Tỉ lệ đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG HIẾU

TỈ LỆ ĐOẠN CHI DƯỚI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CĨ
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN BỊ LOÉT BÀN CHÂN
Chuyên ngành: Nội tiết
Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG NAM

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hồng Hiếu

.


.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường .......................................................................4
1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường .................12
1.3. Định nghĩa đoạn chi, chỉ định đoạn chi và các phẫu thuật đoạn chi ................30
1.4. Tổng quan một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về vết loét bàn
chân đái tháo đường có bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................35
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................35
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ...........................................................................................36
2.4. Định nghĩa biến số ............................................................................................37
2.5. Phương pháp xử lí dữ kiện và phân tích số liệu ...............................................42

2.6. Y đức ................................................................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................45
3.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................53

.


.

3.3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm đoạn chi và khơng đoạn chi, phân tích đơn biến
tìm các yếu tố liên quan với đoạn chi dưới. ............................................................54
3.4. Phân tích hồi quy đa biến .................................................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................60
4.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................67
4.3. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới ..................................................................69
4.4. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ đoạn chi ................................................82
4.5. Điểm hạn chế của đề tài ...................................................................................83
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BĐMNB

Bệnh động mạch ngoại biên

ĐHYD TP.HCM

Đại học Y Dược thành phố Hờ Chí Minh

ĐTĐ

Đái tháo đường

KTC

Khoảng tin cậy

Tiếng Anh
ABI

Ankle Branchial Index

Tỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CRP

C – Reactive Protein

CTA

Computed Tomographic

Chụp mạch máu cắt lớp điện toán

Angiography
DSA

Digital Subtraction Angiography

Chụp động mạch kỹ thuật số xóa
nền

HbA1c

Glycated Hemoglobin Testing

IDF

Intenational Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường thế giới

IDSA

Infection Diseases Society of

Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ

America
IWGDF

Intenational Working Group on

Nhóm làm việc Quốc tế về bàn

the Diabetes Foot

chân Đái tháo đường

.


.

LDLc

Low Density Lipoprotein
Cholesterol

NHANES

MRA

National Health and Nutition

Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng

Examination Survey

quốc gia

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Angiography
TASC

The Trans-Atlantic Inter-Society

Đồng thuận giữa các Hiệp hội

Consensus Document on

xuyên Đại Tây Dương trong xử trí

Management of Peripheral

bệnh động mạch ngoại biên

Arterial Disease
UKPDS

United Kingdom prospective
diabetes study

WIFI

Wound, Ischemia, and Foot
Infection

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI ............................................................................9
Bảng 1.2. Phân loại TASC của tổn thương động mạch đùi – khoeo ........................22
Bảng 1.3. Ý nghĩa của ABI .......................................................................................23
Bảng 1.4. Ưu và nhược điểm của CTA, MRA và DSA ............................................27
Bảng 3.1. Đặc điểm hành chánh và lâm sàng của dân số nghiên cứu.......................45
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn và bệnh đi kèm của dân số nghiên cứu .......................46
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ........................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết loét bàn chân ............................48
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại biên của chân có vết loét .....................49
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị bệnh BĐMNB của chân có vết loét .............................50
Bảng 3.7. Số lượng động mạch khoeo và dưới khoeo (động mạch mác, động mạch
mu chân, động mạch chày sau) tắc hoàn toàn và đoạn chi dưới ...............................51
Bảng 3.8. Đặc điểm về cấy vi trùng và số loại vi trùng ở mỗi mẫu cấy ...................51
Bảng 3.9. Tỉ lệ từng loại vi trùng trong tổng số vi trùng cấy được...........................52
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............54

Bảng 3.11. So sánh đặc điểm cận LS nhóm đoạn chi và khơng đoạn chi.................55
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm vết lt nhóm đoạn chi và khơng đoạn chi ................56
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm BĐMNB nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............57
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm vi sinh nhóm đoạn chi và khơng đoạn chi .................58
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến đoạn chi ..............................59

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỜ
Biểu đờ 3.1. Tỉ lệ chủng vi trùng ..............................................................................51
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại phẫu thuật đoạn chi. ........................................................53
Biểu đờ 3.3. Tỉ lệ các vị trí phẫu thuật đoạn chi. ......................................................53

