Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh xơ cứng rải rác có biểu hiện mắt

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ THỊ THANH HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRONG BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC CÓ BIỂU HIỆN MẮT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: CK 62 72 56 01
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1: GS.TS. LÊ MINH THÔNG
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 2: TS. NGUYỄN THANH NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

Lê Thị Thanh Hải

.


.i

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa ..................................................................................................... i
Lời cam đoan ..................................................................................................... ii
Mục lục ............................................................................................................. iii
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt ....................... vii
Danh mục các bảng .......................................................................................... ix
Danh mục các biểu đồ ....................................................................................... x
Danh mục các hình và sơ đồ ............................................................................ xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 4
1.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 4
1.2. Sinh lý bệnh................................................................................................ 4
1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh xơ cứng rải rác ................................................... 7
1.3.1. Triệu chứng và các dấu hiệu thần kinh khởi đầu .................................... 7
1.3.2. Triệu chứng trong giai đoạn bệnh đã hình thành .................................... 7
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong bệnh xơ cứng rải rác ................................. 11

1.4.1. Cộng hƣởng từ....................................................................................... 11
1.4.2. Khảo sát dịch não tủy ............................................................................ 15
1.4.3. Điện thế gợi ........................................................................................... 16
1.5. Các thể lâm sàng của bệnh xơ cứng rải rác .............................................. 18
1.5.1. Hội chứng đơn độc về lâm sàng ............................................................ 19
1.5.2. Thể bệnh xơ cứng rải rác tái phát – thuyên giảm.................................. 19
1.5.3. Thể bệnh xơ cứng rải rác tiến triển thứ phát ......................................... 20
1.5.4. Thể bệnh xơ cứng rải rác tiến triển tiên phát ........................................ 20

.


.

1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ cứng rải rác ............................................ 21
1.7. Tổng quan các nghiên cứu gần đây về bệnh xơ cứng rải rác ................... 24
1.7.1. Tổng quan các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng ................................ 24
1.7.2. Tổng quan các nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng .......................... 27
1.7.3. Tổng quan các nghiên cứu về thể lâm sàng của xơ cứng rải rác .......... 28
1.7.4. Tổng quan các nghiên cứu diễn tiến tự nhiên và tiên lƣợng của bệnh xơ
cứng rải rác ...................................................................................................... 29
1.7.5. Liên quan giữa viêm thị thần kinh và xơ cứng rải rác .......................... 30
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 32
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 32
2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................... 32
2.2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 32
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 32
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 33
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 33

2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 33
2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 33
2.4.2. Sơ đồ các bƣớc nghiên cứu ................................................................... 35
2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 35
2.5.1. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 35
2.5.2. Xử lý thống kê và phân tích số liệu ...................................................... 44
2.6. Vấn đề y đức ............................................................................................ 44
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân xơ cứng rải rác ................................................. 46
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của 36 bệnh nhân bị xơ cứng rải rác ......................... 46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 48

.


.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 57
3.2. Các thể bệnh lâm sàng của xơ cứng rải rác và bệnh án điển hình ........... 58
3.2.1. Các thể bệnh lâm sàng của xơ cứng rải rác........................................... 58
3.2.2. Mô tả các ca lâm sàng đặc trƣng ........................................................... 58
3.3. Dự đoán các yếu tố giúp hƣớng chẩn đoán sớm bệnh viêm thị thần kinh
do bệnh xơ cứng rải rác ................................................................................... 62
3.3.1. Các yếu tố kèm theo viêm thị thần kinh giúp chẩn đoán sớm bệnh xơ
cứng rải rác ...................................................................................................... 64
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 67
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân xơ cứng rải rác ................................................. 67
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của 36 bệnh nhân bị xơ cứng rải rác ......................... 67
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 68
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 79

4.2. Các thể bệnh lâm sàng của xơ cứng rải rác và bệnh án điển hình ........... 81
4.2.1. Các thể bệnh lâm sàng của xơ cứng rải rác........................................... 81
4.3. Các yếu tố giúp hƣớng chẩn đoán sớm bệnh viêm thị thần kinh do bệnh
xơ cứng rải rác ................................................................................................. 84
4.3.1. Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng của 36 bệnh nhân viêm
thị thần kinh không do xơ cứng rải rác ........................................................... 84
4.3.2. Các yếu tố kèm theo viêm thị thần kinh giúp chẩn đoán sớm bệnh xơ
cứng rải rác ...................................................................................................... 85
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 90
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Tiếng Việt
BBT

Bóng bàn tay

ĐNT

Đếm ngón tay

KTC

Khoảng tin cậy

MP

Mắt phải

MT

Mắt trái

RLCG

Rối loạn cảm giác

RLVĐ

Rối loạn vận động

ST

Sáng tối

TL

Thị lực

Tp.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

XCRR

Xơ cứng rải rác

Tiếng Anh
CIS

Clinically isolated syndrome
Hội chứng đơn độc về lâm sàng

DSS

Disability Status Scale
Thang điểm khuyết tật

EDSS

Expanded Disability Status Scale
Thang điểm khuyết tật mở rộng

MRI

Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hƣởng từ

MS

Multiple sclerosis

.


