Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới từ 2019 đến 2020 tại khoa tai mũi họng bệnh viện đại học y dược tp hcm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI KHANG HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN
VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI
DO VẸO VÁCH NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI
TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU

Thành phố Hồ Chí Minh - 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Người thực hiện đề tài

BÙI KHANG HUY

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................. i
MỤC LỤC ....................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ .................................................. vii
ANH – VIỆT.................................................................................................. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................ viii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................. 4

1.1

PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VÁCH NGĂN –
CUỐN MŨI DƯỚI ......................................................................................................... 4

1.1.1 Phôi thai học vách ngăn mũi ............................................................. 4
1.1.2 Giải phẫu cấu trúc vách ngăn mũi..................................................... 7
1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng mũi và vách ngăn ............... 8
1.1.4 Giải phẫu cuốn dưới ........................................................................ 10
1.2

SINH LÝ BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI ............................ 12

1.2.1 Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi ............................................... 12
1.2.2 Các thay đổi cấu trúc trong mũi ...................................................... 14
1.3

ĐỊNH NGHĨA NGHẸT MŨI ........................................................................ 15

1.4

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI ............................................... 15

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi. ............................................... 15
1.4.1 Các bất thường về giải phẫu học ..................................................... 15
1.4.2 Các bất thường do viêm .................................................................. 18
1.5

CHẨN ĐOÁN ................................................................................................. 18

1.5.1 Bệnh sử ........................................................................................... 18
1.5.2 Khám lâm sàng ............................................................................... 20

.


.

i

1.6

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ..................................................................... 21

1.6.1 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ ................................ 21
1.6.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân có
triệu chứng mũi xoang ................................................................................ 23
1.7

ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI............................................................................... 26

1.7.1 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn ........................ 26
1.7.2 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới ................. 28
1.8

2

Những tiến bộ trong điều trị nghẹt mũi ....................................................... 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 33

2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 33
2.1.3 Cỡ mẫu ............................................................................................ 33
2.2

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 34

2.3

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 34

2.3.1 Qui trình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 34
2.3.2 Thu thập số liệu ............................................................................... 38
2.3.3 Các biến số ...................................................................................... 38
2.3.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .......................................... 39
2.4

3

Vấn đề Y đức trong nghiên cứu ....................................................................... 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 41

3.1

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................... 41

3.1.1. Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu ............................................. 41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu ............................................. 41
3.1.1 Các tình trạng bệnh lý đi kèm ......................................................... 42
3.2
MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN
ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH
NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI ......................................................... 43

3.2.1 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE ............. 43
3.2.2 Điểm NOSE trước phẫu thuật ......................................................... 44
3.2.3 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm SNOT-22........ 46

.


.

3.2.4 Điểm SNOT-22 trước phẫu thuật.................................................... 48
3.3
MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN
ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH
NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI ......................................................... 52

3.3.1 Điểm NOSE trước và sau phẫu thuật .............................................. 52
3.3.2 Sự thay đổi triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước và sau
phẫu thuật ................................................................................................... 56
3.3.3 Điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật ........................................ 61
3.3.4 Mối tương quan giữa sự thay đổi triệu chứng ghi nhận bằng thang
điểm NOSE và thang điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật .................. 66
3.4

TÌNH TRẠNG HẬU PHẪU ......................................................................... 70

3.4.1 Biến chứng trong và sau phẫu thuật ................................................ 70
3.4.2 Tình trạng đau trong và sau phẫu thuật ........................................... 70
3.4.3 Tình trạng tạo vẩy mũi .................................................................... 71
4

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................... 72

4.1

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU...................................... 72

4.1.1 Giới ................................................................................................. 72
4.1.2 Tuổi ................................................................................................. 72
4.1.3 Các tình trạng bệnh lý đi kèm ......................................................... 73
4.2

ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM NOSE .. 74

4.2.1 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE ............. 74
4.2.2 Tổng điểm triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm NOSE trước
phẫu thuật ................................................................................................... 76
4.2.3 So sánh sự thay đổi các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm
NOSE trước và sau phẫu thuật ................................................................... 77
4.2.4 So sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng dựa trên
thang điểm NOSE ....................................................................................... 79
4.3

ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM SNOT-22
82

4.3.1 Điểm triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm SNOT-22 trước
phẫu thuật ................................................................................................... 82

.


