đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp với phác đồ hóa chất folfiri

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN VIT LONG
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC
TRàNG
DI CĂN GAN BằNG ĐốT NHIệT SóNG CAO TầN
KếT HợP VớI PHáC Đồ HóA CHấT FOLFIRI
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó sụ: 62.72.23.01
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
NGI HNG DN KHOA HC:
GS.TS. MAI HNG BNG
1
Hà Nội - 2013
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CEA : Carcino Embryonic Antigen
CTScan : Computer Tomography Scan
ĐT : Đại tràng
ĐNSCT : Đốt nhiệt sóng cao tần
MRI : Magnetic Resonance Imaging
UTĐT : Ung thư đại tràng.
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng.
UTBM : Ung thư biểu mô.



2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức ghi nhận ung thư thế giới (GLOBOCAN 2008), ung thư
đại trực tràng (UTĐTT) có tỉ lệ mắc cao thứ 3 và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong ở

cả hai giới [35]. Ước tính năm 2010 tại Mỹ, có khoảng 142.570 trường hợp
UTĐTT mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [66]. Tại Việt Nam,
năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả
hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên
100.000 dân [6].
Khoảng 70% bệnh nhân UTĐTT sẽ phát triển di căn gan trong suốt
quá trình bệnh và được coi là nguyên nhân gây tử vong chính trong bệnh này.
Tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 1/3 số bệnh nhân chưa có di căn lan tràn
ngoài gan. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn gan được coi là
phương pháp điều trị triệt căn và mang lại hiệu quả điều trị cao nhất nhưng
chỉ 20-25% bệnh nhân di căn gan có chỉ định phẫu thuật [54] [57] [58] [59]
[67]. Các bệnh nhân không phẫu thuật được sẽ được điều trị hóa chất toàn
thân và các phương pháp điều trị tại chỗ như: hóa chất động mạch gan, tia xạ,
đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT), tiêm ethanol, laser, tắc mạch
Trong các kỹ thuật điều trị tại chỗ UTĐTT di căn gan thì ĐNSCT là
phổ biến nhất. Mục đích của điều trị ĐNSCT là tiêu diệt tại chỗ các tổn
thương di căn gan. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính an toàn và vai trò
của ĐNSCT trong kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTĐTT di căn
gan không phẫu thuật được. Cho đến nay ĐNSCT được đề xuất như một
phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTĐTT di căn gan không có chỉ
định phẫu thuật mà không có di căn ngoài gan. Mặt hạn chế của ĐNSCT là
vẫn còn một tỉ lệ khá cao bệnh nhân tái phát tại gan và ngoài gan sau điều trị
mà nguyên nhân là do các vi di căn và do sự phá hủy khối u chưa triệt để [51]
3
[67]. Vai trò của điều trị hóa chất toàn thân cũng đã được chứng minh ở nhóm
bệnh nhân này. Đặc biệt là các phác đồ hóa chất FOLFIRI, FOLFOX đã được
coi là chiến lược điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTĐTT di căn gan với mục
đích: kiểm soát khối u, giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao chất lượng và kéo dài
thời gian sống [29] [34] [50] [59] [63] [64]. Những nghiên cứu gần trên thế
giới về kết hơp ĐNSCT với hóa chất toàn thân nhằm phát huy tác dung tiêu

diệt các vi di căn và tồn dư của khối u sau điều trị ĐNSCT đã mang lại những
kết quả đáng khích lệ [51] [57] [62]. Ở nước ta, ĐNSCT đã và đang được ứng
dụng trong một số trung tâm y tế lớn nhưng chủ yếu là để điều trị các ung thư
gan nguyên phát. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào về ứng
dụng của ĐNSCT trong điều trị các di căn gan của UTĐTT. Đặc biệt là
nghiên cứu về sự kết hợp giữa ĐNSCT với điều trị hóa chất toàn thân. Chính
vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại
trực tràng di căn gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp với phác đồ hóa
chất FOLFIRI” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTĐTT
di căn gan.
2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp đốt nhiệt sóng cao tần và phác đồ
hóa chất FOLFIRI ở các bệnh nhân này.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học, giải phẫu học, chức năng và sinh lý
1.1.1. Phôi thai học
Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồm
quai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngành
trên và dưới. Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột. Ngành
dưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh
tràng biến thành manh tràng. Phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đại
tràng lên và đại tràng ngang. Đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn và
phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệu
chạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [11].
1.1.2. Giải phẫu học
- Đại tràng gồm hai phần: Đại tràng phải gồm manh tràng, đại tràng
lên, đại tràng góc gan và phần phải của đại tràng ngang. Đại tràng trái gồm

phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma
và phần nối của đại tràng sigma vào trực tràng. Đại tràng (ĐT) có chiều dài
khoảng 1,4 - 1,8 m, thay đổi theo tuổi, cá thể, tộc người. Đường kính ĐT rộng
nhất ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma và
hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực tràng. Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ
dọc, các bướu và các bờm mỡ. Tương ứng với các dải dọc, có 3 nếp dọc nhẵn
chạy dài suốt ĐT, giữa chúng có những bóng phình và các nếp bán nguyệt [11].
5
- Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng, nối tiếp với đại tràng xích
ma. Gồm 2 phần: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài từ 12-15 cm có
chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn 2-3 cm
[11] [13] có chức năng giữ và tháo phân.
-Thành đại trực tràng được cấu tạo bởi 3 lớp [11].
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm
+ Lớp cơ nông là lớp cơ doc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc
- Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn, cơ thắt ngoài nằm bao
quanh cơ thắt trong là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát việc
đi đại tiện có ý thức.
1.1.3. Chức năng và sinh lý
Đại tràng có khả năng hấp thu, bài tiết, vận động và chức năng sinh lý
khác. Mỗi đoạn đại tràng có một chức năng khác nhau để cuối cùng biến các
chất còn lại trong lòng hồi tràng thành phân và tống ra ngoài.
Vận động của đại tràng có ba loại nhu động: nhu động phản hồi, nhu
động cắt đoạn và chuyển động khối [11].
1.2. Dịch tễ học và sinh bệnh học
1.2.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung
thư phổ biến ở các nước phát triển, xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang
phát triển [9] [36] [56]. Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 trong các loại ung

thư: đứng sau ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư phổi [35]. Sự phân bố
bệnh rất khác biệt giữa các nước và các châu lục. Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao
ở các nước Mỹ, Tây Âu. Ở các nước Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình.
Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở châu Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ [9] [28] [38].
Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [26].
6
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh năm 2000, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam và
thứ 3 ở nữ [1] [14] [16]. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội
giai đoạn 2001 - 2004 ở nam là 13,5/100000 dân và ở nữ là 9,8/100000 dân
[5] [7]. So sánh với giai đoạn 1996 - 1999, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng ở cả hai
giới [1]. Năm 2010, trên cả nước có khoảng 5434 người mới mắc đứng hàng
thứ 4 ở cả hai giới. Trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và
14,7 trên 100.000 dân [6].
1.2.2. Sinh bệnh học
Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTĐTT gồm: yếu tố dinh
dưỡng, yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư.
1.2.2.1. Chế độ dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỉ lệ mặc UTĐTT. Chế
độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lượng phân, làm kéo dài thời gian phân ở lại
trong ruột gây sinh ra các chất ung thư nội sinh. Chế độ ăn thiếu Vitamin đặc
biệt là thiếu Vitamin D, Vitamin C làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, vì những
chất này được coi là các chất làm giảm nguy cơ mắc ung thư [43].
1.2.2.2. Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: các bệnh nhân bị viêm
đại trực tràng chảy máu và bệnh Cronh tăng nguy cơ bị UTĐTT [31].
- Polyp đại trực tràng là những tổn thương tiền ung thư. Có nhiều loại
polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamatomatous
polyp) [52] [53] [57].

- Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học.
Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ
7
ung thư hóa 25-40% [57]. Polyp có kích thước > 2 cm có nguy cơ ung thư cao
[28] [53] 57].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
- Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT với
các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous
polyposis): liên quan đến đột biến gen APC, đây là gen chội nằm trên nhiễm
sắc thể thường, biểu hiện trên 90% bệnh nhân. Đại trực tràng có hàng trăm,
hàng ngàn polyp gặp ở mọi lứa tuổi. Tỉ lệ ung thư hóa của bệnh tới 100% nếu
không được điều trị phẫu thuật cắt bỏ [31] [53].
+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hội
chứng Lynch): tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTT hoặc các ung thư
biểu mô dạ dày, buồng trứng, thận [28] [31] [53] [57].
+ Hội chứng Peutz – Jeghers: di truyền gen trội nằm trên nhiễm sắc thể
thường. Bệnh nhân có nhiều polyp trong ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố
ở da, niêm mạc miệng [31].
+ Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid
tumor) [61].
- Gen sinh ung thư: quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn
thương hai nhóm gen; gen sinh ung thư và gen kháng ung thư [61]. Hai nhóm
gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá
trình sinh sản, sự biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào, tạo nên sự ổn
định sinh học của cơ thể.
- Tiền gen sinh ung thư (proto- oncogen) là dạng bình thường của gen
sinh ung thư. Đây là các gen có chức năng sinh lý trong tế bào là điều hòa đường
dẫn truyền tín hiệu để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo
chương trình. Khi gen này bị đột biến tạo ra các gen sinh ung thư gây ra sự tăng

8
sinh của các tế bào không kiểm soát được. Trái ngược với gen sinh ung thư, gen
kháng ung thư (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm sự phân chia tế
bào. Hoạt động của hệ thống gen này cùng với hệ thống sửa chữa DNA là cần
thiết cho sự ổn định vốn liếng di truyền. Khi các gen này bị đột biến, khiếm
khuyết DNA có thể được di truyền qua tế bào mầm. Chúng là nguyên nhân của
các hội chứng di truyền dễ bị ung thư. Trong UTĐTT người ta đã phát hiện ra
một số gen bị đột biến:
+ Gen APC: là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của nhiễm
sắc thể số 5. Gen này mã hóa cho một loại protein có chức năng làm kết dính
giữa các tế bào. Trên 90% bệnh nhân đa polyp đại trực tràng gia đình có đột biến
gen này [31].
+ Gen K-Ras: là một tiền gen ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 12, mã
hóa cho một loại protein gắn có chức năng truyền tín hiệu phân bào. Khoảng 40-
70% các u tuyến có kích thước lớn hơn 1 cm và những ung thư biểu mô sớm có
đột biến gen K-Ras [31].
+ Gen DCC: là một gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể
18. Đột biến gen này thấy ở khoảng 50% các u tuyến và hơn 70% UTĐTT [31].
+ Gen p53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 17.
Hầu hết các UTĐTT di căn có đột biến gen p53 [31].
+ Gen hMSH
1
và gen hMSH
2
là những gen nằm trên nhiễm sắc thể 2,3
kiểm soát việc sửa chữa ADN. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững
cấu trúc ADN, thúc đẩy đột biến gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Các
gen này liên quan tới loại UTĐTT di truyền không polyp [31].
1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại tràng
Cơ chế sinh UTĐT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung

thư. Quá trình sinh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương
nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Một số nghiên
9
cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA,
khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến
khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [61].
Sơ đồ: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
(theo Fearon và Vogelstein)


APC



K-Ras

DCC

P53
APC: Gen kháng ung thư
K-Ras: Gen sinh ung thư
DCC: Gen kháng ung thư
P53: Gen kháng ung thư
hMSH
1
, hMLH
2:
Gen kiểm soát sửa chữa ADN
Sơ đồ 1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
10