.i

Xơ cứng rải rác
ONTT

Optic Neuritis Treatment Trial
Thử nghiệm điều trị viêm thần kinh thị

RRMS

Relapsy remitting multiple sclerosis
Xơ cứng rải rác tái phát thuyên giảm

VEP

Visual evoked potention
Điện thế gợi thị giác

.


.
ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1:

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo McDonald năm 2010 ...................... 22

Bảng 3.1:

Đặc điểm dịch tễ của 36 bệnh nhân bị xơ cứng rải rác............... 47

Bảng 3.2:

Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh ..................................................... 48

Bảng 3.3:

Đặc điểm triệu chứng khởi phát bệnh ......................................... 49

Bảng 3.4:

Đặc điểm triệu chứng khởi phát ở từng nhóm tuổi..................... 50

Bảng 3.5:

Thời gian chẩn đốn xác định, tuổi bệnh, số đợt tái phát ........... 51

Bảng 3.6:

Đặc điểm lâm sàng đợt cấp thời điểm ghi nhận hồ sơ ................ 52

Bảng 3.7:

Đặc điểm phối hợp triệu chứng thị giác với các triệu chứng thần
kinh khác ở các bệnh nhân xơ cứng rải rác ................................ 53

Bảng 3.8:

Thay đổi thị lực, vận động, cảm giác trƣớc và sau điều trị ........ 54

Bảng 3.9:

Đặc điểm cận lâm sàng của 36 bệnh nhân xơ cứng rải rác ........ 57

Bảng 3.10: Tỷ lệ các thể bệnh lâm sàng của xơ cứng rải rác ........................ 58
Bảng 3.11: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của 36 bệnh
nhân viêm thị thần kinh không do bệnh xơ cứng rải rác ............ 63
Bảng 3.12: Các yếu tố kèm theo viêm thị thần kinh có liên quan với bệnh xơ
cứng rải rác ................................................................................. 65
Bảng 3.13: Các phối hợp yếu tố dịch tễ với tăng cản từ thần kinh thị trên
MRI có liên quan xơ cứng rải rác ............................................... 66
Bảng 4.1:

So sánh tuổi trung bình của các tác giả....................................... 67

Bảng 4.2:

So sánh khởi phát của các tác giả ............................................... 69

Bảng 4.3:

So sánh triệu chứng khởi phát của các tác giả ............................ 70

Bảng 4.4:

So sánh đặc điểm cộng hƣởng từ của các tác giả ....................... 79

Bảng 4.5:

So sánh tỷ lệ các thể lâm sàng của các tác giả ............................ 82

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1:

Biểu đồ phân tán thị lực (TL) trƣớc và sau điều trị đợt cấp với
corticoid liều cao..................................................................... 55

Biểu đồ 3.2:

Biểu đồ Kaplan Meier trình bày diễn biến tần suất tích lũy TL
< ĐNT 3m của từng mắt xuất hiện sau các đợt tái phát. ....... 56

Biểu đồ 3.3:

Biểu đồ Kaplan Meier trình bày diễn biến tần suất mất sức lao
động phải nghỉ việc (do rối loạn vận động) xuất hiện sau các
đợt tái phát .............................................................................. 56

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình
Hình 1.1:

Trang
Những thay đổi bệnh lý trong não của bệnh nhân xơ cứng rải rác
tiến triển thứ phát .......................................................................... 6

Hình 1.2:

Tính chất của các tổn thƣơng trên MRI ...................................... 13

Hình 1.3:

Vị trí mảng tổn thƣơng trong bệnh xơ cứng rải rác .................... 14

Hình 1.4:

Hình ảnh tăng tín hiệu trên T2-W của thị thần kinh ................... 14

Hình 1.5:

Điện thế gợi thị giác.................................................................... 17

Hình 2.1:

Tổn thƣơng thị trƣờng................................................................. 39

Hình 2.2:

Teo gai và phù gai thị ................................................................. 40

Hình 2.3:

Tổn thƣơng não trên MRI ........................................................... 42

Hình 2.4:

Tổn thƣơng tủy sống trên MRI ................................................... 42

Hình 2.5:

Tổn thƣơng thị thần kinh trên MRI ............................................ 43

Sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu .................................................. 35

