Khảo sát giá trị của các số đo đậm độ trên chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán adenoma tuyến thượng thận

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CÁC SỐ ĐO ĐẬM ĐỘ
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐỐN
ADENOMA TUYẾN THƯỢNG THẬN
CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.BS CKII. TRẦN THỊ MAI THÙY
2.TS. VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan .................................................................................................. i

Danh mục chữ viết tắt .................................................................................... ii
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ............................................................... iii
Danh mục bảng ............................................................................................. iv
Danh mục biểu đồ .......................................................................................... v
Danh mục hình .............................................................................................. vi
Mở đầu ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Giải phẫu tuyến thượng thận.................................................................... 4
1.2. Mô học .................................................................................................... 6
1.3. Các tổn thương tuyến thượng thận ........................................................... 7
1.4. Các phương tiện hình ảnh khảo sát .......................................................... 8
1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của adenoma tuyến thượng thận .............. 17
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước...................................................... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 28
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 28
2.5. Biến số .................................................................................................. 28
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ............................... 31

.


.

2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 39
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .............................................................. 41
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu. .................................................................... 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43

3.1. Giới ....................................................................................................... 43
3.2. Tuổi ....................................................................................................... 45
3.3. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 46
3.4. Vị trí u ................................................................................................... 47
3.5. Kích thước u .......................................................................................... 47
3.6. Hình thái u ............................................................................................. 48
3.7. Tính chất bắt thuốc ................................................................................ 48
3.8. Đậm độ u ............................................................................................... 49
3.9. Chỉ số thải tuyệt đối và tương đối .......................................................... 53
3.10. Giá trị p10 ........................................................................................... 55
3.11. Phân tích biểu đồ ................................................................................. 56
3.12. Mối tương quan giữa giá trị trung bình và phân tích biểu đồ................ 58
3.13. Mối tương quan giữa giá trị p10 và phân tích biểu đồ .......................... 59
3.14. Đường cong ROC của các chỉ số từ phân tích biểu đồ, đậm độ trung bình,
giá trị ước đốn p10, chỉ số thải tuyệt đối và tương đối ................................ 60
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 63
4.1. Giới ....................................................................................................... 63
4.2. Tuổi ....................................................................................................... 63
4.3. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 64

.


.

4.4. Vị trí u ................................................................................................... 65
4.5. Kích thước u .......................................................................................... 66
4.6. Hình thái u ............................................................................................. 67
4.7. Đậm độ u ............................................................................................... 68
4.8. Chỉ số thải tuyệt đối và tương đối .......................................................... 71

4.9. Giá trị p10 ............................................................................................. 72
4.10. Phân tích biểu đồ ................................................................................. 74
4.11. Mối tương quan giữa đậm độ trung bình, p10 và phân tích biểu đồ ..... 78
KẾTLUẬN…………………………………………………………………. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Trần Thị Phương Thảo

.


.

ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ TOÀN VĂN

CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐĐTB

Đậm độ trung bình

GPB

Giải phẫu bệnh

HU

Hounsfield unit

p10

Percentile 10

PTBĐ

Phân tích biểu đồ

ROI

Region of interest

SHS

Số hồ sơ

.


.

iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Đậm độ trung bình

Mean density

Điểm ảnh

Pixel

Khơng phải u tuyến

Non-adenoma

Phân tích biểu đồ

Histogram analysis

U cận hạch

Paraganglioma

U hạch thần kinh

Ganglioneuroma

U mạch máu dạng hang

Cavernous tumor

U nguyên bào thần kinh

Neuroblastoma

U sắc bào

Pheochromocytoma

U sợi thần kinh

Neurofibroma

U tuyến

Adenoma

U tủy mỡ

Myelolipoma

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu................................................................. 29
Bảng 2.2. Yếu tố kỹ thuật ............................................................................. 32
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của u tuyến thượng thận ................................... 45
Bảng 3.2. Phân bố u tuyến thượng thận theo vị trí ........................................ 47
Bảng 3.3. Phân bố u tuyến thượng thận theo kích thước ............................... 47
Bảng 3.4. Phân bố u tuyến thượng thận theo hình thái .................................. 48
Bảng 3.5. Phân bố u tuyến thượng thận theo tính chất bắt thuốc ................... 49
Bảng 3.6. Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình ở thì khơng tiêm
thuốc tương phản .......................................................................................... 49
Bảng 3.7. Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình thì khơng tiêm