DANH MỤC SƠ ĐỜ
Sơ đờ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường ..................................8
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của XVĐM trong bệnh ĐTĐ type 2 ...........................19
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Song song

với sự gia tăng số lượng bệnh nhân đái tháo đường, các biến chứng mạn của bệnh
cũng tăng lên đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngay thời điểm mới
được chẩn đốn khoảng 50% đã có biến chứng mạn của đái tháo đường [119]. Loét
chân là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có 2-3% bệnh
nhân sẽ bị loét chân hằng năm và nguy cơ loét chân trong suốt cuộc đời ở bệnh nhân
đái tháo đường có thể lên đến 25% [113]. Vết loét bàn chân đái tháo đường có cơ
chế bệnh sinh bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên và tình
trạng nhiễm trùng.
Sự kết hợp của bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) chi dưới và vết loét
bàn chân đái tháo đường lên đến gần 50% và thường đưa đến kết cục xấu trên lâm
sàng như chậm lành vết loét, đoạn chi dưới, các biến cố tim mạch và tử vong sớm
[99]. Kết quả một nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường loét
chân có BĐMNB chi dưới tỉ lệ chữa lành vết thương lần lượt tương ứng: chỉ 38%
lành nguyên phát, 12% sau đoạn chi tối thiểu, 17% sau đoạn chi cao và có đến 33%
tử vong mà không lành vết loét [38],[100].
Ngày nay, điều trị vết loét bàn chân đái tháo đường có sự phối hợp nhiều
chuyên khoa như bác sĩ đơn vị bàn chân đái tháo đường, bác sĩ phẫu thuật mạch
máu, bác sĩ chấn thương chỉnh hình, bác sĩ phẫu thuật tạo hình cho thấy làm giảm tỉ
lệ đoạn chi cao [126]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị tái thông
mạch máu ở vết loét bàn chân đái tháo đường có BĐMNB làm cải thiện kết cục trên
lâm sàng về lành vết thương, tỉ lệ đoạn chi [55].
Đoạn chi là một biến chứng nặng nề của vết loét bàn chân đái tháo đường
gây gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, gây tàn phế và tử vong cho bệnh
nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm
trùng ghi nhận tỉ lệ đoạn chi dưới dao động từ 18,4 % - 46,5% và cho thấy BĐMNB

.


.

2

là yếu tố liên quan mạnh đến kết cục đoạn chi dưới [1], [2] [4]. Tuy nhiên, chúng tơi
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân ở Việt Nam. Trong những năm gần
đây, tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 điều trị vết loét bàn chân đái
tháo đường trên đối tượng bệnh nhân này có sự phối hợp đa chuyên khoa và triển
khai kỹ thuật tái thông mạch máu chi dưới. Câu hỏi đặt ra là kết quả đoạn chi trên
những bệnh nhân này như thế nào? Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “tỉ lệ
đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh
động mạch ngoại biên bị loét bàn chân” tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ
sở 1.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch
ngoại biên bị loét bàn chân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM là bao
nhiêu?
2. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có
bệnh động mạch ngoại biên bị lt bàn chân?

MỤC TIÊU CHUNG
Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo

đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại biên bị lt bàn chân tại Bệnh viện Đại Học
Y Dược TP.HCM.

MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và tỉ lệ các mức đoạn chi: đoạn chi tối thiểu và
đoạn chi cao trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại
biên bị loét bàn chân.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đoạn chi dưới.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường
1.1.1. Dịch tễ vết loét bàn chân đái tháo đường
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị loét chân và nó là
hậu quả của những biến chứng mạn của đái tháo đường. Vết loét bàn chân đái tháo
đường được định nghĩa là bất kì vết thương nào ở vị trí dưới cổ chân trên bệnh nhân
đái tháo đường [82]. Theo kết quả một phân tích gộp, tỉ lệ hiện mắc của vết loét bàn
chân đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, tỉ lệ này thay đổi tùy theo châu lục: cao
nhất ở Bắc Mỹ là 13%, thấp nhất ở Châu Đại Dương là 3%, Châu Phi là 7,2%, Châu
Á là 5,5%, Châu Âu là 5,1% [137]. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh
ngoại biên sẽ tiến triển đến bị loét chân 7 - 10% mỗi năm và nếu có thêm các yếu tố
nguy cơ như bệnh BĐMNB, biến dạng chân, tiền căn loét chân hay tiền căn đoạn
chi thì tỉ lệ này là 25 - 30% mỗi năm. Loét chân do đái tháo đường có thể dẫn đến
đoạn chi, giới hạn vận động và thậm chí tử vong và là ngun nhân chính của đoạn