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh xơ cứng rải rác là một bệnh lý viêm qua trung gian miễn dịch, tái

diễn hoặc tiến triển của hệ thần kinh trung ƣơng gây ra các thiếu sót thần kinh
từng đợt hoặc mạn tính. Các thiếu sót thần kinh này là biểu hiện của nhiều ổ
tổn thƣơng mất myelin riêng biệt (mảng) chủ yếu ở chất trắng của não, tủy
hoặc thần kinh thị giác. Các thiếu xót thần kinh rất đa dạng tùy thuộc vào vị
trí, kích thƣớc và độ nặng của các mảng này; với các triệu chứng vận động,
triệu chứng cảm giác, rối loạn thị giác, triệu chứng tiểu não, rối loạn chức
năng cơ vòng, rối loạn chức năng tâm lý hoặc nhận thức. Bệnh tiến triển từng
đợt, sau mỗi đợt bệnh có thể thay đổi giảm đi hay làm một số triệu chứng rõ
ràng hơn. Kiểu hình chính của bệnh xơ cứng rải rác là bệnh tái phát và bệnh
tiến triển, đƣợc phân thành 4 nhóm lâm sàng dựa vào hoạt động của bệnh: hội
chứng đơn dộc về lâm sàng, bệnh xơ cứng rải rác tái phát thuyên giảm, bệnh
xơ cứng rải rác tiến triển tiên phát, bệnh xơ cứng rải rác tiến triển thứ phát.
Bệnh xơ cứng rải rác thƣờng xuất hiện ở ngƣời trƣởng thành có độ tuổi 20
đến 40 tuổi, là một trong những nguyên nhân gây tàn tật phổ biến nhất ở
những ngƣời trẻ tuổi vì bệnh có thể để lại nhiều di chứng nặng nề về thần
kinh, ảnh hƣởng xấu đến chất lƣợng cuộc sống và hoạt động sống hàng ngày,
là gánh nặng cho gia đình và xã hội [2],[14],[62].
Một vấn đề đáng chú ý là viêm thị thần kinh có nguy cơ phát triển
thành bệnh xơ cứng rải rác hay nói cách khác viêm thị thần kinh có thể là biểu
hiện đầu tiên của bệnh xơ cứng rải rác, 30% bệnh nhân viêm thần kinh thị
giác sẽ phát triển bệnh xơ cứng rải rác sau 5 năm [5],[23].
Bệnh xơ cứng rải rác đƣợc biết đến hơn một thế kỷ qua, thế giới đã có
nhiều nghiên cứu giúp đƣa ra các hƣớng dẫn chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả
nhằm ngăn ngừa tái phát, cải thiện chất lƣợng cuộc sống.

.


.

Ở Việt Nam, từ năm 1996 cộng hƣởng từ trở thành cơng cụ đáng tin
cậy hỗ trợ chẩn đốn và theo dõi điều trị bệnh xơ cứng rải rác. Tuy nhiên, có
rất ít nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mối liên quan
giữa viêm thị thần kinh và bệnh xơ cứng rải rác ở ngƣời Việt Nam. Do đó,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận
lâm

sàng

trong

.

bệnh

xơ

cứng

rải

rác”.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan trong chẩn
đoán bệnh xơ cứng rải rác.

Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ các biểu hiện của lâm sàng và đặc biệt của cận lâm sàng
trong bệnh xơ cứng rải rác.
2. Xác định các thể lâm sàng của bệnh xơ cứng rải rác và bệnh án điển hình.
3. Dự đốn các yếu tố có liên quan trong chẩn đốn sớm bệnh xơ cứng rải rác.
-

.


.

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học
Bệnh xơ cứng rải rác xảy ra ở tất cả các chủng tộc trên khắp thế giới,
mặc dù tỉ lệ bệnh rất khác nhau ở giữa các vùng địa lý khác nhau.
Tuổi khởi phát trung bình là 30 tuổi. 70% bệnh nhân biểu hiện triệu
chứng trong độ tuổi 20 – 40. Bệnh hiếm khi khởi phát trƣớc 10 tuổi và sau 60
tuổi. Nữ mắc nhiều hơn nam với tỷ lệ khoảng 2,1:1; do đó khoảng 65 – 70%
bệnh nhân là nữ. Tuổi mắc bệnh cũng rất rộng, với khoảng 95% các trƣờng
hợp xảy ra từ 10 đến 50 tuổi. Đỉnh phát bệnh ở nữ là 25 – 35, ở nam là 35 –
45 [11],[51].
Về mặt địa lý, bệnh xơ cứng rải rác xảy ra nhiều nhất ở các vùng khí
hậu lạnh, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở vùng giữa vĩ tuyến 45 và 65 ở Bắc
hoặc Nam bán cầu. Trong vùng này, tỷ lệ bệnh xấp xỉ 30 cho 100.000 dân.Tỷ
lệ mắc bệnh giảm xuống ở các vĩ tuyến gần xích đạo hơn, và thấp nhất ở các
vùng nhiệt đới châu Á, châu Phi và châu Mỹ, xấp xỉ 5 trên 100.000 dân [14].
1.2. Sinh lý bệnh
Dấu ấn chẩn đoán bệnh xơ rải rác là sự hiện diện của các tổn thƣơng

mất myelin lớn liên kết với nhau trong chất trắng và xám của hệ thần kinh
trung ƣơng (Hình 1.1). Đặc điểm quan trọng nhất là bản chất tổn thƣơng mất
myelin chọn lọc và nguyên phát kết hợp với sự phá hủy và mất các tế bào ít
nhánh (oligodendrocyte) [2].
Các dấu hiệu bệnh lý của xơ cứng rải rác là hủy myelin và viêm chủ
yếu quanh mạch máu. Bệnh nặng hoặc tiến triển sẽ gây gián đoạn sợi trục, và
teo vỏ não, dẫn đến một q trình thối hóa thần kinh [2].

