnh viện K, Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội,
PGS.TS. Nguyễn Đại Bình - Phó Giám đốc, Trưởng Khoa Ngoại cơ sở Tam Hiệp
Bệnh viện K, TS. Lê Văn Quảng - Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư và các thầy, cô giáo
Bộ môn Ung thư Trường đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, truyền thụ các kiến
thức và kinh nghiệm quý báu cho tôi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học trường Đại học Y Hà Nội, Đảng uỷ - Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Đa
khoa Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng viên Khoa Nội 2 - Bệnh
viện K đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm
việc và thực hiện nghiên cứu tại Khoa.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cơng lao sinh thành, dưỡng dục của Cha, Mẹ,
sự động viên giúp đỡ của các anh, chị, em và người thân trong gia đình. Tơi xin gửi
tất cả tình u thương và lòng biết ơn tới vợ và con gái, những người luôn sát cánh

bên tôi, động viên, chia sẻ, gánh vác các cơng việc gia đình giúp tơi n tâm học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ
tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin gửi lịng biết ơn chân thành của mình tới những người bệnh đã
đồng ý và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này.

Nguyễn Viết Bình


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do chính
tơi thực hiện. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực
và chưa được công bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2013
Tác giả

Nguyễn Viết Bình


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CB

Cùng bên

CS

Cộng sự

ĐB

Đối bên

ĐMH

Độ Mơ Học

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

KTĐD

Kháng thể đơn dịng

MBH

Mơ bệnh học

NT

Nội tiết

TĐ

Thượng địn

TDD

Tiêm dưới da

TPDC

Tái phát di căn

TTNT

Thụ thể nội tiết

UTBM

Ung thư biểu mô

UTV

Ung thư vú

AIs

Aromatase Inhibitors

Các chất ức chế men Aromatase

AJCC

American Joint Committee on

Cancer

Ủy ban Liên hợp Ung thư Mỹ

Carbo

Carboplatin

Thuốc Carboplatin

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

EGFR

Epidermal Growth Factor
Receptor

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô

ER

Estrogen Receptor

Thụ thể estrogen

ESMO

European Society for Medical
Oncology

Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu

GnRH

Gonadotropin-releasing Hormone

Hóc mơn bài tiết Gonadotropin

HER2

Human Epidermal Growth Factor
Receptor 2

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 2


LHRH

Luteinizing Hormone-releasing
Hormone

Hóc mơn bài tiết LH

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

NCCN

National Comprehensive Cancer
Network

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ

NPI

Nottingham Prognostic Index

Chỉ số tiên lượng Nottingham

Parli

Paclitacxel

Thuốc Paclitaxel

PET/CT

Positron Emission Tomography/
Computerized Tomography

Kỹ thuật ghi hình bằng máy PET kết
hợp với CT

PR

Progesteron Receptor

Thụ thể progesteron

RECIST

Response Evaluation Criteria in
Solid Tumors

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng trên
các khối u đặc

SERM

Selective Estrogen Receptor
Modulators

Các chất điều chỉnh chọn lọc trên
thụ thể Estrogen

SPECT

Single Photon Emission Computed Chụp cắt lớp vi tính đơn photon
Tomography

SPF

S phase fraction

Tỷ lệ pha S

TNM

Tumor, Node and Metastasis

Hệ thống phân chia giai đoạn trong
ung thư theo Khối u, Hạch vùng và
Di căn

UICC

Union for International Cancer
Control

Hiệp Hội Phòng chống Ung thư
Quốc tế

VEGFR

Vascular Epithelial Growth Factor
Receptor

Thụ thể yếu tổ phát triển biểu mô
mạch máu

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.2. Sinh lý tuyến vú 5
1.3. Chẩn đoán UTV 6
1.3.1. Chẩn đoán xác định 6
1.3.2. Đánh giá giai đoạn bệnh (Theo Hội liên hiệp ung thư Hoa Kỳ
AJCC phiên bản 7 th năm 2010) 7
1.3.3. Chẩn đốn mơ bệnh học 7
1.4. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của UTV 8
1.4.1. Hệ thống phân nhóm mới của UTV 8
1.4.2. Ứng dụng phân loại mới trong điều trị hệ thống 9