chi khơng do chấn thương gây tàn phế làm ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc
sống và cả tiên lượng sống còn của người bệnh [16]. Theo thống kê, cứ 30 giây có
một người bị đoạn chi do ĐTĐ trên toàn thế giới và tỉ lệ tử vong sau 5 năm bị loét
chân dao động từ 45 - 55% [17]. Mặt khác, loét chân do đái tháo đường có tỉ lệ tái
phát cao đến hơn 50% sau 3 năm làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tỉ lệ tàn tật
cho người bệnh [25]. Ở Hoa Kì, chi phí điều trị các vấn đề liên quan bàn chân đái
tháo đường chiếm 25% - 50% tổng chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ [133].
Đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ đoạn chi lên gấp 8 lần ở bệnh nhân > 45 tuổi,
gấp 12 lần ở bệnh nhân > 65 tuổi và gấp 23 lần ở bệnh nhân từ 65 - 74 tuổi [41]
[66]. Đoạn chi ở bệnh nhân đái tháo đường có 85% do vết lt bàn chân diễn tiến
xấu vì nhiễm trùng nặng hoặc hoại thư [15]. Khoảng gần 70% bệnh nhân có vết loét
bàn chân đái tháo đường bị đoạn chi cao sẽ tử vong trong vòng 5 năm [62].

.


.

5

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: bệnh thần kinh ngoại biên được biểu hiện
bằng việc mất ngưỡng bảo vệ bàn chân và là yếu tố nguy cơ quan trọng của loét
chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Có mối liên quan mạnh mẽ đã được xác định
giữa bệnh thần kinh ngoại biên và vết loét, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường,
cắt cụt chi, bệnh khớp Charcot và nhiễm trùng vết mổ [24].
- Bệnh động mạch ngoại biên: là hậu quả của hệ thống mạch máu bị tổn
thương do bệnh đái tháo đường gây rối loạn chức năng mạch máu hoặc thiếu máu
cục bộ chi dưới làm mất khả năng tự lành vết thương. Chấn thương nhỏ có thể tiến
triển thành vết thương lớn hơn vì khả năng tự lành giảm. Trong một nghiên cứu lớn

trên dân số đái tháo đường hơn 50% bệnh nhân được phát hiện mất mạch bàn chân,
một dấu hiệu phổ biến của suy yếu chức năng mạch máu [8]. Một nghiên cứu khác
cho thấy, những bệnh nhân bị mất mạch bàn chân nguy cơ tương đối bị loét chân là
4,72 (KTC 95% 3,28 - 6,78) so với những bệnh nhân bắt được mạch ở 2 bàn chân
bình thường [7]. Tỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI: ankle branch index) được
sử dụng trong sàng lọc BĐNNB ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy những bệnh
nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 có nguy cơ tương đối phát triển loét chân được
báo cáo là 1,25 (KTC 95% 1,05 - 1,47) so với bệnh nhân có ABI bình thường [23].
- Biến dạng bàn chân: đóng một vai trị quan trọng trong con đường loét
chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh thần kinh vận động gây ra biến dạng cấu
trúc của bàn chân tạo ra các vị trí tăng áp lực và ma sát làm tăng nguy cơ phát triển
loét chân. Một nghiên cứu ghi nhận 63% bệnh nhân bị loét có biến dạng bàn chân
cố định trước đó [102]. Trong một nghiên cứu lớn dựa trên dân số đái tháo đường,
nguy cơ tương đối xuất hiện vết loét là 2,56 (KTC 95% 2,04 – 3,22) ở những bệnh
nhân bị biến dạng bàn chân so với những bệnh nhân khơng có hoặc biến dạng bàn
chân ít [7].
- Kiểm sốt đường huyết kém: Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ đã xác
định kiểm sốt đường huyết tốt hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ đoạn chi

.


.

6

dưới. Ngoài ra, một đánh giá tổng quan về mối liên quan giữa HbA1c và đoạn chi
cho thấy cứ tăng 1% HbA1c làm tăng nguy cơ tương đối của đoạn chi 1,26 lần
(KTC 95% 1,16 – 1,36) [9].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường

Vết loét bàn chân đái tháo đường là kết quả của sự tham gia phối hợp nhiều
nguyên nhân, trong đó hai nguyên nhân chính là bệnh thần kinh và bệnh mạch máu.
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: là nguyên nhân hơn 60% vết loét bàn
chân đái tháo đường. Một trong những cơ chế hoạt động gây ra bệnh thần kinh ĐTĐ
được mơ tả phổ biến là con đường polyol. Tình trạng tăng đường huyết làm gia tăng
hoạt động các enzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase. Điều này dẫn
đến việc chuyển đổi glucose nội bào thành sorbitol và fructose. Sự tích lũy các sản
phẩm đường này làm giảm tổng hợp myoinositol của tế bào thần kinh, đây là chất
cần thiết cho sự dẫn truyền tế bào thần kinh bình thường. Ngồi ra, sự chuyển đổi
hóa học của glucose gây ra cạn kiệt dự trữ nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate; chất này cần thiết cho việc giải độc các loại oxy phản ứng đồng thời
tổng hợp ra chất dãn mạch nitric oxide. Sự gia tăng stress oxy hóa trên tế bào thần
kinh và tăng co mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ sẽ thúc đẩy tổn thương và chết tế
bào thần kinh. Tăng đường huyết và stress oxy hóa cũng góp phần vào q trình
glycation bất thường của protein tế bào thần kinh và kích hoạt protein kinase C
không phù hợp dẫn đến thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh
thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện ở bệnh thần kinh vận động, thần
kinh tự chủ và thần kinh cảm giác.
◦ Bệnh thần kinh vận động: sự tổn thương các dây thần kinh phân bố đến các
cơ nội tại của bàn chân dẫn đến sự mất cân bằng giữa các cơ gập và cơ duỗi của bàn
chân. Điều này gây ra biến dạng giải phẫu bàn chân tạo ra các lồi xương bất thường
và các điểm áp lực, dần dần gây ra vỡ da và loét.

.


.

7

◦ Bệnh thần kinh tự chủ dẫn đến giảm chức năng của tuyến mờ hơi. Do đó,
bàn chân mất khả năng giữ ẩm tự nhiên cho da, da trở nên khô, dễ bị nứt nẻ và là
ngõ vào cho sự phát triển của nhiễm trùng.
◦ Bệnh thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác làm trầm trọng thêm sự phát
triển của loét vì chấn thương xảy ra ở chi dưới, bệnh nhân thường không nhận biết
được. Kết quả là nhiều vết thương không được chú ý và ngày càng xấu đi do nó vẫn
tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại từ sự đi lại và yếu tố trọng lực.
- Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của
loét chân lên đến 50% trường hợp. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm rối
loạn chức năng tế bào nội mô và làm phát triển bất thường tế bào cơ trơn mạch máu,
kết quả là làm giảm chất giãn mạch có ng̀n gốc nội mô dẫn đến co thắt
mạch. Hơn nữa, tăng đường huyết trong đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng
thromboxane A2 là chất gây co mạch và làm tăng kết tập tiểu cầu dẫn đến tăng nguy
cơ tăng đơng. Ngồi ra, hút thuốc lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu là những yếu
tố thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng góp phần vào sự phát triển của
BĐMNB. Tất cả các yếu tố này dẫn đến bệnh động mạch tắc nghẽn gây thiếu máu
cục bộ ở chi dưới và tăng nguy cơ loét ở bệnh nhân đái tháo đường.

.


.

8

Đái tháo đường

Bệnh thần kinh ngoại biên

Vận động

Cảm giác

Teo các cơ

Giảm cảm giác
đau và cảm giác

nhỏ

Bệnh mạch máu ngoại biên

Thần kinh tự chủ

Khô da,
vết chai

Shunt động
tĩnh mạch

sâu

Giới hạn hoạt

Tăng áp lực

động khớp

bàn chân

Loét chân

Suy giảm tuần
hoàn mao mạch

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường
Nguồn: Woo Kevin Y, (2013) [133].

.


.

9

1.1.4. Phân loại vết loét bàn chân đái tháo đường
Hệ thống phân loại theo WIFI (Wound, Ischemia, and Foot Infection) sử
dụng kết hợp điểm số cho vết loét dựa trên độ sâu của vết loét hoặc mức độ hoại
thư, thiếu máu cục bộ dựa trên áp lực mắt cá chân, áp lực ngón chân hoặc đo phân
áp oxy qua da (TcPO2) và nhiễm trùng bàn chân dựa trên tiêu chí của Nhóm làm
việc quốc tế về bàn chân Đái tháo đường (IWGDF)/ Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ
(IDSA) để cung cấp cái nhìn tổng quan về vết lt tồn diện hơn trong việc ra quyết
định tái thông mạch [85].
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI
Thiếu máu cục bộ

Chỉ số huyết áp cổ

Độ

chân – cánh tay

Áp lực tâm thu

Áp lực ngón chân,phân

cổ chân

áp oxy qua da

(mmHg)

(mmHg)

0

≤ 0,8

> 100

≥ 60

1

0,6 - 0,79

70 - 100

40 - 59

2

0,4 -0,59

50 - 70

30 - 39

3

≤ 0,39

< 50

< 30

.


.