Yếu tố gây ung thư
(Tác nhân nhiễm trùng)
Biểu mô tuyến
bình thường
Biểu mô tăng sản
U tuyến sớm
U tuyến trung gian
Giảm methyl hóa
ADN
Mất bền vững AND
do đột biến hMSH
1
,
hMLH
2
-

bất thường
sửa chữa ADN
U tuyến muộn
Ung thư
Di căn
1.3. Giải phẫu bệnh
1.3.1. Đại thể
Cũng như các loại ung thư bề mặt khác, hình thái đại thể UTĐT là sự
kết hợp giữa các dạng sùi, loét và thâm nhiễm, tùy thuộc chúng được phát
hiện vào thời điểm nào trong quá trình tiến triển [17] [65].
- Thể sùi: khối u có hoặc không có cuống, màu sắc khác thường, trên
bề mặt u sùi, đọng dịch lẫn chất nhầy bẩn.
- Thể sùi-loét: chiếm khoảng 45% các trường hợp. Tổn thương dạng sùi

và có loét rộng trên mặt, đáy nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng, có nhiều cục
to nhỏ không đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu.
- Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét
bẩn, hoại tử, chảy máu.
- Thể thâm nhiễm: ít gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề
mặt với nếp niêm mạc ĐT thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc
chỉ hơi lõm, rất khó phát hiện.
- Thể nhẫn: tỷ lệ gặp khoảng 15%, khối ung thư hình vòng bao quanh
chu vi, giống vòng nhẫn, làm hẹp lòng ĐT, có khi chỉ còn là một lỗ nhỏ.
1.3.2. Vi thể
- Phân týp mô bệnh học UTĐTT: cho đến nay, đã có nhiều bảng phân
loại UTĐT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO
đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả
áp dụng [65].
Trong ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô chiếm 97% - 99% và
gồm các týp mô bệnh học sau:
+ UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
11
+ UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng
số UTĐTT. Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều
chiếm ưu thế. Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối. Tùy theo
mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:
+ UTBM tuyến biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn
độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ.

+ UTBM tuyến biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến
chỗ dày chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ
không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia.
+ UTBM tuyến biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống
tuyến hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật.
- UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. Thường
thấy những đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm
riêng rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trong
những đám chất nhầy lớn. UTBM tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn
vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại ung thư
biểu mô tuyến khác.
- UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%)
gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương. Các tế
12
bào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhầy lớn, chiếm hầu hết khối
bào tương, đẩy nhân lệch sát về một phía, làm cho tế bào giống hình chiếc
nhẫn. Các tế bào nhẫn ung thư to nhỏ không đều, nằm rải rác, lan toả, thành
từng đám hoặc nằm lẫn trong những bể chất nhầy lớn.
- UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.
- Phân độ ác tính UTĐTT
+ Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.
+ Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và
UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp).
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
Trong UTĐTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng. Nhìn chung, các cách phân loại đều dựa theo mức xâm lấn của

ung thư [9] [38].
1.4.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St. Mark
(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này
bổ sung thêm giai đoạn D [9] [26] [68].
+ Dukes A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: di căn xa.
13
Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên
lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.
Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B có
nguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm.
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes [9] [26] [68].
+ Dukes A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.
+ Dukes B
1
: u xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B
2
: u xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Dukes C
1
: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.
+ Dukes C
2
: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.

+ Dukes D: có di căn xa.
1.4.3. Phân loại TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix đề xuất năm 1943, phân chia
giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u, hạch, di căn. Cách phân loại này
tỉ mỉ, có ý nghĩa lớn trong tiên lượng ung thư [9] [41] [69].
− T (tumor): u nguyên phát
T
x
: không thể đánh giá được u nguyên phát.
T
o
: không có biểu hiện u nguyên phát.
T
is
: ung thư biểu mô tại chỗ.
T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm.
T
2
: u xâm lấn lớp cơ.
14
T
3
: u xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại tràng.
T
4a :
u đã xâm lấn vào phúc mạng tạng.
T

4b :
u đã lan qua thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ
quan hoặc cấu trúc lân cận.
− N (node): hạch bạch huyết vùng
N
x
: không thể đánh giá được hạch vùng.
N
o
: không có di căn vào hạch vùng.
N
1
: di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng.
N
1a :
di căn vào 1 hạch vùng.
N
1b :
di căn 2-3 hạch vùng.
N
1c :
Chất lắng đọng của u lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô
quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di
căn hạch vùng.
N
2
: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.
N
2a :
di căn từ 4 đến 6 hạch vùng.

