Khảo sát đặc điểm chuyển dạ của những trường hợp mổ lấy thai do chuyển dạ đình trệ tại bệnh viện quân y 175

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN THỊ HUYỀN TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN DẠ
CỦA NHỮNG TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI
DO CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỒNG HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,

kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Huyền Trang

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................ 5
1.1. Định nghĩa chuyển dạ ............................................................................. 5
1.2. Các giai đoạn chuyển dạ ......................................................................... 5
1.3. Chuyển dạ đình trệ ................................................................................ 10
1.4. Mổ lấy thai vì chuyển dạ đình trệ ......................................................... 20
1.5. Các nghiên cứu về mổ lấy thai vì chuyển dạ đình trệ ở Việt Nam và thế
giới ............................................................................................................... 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHÊN CỨU .......... 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.3. Phương pháp tiến hành.......................................................................... 29
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................ 39
2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 41

3.2. Đặc điểm chuyển dạ .............................................................................. 46
3.3. So sánh tỉ lệ MLT vì CDĐT của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .......... 53
3.4. So sánh một số đặc điểm và kết cục mẹ - con của 2 nhóm đối tượng
nghiên cứu .................................................................................................... 54
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 56
4.1. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu ...................................... 56

.


.

4.2. Đặc điểm chuyển dạ của đối tượng tham gia nghiên cứu ..................... 63
4.3. So sánh một số đặc điểm và kết cục mẹ con của 2 nhóm MLT vì CDĐT
trước và sau áp dụng khuyến cáo của ACOG – SMFM 2014 ..................... 71
4.4. Bàn luận về nghiên cứu........................................................................ 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng thu nhập số liệu
- Hình ảnh thực tế tại BVQY 175

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

AFI

Amniotic Fluid Index

BMI

Body Mass Index

BPV

Bách phân vị

CDĐT

Chuyển dạ đình trệ

CDKD

Chuyển dạ kéo dài

CDTN

Chuyển dạ tắc nghẽn

CSL

Consortium on Safe Labor

CTC

Cổ tử cung

CCTC

Cơn co tử cung

EUA

Efficent Uterine Action

ICD

International Classification Diseases

IUA

Inefficent Uterine Action

KPCD

Khởi phát chuyển dạ

MLT

Mổ lấy thai

NCPP

National Collaborative Perinatal Project

NICHD

National Institute of Child Health and Human Development

NICU

Neonatal Intensive Care Unit

NIH

National Institutes of Health

SMFM

Society for Maternal-Fetal Medicine

WHO

World Health Organization

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Amniotic Fluid Index

Chỉ số ối

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Consortium on Safe Labor

Hiệp hội an toàn chuyển dạ

Efficent Uterine Action

Tử cung hoạt động có hiệu quả

Inefficent Uterine Action

Tử cung hoạt động không hiệu quả

International Classification Diseases

Phân loại quốc tế về bệnh tật

National Collaborative Perinatal Project Dự án hợp tác quốc gia chu sinh
National Institute of Child Health

Tổ chức quốc gia về chăm sóc

and Human Development

Sức khỏe trẻ em và phát triển con
người

National Institutes Of Health

Viện y tế quốc gia

Neonatal Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc nhi đặc biệt

Society for Maternal-Fetal Medicine

Hiệp hội Y học bà mẹ và thai nhi

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thời gian chuyển dạ ở sản phụ ......................................................... 7
Bảng 1.2: Mã ICD-10 liên quan đến chuyển dạ đình trệ ................................ 20
Bảng 2.1. Các biến số dùng trong nghiên cứu ................................................ 32

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 41
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử sản khoa, phụ khoa ............................................. 42
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn nội khoa, ngoại khoa......................................... 43
Bảng 3.4. Đặc điểm thai kỳ hiện tại ................................................................ 44
Bảng 3.5. Đặc điểm chuyển dạ........................................................................ 46
Bảng 3.6. Đặc điểm các trường hợp sử dụng Oxytocin .................................. 47
Bảng 3.7. Thời gian truyền Oxytocin.............................................................. 48
Bảng 3.8. Đặc điểm thời điểm MLT ............................................................... 48
Bảng 3.9. So sánh tỉ lệ MLT vì CDĐT ........................................................... 53
Bảng 3.10. So sánh một số đặc điểm mẹ - con ............................................... 54
Bảng 3.11. So sánh kết cục mẹ - con .............................................................. 55

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sử dụng Oxytocin ....................................................................... 47
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 31

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Biểu đồ chuyển dạ Friedman ở sản phụ con so năm 1978 ............... 6
Hình 1.2: So sánh đường cong chuyển dạ của Friedman và Zhang ................. 8
Hình 1.3: Bách phân vị thứ 95 thời gian chuyển dạ của sản phụ con so, đơn

thai, đủ tháng, chuyển dạ tự nhiên, sinh ngả âm đạo và có kết cục con bình
thường.............................................................................................................. 19

