Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ TƯ DUY
TRẦN MINH THƯ

KHẢO SÁT TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
VÀ CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO

Người hướng dẫn: TS. BS. NGÔ TÍCH LINH
Chuyên ngành: Tâm Thần

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

MỤC LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………….........................1
Mục tiêu nghiên cứu……………………………….…………………...............3
Mục tiêu tổng quát………………………………………………......................3
Mục tiêu cụ thể………………………………………………….…...................3
Chương I: Tổng quan tài liệu…………………………………..........................4
1.1 Tai biến mạch máu não………………………………………......................4

1.1.1 Định nghĩa…..………………………………………......................4
1.1.2 Dịch tể học………………...…………………………….................4
1.1.3 Nguyên nhân của TBMMN……………………..............................5
1.1.4 Triệu chứng học của TBMMN………………..…...........................5
1.1.5 Biến chứng của TBMMN……………………...............................10
1.1.6 Di chứng của TBMMN………………………...…........................10
1.1.7 Một số rối loạn tâm lý xãy ra sau TBMMN………………...........12
1.1.8 Chẩn đoán TBMMN…………………………………...................13
1.1.9 Điều trị TBMMN………………………………………................14
1.2 Rối loạn trầm cảm……….……………..…………………….....................17
1.2.1 Định nghĩa rối loạn trầm cảm…………………………….............17
1.2.2 Dịch tể học rối loạn trầm cảm…………………………................17
1.2.3 Tác hại của rối loạn trầm cảm……………...………......................18
1.2.4 Rối loạn trầm cảm chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức…. 19
1.3 Rối loạn trầm cảm và TBMMN………..………………………….............20
1.3.1 Tần suất và diển tiến của rối loạn trầm cảm………………….......20
1.3.2 Những biểu hiện của trầm cảm sau TBMMN………………........21
1.3.3 Đánh giá trầm cảm sau TBMMN…………………………...........23
1.3.4 Chẩn đoán trầm cảm sau TBMMN…………………… ................25

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu…………………… …....27
2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………..........27
2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………….........................27
2.3 Phương pháp thu thập số liệu………………….........................……………….28
2.4 Các biến số nghiên cứu…………………........................………………………28
Chương III: Kết quả……………………………………….......................................31
3.1 Đặc điểm mẩu………………………………………..…....................................31
3.2 Nghề nghiệp và thu nhập……………………………….....................................32
3.3 Yếu tố nguy cơ TBMMN………………………………...…..............................33
2

3.4 Đặc điểm của TBMMN………………………………………...........................35
3.5 Trầm cảm ở bệnh nhân TBMMN………………………………........................36
3.6 TBMMN và trầm cảm……………………………………...…..........................45
3.7 Phân bố triệu chứng trầm cảm……………………………….............................48
Chương IV: Bàn luận………………………………………….................................58
Kết luận ......................................................................................................................63
Kiến nghị………………………………………………...…….................................64
Tài liệu tham khảo .....................................................................................................65
Phụ lục 1......................................................................................................................68
Phụ lục 2 .....................................................................................................................73
Danh sách bệnh nhân

3


DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
TBMMN: Tai biến mạch máu não
BDI: Beck Depression Inventory – Thang điểm trầm cảm Beck
DSM IV: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders IV
GDS: Geriatric Depression Scale – Thang điểm trầm cảm cho người cao tuổi
HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale – Thang điểm trầm cảm Hamilton
ICD 10: International Classification of Diseases 10 – Phân loại bệnh quốc tế 10
WHO: World Health Organization – Tổ chức Y Tế Thế Giới
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

4

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi………………………….....................................32
Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính………………………………...............................32
Bảng 3.3: Phân bố theo nơi cư ngụ……………………………………....................33
Bảng 3.4: Phân bố theo tình trạng hôn nhân………………….………………........33
Bảng 3.5: Phân bố theo việc làm….…………………………………......................33
Bảng 3.6: Phân bố theo thu nhập….……………………………..............................34
Bảng 3.7: Phân bố theo bảo hiểm y tế…………………………..…….....................34
Bảng 3.8: Phân bố theo tiền sử hút thuốc lá….…………………………….............34
Bảng 3.9: Phân bố theo tiền sử uống rượu.….….……………..................................35
Bảng 3.10: Phân bố theo tiền sử tăng huyết áp….…………………………............35
Bảng 3.11: Phân bố theo tiền sử đái tháo đường…………………….......................35
Bảng 3.12: Phân bố theo tiền sử tăng huyết áp+đái thái đường….…..............…….36
Bảng 3.13: Phân bố theo thời gian mắc bệnh….……………...................................36
Bảng 3.14: Phân bố theo vị trí tổn thương………………….....................................36
Bảng 3.15: Phân bố theo mức độ tàn phế………………..........................................37
Bảng 3.16: Phân bố theo tỷ lệ trầm cảm….……………….......................................37
Bảng 3.17: Trầm cảm theo nhóm tuổi…………………….......................................38
Bảng 3.18: Phân bố theo Trầm cảm phân bố theo giới tính………………..............39
Bảng 3.19: Nơi cư ngụ và trầm cảm…………………………..................................40
Bảng 3.20: Phân bố học vấn và trầm cảm………………………….........................41
Bảng 3.21: Việc làm và trầm cảm….…...………........................………………….42
Bảng 3.22: Hôn nhân và trầm cảm..……… ……………………….........................43
Bảng 3.23: Thu nhập và trầm cảm..…………………… ……………......................44
Bảng 3.24: Trầm cảm phân bố theo bảo hiểm y tế….……………….......................45
Bảng 3.25: Thời gian mắc bệnh TBMMN và trầm cảm..…………………..............46
Bảng 3.26: Vị trí tổn thương bán cầu và trầm cảm..…… ……………....................47
Bảng 3.27: Di chứng TBMMN và trầm cảm….……………………........................48
5