1.5. Các yếu tố tiên lượng trong UTV 11
1.5.1. Kích thước và vị trí u 11
1.5.2. Tình trạng hạch nách 11
1.5.3. Thể mơ bệnh học 12
1.5.4. Độ mô học 12
1.5.5. Thụ thể Estrogen và Progesteron 13
1.5.6. Tình trạng bộc lộ HER2 14
1.5.7. Sự tăng sinh tế bào 16
1.5.8. Một số yếu tố kết hợp trong tiên lượng 16
1.5.9. Các yếu tố tiên lượng khác 17
1.6. Điều trị UTV 17
1.7. UTV tái phát di căn sau điều trị 18

1.7.1. Các vị trí tái phát di căn thường gặp trong UTV 18
1.7.2. Điều trị hệ thống UTV tái phát di căn 20
1.8. Tác dụng của hóa chất trên tế bào 23
1.9. Đặc điểm các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 26
1.9.1. Paclitaxel 26
1.9.2. Carboplatin 27
1.10. Một số công trình nghiên cứu kết quả điều trị phối hợp paclitaxel
và carboplatin trong UTV tái phát di căn 28


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Thu thập thông tin 32
2.3. Các bước tiến hành 32
2.3.1. Thu thập thông tin, đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều
trị 32
2.3.2. Tiến hành điều trị 33
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính 35
2.4. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 35
2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG 35
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1 36
2.4.3. Tiêu chuẩn phân loại TNM và giai đoạn (Theo AJCC -2010): 37
2.4.4. Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO 39
2.5. Xử lý số liệu 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 41
Chương 3 43

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UTV tái phát di căn 43
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tái phát di căn sau điều trị 50
3.2. Đánh giá kết quả của phác đồ điều trị 53
3.2.1. Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 53
3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan 55
3.3. Đánh giá một số độc tính của phác đồ 57
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 57
3.3.2. Độc tính ngồi hệ tạo huyết 60
Chương 4 63
BÀN LUẬN 63
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 64
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 64


4.1.2. Phân loại giai đoạn bệnh ban đầu 64
4.1.3. Thời gian, vị trí xuất hiện tái phát di căn 65
4.1.4. Đặc điểm di căn xương 65
4.1.5. Đặc điểm di căn phổi 66
4.1.6. Đặc điểm di căn gan 67
4.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng 68
4.1.8. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tái phát di căn sau điều trị 70
4.2.Đánh giá kết quả của phác đồ điều trị 74
4.2.1. Đáp ứng sau điều trị 74
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với đáp ứng điều trị 77
4.3. Một số độc tính của phác đồ trong q trình điều trị 79
4.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 79
4.3.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 82
KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân nhóm UTV theo St Gallen năm 2013 9
Bảng 1.2. Các thuốc điều trị nội tiết (Theo NCCN guideline 2013) 21
Bảng 1.3. Một số đơn chất và phác đồ phối hợp trong điều trị UTV tái phát 21
di căn (Theo ESMO guideline 2012 và NCCN guideline 2013) 21
Bảng 2.1. Phân loại TNM 37
Bảng 2.2: Đánh giá giai đoạn bệnh 38
Bảng 2.3. Phân độ độc đính của thuốc 39
Bảng 3.1. Tuổi bệnh nhân 43
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43
Bảng 3.2. Đánh giá ban đầu theo TNM 44
Bảng 3.3. Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu 44
Bảng 3.4. Thời gian, vị trí xuất hiện tái phát di căn (TPDC): 45
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tái phát di căn theo thời gian 45
Nhận xét: 45
Bảng 3.5. Đặc điểm di căn xương (n=25) 46
Bảng 3.6. Đặc điểm di căn phổi (n=19) 47
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn gan (n=16) 48
Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học và di căn hạch nách 48
Bảng 3.9. Tình trạng TTNT và HER2 50
Bảng 3.10. Nồng độ CA 15.3 khi xuất hiện tái phát di căn 50
Bảng 3.11. Liên quan giữa vị trí u và tái phát di căn 51
Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thước, tính chất u và tình trạng hạch nách với thời gian TPDC 51
Bảng 3.13. Liên quan giữa thể MBH và ĐMH với thời gian TPDC 51

Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng TTNT và thời gian TPDC 52
Bảng 3.15. Các phác đồ hóa chất được lựa chọn trong điều trị bổ trợ 52
Bảng 3.16. Đánh giá đáp ứng cơ năng trên lâm sàng sau 3 đợt và 6 đợt 53
Bảng 3.17. Đánh giá đáp ứng trên các tổn thương đích sau 3 đợt và 6 đợt điều trị 53
Bảng 3.18. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 54
Bảng 3.19. Biến đổi nồng độ CA 15.3 trước và sau điều trị 54
Bảng 3.20. Liên quan giữa đáp ứng điều trị với TTNT và HER2 55


Bảng 3.21. Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng và độ mô học 55
Bảng 3.22. Liên quan giữa đáp ứng với số vị trí di căn 56
Bảng 3.23. Tỷ lệ hạ bạch cầu 57
Biểu đồ 3.3. Độc tính hạ bạch cầu qua các chu kỳ điều trị 57
Bảng 3.24. Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt 58
Biểu đồ 3.4. Độc tính hạ bạch cầu hạt qua các chu kỳ điều trị 58
Bảng 3.25. Tỷ lệ hạ tiểu cầu 59
Biểu đồ 3.5: Độc tính hạ tiểu cầu qua các chu kỳ điều trị 59
Bảng 3.26. Tỷ lệ giảm Hb 60
Biểu đồ 3.6. Độc tính giảm Hb qua các chu kỳ điều trị 60
Bảng 3.27. Tỷ lệ độc tính chung trên gan 61
Biểu đồ 3.7: Độc tính trên gan qua các chu kỳ điều trị 61
Bảng 3.28. Tỷ lệ độc tính chung trên thận 61
Biểu đồ 3.8: Độc tính trên thận qua các chu kỳ điều trị 62
Bảng 3.29. Tỷ lệ độc tính chung trên một số cơ quan khác 63
Biểu đồ 3.9: Độc tính chung trên các cơ quan khác 63
Hạ tiểu cầu 81
Giảm Hb 81


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và chết của ung thư vú tính trên 100.000 phụ nữ tại các khu vực trên thế
giới (Nguồn: GLOBOCAN 2008) 4
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tái phát di căn theo thời gian 45
Nhận xét: 45
Biểu đồ 3.3. Độc tính hạ bạch cầu qua các chu kỳ điều trị 57
Biểu đồ 3.4. Độc tính hạ bạch cầu hạt qua các chu kỳ điều trị 58
Biểu đồ 3.5: Độc tính hạ tiểu cầu qua các chu kỳ điều trị 59
Biểu đồ 3.6. Độc tính giảm Hb qua các chu kỳ điều trị 60
Biểu đồ 3.7: Độc tính trên gan qua các chu kỳ điều trị 61
Biểu đồ 3.8: Độc tính trên thận qua các chu kỳ điều trị 62
Biểu đồ 3.9: Độc tính chung trên các cơ quan khác 63
Hạ tiểu cầu 81
Giảm Hb 81