.

4.3.2 So sánh sự thay đổi các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm
SNOT-22 trước và sau phẫu thuật .............................................................. 84
4.3.3 So sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng dựa trên
thang điểm SNOT-22.................................................................................. 87
4.3.4 Mối tương quan giữa sự thay đổi triệu chứng ghi nhận bằng thang
điểm NOSE và thang điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật .................. 89
4.4
BÀN LUẬN VỀ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA PHƯƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................................................................................................... 91

4.4.1 Tính hiệu quả .................................................................................. 91
4.4.2 Tính an tồn .................................................................................... 91
4.5

NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC............. 92

4.5.1 Vấn đề chọn mẫu ............................................................................ 93

4.5.2 Vấn đề đánh giá triệu chứng nghẹt mũi .......................................... 94
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


i.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCH

Bảng câu hỏi

CLCS

Chất lượng cuộc sống

CLCSLQĐSK

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ

VMDƯ

Viêm mũi dị ứng

AR

Đo khí áp mũi qua thăm dị bằng sóng âm

BN

Bệnh nhân

OSA

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

NOSE

Nasal Obstruction Symptom Evaluation

SNOT-22

Sino-Nasal Outcome Test 22

.


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Stomodeum

Hố nguyên thuỷ

Frontonasal prominence

Nụ mũi trán

Maxillary prominance

Nụ hàm trên

Madibular prominances

Nụ hàm dưới

Nasolacrimal groove

Rãnh lệ mũi

Internal carotid artery

Động mạch cảnh trong

Visual analog scale

Thang điểm đánh giá quan sát

Quality of life

Chất lượng cuộc sống

Nasal Obstruction Symptom

Thang điểm đánh giá triệu chứng

Evaluation

nghẹt mũi

Sino-Nasal Outcome Test

Bảng câu hỏi đánh giá hậu quả mũi
xoang

Peak nasal inspiratory flow

Lưu lượng khí đỉnh hít vào

Computational fluid dynamics

Động lực học chất lưu điện toán

Mucosal cooling

Sự làm mát niêm mạc

.

.
ii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phơi thai học vùng mặt. .................................................................... 6
Hình 1.2: Hình ảnh cắt đứng dọc cấu trúc vách ngăn mũi. .............................. 8
Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cung cấp cho cuốn mũi và vách mũi xoang. . 12
Hình 1.4: Hình ảnh vẹo vách ngăn. ................................................................ 16

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi. ................................................... 15
Bảng 1.2: Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới. .............. 28
Bảng 3.1: Bảng tỷ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu. ...................................... 41
Bảng 3.2: Bảng đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu. ................................. 41
Bảng 3.3: Bảng đặc điểm các tình trạng bệnh lý đi kèm. ............................... 42
Bảng 3.4: Bảng điểm trung bình và độ lệch chuẩn của các triệu chứng cơ năng
trong bảng câu hỏi NOSE trước mổ. .............................................................. 44
Bảng 3.5: Bảng điểm trung bình dựa trên thang điểm NOSE trước mổ và sự
liên quan giữa các tình trạng bệnh lý đi kèm. ................................................. 45
Bảng 3.6: Bảng thống kê tỷ lệ các triệu chứng được ghi nhận dựa vào thang
điểm SNOT-22 trước mổ. ............................................................................... 46
Bảng 3.7: Điểm triệu chứng cơ năng được ghi nhận bằng bảng câu hỏi SNOT22 trước phẫu thuật. ........................................................................................ 48
Bảng 3.8: Bảng điểm trung bình và độ lệch chuẩn của các triệu chứng cơ năng
được ghi nhận bằng bảng câu hỏi SNOT-22 trước mổ. .................................. 50
Bảng 3.9: Bảng điểm trung bình dựa trên thang điểm SNOT-22 trước mổ và

sự liên quan giữa các tình trạng bệnh lý đi kèm. ............................................ 51
Bảng 3.10: Điểm trung bình các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước
và sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tuần...................................................................... 56
Bảng 3.11: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần. ..................................................... 58
Bảng 3.12: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tuần. ..................................................... 59

.