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ đình trệ hay chuyển dạ ngưng tiến triển gồm chuyển dạ kéo
dài và chuyển dạ tắc nghẽn. Tiêu chuẩn chẩn đốn chuyển dạ đình trệ
(CDĐT) xây dựng dựa trên biểu đồ chuyển dạ của Friedman được sử dụng
trong suốt những năm qua. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa
Kỳ năm 2009, CDĐT ở pha tiềm thời với sản phụ con so là trên 20 giờ, sản
phụ con rạ là trên 14 giờ. CDĐT ở pha hoạt động khi cổ tử cung mở từ 4 cm
trở lên, tốc độ mở cổ tử cung ở sản phụ con so < 1,2 cm/giờ và ở sản phụ con
rạ < 1,5 cm/giờ, hoặc cổ tử cung không thay đổi sau 2 giờ với cơn co tử cung
đủ. CDĐT ở giai đoạn 2 chuyển dạ nếu không giảm đau ngoài màng cứng ở
sản phụ con so > 2 giờ và sản phụ con rạ > 1 giờ; nếu có giảm đau ngồi
màng cứng thì cộng thêm 1 giờ. Những nghiên cứu sau này của Zhang và
cộng sự cho thấy biểu đồ chuyển dạ của Friedman có vẻ khơng còn phù hợp
[73]. Mốc đánh giá chuyển dạ giai đoạn hoạt động là khi cổ tử cung mở 6 cm,
dẫn đến tiêu chuẩn chẩn đoán CDĐT cũng thay đổi theo. Năm 2014, Hiệp hội
y học bà mẹ và thai nhi (SMFM) và hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG)
đã đưa ra khuyến cáo mới về tiêu chuẩn chẩn đoán CDĐT. Ở giai đoạn 1
chuyển dạ, cổ tử cung mở ≥ 6 cm, ối đã vỡ, cổ tử cung không thay đổi sau 4
giờ với cơn co tử cung đủ (hoạt độ tử cung > 200 Montevideo) hoặc sau 6 giờ
chỉnh cơn co tử cung bằng Oxytocin với cơn co tử cung không đủ. Giai đoạn
2 chuyển dạ, không giảm đau ngoài màng cứng, CDĐT ở sản phụ con so nếu
> 3 giờ, sản phụ con rạ > 2 giờ và cộng thêm một giờ nếu có giảm đau ngồi

màng cứng [21].
Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy MLT vì CDĐT là 34%, chiếm tỉ lệ cao
nhất trong các nguyên nhân MLT lần đầu, trong đó hơn 40% các trường hợp

.


.

MLT lần đầu khi cổ tử cung mở dưới 5 cm [23],[24]. Ở Việt Nam, nghiên cứu
về tỉ lệ MLT ở nhóm sản phụ con so, đơn thai từ 37 tuần trở lên tại BV đa
khoa tỉnh Đắklắk và BV Hùng Vương cho kết quả nhóm ngun nhân MLT
vì CDĐT lần lượt là 54.78% và 58,5% [6],[12]. Nghiên cứu của Trần Sơn
Thạch và Nguyễn Đức Duy Tâm khảo sát các yếu tố liên quan đến MLT vì
thai trình ngưng tiến tại BV Hùng Vương năm 2011 cho thấy có 71% trường
hợp MLT vì CDĐT phù hợp với khuyến cáo của ACOG năm 2009, cịn lại
29% khơng phù hợp với khuyến cáo [14]. Do tính chất “khơng rõ ràng”, chỉ
định MLT vì CDĐT có thể là ngun nhân làm gia tăng MLT không cần
thiết.
Với mục tiêu giảm tỉ lệ MLT, khuyến cáo sẽ tập trung vào xem xét lại
tiêu chuẩn MLT do CDĐT. Nếu chẩn đoán theo tiêu chuẩn “mới” của ACOG
và SMFM năm 2014 thì tỉ lệ MLT hi vọng sẽ giảm nhưng điều lo lắng đó là
có tăng kết cục xấu cho kết cục thai kỳ hay không? CDĐT có thể làm gia tăng
nguy cơ của băng huyết sau sinh do đờ tử cung, nhiễm trùng hậu sản, suy hô
hấp sơ sinh, nhiễm trùng sơ sinh,... Tuy nhiên nghiên cứu của Thullier và
cộng sự so sánh kết cục thai kì của 2 nhóm trước và sau khuyến cáo chẩn
đốn CDĐT theo tiêu chuẩn mới cho kết quả tỉ lệ MLT vì CDĐT giảm từ
9,4% xuống 6,9%, nhưng tỉ lệ băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản,
nhiễm trùng sơ sinh khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm [68]. Cho tới hiện tại,
chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát về kết cục thai kỳ của các trường