Bảng 3.28: Phân bố khí sắc và trầm cảm ………………………..............................49
Bảng 3.29: Phân bố triệu chứng mất hứng thú….………………….........................50
Bảng 3.30: Phân bố triệu chứng tăng hoặc giảm cân…...………….........................51
Bảng 3.31: Phân bố triệu chứng rối loạn giấc nghủ….………….............................52
Bảng 3.32: Phân bố triệu chứng chậm chạp tâm thần vận động………...................53
Bảng 3.33: Phân bố triệu chứng mệt mỏi……….…………………….....................54
Bảng 3.34: Phân bố triệu chứng ý nghĩ bị tội….……………….…..........................55
Bảng 3.35: Phân bố triệu chứng chậm chạp tinh thần….…......................................56
Bảng 3.36: Phân bố triệu chứng nghĩ đến cái chết.……… ……..............................57

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một vấn đề thời sự cấp bách trong các vấn đề sức
khoẻ cộng đổng bởi tính thường gặp và hậu quả nặng nề của nó. Theo thống kê của
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc chung trên thế giới của tai biến mạch máu não là
500 - 800/100.000 dân. Ở Việt Nam, tỷ lê mắc ngày càng gia tăng và đang trở thành
vấn đề lớn. Số bệnh nhân tai biến mạch máu não tăng từ 1,7 đến 2,5 lần trong từng
thời kỳ 3 - 5 năm [1].
Bệnh cảnh lâm sàng tai biến mạch máu não thường xảy ra đột ngột và rất nặng
nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, bệnh lý tâm thần và tim mạch nặng, dễ tử
vong. Bệnh gây ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, thể chất, tâm thần và chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân sống sau giai đoạn cấp tính có tỷ lệ di chứng
cao, bệnh nhân cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỷ
lệ tàn phế do tai biến mạch máu não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Tuy
nhiên, bệnh lại có thể dự phòng được thông qua việc điều trị các bệnh gây ra tai
biến mạch máu não như tăng huyết áp, bệnh tim mạch..., điều chỉnh chế độ ăn uống,
sinh hoạt và hạn chế các yếu tố nguy cơ [2].

Trầm cảm sau TBMMN là tình trạng bệnh lý tâm thần có tỷ lệ cao, ảnh hưởng
nhiều tới tiến triển và hồi phục của BN sau TBMMN. Bệnh có thể xuất hiện ngay
tuần đầu sau TBMMN hoặc ở những tháng tiếp theo trong giai đoạn hồi phục với tỷ
lệ 20 - 80%. Trầm cảm xuất hiện không chỉ đơn giản là một phản ứng của cá nhân
sau Stress mạnh mà còn là hậu quả của nhiều thay đổi và rối loạn cân bằng các chất
hóa học thần kinh trung gian và tái tổ chức sinh lý não. Biểu hiện lâm sàng đa dạng
có thể gặp triệu chứng giống bệnh trầm cảm như bệnh nhân buồn chán, mất quan
tâm thích thú, giảm khí sắc, ngại hoạt động, nói ít và không muốn tiếp xúc với mọi
người hoặc xuất hiện ý tưởng chán sống hoặc có thể xuất hiện các triệu chứng khác
như lo lắng, dằn vặt, khóc lóc [3].

7


Trầm cảm sau tai biến mạch máu não dẫn đến kết cục sức khỏe tồi tệ hơn.
Điều đó làm giảm sự tuân thủ điều trị, làm tăng biến chứng tàn tật của bệnh, tăng tử
vong, tăng sử dụng dịch vụ y tế và chi phí chăm sóc y tế. Tuy nhiên nếu tình trạng
trầm cảm được phát hiện sớm và điều trị tích cực cùng với bệnh lý nền góp phần
giúp cho bệnh nhân thấy tích cực hơn, giảm đau, mệt mỏi, tuân thủ điều trị hơn từ
đó mang lại hiệu quả điều trị khả quan hơn. Do đó, trong lâm sàng các bác sĩ đa
khoa nói chung,các nhà thần kinh học nói riêng cần chú ý đến bệnh trầm cảm hơn
và đưa ra phương pháp điều trị tích cực từ đầu nhằm cải thiện sức khỏe, chất lượng
cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân TBMMN. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “ Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân
tai biến mạch máu não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương ”.

8


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tai biến
mạch máu não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tai biến mạch máu não điều tri tại
khoa nội thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 03/2015 đến 05/2015
Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và một số yếu tố kinh tế xã hội:
tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian bệnh, di chứng.
Xác định tỉ lệ các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm

9


10


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tai biến mạch máu não
1.1.1 Định nghĩa
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi
hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử
vong và nguyên nhân là do mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não) gây ra
triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương.