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Kết quả phân tích trên hóa mơ miễn dịch tình trạng bộc lộ ER, PR, HER2 và Ki-67 (Nhóm
Luminal A: ER (+) 100 %, PR (+) 90 %, HER2 (-), Ki-67 bộc lộ 1 %; Nhóm Basal-like: ER
và PR (-), HER2 (-), Ki-67 bộc lộ trên 70 %) 10
Hình 1.2: Chỉ định điều trị hệ thống bước 1 ung thư vú di căn (Theo ESMO 2012) 23
Hình 1.3: Chu trình tế bào và vị trí tác động của thuốc 25
Hình 1.4: Cơng thức hóa học của Paclitaxel 26
Hình 1.5. Cơng thức hóa học của Carboplatin 27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là căn bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở nữ giới. Theo số liệu ghi nhận ung thư tồn cầu năm 2008
cho thấy, trên tồn thế giới có 1.380.000 trường hợp UTV được chẩn đoán và
số trường hợp tử vong do căn bệnh này là 458.400, đứng hàng thứ năm trong
các nguyên nhân gây tử vong do ung thư nói chung .
Tại Việt Nam, UTV là loại ung thư hay gặp nhất ở nữ giới. Theo số liệu
ghi nhận ung thư từ Chương trình Mục tiêu Quốc gia Phịng chống Ung thư,
năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mới mắc UTV, với tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 29,9/100.000 dân .
Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh gia tăng nhanh chóng nhưng tỉ lệ tử vong vẫn
từng bước được cải thiện nhờ các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và
những thành tựu đạt được trong chẩn đoán, điều trị, đặc biệt là điều trị hệ
thống gồm hố chất, nội tiết, sinh học . Tuy đã có những tiến bộ vượt bậc về
phát hiện sớm và điều trị nhưng vẫn có xấp xỉ 30% các trường hợp có hạch
âm tính và 50-70% trường hợp có hạch dương tính tái phát di căn sau điều trị,
là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trong UTV .
Việc điều trị UTV tái phát di căn cịn gặp nhiều khó khăn, chỉ có
khoảng 10-20% sống thêm sau 5 năm. Mục tiêu chính của điều trị ở giai đoạn
này là kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện chất
lượng cuộc sống. Sự lựa chọn phương pháp điều trị được cân nhắc trên cơ sở
tính chất phát triển nhanh hay chậm của bệnh, vị trí di căn, đặc tính sinh học
của khối u và thể trạng của bệnh nhân .
Hóa chất thường được chỉ định trong các trường hợp tái phát di căn đa
vị trí, có biểu hiện triệu chứng, các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu hoặc
kháng với điều trị nội tiết . Có nhiều phác đồ được lựa chọn trong điều trị


2

UTV tái phát di căn gồm các đơn chất hoặc phối hợp dựa trên 3 nhóm chính

là taxane, anthracycline và các thuốc ức chế chuyển hóa.
Phác đồ dựa trên anthracycline được sử dụng phổ biến trong điều trị UTV
di căn, nhưng vì có độc tính trên tim với liều tích lũy trong giới hạn cho phép
nên sẽ hạn chế trên các bệnh nhân mà trước đó đã được điều trị bổ trợ bằng
thuốc này. Các hợp chất chứa platinum (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin) có
hiệu lực trong nhiều khối u dạng đặc, trong đó so với cisplatin thì carboplatin ít
độc tính hơn trên hệ tạo huyết và thận, oxaliplatin cũng thuộc nhóm này nhưng
hiện tại chưa có các thơng tin về hiệu quả của thuốc trên UTV. Các thuốc thuộc
nhóm taxane (docetaxel, paclitaxel) đã được chứng minh là có kết quả tốt đối với
ung thư biểu mơ tuyến vú, trong đó paclitaxel ít độc tính hơn . Tuy nhiên, so với
việc sử dụng các đơn chất, nhiều thử nghiệm lâm sàng pha II, III đã chứng minh
tỷ lệ đáp ứng cao hơn rõ rệt khi phối hợp Paclitaxel - Carboplatin trên bệnh nhân
UTV tái phát di căn .
Phác đồ phối hợp Paclitaxel - Carboplatin đã được sử dụng trên các
bệnh nhân UTV tái phát di căn tại Bệnh viện K và đã mang lại những kết quả
khả quan trên lâm sàng. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có các nghiên cứu đánh
giá kết quả của phác đồ. Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư
vú tái phát di căn sau điều trị.

2.

Đánh giá kết quả đáp ứng và một số độc tính của phác đồ phối
hợp Paclitaxel – Carboplatin trên bệnh nhân ung thư vú tái
phát di căn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Theo số liệu ghi nhận về ung thư toàn cầu năm 2008, UTV là căn bệnh
ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.383.500 ca mới được chẩn
đoán, trong đó có 692.200 ca từ các nước phát triển và 691.300 ca từ các nước
đang phát triển. Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo các vùng địa dư và chủng tộc,
từ 19,3/100.000 phụ nữ ở khu vực Đông Phi đến 89,7/100.000 phụ nữ ở khu
vực Tây Âu (Biểu đồ 1.1). Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát
triển và thấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi trên toàn thế giới là 39/100.000 phụ nữ .
Tỷ lệ tử vong của UTV ít có sự chênh lệch giữa các khu vực (thay đổi
từ 6% đến 19% - Biểu đồ 1.1). Năm 2008, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi trên
toàn thế giới là 12,5/100.000 phụ nữ. Với số tử vong 458.400, UTV là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư, nhưng nếu chỉ
xét đến các ung thư ở nữ giới thì căn bệnh này là nguyên nhân hàng đầu, cả ở
các nước phát triển với 189.500 trường hợp và các nước đang phát triển với
268.900 trường hợp, tương đương với tỷ lệ tử vong do ung thư phổi với
188.000 trường hợp .
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh khác, ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi vào năm 2003 là
17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới. Năm 2004, tỷ lệ
mắc UTV tại các tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế và Cần
Thơ tương ứng là 10,5/100.000 dân, 19,6/100.000 dân, 19,3/100.000 dân và
19,4/100.000 dân. Nói chung, tính trên tồn quốc, đây là loại ung thư có tỷ lệ