hợp MLT vì CDĐT theo tiêu chuẩn mới.
Bệnh viện quân y 175 (BVQY 175) là một bệnh viện đa khoa với khoa
Phụ Sản có số giường bệnh 45 giường. Số ca nhập viện sinh của BVQY 175
có mức độ trung bình khoảng 1200 ca mỗi năm, tỉ lệ MLT năm 2016, 2017,
2018 lần lượt là 36%, 38%, và 38,7%. Tại khoa Sản chúng tôi, nguyên nhân
MLT theo phân loại Robson, thường là nhóm 1 - con so, đơn thai, ngơi đầu, ≥

.


.

37 tuần, chuyển dạ tự nhiên trong đó nguyên nhân do CDĐT chiếm tỉ lệ khá
cao. Với mong muốn giảm tỉ lệ MLT tại bệnh viện, từ tháng 7 năm 2019,
khoa Phụ Sản xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán CDĐT theo khuyến cáo của
ACOG và SMFM năm 2014 “chuyển dạ ngưng tiến triển 4 tiếng sau khi cổ
tử cung mở 6 cm”. Để đánh giá về kết quả của việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đốn mới về CDĐT, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm mổ
lấy thai vì chuyển dạ đình trệ tại bệnh viện quân y 175” với câu hỏi nghiên
cứu là: “Các trƣờng hợp mổ lấy thai do chuyển dạ đình trệ theo tiêu
chuẩn “chuyển dạ ngƣng tiến triển 4 tiếng sau khi cổ tử cung mở 6 cm”
có các dấu chứng lâm sàng nhƣ thế nào?”

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích đặc điểm chuyển dạ của các trường hợp MLT vì CDĐT theo

tiêu chuẩn mới "chuyển dạ ngưng tiến triển 4 tiếng sau khi cổ tử cung
mở 6 cm" tại BVQY 175:


Đặc điểm mẹ và thai kì hiện tại



Sử dụng Oxytocin trong chuyển dạ



Thời gian từ khi cổ tử cung mở ≥ 6 cm đến lúc MLT



Tình trạng thai nhi và đặc điểm chuyển dạ tại thời điểm MLT

2. So sánh các trường hợp MLT vì CDĐT của 2 nhóm: MLT do CDĐT
theo tiêu chuẩn mới của ACOG - SMFM năm 2014 và MLT do CDĐT
theo tiêu chuẩn cũ của ACOG 2009 tại BVQY 175:
 Tỉ lệ mổ lấy thai vì CDĐT
 Kết cục mẹ: băng huyết, truyền máu, nhiễm trùng
 Kết cục con: suy hơ hấp sơ sinh, nhập chăm sóc đặc biệt.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHUYỂN DẠ
Chuyển dạ là một q trình, trong đó xuất hiện các cơn co tử cung
chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra
ngoài qua ngả âm đạo [3].
1.2. CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn: giai đoạn xóa mở cổ tử
cung, giai đoạn sổ thai, giai đoạn sổ nhau và cầm máu.
1.2.1. Giai đoạn 1 chuyển dạ
Giai đoạn 1 của chuyển dạ là giai đoạn xóa mở cổ tử cung được chia
thành 2 pha: pha tiềm thời và pha hoạt động.
Theo nghiên cứu của Friedman ở những năm 1950 - 1960, phân tích
trên 500 sản phụ con so và con rạ cho thấy thời gian trung bình ở pha tiềm
thời ở sản phụ con so và con rạ là 6,4 giờ và 4,8 giờ. Bách phân vị 95% ở sản
phụ con so và con rạ là 20 giờ và 14 giờ ở pha tiềm thời. Hơn 80% các trường
hợp sản phụ bước vào chuyển dạ pha hoạt động khi cổ tử cung mở từ 4 cm trở
lên [36]; trung bình cổ tử cung mở 1,2 cm/giờ ở sản phụ con so và 1,5 cm/giờ
ở sản phụ con rạ [37]. Tỉ lệ mở cổ tử cung rất khác nhau, dao động từ 1,2 cm
đến 6,8 cm/giờ nhưng tối thiểu mở 1 cm/giờ. Friedman xây dựng hai biểu đồ
riêng biệt, thể hiện diễn biến mở cổ tử cung ở sản phụ con so và con rạ. Sự
mở cổ tử cung diễn biến theo ba pha: pha tiềm thời, pha hoạt động và pha
giảm tốc. Biểu đồ chuyển dạ Friedman vẽ lên như một đường cong sigmoid,
được sử dụng hơn một nửa thế kỉ qua để đánh giá chuyển dạ bình thường hay
bất thường.