1.1.2 Dịch tể học
Tai biến mạch máu não là bệnh thường gặp trong chuyên khoa thần kinh và
trong cấp cứu nội khoa.
Tỷ lệ mới mắc bệnh:

- Tỷ lệ mới mắc của đột quị khoảng 200 bệnh nhân mới trên 100.000 dân trong
một năm.
- Tuổi bệnh nhân càng cao thì tỉ lệ mới mắc đột quỵ càng tăng. Theo các số
liệu của y văn thì chỉ có khoảng ¼ số trường hợp mới mắc là dưới 65 tuổi, và ½ số
trường hợp mới mắc là trên 75 tuổi
Tỉ lệ hiện mắc bệnh:
Tỷ lệ hiện mắc bệnh trong cộng đồng (cả bệnh cũ lẫn bệnh mới) khoảng 1-2%
dân cư.
Tỷ lệ tử vong:
Trên khắp thế giới, tử vong do đột quị chiếm hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành
và ung thư. Tỉ lệ tử vong chung khoảng 10-20% trên số đột quỵ nhập viện.

11


Việt Nam chưa có số liệu chính thức trên toàn quốc. Theo các nghiên cứu
trong bệnh viện ở TP.HCM, tỉ lệ tử vong ở một số nơi khoảng 10-12%, có bệnh
viện trong 3 năm (2011-2013) tỉ lệ tử vong còn 10%. Riêng bệnh viện Chợ Rẫy là
tuyến cuối trong 2 năm (1999-2000) thì tỉ lệ tử vong là 18% [2]. Nhưng số bệnh
nhân từ các địa phương chuyển về có tỉ lệ tử vong cao khoảng 70%, lý do chính là
các bệnh được chuyển đến đều là các bệnh rất nặng.

1.1.3 Nguyên nhân của tai biến mạch máu não
Thiếu máu cục bộ não
Huyết khối xơ vữa động mạch lớn gây tắc mạch tại chổ hoặc lấp mạch “từ
động mạch tới động mạch”
Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp
khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo.
Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp.
Bệnh lý về máu

Chảy máu não:
Người trung niên và lớn tuổi tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già
nguyên nhân có thể là do thoái hóa dạng bột, u não.
Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động-tĩnh mạch, phình mạch, rối
loạn đông máu.
Chảy máu khoang dưới nhện:
Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch
Ngoài ra có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn thương.

1.1.4 Triệu chứng học tai biến mạch máu não
Khởi bệnh đột ngột

12


Bệnh sử chi tiết có thể giúp chẩn đoán được khoảng 80% các trường hợp đột
quỵ. Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết
thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới máu của một
động mạch. Khi hỏi bệnh sử, cần lưu ý đến:

- Xác định triệu chứng chính của người bệnh, nhất là triệu chứng tê, yếu liệt tay hoặc
chân, rối loạn ngôn ngữ.

- Thời điểm khởi phát và những sự kiện có thể thúc đẩy bệnh diễn tiến nhanh hơn.
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng và diễn tiến của chúng, chú ý đặc biệt đến các
rối loạn ý thức và các triệu chứng mới xuất hiện thêm.

- Lưu ý các triệu chứng đau đầu, nôn ói, co giật, chú ý xác định có ngã chấn thương
lúc khởi phát không, đặc biệt là chấn thương đầu.
Đôi khi bản thân bệnh nhân có thể không nhớ rõ ràng chi tiết các biểu hiện

lâm sàng của mình. Hoặc có rối loạn ý thức, rối loạn ngôn ngữ nên không kể lại
được. Vì vậy luôn luôn cần xác nhận và bổ sung thông tin từ người thân và người
chứng kiến để bệnh sử, tiền sử được đầy đủ và chính xác.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp:
Đau đầu: thường đột ngột năng nề, đạt cường độ đau nặng ngay từ những
phút đầu, giờ đầu.
Đau đầu do chảy máu khoang dưới nhện được bệnh nhân mô tả “như búa bổ”
hoặc cảm giác như muốn nổ tung chưa từng đau như vậy bao giờ. Kèm theo thường
là nôn ói, cứng gáy và dấu màng não. Tuy nhiên khoảng 20-30 trường hợp có đau
đầu không điển hình, một số ít không đau.
Trong chảy máu não, khởi phát ban đầu cũng đột ngột, hiếm gặp dấu màng
não trừ trường hợp chảy máu não-màng não hay chảy máu tràn não thất và khoang
dưới nhện. Cùng với đau đầu là dấu khiếm khuyết thần kinh tiến triển và biến đổi ý
thức.
13


Các bệnh nhân nhồi máu não ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ
và thoáng qua, nhồi máu não do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữa
động mạch.
Chóng mặt: xảy ra khi chức năng của tiền đình ngoại biên hoặc trung ương
rối loạn. Trong tai biến mạch máu não thường gặp chóng mặt tiền đình trung ương.
Nguyên nhân là do rối loạn hệ tuần hoàn sau như nhồi máu tiểu não hoặc thân não,
chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ động mạch sống-nền thoáng qua. Trong bối cảnh
bệnh mạch máu não, hầu như chóng mặt bao giờ cũng kết hợp với các triệu chứng
khác của rối loạn chứng năng thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn,
thất điều vận động và các bất thường của các dây sọ khác.
Rối loạn thị giác: trong bệnh mạch máu não rối loạn thị giác thường gặp là
mù mắt, bán manh và nhìn đôi.
Mù thoáng qua do thiếu máu võng mạc được biết từ lâu với tên gọi