.

Bảng 3.13: Kiểm định Mann-Whitney U-test về sự ảnh hưởng của các đặc
điểm của đối tượng nghiên cứu lên sự thay đổi của điểm các triệu chứng dựa
trên thang điểm NOSE. ................................................................................... 60
Bảng 3.14: Bảng sự thay đổi triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật và sau
phẫu thuật dựa trên thang điểm SNOT-22. ..................................................... 61
Bảng 3.15: Điểm trung bình SNOT-22 trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1
tuần, 3 tuần. .................................................................................................... 63
Bảng 3.16: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm
SNOT-22 trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tuần. .................................... 64
Bảng 3.17: Kiểm định Mann-Whitney U test về sự ảnh hưởng của các đặc
điểm của đối tượng nghiên cứu lên sự thay đổi của điểm các triệu chứng dựa
trên thang điểm SNOT-22. ............................................................................. 65
Bảng 3.18: Bảng so sánh điểm NOSE và SNOT-22 trước phẫu thuật, sau phẫu
thuật 1 tuần và 3 tuần. ..................................................................................... 66
Bảng 3.19: Bảng thống kê tình trạng đau sau phẫu thuật. .............................. 70
Bảng 3.20: Bảng thống kê tình trạng tạo vẩy mũi sau phẫu thuật. ................. 71
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ giới tính trong dân số nghiên cứu. ................... 72

Bảng 4.2: Bảng so sánh tuổi trong dân số nghiên cứu.................................... 72
Bảng 4.3: Bảng so sánh tỷ lệ các tình trạng bệnh lý đi kèm. .......................... 73
Bảng 4.4: Bảng so sánh tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm
NOSE. ............................................................................................................. 74
Bảng 4.5: Bảng điểm so sánh điểm trung bình các triệu chứng cơ năng và
tổng điểm NOSE trước phẫu thuật. ................................................................ 76
Bảng 4.6: Bảng so sánh điểm NOSE trung bình thước phẫu thuật và sau phẫu
thuật 1 tuần, 3 tuần. ........................................................................................ 77

.


i.

Bảng 4.7: Bảng so sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu
nghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng
dựa trên thang điểm NOSE. ............................................................................ 79
Bảng 4.8: Bảng so sánh điểm trung bình các triệu chứng cơ năng được đánh
giá qua thang điểm SNOT-22 trước phẫu thuật. ............................................. 82
Bảng 4.9: Bảng so sánh điểm SNOT-22 thước phẫu thuật và sau phẫu thuật.
........................................................................................................................ 84
Bảng 4.10: Bảng so sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu
nghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng
dựa trên thang điểm SNOT-22. ...................................................................... 87
Bảng 4.11: Bảng thống kê sự tương quan giữa thang điểm NOSE và SNOT22. ................................................................................................................... 89

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới tính theo từng nhóm tuổi. ........................ 42
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE. ....... 43
Biểu đồ 3.3: Điểm triệu chứng cơ năng trong bảng câu hỏi NOSE trước phẫu
thuật. ............................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi triệu chứng cảm giác đầy mũi trước và sau phẫu
thuật. ............................................................................................................... 52
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi triệu chứng cảm giác nghẹt mũi trước và sau phẫu
thuật. ............................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi triệu chứng gặp khó khăn khi thở qua mũi trước và
sau phẫu thuật. ................................................................................................ 54
Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi triệu chứng khó ngủ trước và sau phẫu thuật.......... 55
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi triệu chứng không thể lấy đủ khơng khí bằng mũi khi
gắng sức trước và sau phẫu thuật.................................................................... 56
Biểu đồ 3.9: Sự tương quan giữa sự thay đổi điểm NOSE và SNOT-22 sau
phẫu thuật 1 tuần............................................................................................. 67
Biểu đồ 3.10: Sự tương quan giữa sự thay đổi điểm NOSE và SNOT-22 sau
phẫu thuật 3 tuần............................................................................................. 67
Biểu đồ 3.11: Biểu đồ sự tương quan giữa điểm NOSE trước mổ và sự thay
đổi điểm NOSE sau mổ. ................................................................................. 69
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ sự tương quan giữa điểm SNOT-22 trước mổ và sự
thay đổi điểm SNOT-22 sau mổ. .................................................................... 69