.


.

Hình 1.1: Biểu đồ chuyển dạ Friedman ở sản phụ con so năm 1978 [35]
Dự án hợp tác quốc gia chu sinh (National Collaborative Perinatal
Project - NCPP) nghiên cứu trên 1.699 sản phụ con so và con rạ, đơn thai,
chuyển dạ tự nhiên và sinh ngả âm đạo cho thấy: tương ứng khi cổ tử cung
mở 4 cm, 5 cm, 6 cm, sẽ có 50%, 75%, 89% sản phụ bước vào chuyển dạ pha
hoạt động [52].
Từ năm 1959 - 1966, Zhang và cộng sự đã tổng hợp lại số liệu của
NCPP, nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 26.838 sản phụ chuyển dạ tự nhiên,
phân tích lặp đi lặp lại nhiều lần dữ liệu so với biểu đồ đường cong chuyển dạ
của Friedman. Trong nghiên cứu này có 5,6% sản phụ mổ lấy thai, 20% sản
phụ con so và 12% sản phụ con rạ có tăng co bằng Oxytocin. Kết quả cho
thấy sản phụ con so chỉ thực sự vào chuyển dạ pha hoạt động khi cổ tử cung
mở 6cm [73]. Kết quả này được chứng minh bằng nghiên cứu của Hiệp hội an
toàn chuyển dạ (Consortium on Safe Labor - CSL) từ năm 2002 - 2007 trên
19 bệnh viện của Hoa Kỳ, phân tích dữ liệu trên 62.415 sản phụ con so, đơn

.


.

thai, chuyển dạ [72]. Trong đó có 45 - 47% sản phụ có tăng co bằng
Oxytocin, 71- 84% có giảm đau ngoài màng cứng. Kết quả cho thấy: chuyển
dạ kéo dài hơn so với chuyển dạ theo đường cong Friedman. Zhang và cộng
sự chỉ ra rằng cổ tử cung (CTC) mở từ 4 cm đến 5 cm có thể cần khoảng 6
giờ, từ 5 cm đến 6 cm có thể cần 3 giờ. Thời gian trung vị cho chuyển dạ hoạt
động là 2,1 giờ với con so, 1,5 giờ với con rạ; bách phân vị 95% lần lượt là
8,6 giờ và 7.5 giờ [73].
Bảng 1.1: Thời gian chuyển dạ ở sản phụ [72]

Con so*

Sinh 1 lần

Sinh ≥ 2 lần

(n = 25.624)

(n = 16.755)

(n = 16.219)

3-4

1,8 (8,1)

-

-

4-5

1,3 (6,4)

1,4 (7,3)

1,4 (7,0)

5-6

0,8 (3,2)

0,8 (3,4)

0,8 (3,4)

6-7

0,6 (2,2)

0,5 (1,9)

0,5 (1,8)

7-8

0,5 (1,6)

0,4 (1,3)

0,4 (1,2)

8-9

0,5 (1,2)

0,3 (1,0)

0,3 (0,9)

9 - 10

0,5 (1,8)

0,3 (0,9)

0,3 (0,8)

Giai đoạn 2 chuyển dạ với tê

1,1 (3,6)

0,4 (2,0)

0,3 (1,6)

0,6 (2,8)

0,2 (1,3)

0,1 (1,1)

Độ mở CTC (cm)

ngồi màng cứng
Giai đoạn 2 chuyển dạ khơng
có tê ngồi màng cứng
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ở sản phụ con so, chuyển dạ tự nhiên
nhập viện, thời gian trung vị để vào chuyển dạ hoạt động là:
 6 giờ, BPV 95% là 15,7 giờ nếu sản phụ nhập viện khi cổ tử cung

mở 2 cm.
 4,2 giờ, BPV 95% là 12,5 giờ nếu sản phụ nhập viện khi cổ tử cung
mở 3 cm.

.


.

Đồng thời, sản phụ con so, chuyển dạ tự nhiên, nhập viện khi cổ tử
cung mở 2 - 4 cm có thể cổ tử cung sẽ khơng mở thêm trong vịng 6 - 7 giờ.
Vì vậy ở sản phụ con so, chuyển dạ pha hoạt động thực sự khi cổ tử
cung mở ≥ 6cm, và tối thiểu cổ tử cung mở 0,5 cm/giờ. Ở giai đoạn 1 chuyển
dạ khi cổ tử cung mở < 6 cm, thời gian trung vị và BPV 95% của độ mở cổ tử
cung ở sản phụ con so và con rạ là như nhau, và chậm hơn so với biểu đồ
chuyển dạ của Friedman mô tả. Khi cổ tử cung ≥ 6 cm, tốc độ mở cổ tử cung
ở sản phụ con rạ nhanh hơn con so.