N
2b :
di căn nhiều hơn hoặc bằng 7 hạch vùng.
− M (metastasis): di căn xa
M
o
: chưa có di căn xa.
M
1
: có di căn xa
M
1a:
di căn tới 1 vị trí hoặc 1 cơ quan ( hạch xa, gan, phổi, buồng trứng)
M
1b:
di căn tới nhiều hơn 1 vị trí hoặc cơ quan hoặc phúc mạc.
- Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn 0: Tis N0 M0.
Giai đoạn I: T
1
N
0
M
0
, T
2
N
0
M
0

.
15
Giai đoạn IIA: T
3
N
0
M
0
Giai đoạn IIB: T
4a
N
0
M
0
.
Giai đoạn IIC: T
4b
N
0
M
0
Giai đoạn IIIA: T
1
-T
2
N
1
/N
1c
M

0
, T
1
N
2a
M
0
Giai đoạn IIIB: T
3
-T
4a
N
1
/N
1c
M
0
, T
2
-T
3
N
2a
M
0
,
T
1
-T
2

, N
2b
M
0
.
Giai đoạn IIIC: T
4a
N
2a
M
0
, T
3
-T
4a
N
2b
M
0
T
4b
N
1
-N
2
M
0
Giai đoạn IVA: Any T Any N M
1a
.

Giai đoạn IVB : Any T Any N M
1b
.
Hình 1. Phân loại giai đoạn Dukes và TNM
1.5. Các phương pháp chẩn đoán UTĐTT
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân
Ung thư đại trực tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như
thiếu máu mãn tính, gầy sút 5-10 kg trong vòng 2-4 tháng, suy kiệt, sốt nhẹ
kéo dài không rõ nguyên nhân [2] [8].
16
- Triệu chứng cơ năng
+ Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng.
Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển. Các triệu chứng
cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí của khối u [12].
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp. Đối với UTĐTT phải, lúc đầu
đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó
tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn.
Cơn đau giảm dần hoặc hết đau khi bệnh nhân có trung tiện (hội chứng
Koenig). Đối với UTĐT trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng
thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau mất nhanh sau khi
bệnh nhân ỉa lỏng hoặc trung tiện.
+ Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng đối với UTĐT phải và táo bón với UTĐT
trái hoặc ỉa lỏng xen với những đợt táo bón. Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới
xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi.
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm báo hiệu ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ
giấc, số lần đi ngoài [8].
+ Ỉa ra máu: thường là ỉa máu vi thể, đôi khi ỉa ra máu đại thể. Ỉa phân
đen đối với UTĐT phải hoặc ỉa máu tươi lẫn nhầy đối với UTĐT trái.

+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
ung thư trực tràng. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu
cá từng đợt. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, viêm đại
trực tràng hoặc trĩ điều trị nội khoa không khỏi [8].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
17
- Triệu chứng thực thể
+ Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của
khung đại tràng, thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ
thấy khối u ở ĐT trái. Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, bờ
không đều, ít đau, di động hoặc ít di động [15].
+ Thăm trực tràng: cho phép phát hiện khối u trực tràng, vị trí, kích
thước và độ xâm lấn [8].
+ Ngoài ra, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các triệu chứng giai
đoạn muộn như di căn gan, hạch Troisier, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng
ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng của tái phát UTĐTT
Hirotoshi Kobayachi và cộng sự, phân tích 6 nghiên cứu ngẫu nhiên
với 5.230 bệnh nhân UTĐTT đã được phẫu thuật triệt căn thì có 16-66% bệnh
nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng tại thời điểm tái phát bệnh [39].
Nghiên cứu của Zoran Krivokapic ở các bệnh nhân ung thư trực tràng cho
thấy thông qua việc khám lâm sàng đã phát hiện được 21% số trường hợp tái
phát [71]. Biểu hiện triệu chứng UTĐTT tái phát gồm:
+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, cảm giác đầy bụng, đi ngoài nhiều
lần, phân dẹt, cảm giác đi ngoài không hết phân, đi ngoài phân đen hoặc phân
lẫn máu.
+ Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ thấy khối u trong ổ bụng,
thăm trực tràng có máu, sờ thấy hạch to