.


.

Trong lịch sử, xơ cứng rải rác đƣợc coi là một căn bệnh của chất trắng
não. Dữ liệu gần đây cung cấp bằng chứng cho sự tham gia chính và thối
hóa thần kinh của chất xám trung ƣơng và vỏ não [2].
Các cơ chế miễn dịch liên quan đến sự hoạt hóa của tế bào CD4 tự
phản ứng và phối hợp các tế bào trong hệ thống miễn dịch ngoại vi tiếp theo
của họ di chuyển vào thần kinh trung ƣơng thông qua một hàng rào máu não
bị gián đoạn. Tiếp theo là sự tái hoạt hóa của các tế bào của kháng nguyên
trong bao myelin, kích hoạt các tế bào B và đại thực bào và tiết ra các
cytokine tiền viêm nhiễm [2].
Tổn thƣơng điển hình của bệnh xơ cứng rải rác có kích thƣớc vài mm
đến 1 cm, tổn thƣơng thƣờng hình trứng hoặc tuyến tính thay vì hình trịn.
Kích hoạt các tế bào T và đại thực bào có mặt. Các tế bào thể hiện T helper 1
cytokine nhƣ interferon gamma (IFN-ɣ), yếu tố hoại tử khối u (TNF), và
interleukin-2 (IL-2). Nhiều loại phân tử tiến viêm nhƣ integrins và phân tử kết
dính khác, đƣợc tách lập [2].
Quan sát dƣới kính hiển vi ghi nhận tổn thƣơng phá hủy, phù hoặc các
mảnh vụn của bao myelin, phát triển các tế bào thần kinh đệm, phá hủy sợi

trục [2].
Tổn thƣơng cấp (vài ngày đến vài tuần) có hiện tƣợng tăng sinh tế bào,
thâm nhập đại thực bào, astrocytosis, viêm mạch máu với các tƣơng bào và
lympho bào và sự tan rã của myelin [2].
Tổn thƣơng khơng cấp tính (tuần đến vài tháng) cho thấy thực bào lipid
nhiều phản ứng viêm tối thiểu ở trung tâm tổn thƣơng nhƣng nổi bất ở các
cạnh của tổn thƣơng với tăng số lƣợng đại thực bào, lympho bào và tƣơng
bào [2].
Mảng xơ hóa hoạt động kinh niên (tháng đến nhiều năm) cho thấy hủy
myelin nổi bật (chổ gần nhƣ hồn tồn ít nhánh), nhiễm tế bào thần kinh đệm

.


.

lan tỏa và giảm thiểu tế bào [2].
Mảng tái tạo myelin có thể do sự biệt hóa của các tế bào tiền thân với
loại II tế bào hình sao và ít nhánh [2].
Tổn thƣơng mạn tính với sự phục hồi nghèo nàn xuất hiện trên sinh
thiết, hoặc cộng hƣởng từ của một vết sẹo tế bào hình sao trống. Bệnh xơ
cứng rải rác là thuật ngữ chỉ những mảng đổi màu giai đoạn cuối hoặc sẹo
[2].

Hình 1.1. Những thay đổi bệnh lý trong não của bệnh nhân xơ cứng rải rác
tiến triển thứ phát. Các tổn thƣơng lớn do mất myelin khu trú liên kết nhau ở
trong chất trắng (A). Ngoài ra, sự mất myelin lan rộng ở vỏ não dƣới màng
mềm cứng, và chỉ có thể nhìn thấy khi dùng hóa tế bào miễn dịch nhạy cảm
đối với các protein myelin (ví dụ, protein pro-teolipid) (B). Trái ngƣợc với mơ
hình bình thƣờng của myelin ở vỏ não bán cầu (C) là tình trạng mất hồn tồn

myelin ở các tổn thƣơng dƣới màng mềm (D). Các mảng mất myelin trong
chất trắng có thể xuất hiện dƣới dạng các tổn thƣơng mất myelin khơng hoạt
động (hình E), vì các tổn thƣơng tái kết hợp myelin sớm có mật độ bao
myelin thấp chỉ có thể nhìn thấy bằng phƣơng pháp hóa tế bào miễn dịch đối

.


.

với các protein myelin (ERM, hình F) hoặc các mảng bóng tái myelin hóa
(hình G và H).
(Nguồn: García-Lorenzo Daniel (2010) [18])