4

mắc đứng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ. Gần đây nhất, tại Hội thảo
quốc gia phòng chống ung thư, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc UTV năm
2010 là 29,9/100.000 dân, số ca mới mắc là 12.533, tăng hơn gấp đôi so với
năm 2000 là 5.538 ca .

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và chết của ung thư vú tính trên 100.000 phụ nữ tại
các khu vực trên thế giới (Nguồn: GLOBOCAN 2008)


5

1.2. Sinh lý tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc mơn
estrogen và progesterone, hai hóc mơn này kích thích sự phát triển tuyến vú
và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con. Estrogen làm phát triển các
tuyến sữa của vú và mô đệm của vú khiến vú nở nang. Progesterone làm phát
triển các ống dẫn sữa. Sự kết hợp giữa estrogen và progesterone làm phát
triển toàn diện tuyến vú .
Những thay đổi có tính chu kỳ về nồng độ hóc mơn sinh dục trong chu
kỳ kinh nguyệt có ảnh hưởng rất lớn đến hình thái vú.
Dưới ảnh hưởng của FSH và LH trong pha nang noãn của chu kỳ kinh
nguyệt, nồng độ estrogen tăng lên do được tiết nhiều từ nang De Graff sẽ kích
thích biểu mơ vú tăng sinh. Trong pha tăng sinh này, biểu mô dài ra, tăng tổng
hợp RNA, tăng tỷ trọng nhân, nở to các hạt nhân và có những thay đổi các
thành phần khác trong tế bào. Đặc biệt, các thể Golgi, ribosome và các ti lạp
thể tăng cả về kích thước và số lượng. Trong pha nang, ở thời điểm giữa chu
kỳ, khi mà estrogen được tổng hợp và tiết ra nhiều nhất thì sẽ xảy ra rụng
trứng. Một đỉnh thứ hai xảy ra ở giữa pha hoàng thể, khi tổng hợp progesteron
ở hoàng thể đạt cực đại. Tương tự, progesteron dẫn tới những thay đổi của
biểu mơ vú trong pha hồng thể của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn

ra và các tế bào biểu mơ nang sẽ biệt hố thành các tế bào tiết, với một phần
là cấu trúc một hàng tế bào. Kết quả của sự kết hợp các hóc mơn sinh dục này
với các hóc mơn khác là sự tạo thành các giọt lipid nhỏ li ti trong các tế bào
nang và sự tiết trong lòng ống .
Những thay đổi biểu mơ vú do các hóc mơn điều chỉnh qua các thụ thể
steroid trong tế bào hoặc các thụ thể peptid gắn với màng tế bào. Người ta đã
tìm thấy các thụ thể của estrogen và progesteron trong dịch bào tương của