+ Triệu chứng do di căn hoặc lan tràn của ung thư:
Di căn gan: đau hạ sườn phải, đầy bụng, khó tiêu
18
Di căn phổi: ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực
Di căn xương: đau xương, đặc biệt là xương châu, xương cùng cụt ,cột sống
Di căn não: đau đầu, rối loạn vận động, rối loạn ý thức
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao. Qua nội soi cho phép
quan sát trực tiếp tổn thương, xác định được hình dạng, vị trí, kích thước khối
u, u 1 ổ hay nhiều ổ, ở 1 vị trí hay 2 vị trí. Nội soi không những phát hiện
UTĐT ở giai đoạn sớm, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu
bệnh mà còn có thể thăm dò được toàn bộ đại tràng để phát hiện các tổn
thương phối hợp. Do vậy, nội soi đại tràng ống mềm là phương pháp thăm dò
duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐT một cách chắc chắn nhất [41].
Sau phẫu thuật UTĐTT, nội soi đại trực tràng để phát hiện tái phát tại
miệng nối. Phương pháp này còn giúp phát hiện polyp cũng như UTĐTT mới
phát triển [54].
1.5.2.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) có
bản chất là một glycoprotein phân tử lượng 180000 daltons. Xét nghiệm huyết
thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzyme EIA (Enzyme Immuno
Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio Immuno
Assay). Nồng độ CEA bình thường ≤ 5 ng/ml [3] [18]. Nồng độ CEA tăng
cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [3] [8]. Trong UTĐT
có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA với kích thước khối u, mức độ lan tràn, độ
biệt hóa của ung thư và giai đoạn bệnh [18] [61]. Xét nghiệm CEA được sử
dụng phổ biến trong theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, nhằm phát hiện sớm
tái phát, với độ nhậy khoảng 80% và độ dặc hiệu khoảng 70% [39] [54] [71] .
19

1.5.2.3. Chụp khung đại tràng có Baryt
Có hai kỹ thuật chụp cản quang đại tràng là chụp khung đại tràng có
Baryt kinh điển và chụp khung đại tràng đối quang kép. Chụp khung đại tràng
đối quang kép cho kết quả tốt hơn, đặc biệt có thể phát hiện được các tổn
thương sớm.Hình ảnh Xquang điển hình của UTĐT: hình chít hẹp, hình
khuyết, hình cắt cụt. Các hình ảnh trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu nó cố
định, có thường xuyên trên các phim chụp [27].
1.5.2.4. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn gan
vì đơn giản, rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được di căn gan >
1 cm. Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc nhiều
khối nằm rải rác ở hai thùy gan. Thông qua siêu âm, có thể hướng dẫn làm
sinh thiết hoặc chọc hút tế bào [27].
1.5.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các phương pháp này cho phép đánh giá được vị trí, kích thước khối u,
mức độ xâm lấn và tình trạng hạch [27].
Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang có độ nhậy cao trong
phát hiện di căn gan, phổi và hạch. Trong cùng thời điểm chụp cắt lớp vi tính,
có thể chụp hệ mạch của gan (CT agiography) cho hình ảnh giải phẫu của
động mạch gan, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa. Đây là những thông tin rất
quan trọng trước khi phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, hạn chế của chụp cắt lớp
vi tính là khả năng đánh giá mức xâm lấn của khối u vào thành đại tràng và
các tổn thương di căn có kích thước nhỏ hơn 10 mm.
So với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có độn nhậy cao hơn
về phát hiện di căn gan, di căn hệ thần kinh trung ương và có khả năng đánh
giá tốt hơn về mức độ xâm lấn của khối u trực tràng. Đối với các khối u đại
20
tràng, chụp cộng hưởng từ thường không được đánh giá cao vì gặp rất nhiều
hạn chế do nhu động ruột. Do vậy, CT saner chính là phương pháp chẩn đoán
chuẩn để khảo sát khu vực này. Trái lai, MRI được ứng dụng như một phương