1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh xơ cứng rải rác
Các triệu chứng của bệnh xơ cứng rải rác khác nhau, khơng có biểu
hiện lâm sàng nào là duy nhất đối với bệnh xơ cứng rải rác. Mỗi ngƣời bị
bệnh xơ cứng rải rác sẽ bị tái phát và thuyên giảm theo tỷ lệ riêng của họ [1].
Các triệu chứng phổ biến của bệnh xơ cứng rải rác bao gồm [1]:
1.3.1. Triệu chứng và các dấu hiệu thần kinh khởi đầu
Đặc tính giai đoạn đầu của bệnh là triệu chứng xuất hiện đột ngột, thay
đổi, rải rác. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí tổn thƣơng. Các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng có thể thống qua, đơi khi nó có tính chất rất kỳ
lạ. Những bệnh nhân bị bệnh lần đầu nhƣ vậy thƣờng chƣa có kinh nghiệm có
thể gặp khó khăn trong mơ tả triệu chứng và bác sĩ sẽ không dễ dàng xác
minh đƣợc triệu chứng thực thể thần kinh. Những triệu chứng thƣờng gặp [1]:
− Yếu hoặc tê hoặc cả hai ở một hay nhiều chi.
− Triệu chứng gai gai, châm chích hay thắt buộc quanh thân hoặc chi do
tổn thƣơng cột sau tủy.
− Liệt cứng hay thất điều một hay nhiều chi, tăng phản xạ gân xƣơng,

giảm phản xạ da bụng, da bìu, Babinski (+) một hay hai bên.
− Dấu L’hermitte, đau dây V vơ căn, chóng mặt, Nystagmus, thất điều
tiểu não, mù mắt.
− Đáng chú ý là viêm thần kinh thị có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh
xơ cứng rải rác, 30% bệnh nhân viêm thần kinh thị giác sẽ phát triển
bệnh xơ cứng rải rác sau 5 năm [5],[23].
Các triệu chứng có thể tồn tại hay thối lui; sau đó tái phát các đợt tấn

.


.

cơng khác và hình thành triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ cứng rải rác.
1.3.2. Triệu chứng trong giai đoạn bệnh đã hình thành
1.3.2.1. Xâm nhập dây thần kinh thị giác: Viêm dây thần kinh thị giác
Giảm thị lực do mảng hủy myelin ở một hay cả hai dây thần kinh thị
giác hoặc ở giao thoa thị giác là triệu chứng đến khám đầu tiên ở khoảng 15 –
20 % bệnh nhân bị bệnh xơ cứng rải rác; và khoảng 40% bệnh nhân bị bệnh
xơ cứng rải rác phát triển viêm dây thần kinh thị giác tại một thời điểm nào đó
trong tiến trình bệnh [39],[43],[48].
Viêm dây thần kinh thị giác thƣờng phát triển khá nhanh; bệnh nhân
thƣờng phát hiện triệu chứng lúc thức dậy, hoặc phát triển triệu chứng trong
ngày. Nhiều bệnh nhân than nhức trong mắt bị bệnh, đặc biệt là lúc vận động
nhãn cầu. Thƣờng giảm thị lực đến mù tiến triển bán cấp ở một hoặc đơi khi ở
cả hai mắt. Bệnh nhân thƣờng có nhịe và mờ mắt, khám lâm sàng thƣờng
thấy có giảm cảm nhận màu sắc. Khiếm khuyết thị trƣờng dạng ám điểm,
thƣờng xảy ra nhất ở thị trƣờng trung tâm, nhƣng cũng có thể ảnh hƣởng tồn
bộ thị trƣờng. Đồng tử mắt bệnh có phản xạ ánh sáng trực tiếp kém nhƣng
phản xạ tốt hơn khi chiếu ánh sáng vào mắt lành, chứng tỏ có tổn thƣơng

đƣờng thị giác hƣớng tâm [39],[43],[48].
Soi đáy mắt bình thƣờng ở đa số các trƣờng hợp, vì tổn thƣơng hủy
myelin thƣờng nằm ở phía sau đầu thần kinh thị, hoặc ở giao thoa thị giác; vị
trí tổn thƣơng nhƣ vậy nên thƣờng đƣợc gọi là viêm dây thần kinh thị giác
hậu nhãn cầu. Chỉ những trƣờng hợp sang thƣơng nằm ở phần xa của thần
kinh thị giác mới biểu hiện phù gai thị. Nếu sang thƣơng đủ nặng sẽ có teo gai
thị, nhất là phần thái dƣơng, xảy ra muộn lâu sau đợt bệnh cấp. Điện thế gợi
thị giác thƣờng bất thƣờng ở mắt bệnh, và có thể rất hữu ích bộc lộ sang
thƣơng bổ sung tiêu chuẩn chẩn đốn ở những bệnh nhân khơng có triệu
chứng thị giác.

.


.

Trong hầu hết các trƣờng hợp, đợt bệnh đầu tiên sẽ khơi phục ở mức độ
nào đó. Thị giác sẽ cải thiện trong vòng vài tuần. Khoảng 1/3 bệnh nhân hồi
phục tới thị lực bình thƣờng, 1/3 hồi phục trung bình và 1/3 khơng có cải
thiện đáng kể. Độ nặng của triệu chứng thị giác ban đầu liên quan chặt với
mức độ hồi phục. Ngay cả bệnh nhân hồi phục tốt thì vẫn có thể tổn thƣơng
cảm nhận màu sắc, giảm tiếp nhận tín hiệu thị giác hƣớng tâm, bất thƣờng
trên điện thế gợi thị giác, và bạc màu gai thị tồn tại kéo dài. Hiện tƣợng
Uthoff là hiện tƣợng triệu chứng thị giác nặng lên thoáng qua xảy ra khi thân
nhiệt tăng, nhƣ khi vận động hay tiếp xúc với nguồn nhiệt kéo dài
[39],[43],[48].
Nếu viêm dây thần kinh thị giác là biểu hiện đầu tiên của hủy myelin,
khơng có các sang thƣơng khác trong bệnh sử hoặc khám lâm sàng, thì vấn đề
tiên lƣợng khả năng phát triển bệnh xơ cứng rải rác trong tƣơng lai là rất quan
trọng. Nguy cơ phát triển xơ cứng rải rác tăng tích lũy theo thời gian, đặc biệt