10

Vết thương
Độ

Hoại thư

Vết loét bàn chân

Mô tả lâm sàng

Không hoại thư

0

Không loét

1

Vết loét nhỏ, nông ở phần xa Không hoại thư

Mất mơ nhỏ, có thể cứu

cẳng chân hoặc bàn chân,

chi với đoạn ngón đơn

khơng lộ xương, trừ khi giới

giản (1 hoặc 2 ngón)

hạn ở phần xa của ngón

hoặc che phủ da

2

3

Vết loét sâu hơn, lộ xương,

Hoại thư đến

Mất mô lớn, có thể cứu

gân, dây chằng, khơng bao

ngón chân

chi với đoạn nhiều ngón

gờm gót chân; vết lt nơng

( ≥ 3) hoặc đoạn ngang

ở gót, khơng bao gờm xương

bàn tiêu chuẩn, ± có che

sên

phủ da

Vết lt sâu, rộng, bao gờm

Hoại thư lan rộng

Mất mơ rộng có thể cứu

phía trước bàn chân và/hoặc

bao gờm phía

được chi với tái tạo bàn

giữa bàn chân; vết loét gót

trước bàn chân

chân phức tạp hoặc đoạn

chân đủ độ sâu ± bao gồm

và/hoặc giữa bàn

ngang bàn không truyền

xương sên

chân, hoại thư gót thống (phẫu thuật
chân đủ độ sâu

Chopart hoặc Lisfranc);

bao gồm 6 xương

phủ vạt da hoặc điều trị

sên

vết thương phức tạp cần
thiết cho mất mô mềm
lớn.

.


.

11

Nhiễm trùng chân
Độ
0

Biểu hiện lâm sàng
Khơng có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng
Có nhiễm trùng được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong
số các triệu chứng sau đây:
• Sưng hoặc khối cứng khu trú
• Quầng đỏ > 0,5 đến 2 cm quanh vết loét
• Đau hoặc nhạy cảm đau
• Sờ nóng khu trú
• Tiết dịch mủ (đặc, đục đến trắng hoặc sệt)

1

Nhiễm trùng khu trú chỉ liên quan đến da và mô dưới da (không có
sự tham gia của các mơ sâu hơn và khơng có dấu hiệu tồn thân).

Loại trừ các ngun nhân khác gây ra phản ứng viêm của da (chấn
thương, bệnh gút, Charcot cấp tính, gãy xương, huyết khối, tình
trạng ứ đọng do tĩnh mạch)

2

Nhiễm trùng khu trú với:
• Quầng đỏ > 2 cm
• Hoặc liên quan đến các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp
xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân mạc)
• Và khơng có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân

3

Nhiễm trùng khu trú (như được mơ tả ở trên) có dấu hiệu đáp ứng
viêm tồn thân, được biểu hiện ít nhất hai trong các dấu hiệu sau
đây:
• Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
• Nhịp tim > 90 nhịp / phút
• Nhịp thở > 20 nhịp thở / phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg
• Số lượng bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 / mm3 hoặc nhiều hơn
10% bạch cầu chưa trưởng thành.

.


.

12

1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch ngoại biên chi dưới
Là bất kỳ bệnh lí tắc nghẽn động mạch do xơ vữa nào dưới mức của dây
chằng bẹn dẫn đến giảm lưu lượng máu đến chi dưới [56].
1.2.2. Dịch tễ và tác động của bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo
đường
Đái tháo đường đã được biết là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động
mạch ngoại biên, có 20 - 30% bệnh nhân BĐMNB mắc đái tháo đường, mặc dù tỉ lệ
này có thể thấp hơn thực tế vì bệnh động mạch ngoại biên mức độ nhẹ thường
khơng có triệu chứng và thay đổi cảm nhận đau ở bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh thần kinh ngoại biên [79]. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ phát triển xơ vữa
động mạch chi dưới gấp 2 lần và cứ tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 28% nguy cơ
BĐMNB [10],[87]. Tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên
làm tăng nguy cơ BĐMNB ở bệnh nhân ĐTĐ. Sử dụng ABI để xác định BĐMNB ở
bệnh nhân đái tháo đường > 40 tuổi, tỉ lệ hiện mắc ước tính là 20% [39], tỉ lệ này
tăng lên 29% ở bệnh nhân ĐTĐ > 50 tuổi [39],[57]. Những bệnh nhân mắc
BĐMNB tỷ lệ biến cố tim mạch trong khoảng thời gian 5 năm theo dõi bao gồm
nhồi máu cơ tim và đột quỵ là 20% và tỷ lệ tử vong chung là 30% [130]. Tỷ lệ mắc
BĐMNB và đái tháo đường đồng thời đặc biệt cao ở những bệnh nhân bị thiếu máu
cục bộ chi dưới nghiêm trọng, tỉ lệ này lên đến hơn 50% [36]; trong số các bệnh
nhân đồng mắc BĐMNB và đái tháo đường có 30% bệnh nhân trải qua đoạn chi
cao và tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng là 20% [90]. Bệnh nhân đái tháo đường có
25% - 30% trải qua tái thông động mạch vành và lên đến 60% bệnh nhân có biểu
hiện nhời máu cơ tim cấp [18],[112]. Tỷ lệ biến cố tim mạch và bệnh mạch máu não
gây tử vong và không tử vong đều tăng ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động
mạch ngoại biên so với bệnh nhân đái tháo đường khơng có BĐMNB.
Bệnh động mạch ngoại biên là một dấu hiệu tiên lượng tử vong quan trọng ở
bệnh nhân đái tháo đường [44]. Với ABI < 0,9 tăng nguy cơ tử vong xấp xỉ 2 lần và