pháp chuẩn trong đánh giá khối u ở trực tràng. Do ở trực tràng ít bị ảnh hưởng
bởi nhu động ruột, đồng thời có thể đánh giá được sự xâm lấn ra các tổ chức
xung quanh. Bên cạnh đó nếu dùng MRI để đánh giá hạch vùng cũng rất hiệu
quả, mặc dùng tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ dựa vào kích thước của hạch là chưa
đủ. Một số trường hợp suy giảm chức năng thận hoặc dị ứng với thuốc cản
quang thì chụp cộng hưởng từ là lựa chọn thay thế chụp cắt lớp vi tính.
1.5.2.6. PET/CT [27]
Chụp PET (Positron Emision Tomography) và PET/CT (Positron
Emision Tomography/Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay
cũng là một trong các phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, đánh giá
giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong
nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTĐTT. Khác với các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như chụp CT scan hay MRI, PET
ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý
thông qua dược chất phóng xạ. Về nguyên lý, bất cứ đồng vị phóng xạ nào có
khả năng phát positron đều có thể dùng làm chất đánh dấu trong chụp hình
PET. Sự kết hợp PET/CT cho phép khai thác tối ưu các lợi thế của PET là xác
định chuyển hoá của tổ chức kết hợp với các thông tin xác định vị trí, biến đổi
cấu trúc của tổn thương trên hình ảnh CT scan. Hiện nay, 18-F-2-fluoro-2-
deoxy-D-glucose (FDG) là một chất có cấu trúc tương tự như glucose đang
được sử dụng phổ biến nhất như một chất đánh dấu sử dụng cho chụp
PET/CT.
21
1.6. Điều trị
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu UTĐTT, bao gồm phẫu
thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời. Trong một số trường như ung thư tái
phát, di căn vẫn có thể chỉ định phẫu thuật triệt căn.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTĐT [10] [12] [30] [32] [37].
- Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có kết quả giải phẫu bệnh.

- Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
- Lập lại lưu thông của ruột.
1.6.1.1. Phẫu thuật triệt căn
- Cắt nửa đại tràng phải: chỉ định cho UTĐT phải (ung thư manh tràng,
đại tràng lên và phần phải của đại tràng ngang). Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn
cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang; cắt các
cuống mạch của đại tràng phải sát gốc; nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống
mạch mạc treo tràng và kết thúc bằng nối hồi ĐT ngang bên-bên hoặc tận-tận.
- Cắt nửa đại tràng trái: chỉ định cho UTĐT trái. Phẫu thuật bao gồm
cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt
động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát gốc cùng với nạo vét hạch.
Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng
nối tận-tận hoặc bên-tận.
- Cắt đoạn đại tràng trái: khi ung thư nằm ở góc lách đại tràng. Phẫu
thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt
động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu
thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang và đại tràng sigma.
22
- Cắt đoạn đại tràng sigma: chỉ định cho UTĐT sigma. Phẫu thuật
bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống động mạch mạc treo tràng
dưới phía dưới chỗ phân nhánh động mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch
cùng một khối, kết thúc bằng việc nối ĐT xuống với trực tràng.
- Cắt đoạn đại tràng ngang: ít áp dụng.
- Cắt đại tràng gần toàn bộ hoặc toàn bộ: chỉ định với các trường hợp
nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với
nhiều polyp ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình.
- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn rộng
hoặc di căn xa [12] [30] [32] [37].

- Phẫu thuật trực tràng: gồm có phẫu thuật bảo tồn cơ tròn và phẫu
thuật phá hủy cơ tròn.
+ Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn: chỉ định cho những ung thư trực tràng
cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa theo
nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt. Cắt
trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2cm để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện
nối đại trực tràng kiểu tận- tận hoặc tận- bên [10] [47].
+ Phẫu thuật phá hủy cơ tròn: chỉ định cho ung thư trực tràng thấp, u
cách rìa hậu môn dưới 5 cm. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ trực tràng, tổ chức
mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn kèm theo vét hạch
vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái
[10] [46] [47].
1.6.1.2. Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả
xấu của ung thư mà không lấy bỏ được triệt để khối ung thư đó.
23
- Cắt u không triệt để: phương pháp cắt u ở ĐT nhằm loại bỏ các biến
chứng như tắc ruột, chảy máu, thủng u, không có khả năng cắt khối di căn.
- Hậu môn nhân tạo: phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân và hơi
ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gây tắc hoặc có nguy
cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
- Nối tắt: là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối hồi - đại
tràng hoặc đại tràng - đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theo đường tắt, không
qua đoạn ruột chứa u, thực hiện khi khối u gây tắc ruột mà không có khả năng
cắt bỏ [12] [30] [32] [37].
1.6.2. Điều trị tia xạ
Xạ trị là phương pháp sử dụng tia phóng xạ để diệt tế bào ung thư.
Cùng với phẫu thuật, hóa trị, xạ trị là phương pháp cơ bản điều trị bệnh ung
thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư trực tràng có đáp ứng với tia xạ, mặt
khác bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ. Do vậy xạ trị ngày càng giữ vai trò

quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng. Khuynh hướng hiện nay trên thế
giới là phối hợp đồng thời tia xạ và hóa chất để phát huy tác dụng cộng hưởng
của hai phương pháp này.
1.6.2.1. Xạ trị triệt căn
Xạ trị triệt căn đực chỉ định cho những ung thư trực tràng sớm: u nhỏ
hơn 3 cm, chưa xâm lấn tổ chức quanh trực tràng, chưa di căn hạch vùng. Xạ
trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những u lớn hơn khoảng 5 cm, chưa
xâm lấn ở người già hoặc những bệnh nhân từ chối phẫu thuật [23].
1.6.2.2. Xạ trị trước phẫu thuật
Xạ trị trước phẫu thuật được chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn
T3, T4 hoặc đã có di căn hạch vùng, có tác dụng làm giảm kích thước khối u,
giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Việc thu nhỏ kích thước khối u sẽ làm tăng
thêm khả năng bảo tồn cơ tròn cho ung thư trực tràng thấp. Đến nay, vai trò
24
của xạ trị trước phẫu thuật làm giảm tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống
thêm đã được khẳng định [21] [24].
1.6.2.3. Xạ trị sau phẫu thuật
Xạ trị sau phẫu thuật với mục đích diệt những tế bào ung thư còn sót
lại. Chỉ định cho xạ trị sau phẫu thuật cho các ung thư trực tràng giai đoạn
Dukes B2 hoặc dukes C. Sau phẫu thuật, ruột non có thể dính vào diện mổ, do
vậy dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị gây chảy máu [24].
1.6.2.4. Xạ trị triệu chứng
Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện các triệu chứng cho ung
thư trực tràng không còn khả năng điều trị triệt căn. Xạ trị có thể làm giảm
đau, chống trèn ép, chống chảy máu. Việc phối hợp với hóa chất sẽ mang lại
kết quả tốt hơn. Một số trường hợp sau khi tia xạ đạt kết quả tốt có cơ may xét
điều trị phẫu thuật triệt căn [33].
1.6.3. Điều trị hóa chất
1.6.3.1. Lịch sử điều trị hóa chất trong ung thư đại trực tràng
Năm 1957, Heidelberger tổng hợp 5FU là một dẫn chất Pirimidine

thuộc nhóm ức chế chuyển hóa chống ung thư, đóng vai trò quan trọng trong
điều trị hóa chất UTĐTT và một số loại ung thư khác.
Năm 1968, Levamisol được tổng hợp làm thuốc tẩy giun. Hai năm sau,
người ta phát hiện ra đặc tính kích thích miễn dịch của Levamisol.
Năm 1978, vai trò của acid Folinic làm tăng hoạt tính chống ung thư
của 5FU được phát hiện.
Năm 1989, Voalder công bố kết quả phối hợp 5FU với Interferon.
Năm 1990, Moertel công bố kết quả sử dụng phác đồ 5FU + Levamisol.
Thời gian gần đây có thêm nhiều loại hóa chất mới như irinotecan,
topotecan, oxaliplatin cho kết quả tốt trong điều trị UTĐTT giai đoạn muộn.
Một trong những hướng nghiên cứu mới hiện nay là điều trị hóa chất kết hợp
kháng thể đơn dòng.
25