là trong 10 năm đầu tiên sau đợt viêm thị thần kinh. Nguy cơ mắc bệnh xơ
cứng rải rác trong vòng 5 năm của tất cả các bệnh nhân là khoảng trên 30%.
Nguy cơ suốt đời ở cả hai giới là khoảng 75 – 80%. Một nghiên cứu cho thấy
nữ có nguy cơ cao hơn nam gấp 3 lần. Tuy nhiên các nghiên cứu khác lại kết
luận khơng có sự khác biệt nam – nữ. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy khơng
có hoặc có rất ít liên quan giữa nguy cơ và tuổi lúc phát b ệnh [39],[43],[48].
Sự hiện diện của các sang thƣơng trên MRI là một yếu tố tiên đoán
dƣơng mạnh: các bệnh nhân có một hoặc nhiều sang thƣơng trên MRI có 50 –
60% nguy cơ phát triển bệnh xơ cứng rãi rác trong vài năm đầu, so với 0 –
16% ở những bệnh nhân khơng có bất thƣờng trên MRI. Thêm vào đó nguy
cơ sẽ tăng lên theo số lƣợng mảng xơ cứng thấy trên MRI [39],[43],[48].
Sự hiện diện bất thƣờng trong dịch não tủy là một yếu tố nguy cơ khác.
Tất cả bệnh nhân có dãi oligoclonal có nguy cơ bệnh xơ cứng rải rác là 50%

.


0.

hoặc cao hơn, so với khoảng 4% ở những ngƣời khơng có. Sự tăng tổng hợp
IgG cũng dẫn đến tăng nguy cơ mức trung bình [39],[43],[48].
1.3.2.2. Xâm nhập đƣờng tháp: Hội chứng tháp
Rối loạn vận động là triệu chứng thƣờng gặp 80% các trƣờng hợp. Mức
độ lâm sàng của hội chứng tháp rất khác nhau, phụ thuộc vào vị trí của tổn
thƣơng đƣờng tháp, có khi biểu hiện nhƣ một viêm tủy cắt ngang cấp hoặc liệt
nhẹ hai chi dƣới, liệt nhẹ một chi; hiếm gặp liệt nửa ngƣời [1].
Trong các đợt đầu, liệt vận động hồi phục nhƣng khi khám thần kinh có
hệ thống vẫn ghi nhận các dấu hiệu tháp nhƣ tăng phản xạ gân xƣơng,
Babinski, Hofmann, phản xạ da bụng giảm. Sau nhiều đợt bệnh tiến triển
nặng lên tiến tới liệt cứng hai chi dƣới [1].

1.3.2.3. Tổn thƣơng đƣờng cảm giác
Chủ yếu tổn thƣơng cột sau của tủy, rất hay gặp; biểu hiện lâm sàng rất
phong phú về rối loạn cảm giác chủ quan. Nhiều tác giả cũng cho rằng đó là
đặc tính của xơ cứng rải rác. Biểu hiện rối loạn cảm giác chủ quan, dị cảm rất
khác nhau: cảm giác gai gai, khó chịu, kiến bò, nặng, thắt chặt, buồn nhƣ
nƣớc chảy trên da, da cứng bì. Hiện tƣợng L’hermitte: cảm giác nhƣ điện giật
chạy dọc xƣơng sống lƣng và chi dƣới; gây ra khi cúi cổ. Đó là triệu chứng
thƣờng gặp trong xơ cứng rải rác (không đặc hiệu) [1].
Các dấu hiệu cảm giác khác thƣờng kín đáo hơn, có thể thấy mất cảm
giác tƣ thế đoạn chi và giảm cảm giác rung âm thoa. Hiếm khi tổn thƣơng
đƣờng gai – đồi thị: nếu có chỉ biểu hiện sự đau đớn hay mất cảm giác đau
nhiệt [1].
1.3.2.4. Tổn thƣơng tiểu não
Cùng với xâm phạm vào hệ tháp và cảm giác, tổn thƣơng tiểu não phối
hợp làm cho bệnh nhân đi lại khó khăn, thực hiện động tác theo ý muốn cũng

.