Hình 1.2: So sánh đƣờng cong chuyển dạ của Friedman và Zhang [45]
Nghiên cứu hồi cứu mới nhất báo cáo năm 2018 trên 3.172 sản phụ
Nhật Bản, độ tuổi từ 20 đến 39, chỉ số khối cơ thể trước mang thai nhỏ hơn
30, đơn thai, sinh đủ tháng, kết cục sơ sinh khơng có biến chứng nặng cho kết
quả: tốc độ mở cổ tử cung nhanh nhất ở 6 cm với sản phụ con so và 5 cm ở
sản phụ con rạ. 95% các tiến trình chuyển dạ phải mất hơn 3 giờ để cổ tử
cung mở từ 6 cm đến 7 cm ở sản phụ con so và mất hơn 2 giờ để cổ tử cung

.


.

mở từ 5 cm đến 6 cm ở sản phụ con rạ. Khơng có giai đoạn giảm tốc ở cuối
pha hoạt động giống như biểu đồ của Friedman trước đây [46].
Với những dữ liệu nghiên cứu trên có vẻ như cần phải xem lại biểu đồ
chuyển dạ của Friedman. Các nghiên cứu hiện đại không tập trung vào
chuyển dạ pha tiềm thời vì thời gian chuyển dạ rất khác nhau, thậm chí có
những sản phụ chuyển dạ pha tiềm thời kéo dài trong vài ngày. Hầu hết các
sản phụ với chuyển dạ pha tiềm thời kéo dài sẽ tiếp tục bước vào chuyển dạ
pha hoạt động với quản lý chờ đợi. Chỉ có một vài trường hợp ngoại lệ, sẽ
khơng đi vào chuyển dạ thực sự hoặc sẽ vào chuyển dạ pha hoạt động sau phá
ối hoặc tăng co với Oxytocin hoặc phối hợp cả hai. Vì vậy chuyển dạ pha
tiềm thời kéo dài không nên là chỉ định MLT.
Từ các nghiên cứu trên, Viện y tế quốc gia Hoa Kì đã đánh giá chuyển
dạ pha hoạt động khi cổ tử cung mở ≥ 6 cm, thay vì lấy mốc là 4 cm như biểu
đồ chuyển dạ của Friedman trước đây.
1.2.2. Giai đoạn 2 chuyển dạ
Là khoảng thời gian từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngồi
âm đạo.
Khơng giảm đau sản khoa, thời gian trung vị và BPV 95% ở sản phụ
con so, con rạ lần lượt là 0,6 (2,8) giờ; 0,1 (1,1) giờ. Giảm đau sản khoa, thời
gian trung vị và BPV 95% ở sản phụ con so, con rạ lần lượt là 1,1 (3,6) giờ;
0,3 (1,6) giờ [72].
1.2.3. Giai đoạn 3 chuyển dạ
Giai đoạn sổ nhau và cầm máu, là khoảng thời gian từ sau khi sổ thai
đến khi nhau bong và được đẩy ra ngồi âm đạo. Thời gian trung bình của
tồn bộ thời kỳ sổ nhau và cầm máu vào khoảng 6 - 30 phút nếu khơng có các

.

0.

can thiệp từ bên ngoài. Tổng lượng máu mất trung bình trong giai đoạn 3 của
chuyển dạ thường khoảng 300 gram.
1.3. CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ
1.3.1. Định nghĩa chuyển dạ đình trệ
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản: chuyển dạ đình trệ bao gồm chuyển dạ kéo dài (CDKD) và chuyển dạ tắc
nghẽn (CDTN).
1.3.2. Các dấu hiệu của chuyển dạ đình trệ [5]
 Pha tiềm tàng kéo dài quá 8 giờ, pha tích cực kéo dài quá 7 giờ.
 Khám thấy độ lọt của ngôi không tiến triển.
 Xuất hiện các dấu hiệu chồng khớp sọ, bướu huyết thanh.
 Đường mở cổ tử cung cắt sang bên phải đường báo động trên biểu
đồ chuyển dạ.
 Cổ tử cung ngừng tiến triển luôn là dấu hiệu của CDĐT.
 Suy thai, cơn co tử cung mau (trên 5 cơn trong 10 phút), có vịng
Bandl.
Chú ý: Khơng phải trường hợp CDĐT nào cũng có đủ các dấu hiệu trên.
1.3.3. Nguyên nhân gây chuyển dạ đình trệ
 Do mẹ:
 Bất tương xứng đầu - chậu, tiền sử mẹ mắc bệnh gây biến dạng
khung chậu (bại liệt, lao xương, chấn thương vỡ xương chậu).
 Rối loạn cơn co tử cung: cơn co thưa yếu, cơn co mau mạnh, cơn co
khơng đồng bộ.
 Có khối u ở tiểu khung (u xơ tử cung, u nang buồng trứng và các u
tiểu khung khác).