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghẹt mũi là một triệu chứng cơ năng gây ảnh hưởng nhiều đến sức
khỏe, đời sống, tâm lý, ngày công lao động và là một trong những nguyên nhân
hàng đầu khiến bệnh nhân đến khám Tai mũi họng. Nghẹt mũi do nguyên nhân
cơ học có thể kể đến các tác nhân như vẹo vách ngăn, polyp mũi, u hốc mũi, dị
vật mũi và quá phát cuốn mũi dưới ở một hay cả hai bên mũi. Trong số các tác
nhân đó, vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới là nguyên nhân chính và
hơn một nửa dân số mắc phải vấn đề này. Cuốn mũi dưới là một cấu trúc đóng
vai trị quan trọng trong khoang mũi, góp phần vào chức năng thanh lọc, làm
ấm, tăng độ ẩm và cùng với vách ngăn mũi góp phần vào trở kháng mũi để điều
hịa luồng khí thở vào phổi. Điều trị đầu tay đối với nghẹt mũi do vẹo vách
ngăn và quá phát cuốn mũi dưới cho đến nay vẫn là can thiệp ngoại khoa, cụ
thể là phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới bằng các phương pháp
khác nhau.
Có thể nói, nghẹt mũi là một triệu chứng mang tính chất chủ quan và khó
đánh giá dựa trên khám lâm sàng. Có hai phương thức đánh giá triệu chứng này
trước phẫu thuật cũng như đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật mũi chức
năng bao gồm: các đánh giá chủ quan và các đánh giá khách quan. Trong khi
cảm giác nghẹt mũi được đánh giá một cách chủ quan qua các bộ câu hỏi đánh
giá chất lượng cuộc sống thì đánh giá khách quan có thể được thực hiện thơng
qua các kĩ thuật đo khí áp mũi hoặc các cơng cụ hình ảnh học khác .
Bảng câu hỏi NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation Scale) và
SNOT-22 ( Sino-nasal Outcome Test 22) là bộ các câu hỏi ngắn, có tính xác
thực và tin cậy để đánh giá một cách chủ quan chức năng mũi. Thang điểm này
là công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh được dùng để

.

.

đánh giá nghẹt mũi và đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu. Bên cạnh đó,
hiện nay, một trong những công cụ thường dùng trên thế giới để đánh giá một
cách khách quan tình trạng đường thở là đo trở kháng mũi, vốn là một biện
pháp đo lường không xâm lấn.
Dù bất kể nguyên nhân hoặc các phương pháp điều trị nào được sử dụng,
đánh giá cụ thể và thấu đáo về triệu chứng nghẹt mũi vẫn còn là một vấn đề cần
được bàn luận bởi ln có sự tranh cãi về mối liên quan giữa các công cụ đánh
giá nghẹt mũi chủ quan và đánh giá nghẹt mũi khách quan sử dụng đo trở kháng
mũi. Chính vì các kết quả đối lập của các nghiên cứu về sự liên quan trên, chúng
tôi nhận thấy việc sử dụng công cụ đánh giá khách quan có thể cần thiết tuy
nhiên là không đủ để khảo sát hiệu quả điều trị nghẹt mũi, vốn là một triệu
chứng cơ năng.
Từ tình hình trên, bằng việc sử dụng bảng đánh giá chất lượng cuộc sống
NOSE và SNOT-22, chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau:
“ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN
VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI DO VẸO VÁCH
NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI KHOA
TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới
trong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới từ 2019

đến 2020 tại Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của triệu chứng nghẹt mũi lên đời sống
của người bệnh trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và chỉnh hình
cuốn mũi dưới thông qua bảng câu hỏi NOSE và SNOT–22.
2. Đánh giá sự tương quan giữa bảng câu hỏi NOSE và SNOT-22 trong
đánh giá triệu chứng nghẹt mũi trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
và chỉnh hình cuốn mũi dưới.
3. Đánh giá tính an tồn của phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn
mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới.