6

biểu mơ tuyến vú bình thường. Thơng qua sự gắn các hóc mơn này vào các
thụ thể đặc hiệu, sẽ có sự thay đổi phân tử, dẫn đến những thay đổi về hình
thái cũng như về sinh lý. Tương tự, các thụ thể màng cũng có thể điều chỉnh
tác dụng của prolactin. Nồng độ estrogen nội sinh tăng có thể có tác dụng
giống histamin trên vi tuần hồn vú, hậu quả là làm tăng tối đa dòng máu từ
3-4 ngày trước khi có kinh, với sự tăng trung bình thể tích vú 15 - 30 cm 3.
Cảm giác đầy tức vú trước khi có kinh là do tăng phù khoảng giữa các thuỳ và
tăng sinh các ống tận nang tuyến (ductular-acinar) dưới tác dụng của estrogen và
progesteron. Khi có kinh sẽ xuất hiện tình trạng giảm đột ngột nồng độ hóc
mơn sinh dục lưu thơng và cùng với đó hoạt động chế tiết của biểu mô cũng
giảm xuống. Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô
ngừng lại và bắt đầu một chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen. Thể
tích vú nhỏ nhất vào ngày thứ 5-7 sau khi hết kinh. Những thay đổi tốc độ
phát triển mơ vú có tính chất chu kỳ và liên quan đến sự thay đổi hóc mơn
trong pha nang và pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt .
1.3. Chẩn đoán UTV
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Bộ ba kinh điển trong chẩn đoán xác định UTV là kết quả thăm khám
lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và chụp X.Quang tuyến vú cùng cho kết quả

ung thư .
Các phương pháp sinh thiết để chẩn đoán UTV hiện nay đang được sử
dụng phổ biến gồm sinh thiết kim dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh, sinh thiết tức thì, sinh thiết các tổn thương khơng sờ thấy bằng
định vị dây kim loại theo ba chiều không gian. Mỗi phương pháp đều có ưu
điểm riêng tuỳ theo hồn cảnh sử dụng .


7

1.3.2. Đánh giá giai đoạn bệnh (Theo Hội liên hiệp ung thư Hoa Kỳ AJCC
phiên bản 7 th năm 2010)
Đánh giá giai đoạn bệnh giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị
phù hợp, hiệu quả đối với từng bệnh nhân; so sánh được kết quả trước và sau
điều trị cũng như cung cấp các thông tin để tiên lượng bệnh.
Điểm nổi bật của phân loại TNM và giai đoạn năm 2010 so với năm
2002 là đưa ra các biện pháp đánh giá cụ thể hơn về lâm sàng và mô bệnh
học, đồng thời khuyến cáo rằng tất cả các trường hợp UTV xâm nhập nên
được đánh giá về độ mô học của u theo hệ thống Elston Ellis trên cơ sở hệ
thống đánh giá của Scarff-Bloom-Richardson. Đã có sự phân loại nhỏ hơn của
giai đoạn I (GĐ) là GĐ IA và GĐ IB dựa trên sự xuất hiện hay không của các
vi di căn ở hạch nách; bên cạch đó, đưa ra định nghĩa mới về M0(i+) với sự
phát hiện các tế bào u trong tủy xương hay trong máu .
1.3.3. Chẩn đốn mơ bệnh học
1.3.3.1. Khơng xâm nhập
- Ung thư biểu mô nội ống.
- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.
1.3.3.2. Xâm nhập
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập.
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần trội nội ống.

- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.
- Ung thư biểu mô thể nhầy.
- Ung thư biểu mô thể tuỷ.
- Ung thư biểu mô thể nhú.
- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ.
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.
- Ung thư biểu mô chế tiết.


8

- Ung thư biểu mô bán huỷ.
- Ung thư biểu mơ dị sản.
+ Dị sản tế bào hình thoi.
+ Dị sản xương và sụn.
+ Loại hỗn hợp.
- Các loại khác.
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mơ (UTBM) xâm nhập
chiếm >80%, trong đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm nhập .
1.4. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của UTV
1.4.1. Hệ thống phân nhóm mới của UTV
Mặc dù hệ thống phân loại theo mô bệnh học thơng thường là khơng thể
thiếu trong chẩn đốn xác định UTV nhưng không phải lúc nào hệ thống này
cũng cung cấp đầy đủ các thông tin để đánh giá đặc tính sinh học của khối u. Vì
vậy, việc đưa ra các lựa chọn điều trị cịn có những hạn chế .
Dựa trên các nghiên cứu về sinh học phân tử cũng như kết quả từ các
thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị, Hội nghị đồng thuận của các
chuyên gia quốc tế về UTV 2011 (The St Gallen International Expert
Consensus 2011) đã đưa ra hệ thống phân loại mới dựa trên đặc tính sinh học
của khối u và hệ gen của mỗi một cá thể. Hệ thống phân loại mới này tiếp tục