thuốc tương phản .......................................................................................... 51
Bảng 3.8. Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình thì có tiêm thuốc
tương phản tĩnh mạch ................................................................................... 52
Bảng 3.9. Phân bố u tuyến thượng thận theo chỉ số thải tuyệt đối ................. 53
Bảng 3.10. Phân bố u tuyến thượng thận theo chỉ số thải tương đối ............. 54
Bảng 3.11. Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị p10.............................. 55
Bảng 3.12. Phân bố u tuyến thượng thận theo tỉ lệ phần trăm số điểm ảnh
âm ................................................................................................................ 56
Bảng 3.13. Phân bố u tuyến thượng thận theo phân tích biểu đồ ................... 57
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán của các chỉ số đo đạc tương ứng với các ngưỡng
dựa vào phân tích đường cong ROC ............................................................. 61
Bảng 4.1. Giải phẫu bệnh của u tuyến thượng thận....................................... 64
Bảng 4.2. So sánh đậm độ trung bình của adenoma tuyến thượng thận ........ 69
Bảng 4.3. So sánh phương pháp phân tích biểu đồ ....................................... 76
Bảng 4.4. Giá trị của các phương pháp đo đậm độ ........................................ 79

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố u tuyến thượng thận theo giới của mẫu nghiên cứu ..... 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố u tuyến thượng thận theo giới của loại u. .................... 44
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi của u tuyến thượng thận ............................... 45
Biểu đồ 3.4. Phân bố các loại u tuyến thượng thận theo giải phẫu bệnh........ 46
Biểu đồ 3.5. Phân bố đậm độ HU ở nhóm adenoma ..................................... 50
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa đậm độ trung bình và phân tích biểu đồ .. 58

Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa giá trị p10 và phân tích biểu đồ............... 59
Biểu đồ 3.8. Các đường cong ROC của các chỉ số từ phân tích biểu đồ, đậm độ
trung bình, giá trị ước đốn p10, chỉ số thải tuyệt đối và tương đối .............. 60

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến thượng thận bình thường ...................................................... 4
Hình 1.2. Tuyến thượng thận dạng phẳng ....................................................... 5
Hình 1.3. Tuyến thượng thận móng ngựa ....................................................... 6
Hình 1.4. Giải phẫu và chức năng tuyến thượng thận ..................................... 7
Hình 1.5. Adenoma tuyến thượng thận ở một bệnh nhân nữ 43 tuổi có khối
chốn chỗ tuyến thượng thận phải khoảng 4 năm ......................................... 11
Hình 1.6. Pheochromocytoma ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi có triệu chứng tăng
huyết áp và đau lưng .................................................................................... 12
Hình 1.7. Myelolipoma ................................................................................ 13
Hình 1.8. Adenoma tuyến thượng thận của một bệnh nhân nữ 45 tuổi.......... 15
Hình 1.9. Adenoma khơng điển hình ............................................................ 16
Hình 1.10. Minh họa biểu đồ cắt lớp vi tính của các điểm ảnh trong một tổn
thương tuyến thượng thận............................................................................. 23
Hình 1.11. Phân phối Gauss tập trung tại đậm độ trung bình ........................ 26
Hình 2.1. Cách đo kích thước tổn thương ..................................................... 33
Hình 2.2. Cách đặt ROI tổn thương .............................................................. 34
Hình 2.3. Cách đo và phân tích biểu đồ u tuyến thượng thận phải. ............... 35
Hình 2.4. Phân phối của u tuyến thượng thận theo Gauss ............................. 36

Hình 2.5. Cách tính p10................................................................................ 37
Hình 2.6. Hình cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc tương phản, tính tốn p10. . 37
Hình 2.7. Cách tính chỉ số thải ..................................................................... 38
Hình 2.8. Lược đồ nghiên cứu ...................................................................... 40
Hình 4.1. Kích thước và hình thái tuyến thượng thận ................................... 68
Hình 4.2. Đậm độ trung bình của u tuyến thượng thận ................................. 71
Hình 4.3. Phân phối Gauss của adenoma ...................................................... 73
Hình 4.4. Adenoma tuyến thượng thận trái điển hình ................................... 77

.