.

.

13

nguy cơ tử vong cao gấp 4 lần ở những bệnh nhân có ABI < 0,6 [31]. Nghiên cứu
đồn hệ của Brechow và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân đái tháo đường loét chân
tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là 2,4%, tử vong trong năm đầu tiên theo dõi
là 11,1% và 6,5% trong năm thứ hai (tỷ lệ tử vong trong 2 năm là 20%). Trong
nghiên cứu này ghi nhận có mối tương quan rõ ràng giữa mức độ nặng của bệnh
động mạch ngoại biên và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở
nhóm có tưới máu động mạch ngoại biên chi dưới không bị rối loạn là 0% và trong
thời gian theo dõi 2 năm là 5%. Tỷ lệ tử vong ở nhóm có rối loạn tưới máu động
mạch ngoại biên chi dưới còn bù là 2% trong thời gian nằm viện và 24% trong thời
gian theo dõi 2 năm. Với nhóm có rối loạn tưới máu động mạch ngoại biên chi dưới
mất bù và thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
là 6% và 28,4% trong thời gian theo dõi 2 năm. Tỉ lệ tử vong trong nhóm có vơi hoá
lớp trung mạc động mạch là 3% trong thời gian nằm viện và 15,6% trong thời gian
theo dõi 2 năm [26].
Tương tự như sự tổn thương lan tỏa và phức tạp của bệnh mạch vành ở bệnh
nhân đái tháo đường, BĐMNB ở bệnh nhân đái tháo đường cũng có xu hướng bị
tổn thương lan tỏa nhiều vị trí hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường. Trong
nghiên cứu của Framingham, tỷ lệ mới mắc đau cách hồi cao hơn ở bệnh nhân đái
tháo đường và nguy cơ đau cách hồi ở người mắc đái tháo đường tăng gấp 3,5 lần ở
nam và gấp 8,6 lần ở nữ [68]. Đồng mắc bệnh thần kinh ngoại biên làm giảm cảm
giác và ít biểu hiện triệu chứng do giảm cảm nhận đau, có thể khiến bệnh nhân đái
tháo đường có BĐMNB biểu hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hơn như loét do thiếu
máu cục bộ hoặc hoại thư so với bệnh nhân không đái tháo đường. Ở nam giới,
bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh động mạch ngoại biên có tỉ lệ đoạn chi cao hơn

gấp 5 lần so với đái tháo đường không mắc BĐMNB; ở nữ giới, bệnh nhân đái tháo
đường mắc BĐMNB có tỉ lệ đoạn chi cao hơn gấp 2,5 lần so với đái tháo đường
không mắc bệnh động mạch ngoại biên [61].

.


.

14

1.2.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên:
-

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên bao gồm:
◦ Tuổi: Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng dần theo tuổi, bắt đầu sau

40 tuổi. Những người trên 70 tuổi có nguy cơ mắc BĐMNB cao hơn đáng kể chỉ do
tuổi; trong khi nguy cơ đối với những người trẻ hơn là do các yếu tố khác mà phổ
biến nhất là hút thuốc. Các yếu tố nguy cơ cổ điển đối với bệnh động mạch ngoại
biên có thể vắng mặt ở bệnh nhân trên 80 tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh
động mạch ở vị trí dưới gối.
◦ Hút thuốc: Hút thuốc lá có tương quan rõ ràng với bệnh tim mạch. Trong
khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng quốc gia (NHANES) nguy cơ mắc BĐMNB tăng
lên ở những người đang hút thuốc [11]. Những người hút thuốc được chẩn đoán
bệnh động mạch ngoại biên sớm hơn khoảng 10 năm so với những người không hút
thuốc. Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ mạnh hơn đối với BĐMNB so với bệnh
mạch vành. Trong nghiên cứu về động mạch ở Edinburgh, nguy cơ tương đối mắc
bệnh động mạch ngoại biên ở người hút thuốc cao hơn người không hút thuốc 2,72
lần (KTC 95% 1,13 - 6,53); trong khi nguy cơ tương đối mắc bệnh tim mạch ở bệnh