.


.

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VÁCH NGĂN
– CUỐN MŨI DƯỚI
1.1.1 Phôi thai học vách ngăn mũi
Các cấu trúc vùng mặt và mũi được cấu tạo từ ba nguồn phôi thai: ngoại
bì, nụ thần kinh và trung bì. Ngoại bì góp phần hình thành nên các cấu trúc che
phủ vùng mặt và mũi thơng qua các tương tác của ngoại bì và các lớp trung mơ,
hình thành nên một khn mẫu để phát triển các cấu trúc giải phẫu liên quan
[2][3]. Các tế bào nụ thần kinh góp phần vào việc phát triển hầu hết các trung
mô vùng mặt [2][3]. Phần trung bì góp phần vào việc hình thành tiền thân của
các đại bào cơ, từ đó chúng biệt hố thành các cơ vận động chủ động vùng sọ

mặt sau này [3].
Tại thời điểm 4 tuần thai kì, có 5 cấu trúc tiền thân đã được xác định
xung quanh hố nguyên thuỷ (stomodeum), một hố nằm phía dưới phần não
đang phát triển và là tín hiệu đầu tiên của vùng mặt sau này. 5 cấu trúc này bao
gồm: nụ mũi trán (frontonasal prominence), các nụ hàm trên phải và trái (right
and left maxillary prominances), và các nụ hàm dưới phải và trái (right and left
madibular prominances). Các nụ hàm trên và nụ hàm dưới lần lượt nằm phía
trước ngồi và sau ngoài ở hai bên. Vào thời điểm cuối tuần thứ 4 của thai kì,
lớp ngoại bì hai bên ở nụ mũi trán dày lên hai bên ở phía trước và ngồi hố
ngun thuỷ [3]. Hai khối hình “ovan” (oval placodes) này sẽ hình thành nên
mũi và hai hốc mũi.
Trong tuần thứ 5 của thai kì, trung mơ ở vùng ngoại vi của các “placode”
mũi này sẽ biệt hoá để tạo thành các ụ hình móng ngựa (horseshoe elevations).
Các chi ngồi và trong được lần lượt đặt tên là rãnh mũi ngoài và rãnh mũi
trong (nasolateral and nasomedial processes). Các trung mô quanh các

.


.

“placode” mũi này sẽ tiếp tục biệt hoá và dày lên, kết quả là tạo thành hố của
các “placode” này. Các cấu trúc này sẽ hình thành nên các nụ mũi và đây chính
là tiền thân của cửa mũi trước và hai hốc mũi [3].
Kể từ tuần thứ 5 của thai kì, các nụ mũi tiếp tục lõm sâu vào về hướng
khoang miệng. Đến khoảng 6,5 tuần của thai kì, chỉ còn một màng mũi-họng
(oronasal membrane) phân cách khoang miệng và hai hốc mũi. [2] Màng mũihọng này sau này sẽ tiêu biến đi, dẫn đến sự thông thương giữa phía sau hai
hốc mũi và phần khẩu cái nguyên thuỷ. Vùng chuyển tiếp này được gọi là cửa
mũi sau nguyên thuỷ. Khi hai cánh khẩu cái hợp lại với nhau và khẩu cái thứ
phát được hình thành, hốc mũi được kéo dài ra, dẫn đến hình thành một giao lộ