.

1.

 Do thai:
 Các ngôi bất thường (trán, mặt, mông, vai).
 Thai to (ước lượng từ 3500 gr trở lên).
 Thai bất thường (não úng thuỷ, bụng cóc).
 Nguyên nhân khác:
 Dây rốn ngắn
1.3.3.1. Nguyên nhân của CDĐT giai đoạn 1 chuyển dạ
Nguyên nhân của CDĐT giai đoạn 1 chuyển dạ hầu hết là do cơn co tử
cung không đủ. Thông thường cơn co tử cung đủ: cách 2 - 3 phút có 1 cơn co,
kéo dài 60 - 90 giây, áp lực cao nhất trong buồng tử cung 50 - 60 mmHg,
trương lực căn bản 10 - 15 mmHg (tương đương hoạt động tử cung bằng 150
- 300 Montevideo).
Rối loạn trương lực cơ bản cơ tử cung là một nguyên dẫn đến CDĐT.
Nó thường xảy ra trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đặc trưng bởi sự hiện
diện cơn co tử cung mà khơng làm thay đổi độ xóa mở cổ tử cung. Các cơn co
tử cung thường xuyên có biên độ thấp và làm tăng trương lực cơ bản của tử
cung. Điều này gây khó chịu tương đối cho sản phụ. Tâm lý liệu pháp, thư
giãn nếu chuyển dạ ở pha tiềm thời và can thiệp bấm ối có thể xem xét nếu
chuyển dạ ở pha hoạt động.
Nguyên nhân khác là do bất thường của ngơi thai. Có thể do ngơi thai
bất thường khơng có cơ chế sinh như ngôi trán, hay ngôi thai bất thường cơ
chế sinh khó như ngơi mặt cằm sau, thai dị tật não úng thủy, ngôi thai kiểu thế
sau. Chuyển dạ được báo cáo là kéo dài trung bình khoảng 1 giờ ở sản phụ
con rạ và 2 giờ ở sản phụ con so với ngôi chỏm kiểu thế sau. Trong một loạt
nghiên cứu, siêu âm chẩn đốn 35% ngơi chỏm kiểu thế sau ở giai đoạn đầu
của pha hoạt động, 5,5% ngôi chỏm kiểu thế sau lúc sổ thai [54]. Ngôi chỏm
kiểu thế sau có liên quan đến thời gian chuyển dạ giai đoạn 1 và 2 kéo dài

.


2.

hơn. Tỉ lệ sinh ngả âm đạo với ngôi chỏm kiểu thế sau là 26% ở sản phụ con
so, 57% sản phụ con rạ, thấp hơn so với ngôi chỏm kiểu thế trước là 74% và
92,3% [54].
Bất tương xứng giữa kích thước thai và khung chậu của người mẹ cũng
là nguyên nhân của CDĐT. Đây thường là một chẩn đoán loại trừ khi CDĐT
xảy ra. Hầu hết là do các bất thường dị tật thai nhi chứ không phải bất xứng
kích thước thai và khung chậu thực sự. Nghiên cứu cho thấy có hàng nghìn ca
sinh mổ khơng cần thiết ở thai kì nguy cơ thấp để đề phịng bất xứng kích
thước thai - khung chậu thực sự [59].
1.3.3.2. Nguyên nhân của CDĐT giai đoạn 2 chuyển dạ
Sản phụ con so hay con rạ, chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai của
sản phụ, trọng lượng thai, ngôi thai kiểu thế sau, có giảm đau bằng tê ngồi
màng cứng đã được chứng minh là kéo dài giai đoạn 2 của chuyển dạ
[39],[40],[53],[61].
Giảm đau ngồi màng cứng có hiệu quả cao trong việc giảm đau khi
chuyển dạ, tuy nhiên làm kéo dài thời gian chuyển dạ. Phân tích tổng hợp của
Cochrane trên 38 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã xác nhận rằng giảm đau
ngoài màng cứng tăng đáng kể thời gian trung bình của giai đoạn 2 chuyển dạ
so với khơng giảm đau ngồi màng cứng (thời gian trung bình 13,66 phút;
KTC 95% 6,67 – 20,66 phút ) [22],[31]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên
4.605 sản phụ, trung bình thời gian giai đoạn 2 của chuyển dạ ở sản phụ con
so có giảm đau ngồi màng cứng tăng 60 phút so với không giảm đau; ở sản
phụ sinh ngả âm đạo, giảm đau ngoài màng cứng làm tăng thời gian giai đoạn
2 của chuyển dạ ở sản phụ con so với BPV 95th là 95 phút (p < 0,01), ở sản

phụ con rạ là 101 phút (p < 0,01) [71]. Tương tự nghiên cứu của Cheng và
cộng sự so sánh thời gian giai đoạn 2 của chuyển dạ khơng và có giảm đau

.


