LVCK1NguyenToKhanh

<span class='text_page_counter'>(1)</span>BỘ Y TẾ. NGUYỄN TỐ KHANH. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I. HÀ NỘI 2020. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> BỘ Y TẾ. NGUYỄN TỐ KHANH. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Đình Hòa Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020. HÀ NỘI 2020. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI.

<span class='text_page_counter'>(3)</span> LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận tình của Thầy - Cô, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời những cảm ơn chân thành và sâu sắc đến: những kiến thức quý báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình. TS. VŨ ĐÌNH HÒA Thầy luôn tận tâm, nhiệt tình trong công tác giảng dạy và nghiên cứu. Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây là tấm gương, là nguồn động lực để phấn đấu. Bác sĩ CKII. LÊ HÙNG VƯƠNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu. Ths. NGUYỄN THỊ TUYẾN, người đã đồng hành cùng em trong thời gian làm luận văn. Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập. Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả! Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên. NGUYỄN TỐ KHANH. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện ............................................................ 3 1.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh...................................................................................... 3 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................. 4 1.2. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ................................................... 5 1.2.1. Lâm sàng .............................................................................................. 5 1.2.2. Xét nghiệm máu ................................................................................... 6 1.2.3. Chụp X - quang ngực ........................................................................... 6 1.2.4. Xét nghiệm vi khuẩn ............................................................................ 6 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................. 8 1.3.1. Chẩn đoán xác định ............................................................................. 8 1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân....................................................................... 9 1.3.3. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ...................................................... 9 1.3.4. Chẩn đoán mức độ nặng .................................................................... 10 1.4. Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy ................................ 10 1.4.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................. 10 1.4.2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm .................................. 11 1.4.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn ........................................... 16 1.4.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh ................................. 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 19 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 19 2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 19 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 19. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. 1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 3.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> 2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 20 2.3.5. Một số quy ước trong nghiên cứu ...................................................... 21 2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 24 2.4. Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu............................................................... 24 Chương 3. KẾT QUẢ........................................................................................ 25 mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 25 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................... 26 3.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu ............................................... 29 3.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện . 31 3.2. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện ................................................................................................. 36 3.2.1. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ .................................................... 36 3.2.2. Đặc điểm về hiệu quả điều trị ............................................................ 38 Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 39 4.1. Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 39 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................... 39 4.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu ............................................... 42 4.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện . 47 4.2. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện .................................................................................... 54 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 56 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 57 Tài liệu tham khảo Phụ lục. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. 3.1. Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của.

<span class='text_page_counter'>(6)</span> ARDS. Hội chứng suy hô hấp cấp nặng người lớn. ATS. Hội lồng ngực Hoa Kì. AUC. Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian. BN. Bệnh nhân. C3G. Cephalosporin thế hệ 3. CDC. Trung tâm kiểm soát và hòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì. Clcr. Độ thanh thải creatinin. COPD. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. CRP. Protein phản ứng C. ESBL. Enzym beta lactamase phổ mở rộng. HSTC-CĐ. Hồi sức tích cực – Chống độc. ICU. Phòng chăm sóc tích cực. IDSA. Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì. MIC. Nồng độ ức chế tối thiểu. MRSA. Tụ cầu vàng kháng methicilin. PĐBĐ. Phác đồ ban đầu. PK/PD. Dược động học/Dược lực học. TM. Tĩnh mạch. VPBV. Viêm phổi bệnh viện. VPTM. Viêm phổi thở máy. WHO. Tổ chức y tế thế giới. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT.

<span class='text_page_counter'>(7)</span> DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1. 1. Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi bệnh viện .................................................................................................... 11 Bảng 1. 2. Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên quan thở. Bảng 3. 1. Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trước khi sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo ....................................... 26 Bảng 3. 2. Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu ...................................................... 27 Bảng 3. 3. Đặc điểm bệnh nền của mẫu nghiên cứu ........................................... 27 Bảng 3. 4. Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin của mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 28 Bảng 3. 5. Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu ............................................ 29 Bảng 3. 6. Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị .................................... 31 Bảng 3. 7. Số lượng phác đồ bệnh nhân được chỉ định ...................................... 32 Bảng 3. 8. Đặc điểm phác đồ ban đầu ................................................................. 33 Bảng 3. 9. Các loại phác đồ thay thế trên 11 bệnh nhân có thay đổi phác đồ .... 34 Bảng 3. 10. Mức liều sử dụng một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .......... 35 Bảng 3. 11. Sự phù hợp giữa phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ ...................... 36 Bảng 3. 12. Tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) ................................................................................................ 36 Bảng 3. 13. Sự phù hợp về liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân ........ 37 Bảng 3. 14. Đặc điểm về hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu...................... 38. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. máy .................................................................................................... 14.

<span class='text_page_counter'>(8)</span> DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình 3. 1. Sơ đồ lựa chọn mẫu ............................................................................ 25 Biểu đồ 3. 1. Phân loại bệnh lý viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu ........ 26 Biểu đồ 3. 2. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với một số kháng sinh ........ 30 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. Biểu đồ 3. 3. Mức độ nhạy cảm của K. pneumonia với một số kháng sinh ....... 30.

<span class='text_page_counter'>(9)</span> ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất đã và đang làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh [41]. Tại các bệnh viện Châu Á, nhiễm khuẩn hơn tại khoa điều trị tích cực (ICU) [61]. Mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do VPBV vẫn còn cao. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng 20 - 25%, tuy nhiên, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [7]. Căn nguyên vi khuẩn VPBV rất đa dạng ở các quốc gia và các bệnh viện. Những vi khuẩn gây VPBV thường gặp là P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriacae, Haemophillus spp, S. aureus, Streptococcus spp. [22], [48], [60], [65]. Trong điều trị VPBV, kháng sinh là vũ khí quan trọng. Việc chọn lựa kháng sinh hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng, quyết định hiệu quả điều trị [33]. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng cho VPBV, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn cũng có xu hướng tăng [37]. Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm chủ yếu dựa vào các khuyến cáo của nước ngoài, sách giáo khoa chuyên ngành, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các bệnh viện khác. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi tùy theo từng khu vực, từng bệnh viện, từng khoa và thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sĩ. Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau. Đặc biệt trong các đơn vị ICU của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên phức tạp hơn bao giờ hết. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng I trong khu vực miền núi phía bắc, với số lượng lớn bệnh nhân được tiếp nhận từ tuyến dưới chuyển lên, thậm chí từ tuyến trên chuyển về nên nguy cơ tập trung các bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp là vấn đề cần quan tâm. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu tổng kết tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV tại khoa. 1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. bệnh viện chiếm 4 - 43%, trong đó 45 - 65% là nhiễm khuẩn hô hấp dưới và cao.

<span class='text_page_counter'>(10)</span> Hồi sức tích cực - Chống độc. Với mong muốn cung cấp được căn nguyên gây bệnh, mô tả được một số khía cạnh trong việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân VPBV, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020. 2. Phân tích tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.. 2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC. với hai mục tiêu:.

<span class='text_page_counter'>(11)</span>