“Amorosis Fugax”, xảy ra do tắc động mạch cảnh trong cùng bên, gây mất máu
nuôi mắt, hoặc thuyên tắc động mạch mắt do mảnh huyết khối có nguồn gốc từ xơ
vữa đoạn gần hệ động mạch cảnh hoặc từ tim.
Mù một bên đột ngột cũng có thể gây bít tắc động mạch võng mạc trung tâm,
bít tắt tĩnh mạch võng mạc trung tâm (mù nhẹ hơn tắc động mạch)
Mù võ não: xảy ra do tổn thương võ não thùy chẩm 2 bên, thường là do tắc
động tĩnh mạch thân nền. Trường hợp này bệnh nhân không nhìn thấy nhưng phản
xạ ánh sáng vẫ n nhạy do chức năng thân não còn nguyên vẹn.
Bán manh: thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh, tổn
thương thường gặp ở tia thị hoặc võ não thùy chẩm một bên.

14


Nhìn đôi: có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỏi bệnh sử đầy đủ giúp
rất ích rất nhiều cho việc xác định nguồn gốc của nhìn đôi, trong nhiều trường hợp
nó giúp xác định hầu hết các vị trí tổn thương. Nhìn đôi xuất hiện đột ngột là điển
hình của chảy máu hoặc nhồi máu thân não cấp tính. Nhìn đôi tiến triển chậm tăng
dần thường do phình mạch hoặc u. Nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung
quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của động
mạch cảnh.
Rối loạn ngôn ngữ
Mất ngôn ngữ diễn đạt xuất hiện khi tổn thương vùng broca (phần sau hồi
trán dưới).Trong rối loạn này, người bệnh mất khả năng nói thành lời, nhưng căn
bản vẫn giữ được khả năng thông hiểu lời nói. Cũng cần phân biệt với nói khó
(dysarthia) là rối loạn phát âm do bất thương các cơ lưỡi và họng, ở đây người bệnh
có thể vận động cơ lưỡi và môi, nhưng mất khả năng phối hợp vận động hợp lý các
cơ phụ trách động tác phát âm để tao ra lời nói hiệu quả.
Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke) do tổn thương vùng
Wernicke nằm ở phần sau hồi thái dương trên. Người bệnh mất khả năng hiểu lời

nói nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng do đó lời nói bệnh nhân vẫn lưu loát
nhưng không thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề,
với câu hỏi của người đối diện. Người bệnh thường nói nhiều và nói quá thừa (mất
ngôn ngữ lưu loát).
Mất ngôn ngữ toàn bộ: là phối hợp cả 2 loại mất ngôn ngữ trên, bệnh nhân
không hiểu lời nói cũng không nói được. Trường hợp này bệnh nhân vẫn tỉnh táo,
linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng ngôn ngữ (giật mình
với tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đối
diện…)

15


Các rối loạn cảm giác
Triệu chứng thường gặp là tê, giảm hoặc mất cảm giác (triệu chứng âm tính).
Triệu chứng cảm giác ở đây trái với triệu chứng của một cơn động kinh cảm giác
với hiện tương tê rần, đau nhói hay tăng cảm quá mức (trệu chứng dương tính). Mất
cảm giác hoặc rối loạn cảm giác trong tai biến mạch máu não thường đi song song
với liệt nữa người. Như trong hội chứng đồi thị do nhồi máu hay chảy máu, bên
cạnh hiện tượng mất cảm giác có thể có yếu nhẹ nửa người cùng bên với rối loạn
cảm giác.
Yếu và liệt nửa người
Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tai biến mạch máu não, phân bố và mức
độ liệt nữa người trên lâm sàng có thể giúp định khu tổn thương. Một bệnh cảnh
lâm sàng đột quỵ liệt nữa người là hình thái điển hình của một tai biến mạch máu
não: liệt nữa người không đồng đều với tay hoặc chân nặng hơn thường thấy trong
trong tổn thương vỏ não, trong khi tổn thương bao trong thì liệt nữa người đồng
đều. Trong trường hợp liệt nửa người một bên kèm bất thường dây thần kinh sọ bên
kia có thể gặp trong các tổn thương thân não như Weber, Milard-Gubler…
Rối loạn ý thức – hôn mê

Sự thức tỉnh duy trì bởi hệ thống dẫn truyền từ thân não trên đến đồi thị, là
hệ thống lưới kích hoạt hướng lên và sự tiếp nối phóng chiếu của chúng lên hai bán
cầu não. Hệ lưới liên tục nhận các tính hiệu hướng tâm từ khắp cơ thể và sau đó
kích hoạt lên vỏ não hai bên, nhờ đó duy trì được trạng thái thức tỉnh.
Hôn mê hoặc khi hệ thống lưới hoạt hóa bị tổn thương, suy giảm hoạt động
hoặc khi hoạt động chức năng của hai bán cầu não bị tổn thương. Có 3 dạng chủ
yếu gây ra hôn mê thường gặp:
Tổn thương não cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép
bán cầu còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu
diện rộng trên liều, u não, áp xe…
16


Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não
Quá trình rối loạn chức năng thân não và/hoặc ảnh hưởng cả 2 bên vỏ não,
gặp trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.
Đột quỵ gây hôn mê theo 2 cơ chế đầu tiên, gặp trong trường hợp chảy máu
não lớn, nhồi máu não diện rộng, nhồi máu hoặc chảy máu thân não, tiểu não.