3.

ngoài màng cứng, BPV thứ 95 ở sản phụ con so là 197 phút - 336 phút, ở sản
phụ con rạ là 81 phút - 225 phút [30].
Tuy nhiên, giảm đau sản khoa với gây tê ngồi màng cứng có ảnh
hưởng đến giai đoạn 1 chuyển dạ hay không vẫn cịn gây tranh cãi. Một phân
tích tổng hợp của Cochrane trên 11 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không
xác định được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian trung bình của
giai đoạn 1 chuyển dạ ở sản phụ có giảm đau ngồi màng cứng so với những
người khơng có (chênh lệch trung bình 18,51 phút; KTC 95% 12,91 – 49,92
phút) [22].
Trong 1 nghiên cứu trên 12.693 sản phụ con so được chọn ngẫu nhiên
gây tê ngoài màng cứng sớm khi cổ tử cung mở ≥ 1 cm hoặc khi cổ tử cung
mở ≥ 4 cm, kết quả khơng tìm thấy sự khác biệt trong tỉ lệ sinh mổ, sinh ngả
âm đạo, thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, giai đoạn 2. Khuyến cáo nên giảm
đau ngoài màng cứng khi cổ tử cung mở ≥ 4 cm.
1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đốn chuyển dạ đình trệ
1.3.4.1. Theo khuyến cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009
chuyển dạ đình trệ là khi [26]:
 Giai đoạn 1 chuyển dạ:
 Pha tiềm thời:
 Sản phụ con so > 20 giờ
 Sản phụ con rạ > 14 giờ
 Pha hoạt động:

 Cổ tử cung mở ≥ 4cm
 Sản phụ con so: tốc độ mở cổ tử cung < 1,2 cm/giờ
 Sản phụ con rạ: tốc độ mở cổ tử cung < 1,5 cm/giờ
 Cổ tử cung không thay đổi sau 2 giờ với cơn co tử cung đủ

.


4.

 Giai đoạn 2 chuyển dạ:
 Khơng giảm đau ngồi màng cứng:
 Sản phụ con so > 2 giờ
 Sản phụ con rạ > 1 giờ
 Có giảm đau ngồi màng cứng:
 Sản phụ con so > 3 giờ
 Sản phụ con rạ > 2 giờ
1.3.4.2. Quan điểm mới vể tiêu chuẩn chẩn đốn chuyển dạ đình trệ
Vào những năm 1960, đặc điểm của sản phụ có nhiều thay đổi với chỉ
số khối cơ thể và tuổi mẹ tăng. Kèm theo những thay đổi của thực hành sản
khoa hiện đại như việc sử dụng Oxytocin, giảm đau sản khoa trở nên phổ
biến, nhưng các dữ liệu nghiên cứu cho thấy vẫn tồn tại sự khác biệt trong
chuyển dạ kéo dài ở giai đoạn 1, và đánh giá dựa vào độ mở của cổ tử cung.
Các biểu đồ theo dõi chuyển dạ hiện nay đang sử dụng dựa vào biểu đồ
của Schulman và Ledger năm 1964 [62], tiến trình chuyển dạ tập trung vào
pha tiềm thời và pha hoạt động. Một cách tiếp cận khác, theo y học hiện đại
dựa vào dữ liệu nghiên cứu của Hiệp hội an toàn chuyển dạ và đường cong
chuyển dạ biến đổi Friedman, biểu đồ của Zhang với độ mở cổ tử cung theo
hình bậc thang với BPV 95%.
Theo khuyến cáo của Viện y tế quốc gia Hoa Kì (National Institutes Of

Health - NIH) trong dự phịng MLT lần đầu, việc chẩn đốn CDĐT phải đủ
thời gian chờ đợi. Nguyên nhân NIH đưa ra khuyến cáo này do nguyên nhân
MLT vì CDĐT chiếm tỉ lệ đa số khi đi vào chuyển dạ trong tất cả các nghiên
cứu. Catherin Y Spong và cộng sự đã đề nghị đánh giá CDĐT ở giai đoạn 1
của chuyển dạ tự nhiên theo nghiên cứu của Zhang khi [67]:
 Cổ tử cung mở ≥ 6 cm, đã vỡ ối, cổ tử cung không thay đổi sau 4
giờ với cơn co tử cung đủ (hoạt độ tử cung > 200 Montevideo)

.


5.



Hoặc sau 6 giờ chỉnh cơn co tử cung bằng Oxytocin và cơn co tử
cung không đủ.

