Mẫu Biên bản xác định chỉ tiêu kỹ thuật cầu, đường liên quan đến vụ tai nạn giao thông (Mẫu số 13/TNĐB)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (335.62 KB, 3 trang )
3. Dâu vêt tai liêu va mâu vât thu đ
́ ́ ̀ ̣
̀ ̃ ̣
ược:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Nhưng dâu vêt, tai liêu va mâu vât noi trên đ
̃
́ ́ ̀ ̣
̀ ̃ ̣
́
ược thu lượm, bao quan đ
̉
̉ ưa vê c
̀ ơ
quan điêu tra đê nghiên c
̀
̉
ưu x
́ ử ly.́
Trong qua trinh ghi nh
́ ̀
ận chỉ tiêu kỹ thuật đường bộ chung tơi có chup anh va
́
̣ ̉
̀
ghi hinh (nêu co).
̀
́ ́
Việc ghi nhận chỉ tiêu kỹ thuật đường bộ kết thúc hồi ..... giờ ..... phut,
́
ngày ..... tháng ..... năm ........ Biên ban nay đã đ
̉
̀
ọc lại và giải thích quyền lợi, nghĩa
vụ cho những người có tên trên nghe, cơng nhận đúng, ký tên xac nhân d
́
̣ ưới đây./.
NGƯỜI CHỦ TRÌ KHÁM NGHIỆM
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN CHUN
(Ký, ghi rõ họ tên)
MƠN VỀ KỸ THUẬT CƠNG TRÌNH
ĐƯỜNG BỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN QUẢN LÝ
ĐƯỜNG BỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu sơ 13/TNĐB
́
Ban hanh theo Thơng t
̀
ư sơ 63/2020/TTBCA
́
ngày 19/6/2020
.............................................(1)
.............................................(2)
CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập Tự do Hạnh phúc
….…, ngày……tháng……năm………
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU KỸ THUẬT CẦU, ĐƯỜNG
LIÊN QUAN ĐẾN VỤ TAI NẠN GIAO THƠNG
Hơi ….. gi
̀
ờ ….. phut, ngày ….. tháng ….. năm ………. Tai
́
̣ ..…………….……
………………………………………...............................................................................
Chung tơi gơm:
́
̀
Ơng/ba:̀
.......................................................cấp
bậc,
ch ức
vụ............................................
thc̣
đơn
vi .......................................................................................................................
̣
Ơng/ba:̀
.......................................................cấp
bậc,
ch ức
vụ............................................
thc̣
đơn
vi .......................................................................................................................
̣
Ơng/ba:̀
....................................................................
ch ức
vụ............................................
thuôc̣ đơn vị chuyên môn về kỹ thuật cơng trình đường
bộ .............................................
............................................................................................................................................
Ơng/ba:̀
....................................................................
ch ức
vụ............................................
thc̣
đơn
vị
quản
lý
đường
bộ .........................................................................................
............................................................................................................................................
Ơng/ba: ..............................................................................................................................
̀
................................................................................................................la ̀ ng ươì tham
dự
Ơng/ba: ..............................................................................................................................
̀
...........................................................................................................la ̀ ng ươì ch ưng
́
kiên.
́
tiến hành ghi nhận chỉ tiêu kỹ thuật đường bộ (3)….......
………………………................
liên quan đến vụ tai nạn giao thông xảy ra hồi ….. giờ ….. phut, ngày ….. thang …..
́
́
năm ….., tại(4)………………..………………………..........................………………….
............................................................................................................................................
trong điều kiện (nắng, mưa, râm, mát, sáng,
tối) .............................................................
...........................................................................................................................................
1 Tình trạng cơng trình đường bộ:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2 Ghi nhận tình trạng kỹ thuật đường bộ:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
1) Tên cơ quan cấp trên;
(2) Tên cơ quan lập biên bản;
(3) Ghi rõ tên đường, cầu, bến phà (lý trình);
(4) Địa điêm x
̉
ảy ra tai nạn Km (sơ nha), đ
́ ̀ ường (phơ); thu
́
ộc thơn (ấp), xa (ph
̃ ường, thị trấn), hun (qn, thi
̣
̣
̣
xa, TP thu
̃
ộc tinh), t
̉
ỉnh (TP trực thuộc Trung ương).
(
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