1.1.5 Biến chứng của đột quỵ
Biến chứng cấp
- Phù não, tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Tử vong trong tuần đầu tiên sau
đột quỵ phần lớn là do phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra tụt kẹt não trên liều
hoặc chèn ép hạnh nhân tiểu não vào lổ chẩm. Các rối loạn thần kinh do phù não
thường xãy ra vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3, nhưng cũng có thể sớm hơn do nhồi máu
não diện rộng hoặc nhồi máu xuất huyết.
- Co giật: phần lớn xãy ra trong 24 giờ đầu của đột quỵ, khoảng 90% trường
hợp có thể điều trị với các loại thuốc chống co giật
Biến chứng bán cấp
- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi: tắc tĩnh mạch sâu không co

triệu chứng hoặc có kèm tắc mạch phổi. Nhồi máu phổi là nguyên nhân gây tử vong
(10%).
- Nhiễm trùng hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân tử vong độc lập sau đột
quỵ.
- Nhiễm trùng tiết niệu.
- Các biến chứng khác như loét do tiếp xúc, loét dạ dày, co cứng khớp như
hội chứng vai cánh tay, suy dinh dưỡng…

1.1.6 Di chứng của đột quỵ
Bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thường trải qua một hoặc nhiều vấn đề y
khoa liên tục sau giai đoạn đột quỵ cấp. Chúng bao gồm những khiếm khuyết về thể
chất và tinh thần với nhiều mức độ khác nhau. Các vấn đề này thường được xem
như là các biến chứng dài hạn mà có thể ảnh hưởng đến chức năng và chất lượng
sống của bệnh nhân.
17


Trong số nhiều vấn đề sau đột quỵ thường xuyên gặp phải bao gồm:
- Rối loạn chức năng nhận thức, trí nhớ, sự tập trung chú ý, tốc độ xử lý thông
tin, và tính quyết định trong công việc.
- Rối loạn ngôn ngữ
- Liệt cứng
- Rối loạn chức năng tiểu tiện
- Đau do thần kinh và không do thần kinh,
- Loét tư thế
- Rối loạn chức năng tình dục
- Các rối loạn tâm lý như: Sự thờ ơ, rối loạn cảm xúc, thay đổi tính cách và đặt
biệt là trầm cảm.
Đánh giá mức độ di chứng có nhiều cách, nhưng nhiều tác giả trên thế giới và
trong nước sử dụng thang đánh giá di chứng Rankin .

Thang điểm đánh giá di chứng tai biến mạch máu não của Rankin:
1. Không có khuyết tật đáng kể. Có thể thực hiện tất cả các hoạt động bình thường,

mặc dù có một số triệu chứng.
2. Khuyết tật nhẹ. Có thể xem xét sau khi các vấn đề của riêng mà không cần sự trợ
giúp, nhưng không thể thực hiện tất cả các hoạt động trước đây.
3. Khuyết tật vừa. Yêu cầu sự giúp đỡ, nhưng có thể đi lại không cần trợ cấp.
4. Khuyết tật vừa nặng. Không thể tham dự để sở hữu nhu cầu của cơ thể mà không
cần sự trợ giúp và không thể đi lại khi không được trợ giúp.
5. Khuyết tật nặng. Yêu cầu điều dưỡng chăm sóc liên tục và sự chú ý, nằm liệt
giường, không tự chủ được.

1.1.7 Một số rối loạn tâm lý xảy ra sau đột quỵ
Các thay đổi tình cảm, tâm lý và hành vi sau đột quỵ gây ra bởi tổn thương
của não. Khi các tế bào não bị tổn thương, các bộ phận của cơ thể kiểm soát bởi các
tế bào này không còn đúng chức năng. Những vấn đề tâm lý của người bệnh thay
đổi tùy thuộc vào vị trí của não bị ảnh hưởng và mức độ tổn thương. Ví dụ: hành vi
bốc đồng liên quan đến tổn thương bán cầu phải, trong khi tính dễ khóc và những
18


cơn bộc phát của sự tức giận phổ biến hơn ở những người bị tổn thương bán cầu
trái. Ngoài những tác động tâm lý gây ra bởi tổn thương của não, với một tình trạng
bệnh nghiêm trọng như đột quỵ. Do đó, sức khỏe tình cảm của người bệnh có thể bị
ảnh hưởng. Một người nào đó có thể cảm thấy lo lắng hay chán nản, thất vọng, giận
dữ hoặc bối rối. Tất cả những cảm giác này là phổ biến và mặc dù chúng thường mờ
dần theo thời gian, tuy nhiên nó có thể tồn tại lâu dài ở một số người. Các thay đổi
tâm lý phổ biến nhất có thể xảy ra sau khi đột quỵ là: Trầm cảm, thờ ơ, rối loạn cảm
xúc và thay đổi tính cách.
• Chứng thờ ơ