Theo tiêu chuẩn như trên, Viện y tế quốc gia Hoa Kì đã đánh giá giai
đoạn chuyển dạ hoạt động theo nghiên cứu của Zhang tức là lấy mốc chuyển
dạ hoạt động từ 6cm dựa theo đường cong Zhang, thay vì lấy mốc chuyển dạ
hoạt động từ 3 - 4 cm dựa theo đường cong biểu đồ Friedman.
Thời gian tối đa cho phép của giai đoạn 2 chuyển dạ chưa được xác
định rõ ràng. Trong một nghiên cứu đa trung tâm về tình trạng thiếu Oxy trẻ
sơ sinh trên 4.126 sản phụ, khơng có mối liên quan giữa thời gian giai đoạn 2
của chuyển dạ với kết cục: Apgar 5 phút < 4 điểm, pH động mạch rốn < 7, đặt
nội khí quản tại phòng sinh, nhập NICU, nhiễm trùng sơ sinh [61]. Một
nghiên cứu khác trên 5.158 sản phụ con rạ, thời gian chuyển dạ giai đoạn 2
trên 3 giờ cho kết quả chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 5 phút < 7, nhập NICU và bệnh
suất sơ sinh đều tăng [29]. Nghiên cứu trên 58.113 sản phụ con rạ có thời gian

chuyển dạ giai đoạn 2 trên 2 giờ, nguy cơ trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar 5 phút <
7 và trẻ bị trầm cảm sau sinh đều tăng, nhưng nguy cơ tuyệt đối với thời gian
chuyển dạ giai đoạn 2 dưới 2 giờ thấp (<1,5%), và nó cũng khơng tăng gấp
đôi khi thời gian kéo dài hơn 5 giờ [18].
Một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất của Allen và cộng sự trên 63.404 sản
phụ con so cho kết quả nguy cơ gia tăng trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar 5 phút
thấp, phải nhập NICU và trầm cảm sau sinh khi thời gian chuyển dạ giai đoạn
2 trên 3 giờ [18]. Đây là nghiên cứu lớn nhất từ trước tới nay đánh giá về kết
cục của trẻ sơ sinh và mẹ với giai đoạn 2 chuyển dạ kéo dài. Kết quả nghiên
cứu này và các nghiên cứu khác chứng minh kết cục mẹ gồm chấn thương
tầng sinh môn, nhiễm trùng hậu sản, sinh dụng cụ, băng huyết sau sinh tăng
với chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài hơn 2 giờ.

.


6.

Thời gian trung bình của giai đoạn 2 chuyển dạ là 50 - 60 phút ở sản
phụ con so và 20 - 30 phút ở sản phụ con rạ. Trong sản khoa cổ điển, giới hạn
trên thời gian giai đoạn 2 chuyển dạ là 2 giờ, trước khi chẩn đoán CDĐT. Nếu
điều kiện mẹ và thai cho phép, thời gian giai đoạn 2 chuyển dạ ít nhất 2 giờ ở
sản phụ con rạ và 3 giờ ở sản phụ con so. Hướng dẫn từ Viện quốc gia Eunice
Kennedy Shriver về sức khỏe trẻ em và sự phát triển con người (NICHD) đề
xuất cho phép ít nhất 1 giờ nữa nếu có giảm đau ngồi màng cứng (tức là, ít
nhất 3 giờ ở sản phụ con rạ và ít nhất 4 giờ ở sản phụ con so) trước khi chẩn
đoán CDĐT ở giai đoạn 2 chuyển dạ [67]. Một khoảng thời gian tối đa tuyệt
đối cụ thể dành cho giai đoạn 2 chuyển dạ chưa được xác định.
Năm 2014, ACOG và SMFM đã đưa ra một tuyên bố đồng thuận có tên
là ngăn ngừa an toàn cho việc mổ lấy thai lần đầu. Khuyến cáo chẩn đoán

CDĐT khi [21]:

Khuyến cáo

Mức độ khuyến cáo

Giai đoạn 1 của chuyển dạ
CDKD pha tiềm thời (> 20 giờ ở sản phụ con

1B

so, > 14 giờ ở sản phụ con rạ) không nên là chỉ Mức độ khuyến cáo mạnh,
định MLT

Mức độ chứng cứ cao

Chuyển dạ tiến triển chậm ở giai đoạn 1 không
nên là chỉ định MLT

1B
Mức độ khuyến cáo mạnh,
Mức độ chứng cứ cao

Cổ tử cung mở 6 cm là mốc của chuyển dạ hoạt

1B

động ở hầu hết các sản phụ. Vì vậy, cổ tử cung Mức độ khuyến cáo mạnh,
< 6 cm các tiêu chuẩn của tiến trình chuyển dạ Mức độ chứng cứ cao
hoạt động không được áp dụng

.