giữa hốc mũi và họng [2][3].
Bắt đầu từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 của thai kì, hai rãnh hàm trên phát
triển vào phía trong về phía lẫn nhau và hướng đến cặp rãnh mũi trong [2]. Ở
thời điểm cuối tuần thứ 6 của thai kì, hai rãnh mũi trong bắt đầu hợp lại với hai
rãnh hàm trên để hình thành cánh mũi và giới hạn ngoài của cửa mũi trước hai
bên. Dọc theo giao lộ giữa các rãnh mũi ngoài và rãnh hàm trên là hai rãnh lệ
mũi (nasolacrimal grooves). Ngoại bì ở các rãnh trên dày lên để hình thành
thừng biểu mơ (epithelial cords), sau này sẽ tách ra và hình thành ống để tạo
thành hai ống lệ mũi (nasolacrimal ducts) và hai túi lệ (lacrimal sacs). Ở gần
cuối thai kì, hai ống lệ mũi sẽ kéo dài từ hai khoé mắt trong đến hai khe mũi
dưới ở vách mũi xoang hai bên [3].
Các nụ mũi trong sẽ tiếp tục phát triển rộng ra nhưng vẫn không hợp lại
với nhau cho đến tuần thứ 7 hoặc tuần thứ 8 của thai kì, khi chúng kết hợp với
các thành phần nông của các nụ hàm trên. Hai đường tiếp hợp giữa các nụ này
được gọi là các “vây mũi” (nasal fins). Khi trung mô xâm nhập vào khớp nối
này, một cấu trúc liên tục được hình thành và hồn thiện hầu hết môi trên và
hàm trên hai bên. Các nụ mũi trong sau đó sẽ kết hợp lại với nhau, hình thành

.


.

nên đoạn liên hàm trên (intermaxillary segment) và từ đó tách rời nụ mũi trán
ở phía sau. Đoạn liên hàm trên là tiền thân của vài cấu trúc giải phẫu, bao gồm
khẩu cái nguyên thuỷ, đầu và thân mũi, và một phần của vách ngăn mũi [2].
Vách ngăn mũi phát triển ở phía sau từ nụ mũi trán cho đến ngang mức
hai cánh khẩu cái, theo sau sự tiếp hợp của hai cấu trúc này hình thành nên khẩu
cái thứ phát. Ở phía trước, vách ngăn mũi tiếp giáp với khẩu cái nguyên thuỷ
bắt nguồn từ các rãnh mũi trong. Vị trí khởi đầu của sự tiếp hợp của khẩu cái

bắt đầu ở phía sau màng khẩu cái trước và kéo dài ở cả phía trước và phía sau.
Điểm tiếp hợp giữa khẩu cái nguyên phát và thứ phát chính là mang khẩu cái
trước (incisive foramen) [4].
Ở cuối của sự phát triển, vách ngăn mũi phân chia hốc mũi thành hai
buồng riêng biệt. Các thành phần của vách ngăn mũi bao gồm: sụn tứ giác,
mảnh đứng của xương sàng, xương lá mía, mào xương hàm trên, mào xương
khẩu cái và vách ngăn màng.

Hình 1.1: Phơi thai học vùng mặt.
Nguồn: Netter's Atlas of Human Embryology, 1st edition.

.


.

1.1.2 Giải phẫu cấu trúc vách ngăn mũi
Vách ngăn mũi là một cấu trúc nâng đỡ đường giữa quan trọng của hốc
mũi. Bên cạnh việc là một cơ chế hỗ trợ then chốt của mũi và một thành tố quan
trọng trong việc định hình mũi, khoảng khơng gian giữa vách ngăn mũi và hai
vách mũi xoang có tác dụng điều hồ luồng khí qua mũi và cơ chế hít vào. Vách
ngăn mũi được hình thành tự sự kết hợp giữa hai phần xương và sụn. Các cấu
trúc này được bao bọc bởi niêm mạc gắn chặt vào. Các cấu trúc bao gồm sụn
tứ giác, mảnh đứng của xương sàng, xương lá mía, mào xương hàm trên và
mào xương hàm dưới hình thành nên vách ngăn mũi. Các mặt phẳng liên hợp
giữa các cấu trúc trên tồn tại và có thể được xác định thông qua phẫu thuật.
Mảnh đứng của xương sàn là phần trên của vách ngăn mũi và tiếp giáp với
mảnh sàng. Chính vì thế, thương tổn đến vùng này trong phẫu thuật có thể dẫn
đến nứt sàn sọ và dò dịch não tuỷ. Phần dưới của mảnh đứng xương sàng tiếp
khớp với xương lá mía ở phía sau và sụn tứ giác ở phía trước.