1.

khó khăn hơn. Hội chứng tiểu não tĩnh và động kèm theo run tƣ thế hữu ý một
bên hoặc hai bên.
1.3.2.5. Tổn thƣơng tiền đình (chủ yếu tiền đình trung ƣơng)
Chóng mặt tự phát hoặc cảm giác chóng mặt, nystagmus mọi hƣớng
(ngang, xoay, dọc), nơn, buồn nơn kèm theo chóng mặt. Tiến triển có thể
giảm triệu chứng rối loạn cơ năng, nhƣng nystagmus ln tồn tại. Vì thế nếu
có nystagmus thì cần truy tìm một đợt bệnh có thể đã xảy ra trƣớc đó [1].
1.3.2.6. Tổn thƣơng các dây thần kinh sọ (chủ yếu là đoạn trong trục)
Liệt vận nhãn; theo trình tự phổ biến dây VI, III (hiếm khi chỉ dãn đồng

tử đơn độc). Liệt chức năng nhìn do tổn thƣơng dải dọc sau; liệt cơ thẳng
trong khi liếc ngang chứ khơng biểu hiện khi nhìn hội tụ; hiện tƣợng này phối
hợp với Nystagmus chỉ đánh về bên mắt ở tƣ thế nhìn ra ngồi. Đau dây thần
kinh V: 10% đau dây thần kinh V là triệu chứng khởi đầu xơ cứng rải rác; nếu
đau hai bên thƣờng do xơ cứng rải rác. Liệt dây VII gây liệt mặt trung ƣơng
hoặc ngoại biên [1].
1.3.2.7. Rối loạn cơ vòng- sinh dục
Tiểu khơng tự chủ hoặc bí tiểu; sau mỗi đợt bệnh triệu chứng sẽ giảm
dần. ở giai đoạn muộn các triệu chứng này tồn tại vĩnh viễn do hậu quả tổn
thƣơng thần kinh trung ƣơng. Liệt dƣơng thƣờng gặp ở nam giới [1].
1.3.2.8. Biểu hiện về tâm thần
Hội chứng hƣng cảm, hội chứng trầm cảm, suy giảm trí tuệ ở các mức
độ khác nhau [1].
1.3.2.9. Các triệu chứng khác
Động kinh toàn thể (5% các trƣờng hợp), các cơn tăng trƣơng lực nửa
ngƣời; khởi phát bởi các động tác hữu ý; cơn có thể kéo dài đến vài phút.
Ngày có 10-20 cơn, có khi 100 cơn [1].

.


2.

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong bệnh xơ cứng rải rác
1.4.1. Cộng hƣởng từ
Khảo sát hình ảnh học đƣợc lựa chọn trong xơ cứng rải rác là cộng
hƣởng từ (MRI). Chỉ định MRI trên lâm sàng có ba mục đích: đầu tiên là để
chẩn đốn sớm bệnh xơ cứng rải rác, thƣờng vào lúc có triệu chứng lâm
sàng đầu tiên. Các bất thƣờng trên MRI xảy ra trên hơn 15% các bệnh
nhân có bệnh xơ cứng rải rác xác định chắc chắn trên lâm sàng, và hơn

60% bệnh nhân các bệnh nhân rất nghi ngờ bệnh xơ cứng rải rác. Kết quả
MRI dƣơng tính hiện nay đƣợc chấp nhận nhƣ một phần của tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh xơ cứng rải rác. Thứ hai, MRI rất hữu ích để loại trừ các
nguyên nhân khác của các triệu chứng thần kinh, nhƣ tai biến mạch máu
não, u não, và sang thƣơng chèn ép tủy. Thứ ba, MRI có thể là một
phƣơng tiện hữu ích trong tiên lƣợng tàn phế và là dấu chứng theo dõi tiến
triển của bệnh. Trong tƣơng lai, nó cịn có thể giúp hƣớng dẫn chọn liệu
pháp điều trị [45].

Ba kỹ thuật MRI đƣợc dùng phổ biến nhất trong chẩn đốn xơ cứng rải
rác là T1-W (có và khơng có thuốc tƣơng phản gadolinium), T2-W và FLAIR
[40],[54],[53]. Các mảng tổn thƣơng ở các giai đoạn khác nhau cả ở tủy và
não đều có thể thấy đƣợc bằng các kỹ thuật này. Hình T1-W cho thấy các
vùng cấp tính giảm tín hiệu so với mơ não kế cận, biểu hiện tình trạng viêm
cấp, phù và hủy mơ trong lịng mảng tổn thƣơng. Các sang thƣơng mạn tính
biểu hiện bằng các “lỗ đen” giảm tín hiệu riêng rẽ, tƣơng ứng hủy myelin
hoặc mất sợi trục. Thuốc tƣơng phản từ gadolinium làm tăng tín hiệu các
vùng có tổn thƣơng hàng rào máu não, gặp trong các sang thƣơng cấp, kéo dài
từ 2 đến 6 tuần. Do đó hình T1 có gadolinium rất hữu ích trong phân biệt sang
thƣơng cấp và bán cấp với các sang thƣơng mạn tính và là một chỉ điểm tốt
cho tình trạng bệnh hoạt động cấp.

.


3.