nhân hút thuốc chỉ 1,61 lần thấp hơn nguy cơ mắc BĐMNB (KTC 95% 0,91 - 2,85)
[98], [50]. Ngưng hút thuốc làm giảm tỷ lệ mắc BĐMNB; tuy nhiên, nguy cơ tiến
triển của BĐMNB nhiều hơn đáng kể ở những người hút thuốc trước đây so với
những người chưa bao giờ hút thuốc.
◦ Đái tháo đường: Là một yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch
vành. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động mạch ở giai đoạn tiến triển hơn ở
thời điểm chẩn đoán và kết quả xấu hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường.
Đái tháo đường cũng làm tăng nguy cơ phát triển BĐMNB có triệu chứng 2,6 lần
trong nghiên cứu Framingham theo dõi các đối tượng trong 38 năm [88].
◦ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp có liên quan mạnh mẽ đến sự phát triển của
xơ vữa động mạch ở nam và nữ. Nguy cơ phát triển các triệu chứng của BĐMNB

.


.

15

như đau cách hồi, ở những người tăng huyết áp là gấp đôi so với những người
không bị tăng huyết áp trong nghiên cứu Framingham [88]. Nghiên cứu của
NHANES cho thấy bệnh nhân tăng huyết áp cũng có tỷ lệ mắc BĐMNB không triệu
chứng cao hơn so với người không cao huyết áp [109]. Mối liên quan giữa tăng
huyết áp và BĐMNB ở những bệnh nhân trên 60 tuổi đặc biệt mạnh ở những người
bị tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát kém [92].
◦ Rối loạn lipid máu: Bệnh nhân có bất thường về lipid máu và lipoprotein
làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bất lợi về kết cục tim mạch về lâu dài.
Lipoprotein (a) là một yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể đối với BĐMNB. Trong
nghiên cứu Framingham, mức cholesterol lúc đói > 7 mmol/L có liên quan đến việc
tăng gấp đơi tỷ lệ mắc đau cách hồi so với mức cholesterol lúc đói thấp hơn; với

mỗi mức tăng 40 mg/dl cholesterol huyết thanh toàn phần làm tăng nguy cơ tương
đối phát triển BĐMNB có triệu chứng 1,2 lần [41]. Điều trị tăng lipid máu có thể
làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh động mạch ngoại biên và tỷ lệ mắc đau cách
hồi.
-

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh động mạch ngoại
biên ở bệnh nhân đái tháo đường:
◦ Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: tương quan với tỷ lệ mắc và mức độ

nặng của BĐMNB, nghiên cứu UKPDS 59 cũng cho thấy tỷ lệ mắc BĐMNB cao
hơn ở những bệnh nhân có thời gian mắc đái tháo đường lâu hơn [10].
◦ Mức độ kiểm soát đường huyết của đái tháo đường: nghiên cứu UKPDS 59
cũng cho thấy cứ tăng 1% HbA1c có liên quan đến tăng nguy cơ mắc BĐMNB
28% trong quá trình theo dõi [10].
◦ Đái tháo đường và giới tính: trong nghiên cứu Framingham ĐTĐ làm tăng
nguy cơ mắc đau cách hồi gấp 8,6 lần ở phụ nữ và 3,5 lần ở nam giới [68].

.


.

16

◦ Đái tháo đường và chủng tộc/sắc tộc: bệnh nhân ĐTĐ Mỹ gốc Phi và gốc
Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc BĐMNB cao hơn so với người da trắng không phải gốc
Tây Ban Nha, ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đã biết khác [33].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch ngoại biên
Tình trạng bất thường chuyển hóa đi kèm đái tháo đường gây ra rối loạn