Chứng thờ ơ là một tình trạng thiếu động lực hoặc nhiệt tình. Người bệnh với
chứng thờ ơ có thể xuất hiện sự thụ động, thiếu động lực, và có thể không cho thấy
sự đa dạng của nét mặt mà họ thường thể hiện. Họ thường không quan tâm đến sự
việc diễn ra hàng ngày và bất động bởi các sự kiện tình cảm mà thông thường sẽ
khơi dậy cảm xúc mạnh mẽ. Chứng thờ ơ sau đột quỵ, giống như tất cả các thay đổi
tâm trạng khác, được gây ra bởi sự kết hợp của các yếu tố tâm lý, sinh học và các
yếu tố khác. Chứng thờ ơ hoặc là hậu quả của trầm cảm sau đột quỵ hoặc là một
triệu chứng của những thay đổi trong não. Do tổn thương các cấu trúc quan trọng
điều chỉnh phản ứng cảm xúc.Vùng trán là khu vực quan trọng đối với những trải
nghiệm cảm xúc như sức sống, sự nhiệt tình, năng suất lao động và sáng kiến. Đột
quỵ ở vùng này có thể gây ra một trạng thái thờ ơ.
• Rối loạn cảm xúc
Rối loạn cảm xúc có tần suất khoảng 25%. Rối loạn cảm xúc là tình trạng dể
xúc động và / hoặc có sự kiểm soát cảm xúc khó khăn. Ví dụ một số người có thể
trở nên dễ dàng buồn bã hơn, hay khóc khi gặp những gì mà họ sẽ không khóc trước
khi đột quỵ. Một số người thấy rằng họ khóc vì ít hoặc không có lý do. Ít phổ biến
hơn, có người bệnh hay cười hơn là khóc, nhưng cảm xúc của họ thể hiện không
đúng lúc và không phù hợp. Những cảm xúc này thường đến và đi rất nhanh chóng.
Một số người thậm chí có thể chuyển nhanh chóng từ khóc sang cười. Mặc dù cá
nhân nhận ra rằng khóc hay cười của họ không phù hợp với tình hình. Họ không thể
kiểm soát nó và điều này có thể là rất khó chịu. Quá trình chính xác gây rối loạn
cảm xúc không được biểu hiện một cách đầy đủ nhưng nó được nghĩ rằng là do tổn
19


thương của vỏ não. Khóc là một phản xạ mà bình thường chúng ta có thể kiểm soát
được, nhưng nó có thể trở nên không thể kiểm soát được khi một vùng vỏ não bị tổn
thương. Do đó, phản xạ khóc có thể được gây ra ngay cả khi người đó không có
kích hoạt bình thường mà thường sẽ làm cho họ khóc.
• Tính cách thay đổi

Đột quỵ có thể gây ra những thay đổi trong hành vi ho ặc nhân cách của một
người. Họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn và dễ bị kích thích hoặc tách biệt và mặc
cảm tội lỗi. Đôi khi những đặc điểm nhân cách trước đó có thể bị đảo ngược, với
một người hòa nhã trở nên hung hăng, một người khó khăn trở nên thụ động hơn,
hoặc một người thích xã giao và hoạt bát trở nên ít hòa đồng và tách biệt. Tuy
nhiên, thông thường hơn, những tính cách hiện tại thường được phóng đại.
1.1.8 Chẩn đoán tai biến mạch máu não
Lâm sàng:

Khởi phát đột ngột một tổn thương cục bộ trên não do nguyên hân mạch máu.
Đặc điểm này được hiểu là bệnh nhân đang trong tình trạng sức khỏe bình thường,
đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý với một vùng não bị tổn thương do các cơ
chế mạch máu (thiếu máu, chảy máu) biểu hiện ra ngoài là xuất hiện đột ngột các
triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng thần kinh.
Tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,
rối loạn cảm giác…)
Không thoái lui diển tiến của đột quỵ là có xu hướng tiến triển nặng để đạt
mức tối đa mà tình trạng chảy máu hoặc thiếu máu não cấp có thể gây ra. Nếu triệu
chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số trong vòng 1 giờ) thì đó chưa phải là
đột quỵ thực sự mà là cơn thoáng thiếu máu não.
Cận lâm sàng:
CT scan não có vai trò quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, độ tin cậy của hình
ảnh CT scan sớm giúp cho phân biệt cho nhồi máu não và chảy máu não. Hình ảnh
CT scan sớm có độ tin cậy 100% để chẩn đoán chảy máu não nhưng chỉ chẩn đoán
dương tính trong khoảng 95-97% trường hợp chảy máu màng não. CT scan cũng
giúp loại trừ các trường hợp u não hay dị dạng mạch máu não.
MRI não cho hình ảnh chi tiết hơn và cung cấp nhiều thông tin về các đặc tính
mô học hơn CT scan. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp TBMMN thì kỹ thuật này
không ưu việt hơn CT scan. MRI có một số lợi điểm sau:
20