được hoàn thiện và bổ sung tại Hội nghị St Gallen 2013 .
Quan điểm phân loại này cho thấy 2 vấn đề cơ bản về bệnh học UTV:
(1) thêm một lần khẳng định khía cạnh toàn thân của bệnh UTV và (2) cho
thấy cơ sở của những khác biệt về tiên lượng trên lâm sàng và đưa ra các chỉ
dẫn điều trị sâu sát hơn với từng bệnh nhân.
Các phân nhóm của UTV và ứng dụng trong thực hành lâm sàng cụ thể
như sau:


9

Bảng 1.1. Phân nhóm UTV theo St Gallen năm 2013

Phân loại

Tiêu chuẩn

Nhóm Luminal A

HER2 (-)

•
•
•
•
•
•
•

Nhóm Luminal B

HER2 (+)

Nhóm HER2
Nhóm Basal-like
( Triple negative )

•
•
•
•
•
•
•
•

Đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau:
ER (+) và PR (+) ≥ 20 %
HER2 (-)
Ki-67 ≤ 14 %
Yếu tố nguy cơ thấp dựa trên xét
nghiệm bộc lộ gen (nếu làm được)
ER (+)
HER2 (-)
Và ít nhất có 1 trong các tiêu chuẩn:
- Ki67 cao > 14 %
- PR (-) hoặc PR (+) <20%
- Yếu tố nguy cơ cao dựa trên xét
nghiệm sự bộc lộ gen
ER (+)

HER bộc lộ quá mức (dương tính)
Ki67 bất kỳ
PR bất kỳ
HER bộc lộ quá mức
ER và PR (-)
ER và PR (-)
HER2 (-)

1.4.2. Ứng dụng phân loại mới trong điều trị hệ thống
Nhóm Luminal A: Điều trị nội tiết đơn thuần được chỉ định cho hầu
hết các bệnh nhân thuộc nhóm này. Tuy nhiên, hóa chất bổ trợ cũng có thể
được chỉ định trong các trường hợp xuất hiện yếu tố nguy cơ cao khi làm xét
nghiệm 21 gen và 70 gen, độ mô học khối u cao (độ III), các trường hợp hạch
nách dương tính, kích thước u > 2cm, bệnh nhân dưới 35 tuổi .
Nhóm Luminal B – HER2 (-): Chỉ định điều trị hệ thống cho nhóm
này là nội tiết, kết hợp với điều trị hóa chất .
Nhóm Luminal B – HER2 (+): Chỉ định điều trị hệ thống cho nhóm
này là hóa chất kết hợp với kháng thể đơn dịng và điều trị nội tiết .


10

Nhóm HER2 (+) khơng thuộc Luminal: Hóa chất kết hợp thuốc
kháng HER2. Ngưỡng để sử dụng thuốc kháng HER2 là khi khối u lớn hơn 1
cm hoặc hạch dương tính .
Nhóm Basal-like (Triple negative): Chỉ định điều trị hệ thống là hóa
chất. Nhóm này thường có tiên lượng xấu hơn .
Một số thể mô học đặc biệt: Ung thư biểu mô (UTBM) dạng sàng,
UTBM dạng vi ống, UTBM thể nhầy, các dạng này đáp ứng với điều trị nội tiết;
UTBM thể tủy, UTBM dạng nang tuyến, UTBM khơng biệt hóa, các dạng này

không đáp ứng với điều trị nội tiết. Chỉ định điều trị hệ thống là hóa chất .

Hình 1.1. Kết quả phân tích trên hóa mơ miễn dịch tình trạng bộc lộ ER, PR, HER2
và Ki-67 (Nhóm Luminal A: ER (+) 100 %, PR (+) 90 %, HER2 (-), Ki-67 bộc lộ 1 %;
Nhóm Basal-like: ER và PR (-), HER2 (-), Ki-67 bộc lộ trên 70 %)