Xương lá mía, một xương đơn độc, hình thành nên phần sau của vách
ngăn mũi và nó tiếp hợp với phần mỏm của xương bướm ở phía sau. Mào của
xương hàm trên (ở phía trước) và xương khẩu cái (ở phía sau) hình thành nên
phần dưới của vách ngăn mũi. Bất thường mặt phẳng tiếp hợp giữa mào xương
hàm trên và sụn tứ giác là một căn nguyên thường gặp của các trường hợp mào
vách ngăn.
Vẹo vách ngăn mũi hiện diện ở 90% dân số dựa trên việc khám mũi
trước, tuy nhiên chỉ có một phần nhỏ dân số trên sẽ có biểu hiện lâm sàng là
nghẹt mũi nghiêm trọng. Hình thái cấu trúc vẹo vách ngăn mũi rất thay đổi dựa
trên chủng tộc.

.


.

Hình 1.2: Hình ảnh cắt đứng dọc cấu trúc vách ngăn mũi.
Nguồn: Bailey’s Head and Neck Surgery–Otolaryngology, volume 1, 5th ed.
1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng mũi và vách ngăn
Hệ thống mạch máu cung cấp cho vách ngăn và các xoang cạnh mũi dồi
dào và đến từ nhiều nhánh từ cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Các
nhanh tận của các mạch máu này đi ở lớp màng xương và màng sụn. Các động
mạch sàng trước và động mạch sàng sau xuất phát từ nhánh động mạch mắt của
động mạch cảnh trong (internal carotid artery – ICA) và cung cấp máu cho các
xoang cạnh mũi và phần trên của vách ngăn. Động mạch sàng trước cho nhánh
vào vách ngăn và đi xuyên qua mảnh sàng để cho nhánh tận bằng động mạch
màng não trước. Động mạch sàng sau đi xuyên qua xương giấy, ngang qua
xoang sàng sau gần mặt trước xoang bướm, kết thúc ở cuốn mũi giữa, cuốn mũi

.

.

trên và vách ngăn. Động mạch bướm khẩu cái là một nhánh tận của động mạch
hàm trong, vốn là một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Động mạch bướm
khẩu cái đi qua hố chân bướm khẩu cái và vào hốc mũi thơng qua lỗ chân bướm
khẩu cái. Nhánh sau ngồi của động mạch bướm khẩu cái được chia ra để cung
cấp máu cho cuốn mũi dưới và giữa, và đôi khi là cuốn mũi trên. Nhánh vách
ngăn sau của động mạch bướm khẩu cái đi phía sau từ lỗ bướm khẩu cái dọc
theo vách mũi xoang, tiếp tục đi phía dưới lỗ thông tự nhiên xoang bướm để
cấp máu cho phần sau và dưới của vách ngăn [5]. Phần trên của vách ngăn được
cấp máu ở nhánh vách ngăn của động mạch môi trên, đây là một nhánh của
động mạch mặt. Động mạch khẩu cái lớn là một nhánh tận của động mạch khẩu
cái xuống, xuất phát từ động mạch hàm. Động mạch khẩu cái lớn đi qua khe
khẩu cái trước để cấp máu cho vách ngăn mũi. Sự thông nối của các nhánh tận
của động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lớn
và các nhánh của động mạch môi trên ở vùng trước vách ngăn được gọi là mạng
mạch Kiesselbach.
Vách ngăn được chi phối thần kinh từ cả hệ thần kinh tự động và hệ thần
kinh cảm giác. Hệ thần kinh cảm giác được chi phối bởi hai nhánh của thần
kinh V, bao gồm thần kinh V1 và V2. Vách ngăn được chi phối bởi thần kinh
mũi hầu (nhánh của thần kinh sàng trước và sàng sau). Những nhánh này dẫn
truyền cảm giác, nhiệt và đau. Việc làm tổn thương các sợ thần kinh này có thể
xảy ra trong q trình chỉnh hình vách ngăn và làm giảm cảm giác ở vùng phía
trước khẩu cái cứng, thông thường kéo dài dưới 6 tuần.
Hệ thần kinh tự động điều khiển sự cương tụ của các cuốn mũi, trương
lực mạch máu và sự tiết dịch nhầy. Những chức năng này được điều hoà bởi hệ
thần kinh giao cảm và đối giao cảm của các tiểu động mạch, các xoang tĩnh
mạch và các tuyến tiết nhầy.