Có thể lựa chọn các tư thế khảo sát (trán, dọc, chéo)
Nhạy cảm với các mô, nhất là mô tổn thương (nhồi máu nhỏ, giai đoạn sớm)
Phát hiện các trường hợp tắc mạch
Ít bị nhiễu
Hiện nay, trong TBMMN, MRI thường được chỉ định sau khi kết quả CT scan
không rõ ràng hay trong nhồi máu hố sau
1.1.9 Điều trị TBMMN cấp [4]:
Phần lớn bệnh nhân TBMMN cấp cần chăm sóc tích cực điều nhập viện khoa
cấp cứu. Chiến lược xử trí sẽ khác nhau ở các bệnh nhân nhập viện trong vài giờ
đầu sau TBMMN. Các bệnh nhân TBMMN cấp nặng hay có những bệnh lý đi kèm
cần theo dõi và xử lý kịp thời: cơn tăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn nhịp
tim, co giật, hít sặc và các biến chứng khác.
1. Hô hấp:
- Đảm bảo lưu thông hô hấp.
- Thở oxy liệu pháp.
- Đo khí máu và điều chỉnh kịp thời các rối loạn
- Phòng ngừa nhiễm trùng và lấp mạch phổi
2. Huyết áp:
Huyết áp cao sau TBMMN do đáp ứng sinh lý cho hiện tượng thiếu máu hay
tăng áp lực nội sọ và sẽ giảm trong vòng từ 24-48 giờ sau TBMMN. Trong 24-48
giờ đầu nếu huyết áp tăng vừa thì chưa cần điều chỉnh.
Tăng hay giảm huyết áp điều làm tình trạng lâm sàng nặng thêm. Khi huyết áp
cao có thể gây nên bệnh lý não do cao huyết áp, nên hạ áp bằng các thuốc ức chế
men chuyển hay ức chế bêta. Một đề nghị giới hạn điều chỉnh huyết áp là khi huyết
áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương >100 mmHg. Trong xuất huyết dưới
nhện thì duy trì huyết áp trung bình 120 mmHg.
Tụt huyết áp làm trầm trọng thêm vùng thiếu máu. Cần tìm nguyên nhân có
thể gây tụt huyết áp: mất nước, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, bệnh tim.

3. Đường huyết:
Tăng hoặc giảm đường huyết điều ảnh hưởng tới não. Giảm đường huyết gây
nên rối loạn ý thức và co giật. Tăng đường huyết tạo ra nhiều acid lactic làm tan hóa
tế bào và tăng phù não.
Trong điều trị thiếu máu não cấp, tránh dùng dung dịch nhược trương và dung
dịch chứa đường.
Trong giai đoạn cấp nên duy trì đường huyết từ 120-150 mg%.
4. Nước và điện giải:
21


Trong giai đoạn cấp của TBMMN đa số bệnh nhân điều có rối loạn nước và
điện giải.Mất n
ước đưa đến nghẽn mạch và tăng huyết áp.
Dư nước sẽ đưa đến phù não và phù phổi.
Việc đánh giá tình trạng nước và điện giải dựa vào dấu hiệu ở da, Hct, điện
giải đồ. Cần phải điều chỉnh kịp thời các rối loạn nước và điện giải. Nên duy trì
Natri máu >140 mEg/l hay áp lực thẩm thấu máu 295 mOsm/l.
5. Phù não và tăng áp lực nội sọ:
Nguyên nhân thường gặp làm tăng tính trầm trọng của bệnh và gây tử vong
trong đột quỵ thiếu máu não cấp, phù não xãy ra trong tất cả các trường hợp nhồi
máu não. Khởi đầu là phù nội bào do rối loạn tính thấm màng tế bào với các ion,
thường gặp phù chất trắng và chất xám, muộn hơn là phù mạch máu do rối loạn
hàng rào mạch máu não, phù khu trú vùng chất trắng là chủ yếu.
Trong xuất huyết não còn có vai trò của khối máu tụ gây tăng áp lực nội sọ
như khối choáng chổ trong sọ, sự khác biệt cơ bản của nó xãy ra cấp tính.
Tăng áp lực nội sọ có thể làm giảm áp lực tưới máu não và làm gia tăng các tổ
chức trong sọ: nhồi máu kèm theo ổ xuất huyết, dịch não tủy, lượng máu nội mạch,
dịch nội-ngoại bào.
Trong điều trị, cho bệnh nhân nằm đầu cao 20-300 giúp máu tĩnh mạch lưu

chuyển nhanh hơn. Tránh tư thế đầu và cổ chèn ép tĩnh mạch cảnh.
Có thể dùng mannitol 20%, liều dùng 0.25-0.5g/kg cân nặng, truyền tĩnh mạch
trong 30 phút, sau đó đánh giá mỗi 4-6 giờ tùy thuộc lâm sàng.
Điều trị phẩu thuật giải áp nếu nhồi máu vùng tiểu não, xuất huyết não, nhồi
máu bán cấp diện rộng.
6. Các điều trị khác:
- Chống co giật khoảng 10% xuất huyết có co giật là xuất huyết não thùy.
Thuốc sử dụng là: benzodiazepaine, phenyltoine, không điều trị phòng ngừa co giật.
- Thuốc ức chế calci dự phòng trong xuất huyết dưới nhiện: Nimodipin 60mg
uống mỗi 4-6 giờ, kéo dài 10-21 ngày.
- Tràn dịch não thất: trong xuất huyết dưới nhiện máu lan vào não thất khoảng
20% trường hợp. Điều trị nội khoa 50% trường hợp tiến triển tốt. Can thiệp dẫn lưu
não thất khi diễn tiến nặng lên.
7. Điều trị chuyên biệt cho đột quỵ thiếu máu não:
- Thuốc điều trị tiêu sợi huyết: rt-PA truyền tĩnh mạch 0.9mg/kg cân nặng. Kết
quả khả quan thu được trên bệnh nhân điều trị trong 3 giờ đầu kể từ khi phát bệnh.
22


Thuốc chỉ sử dụng trong ICU và do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh, săn sóc đặc
biệt tiến hành và phải kiểm soát chặt chẽ biến chứng chảy máu.