Hình 1.2: Tính chất của các tổn thƣơng trên MRI. Màu đỏ: các “lỗ đen”
giảm tín hiệu riêng rẽ trên T1-W; Màu xanh dƣơng: hình ảnh tăng tín hiệu tổ
thƣơng trên T2- W; Màu xanh lá cây: tổn thƣơng bắt gadolinium trên T1-W.

(Nguồn: García-Lorenzo Daniel (2010) [18])
Hình T2-W cho thấy rất tốt hình ảnh tăng tín hiệu do viêm và phù của
các sang thƣơng cấp, nhƣng không tốt trong các sang thƣơng mạn tính và mất
mơ. Hình FLAIR loại trừ tăng tín hiệu của dịch trong não thất trong khi vẫn
giữ tín hiệu dịch của các mảng tổn thƣơng. Vì vậy FLAIR làm tăng sự tƣơng
phản giữa mảng tổn thƣơng, dịch trong não thất, và nhu mơ não, do đó các
mảng tổ thƣơng ở não dễ nhận diện hơn. Hình ảnh FLAIR ở mặt phẳng đứng
dọc còn giúp bộc lộ đặc tính xếp hình nan hoa của các đƣờng kính dài của các
mảng tổn thƣơng, giúp phân biệt với các sang thƣơng chất trắng khác nhƣ
bệnh lý thiếu máu cục bộ viêm mạch mạn tính.
Vị trí tổn thƣơng điển hình (hình 1.3, hình 1.4): bên dƣới vỏ não, quanh
não thất, vùng dƣới lều, tủy sống, thần kinh thị.
Cần phải nhấn mạnh rằng chỉ những hình ảnh thấy đƣợc trên MRI
khơng thể cho chẩn đốn xơ cứng rải rác. Hình ảnh MRI điển hình trong bệnh
xơ cứng rải rác là từ ba mảng tổn thƣơng trở lên, với đƣờng kính trên 5mm, ít
nhất có một mảng tổ thƣơng nằm cạnh não thất bên, hoặc dƣới lều tiểu não,
hoặc tại thể chai. Tuy nhiên khơng phải bệnh nhân nào cũng có hình ảnh MRI
rõ ràng nhƣ vậy.

.


4.

Hình 1.3: Vị trí mảng tổn thƣơng trong bệnh xơ cứng rải rác: bên dƣới vỏ
não, quanh não thất, vùng dƣới lều, tủy sống.
(Nguồn: Barkhof Frederik (2018) [7])

Hình 1.4: Hình ảnh tăng tín hiệu trên T2-W của thị thần kinh
(Nguồn: Barkhof Frederik (2018) [7])

.


5.

Nhiều sang thƣơng trên MRI không gây triệu chứng lâm sàng và một số
bệnh nhân có chẩn đốn xác định bệnh xơ cứng rải rác có hình ảnh MRI bình
thƣờng. Các sang thƣơng do các bệnh lý thiếu máu cục bộ viêm mạch, nhồi
máu lỗ khuyết, viêm mạch máu, sarcoidosis, lao, và viêm não tủy lan tỏa cấp
đều có thể cho hình ảnh giống sang thƣơng hủy myelin. Bệnh sử, các dữ kiện
cận lâm sàng đặc trƣng, và các hình ảnh MRI đa dạng của các bệnh lý này
giúp thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.
1.4.2. Khảo sát dịch não tủy
Dịch não tủy chỉ bất thƣờng trong khoảng phân nửa số bệnh nhân có xơ
cứng rải rác mới khởi phát, nhƣng độ nhạy của khảo sát dịch não tủy tăng dần
theo tiến triển của bệnh. Khoảng 90% các bệnh nhân bệnh xơ cứng rải rác
mạn tính có bất thƣờng dịch não tủy. C ác bất thƣờng khơng đặc hiệu có thể
xảy ra ở giai đoạn sớm của đợt bệnh. Tăng lympho hoặc đơi khi là bạch cầu
đa nhân, nhẹ thống qua có thể xảy ra, thƣờng ở mức 5-10 tế bào/mm3, kèm
theo tăng protein hiếm khi vƣợt 100mg/dL. Các bất thƣờng cấp này thƣờng
thấy với các đợt bệnh nặng đặc trƣng bởi đáp ứng viêm mạnh hơn và hủy mô
nhiều hơn trong mảng tổn thƣơng [1].
Các bất thƣờng đặc hiệu hơn trong dịch não tủy liên quan đến sự sản

xuất gammaglobulin, phát hiện bằng điện di dịch não tủy. Trị số tuyệt đối của
IgG trong dịch não tủy không đủ đặc hiệu, thay vào đó ngƣời ta thƣờng đánh
giá sự sản xuất IgG trong dịch não tủy bằng một chỉ số đƣợc điều chỉnh theo
nồng độ IgG huyết thanh và sự toàn vẹn của hàng rào máu – não. Muốn tính
tỷ lệ này cần phải lấy mẫu huyết thanh cùng lúc và với dịch não tủy tiến hành

điện di. Công thức để tính tỷ lệ này nhƣ sau [39]:
(IgG dịch não tủy/IgG huyết thanh) – (albumin dịch não tủy/albumin huyết
thanh)

.