.


0.

1.1.4 Giải phẫu cuốn dưới
1.1.4.1 Hình thể, cấu tạo của cuốn dưới
Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn
xương cuốn giữa. Mặt trong xương cuốn dưới nhìn vào vách ngăn, mặt ngồi
nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới. Bờ dưới
không tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mõm lên
xương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp khớp với các
xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm
bởi một mõm gọi là mõm hàm. Mõm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang
hàm. Cuốn dưới đóng một vai trị quan trọng trong việc điều hồ nhiệt độ, hơ
hấp.. Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình elip, đầu to phía trước
đầu nhỏ phía sau. Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởi
mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng đi chéo xuống dưới
và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm. Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam
giác, đứng trên tồn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che
toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn.
Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra
trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ
sung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ.
Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phía
mỏm mõc xương sàng. Bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn
lại ít hay nhiều. Đầu cuốn ở cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm.
Chỗ đứng của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm .
Đi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi

sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10mm. Mặt trong: ở xa vách
ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi, gồ ghề.
Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần:

.


1.

- Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố
mũi rộng). Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp.
- Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng mạch, một
số biến thành ống.
1.1.4.2 Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi
Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất phong phú, được
cung cấp từ hai nguồn là động mạch sàng và động mạch bướm khẩu cái. Ở phía
trước, động mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu cuốn dưới
phân ra các nhánh chạy về phía sau, nối với các nhánh của động mạch cuốn
dưới từ phía sau ra.
Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân bướm – khẩu cái,
đến trên đuôi cuốn dưới phân nhánh vào cuốn dưới, chạy ra phía trước tạo vịng
nối với động mạch sàng trước. Đi kèm với động mạch cuốn dưới là các tĩnh
mạch.
Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho cuốn dưới: phần trước
(đầu cuốn dưới) chi phối bởi nhánh mũi trong bên (nhánh của thần kinh mũi
trước), phần sau (đuôi cuốn dưới) là nhánh mũi ngoài sau trước của hạch chân
bướm hàm. Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao cảm của
hạch thần kinh sàng khẩu cái. Những nhánh này kết hợp với nhánh thần kinh
giao cảm, tạo nên vùng vận mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi nhiệt
độ, độ ẩm của luồng khí thở.

.


2.

Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cung cấp cho cuốn mũi và vách mũi xoang.
Nguồn: Netter’s Atlas of Human Anatomy, 7th edition.
1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI
Nghẹt mũi, tốt nhất có thể được mơ tả bằng cảm giác giảm luồng khí hít
vào qua mũi hoặc cảm giác đầy vùng mũi, có liên quan đến một số cơ chế sinh
bệnh. Những cơ chế này bao gồm hiện tượng viêm của niêm mạc, thường có
liên quan đến sự cương tụ của tĩnh mạch, tăng tiết ở mũi, những bất thường về
chức năng cảm giác ở mũi và những vấn đề liên quan đến cấu trúc trong mũi.
1.2.1 Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi
Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi là cơ chế sinh lý bệnh chủ đạo ẩn
sau nhiều yếu tố góp phần vào gây nên nghẹt mũi, bao gồm cương tụ tĩnh mạch,
tăng tiết mũi và phù nề các mơ ở mũi xoang. Hiện tượng viêm có liên quan đến
viêm mũi dị ứng và viêm mũi xoang có thể làm giảm kích thước của đường thở
qua mũi bằng cách thúc đẩy giãn mạch, làm tăng lưu lượng máu qua mũi và
tăng tính thấm thành mạch máu ở mũi. Kết quả là sự cương tụ của các xoang

.