23


- Aspirin 325mg/ngày được khuyến cáo sử dụng ở các bệnh nhân nhồi máu
não trước 48 giờ.

1.2 Rối loạn trầm cảm
1. 2.1 Định nghĩa rối loạn trầm cảm

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), trầm cảm là một rối loạn tâm thần
phổ biến, biểu hiện bằng tâm trạng chán nản, mất hứng thú và niềm vui, cảm giác
có tội và tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ và rối loạn thèm ăn, giảm sinh
lực và mất tập trung. Những vấn đề này có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và
dẫn đến suy giảm đáng kể khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh, tồi tệ
nhất rối loạn trầm cảm có thể dẫn đến tự tử [12].

1.2.2 Dịch tể học rối loạn trầm cảm
Rối loạn trầm cảm là bệnh phổ biến tiến triển mạn tính và tần suất ngày càng
gia tăng
Rối loạn trầm cảm là một bệnh đóng góp đáng kể vào gánh nặng bệnh tật trên
toàn cầu và ảnh hưởng đến mọi người trong tất cả các cộng đồng trên khắp thế giới.
Theo WHO năm 2012, rối loạn trầm cảm được ước tính ảnh hưởng đến 350 triệu
người trên thế giới.
Ở Ukraine, có nghiên cứu cho kết quả là 14,4 % phụ nữ, 7,1 % nam độ tuổi từ
50 trở lên bị trầm cảm [14] Còn ở Hoa Kỳ thì có khoảng 80% người bị rối loạn trầm
cảm ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và hoạt động xã
hội của họ. Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng cộng 80 tỷ USD trong
năm 2000 vì giảm khả năng lao động hay nghỉ việc[15]
Trong khi đó ở các nước Châu Á – Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc bệnh rối loạn
trầm cảm từ khoảng 1,1 % đến 19,9 %, trung bình là 3,7 % thấp hơn nhiều so với
khu vực trên thế giới [12].
Riêng ở nước ta, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, công nghiệp hóa khiến
con người chịu nhiều áp lực trong công việc và sinh hoạt hàng ngày. Bên cạnh đó
24


tuổi thọ của con người ngày càng tăng kéo theo tỉ lệ rối loạn trầm cảm ngày càng
tăng. Mặt khác các Bác sĩ hiện nay cũng chú ý đến rối loạn trầm cảm nhiều hơn và
dùng các Test chẩn đoán chính xác hơn nên làm tăng tỉ lệ phát hiện rối loạn trầm

cảm. Trong nghiên cứu của tác giả Đặng Hoàng Hải năm 2008 tỉ lệ rối loạn trầm
cảm của người dân Thành phố Hồ Chí Minh là khoảng 6,5 % [7]. Còn tác giả
Nguyễn Văn Siêm năm 2010 nghiên cứu ở tỉnh Hà Tây thì tỉ lệ rối loạn trầm cảm là
8,35 % dân số trên 15 tuổi [8].
Rối loạn trầm cảm là một rối loạn phối hợp
Ngày nay người ta nhận thức ra rằng rối loạn trầm cảm không chỉ liên quan
đến chuyên khoa tâm thần mà nó còn đóng vai trò quan trọng trong một số bệnh lý
chuyên khoa khác nhất là các bệnh lý mạn tính.Ở người bị bệnh mạn tính có nhiều
cơ chế gây nên rối loạn trầm cảm, trong đó có ít nhất ba cơ chế được đề cập nhiều
hơn. Đầu tiên, bệnh mạn tính thường gây đau đớn kéo dài, thứ hai bệnh mạn tính có
thể đi kèm với tăng nguy cơ tàn phế và cuối cùng là những thay đổi về mặt cơ thể
và sinh lý ở một số bệnh lý như tình trạng viêm…
Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở người khỏe mạnh thấp hơn rất nhiều so với
những người có bệnh mạn tính.Rối loạn trầm cảm kết hợp với bệnh lý khác gây
những tổn hại nghiêm trọng về mặt thể chất lẫn tinh thần.Nếu không điều trị rối
loạn trầm cảm có thể kéo dài và gây phức tạp thêm quá trình điều trị bệnh lý nền.
Bất kỳ bệnh mạn tính nào cũng đều có thể dẫn đến rối loạn trầm cảm, ví dụ như
bệnh lý tuyến giáp, đau mạn tính, dột quỵ và các bệnh lý thần kinh khác, suy tim,
đái tháo đường [14]….

1.2.3 Tác hại của rối loạn trầm cảm
Rối loạn trầm cảm là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tình trạng
khuyết tật và tử vong trên toàn thế giới. Theo WHO năm 2012 có gần 1 triệu người
mất hàng năm là do tự tử có liên quan đến rối loạn trầm cảm, và có tới khoảng 3000
người tự tử chết mỗi ngày do rối loạn trầm cảm trên thế giới. Cho rằng mỗi người
hoàn thành một vụ tự sát, thì có đến 20 người trở lên có thể cố gắng để kết thúc
cuộc sống của chính mình [12]. Rối loạn trầm cảm dẫn đến tình trạng khuyết tật cho
cả nam và nữ.
Các nhà nghiên cứu dự đoán đến năm 2020 rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên
nhân thứ hai gây tàn phế trên thế giới.Trầm cảm là một rối loạn dẫn đến tàn phế

nhiều nhất trong nhóm bệnh lý tâm thần kinh.

25