11

1.5. Các yếu tố tiên lượng trong UTV
1.5.1. Kích thước và vị trí u
Kích thước u
Kích thước u là một yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị dự báo thời
gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm nói chung, cũng như tình
trạng di căn hạch nách trên các bệnh nhân UTV . Qua nghiên cứu 72.367
trường hợp UTV ở Mỹ, cho thấy thời gian sống thêm không bệnh là 91% sau
10 năm, 87% sau 20 năm đối với các trường hợp có kích thước u < 1cm so
với 73% và 68% ở các trường hợp có kích thước u >1cm . Một nghiên cứu
khác đã cho thấy tình trạng di căn xa sau 10 năm là dưới 10% đối với các
trường hợp có khối u <1cm và 90% đối với các khối u có kích thước >3cm .
Tình trạng di căn hạch nách cũng đã được phát hiện trong 10% các bệnh nhân
có kích thước u <1cm và 35% đối với các khối u có kích thước 1,6-2cm .
Vị trí u
Có nhiều nghiên cứu cho thấy, vị trí u ở ¼ trên ngồi của vú là phổ biến
(khoảng 39%), do vị trí này có mật độ tuyến vú cao hơn các vị trí khác. Theo
một nhóm nghiên cứu Nhật Bản, UTV có vị trí ¼ dưới trong hoặc dưới ngoài
cho tỷ lệ di căn hạch nách, tỷ lệ tái phát cao hơn và có tiên lượng xấu hơn so
với các vị trí khác. Ngồi ra, các khối u ở vị trí dưới trong của vú làm tăng
nguy cơ di căn hạch vú trong và vú đối bên, cũng như hạn chế khả năng xạ trị
và tăng nguy cơ tái phát .

1.5.2. Tình trạng hạch nách
Hạch nách là nơi nhận 85% lượng bạch huyết đổ về từ vú nên nó có
liên quan chặt chẽ tới sự phát tán và di căn của bệnh .
Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong
UTV. Gần 75% số bệnh nhân UTV có di căn hạch nách xuất hiện tái phát
trong vòng 10 năm so với 25% ở các trường hợp hạch nách âm tính . Nghiên


12

cứu của Andersson (2010) cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về thời gian sống thêm 5 năm nói chung giữa nhóm bệnh nhân có di căn hạch
ở mức độ vi thể (pN1mi) với nhóm có hạch nách âm tính .
Số lượng hạch nách di căn cũng là một trong các yếu tố tiên lượng quan
trọng và giúp cho việc lựa chọn các phương pháp điều trị .
1.5.3. Thể mô bệnh học
Đánh giá cấu trúc và hình thái tế bào rất quan trọng trong việc phân loại
thể mô học của khối u. UTBM thể ống xâm nhập gặp nhiều nhất với xấp xỉ
70% trong tất cả các trường hợp UTV. Loại này thường hay di căn tới xương,
phổi và gan. UTBM xâm nhập thể tiểu thùy chiếm 10%, thường có độ mơ học
thấp và có thời gian sống thêm tốt hơn so với UTBM thể ống xâm nhập .
UTBM thể tủy là loại hiếm gặp, chỉ chiếm 5-7% trong các trường hợp UTV
và thường đặc trưng bởi thụ thể nội tiết (TTNT) âm tính, HER2 (-) và P53 (+)
với biểu hiện rất bất thường về hình thái học, nhưng trên lâm sàng khối u
thường nhỏ, tỷ lệ di căn hạch nách thấp, thường đáp ứng tốt với điều trị hóa
chất và có tiên lượng khá tốt . UTMB thể nhầy chiếm khoảng 3%, UTBM thể
nhú chiếm 1-2%, đa số các trường hợp trong thể này có ER (+); 2 thể này
cũng có tiên lượng tốt .
1.5.4. Độ mô học
Giá trị tiên lượng

Độ mô học (ĐMH) được xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong
UTV, liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm chung và thời gian sống thêm
không bệnh . Phân ĐMH được sử dụng hiện nay là hệ thống Scarff-BloomRichardson hoặc Elston-Ellis, dựa trên mức độ biệt hóa, kiểu hình và tình
trạng phân bào . Một nghiên cứu so sánh ở Pháp trên 1.831 bệnh nhân ở giai
đoạn có thể phẫu thuật được đã cho thấy các trường hợp ĐMH I có thời gian
sống thêm dài hơn đáng kể so với nhóm ĐMH II và III .