chức năng động mạch. Các bất thường liên quan bao gờm tăng đường huyết mãn
tính, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. Những yếu tố này làm cho các động
mạch dễ bị xơ vữa động mạch. Bệnh ĐTĐ làm thay đổi chức năng của nhiều loại tế
bào bao gồm tế bào nội mô, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và tình trạng tăng đơng.
- Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu
Một lớp tế bào nội mô bề mặt bên trong của tất cả các mạch máu, cung cấp
một giao diện hoạt động trao đổi chất giữa máu và mơ, điều hịa dịng chảy, trao đổi
chất dinh dưỡng, cơ chế đơng máu, hình thành huyết khối và xuyên mạch của bạch
cầu. Tế bào nội mơ mạch máu tổng hợp các chất hoạt tính sinh học quan trọng bao
gồm nitric oxide, prostaglandins, endothelin, and angiotensin II ... điều chỉnh cấu
trúc và chức năng mạch máu.
Nitric oxide làm dãn mạch và là trung gian góp phần lớn vào việc kiểm soát
sự dãn mạch máu của tế bào nội mơ. Hơn nữa, nó ức chế hoạt hóa tiểu cầu, kháng
viêm bằng cách giảm sự kết dính của bạch cầu với lớp nội mô, giảm sự tăng sinh và
di chuyển của tế bào cơ trơn thành mạch; những đặc tính này ức chế q trình sinh
xơ vữa và bảo vệ mạch máu. Đái tháo đường làm suy yếu sự dãn mạch qua trung
gian nitric oxide trước khi hình thành mảng xơ vữa. Tình trạng tăng đường huyết
làm ức chế sản xuất nitric oxide bằng cách ngăn cản sự hoạt hóa của men eNOS
synthase (Endothelial nitric oxide synthase) và tăng sản xuất các gốc oxy phản ứng,
đặc biệt là anion superoxide (O2-) trong tế bào nội mô và tế bào cơ trơn mạch máu.
Anion superoxide trực tiếp cản trở hoạt động của nitric oxide bằng cách tạo thành
ion peroxynitrite gây độc có tác dụng oxide mà loại bỏ eNOS bằng cách oxy hóa
đờng yếu tố của nó là tetrahydrobiopterin và làm cho eNOS tạo ra O2. Ngoài ra, sự

.


.

17

đề kháng insulin dẫn đến giải phóng quá mức axit béo tự do khỏi mơ mỡ làm hoạt
hóa protein kinase C, ức chế phosphatidylinositol-3 kinase. Do đó, sinh khả dụng
của nitric oxide giảm dần, đồng thời tăng peroxynitrite làm suy giảm các chất gây
dãn mạch phụ. Ngồi việc giảm nờng độ nitric oxide, đái tháo đường làm tăng sản
xuất chất gây co mạch, quan trọng nhất là endothelin-1, kích hoạt thụ thể
endothelin-A trên tế bào cơ trơn mạch máu để gây co mạch.
- Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch máu
Các động mạch bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường và xơ vữa động mạch đã
thay đổi chức năng vận mạch. Đặc biệt, bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã bị giảm
sự dãn mạch qua trung gian nitric oxide, phản ánh sự bất thường của chức năng tế
bào cơ trơn mạch máu hoặc truyền tín hiệu, giảm co mạch do truyền endothelin-1
và angiotensin so với nhóm chứng. Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có suy giảm
thần kinh tự chủ ngoại biên khi chẩn đốn tình trạng này làm giảm sức cản thành
mạch. Mặc dù, có bằng chứng gia tăng endothelin-1, angiotensin II và hoạt động bất
thường của hệ thần kinh giao cảm nhưng cơ chế rối loạn chức năng tế bào cơ trơn
mạch máu và tăng huyết áp trong đái tháo đường vẫn chưa được biết rõ.
Tình trạng tăng đường huyết kích hoạt protein kinase C, thụ thể cho các sản
phẩm cuối đường hóa cao cấp và yếu tố hạt nhân kappa-B trong các tế bào cơ trơn
mạch máu. Kích hoạt các hệ thống này làm tăng sản xuất O2-, góp phần vào mơi
trường giàu chất oxide hóa. Các tế bào cơ trơn mạch máu là không thể thiếu trong
sự phát triển của xơ vữa động mạch. Một khi các vệt mỡ giàu đại thực bào hình
thành, tế bào cơ trơn ở lớp trung mơ mạch máu di chuyển vào tổn thương nội mô
mới sinh ra nhân bản và tạo ra một lớp chất nền ngoại bào phức tạp; đây là bước
quan trọng trong quá trình tiến triển thành mảng xơ vữa động mạch. Giống như
collagen, tế bào cơ trơn mạch máu giúp bền mảng xơ vữa làm cho nó ít có khả năng
vỡ và gây huyết khối. Tuy nhiên, các tổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái
tháo đường có ít tế bào cơ trơn mạch máu hơn so với bệnh nhân nhóm chứng [49].
Lipoprotein mật độ thấp (LDLc) đã trải qua quá trình đường hóa khơng enzym gây

.