.

vii

Hình 4.5. Non-adenoma tuyến thượng thận phải .......................................... 78
Hình 4.6. U tuyến thượng thận phải nghèo mỡ ............................................. 80
Hình 4.7. U tuyến thượng thận phải.............................................................. 81
Hình 4.8. U tuyến thượng thận trái ............................................................... 83
Hình 4.9. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán u tuyến thượng thận ............................ 87

.


.

1

MỞ ĐẦU

Các tổn thương tuyến thượng thận thường được phát hiện tình cờ khi chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) ở vùng bụng vì bệnh lý khác [26], [28]. Hầu hết các
trường hợp là lành tính, khơng có chức năng và không cần theo dõi thêm. Tuy
nhiên, một số trường hợp cần phải can thiệp điều trị như adenoma có chức năng
hay pheochromocytoma [23]. Đối với những bệnh nhân bị ung thư nguyên phát
đã biết ngoài tuyến thượng thận, việc xác định chính xác bản chất của tổn
thương tuyến thượng thận là rất quan trọng vì có thể làm thay đổi phác đồ điều
trị [53]; mặc dù tỉ lệ adenoma không triệu chứng ở những bệnh nhân này chiếm
tỉ lệ cao hơn (64 - 74%) so với di căn [26].
Hầu hết các adenoma đều có nồng độ mỡ nội bào cao, là tiền chất thiết
yếu của hormone vỏ thượng thận [11], đây là một đặc điểm quan trọng để xác
định bản chất của tổn thương trên hình CLVT khơng tiêm thuốc tương phản
[29], [56]. [60]. Các tổn thương có đậm độ trung bình (ĐĐTB) < 10 HU trên
hình CLVT khơng tiêm thuốc tương phản hiện là ngưỡng được chấp nhận để
chẩn đoán adenoma, với độ nhạy từ 55% đến 70% và độ đặc hiệu gần như 100%
[56], [81]. Độ nhạy hạn chế được giải thích là do lượng mỡ nội bào thấp trong
khoảng 30% - 40% u tuyến thượng thận. Các u có ĐĐTB > 10 HU thường được
chụp bổ sung bằng CLVT động học có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch
[7], [81], hoặc cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học [52].
Gần đây, kỹ thuật phân tích biểu đồ (PTBĐ) đã cho thấy giá trị chẩn đoán
tương đối tốt. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nếu tổn thương có ít nhất
10% điểm ảnh giá trị HU âm đặc trưng cho một adenoma, cải thiện đáng kể về
độ nhạy mà không mất đi độ đặc hiệu [44], [49], [60], [69]. Mặc dù vậy, PTBĐ
chưa được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng và chưa được đưa

.


.

2

vào hầu hết các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị [38], [61]. Mặt khác, do thiếu
các nghiên cứu đa trung tâm, và việc đếm điểm ảnh có thể tốn nhiều cơng sức
nếu khơng có ứng dụng chun biệt [61].
Tuy nhiên, nếu các điểm ảnh trong tổn thương tuyến thượng thận biểu
hiện phân phối bình thường (phân phối Gauss), thì bách phân vị thứ 10 có thể
được tính tốn dễ dàng khi biết giá trị trung bình và độ lệch chuẩn [33] và thay
thế quá trình đếm điểm ảnh. Điều này có thể giúp tăng thêm độ nhạy, độ đặc
hiệu trong chẩn đốn các adenoma khơng chức năng, hạn chế phải sử dụng
thêm các kỹ thuật chẩn đoán khác như chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản
tĩnh mạch, cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học…, hạn chế sinh thiết hay phẫu
thuật không cần thiết.
Hiện nay, các phương pháp đo này, chúng tôi chưa ghi nhận báo cáo
nghiên cứu nào trong nước, còn ở các nước khác cũng chưa nhiều và riêng lẻ.
Với những lợi điểm như trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định
giá trị của phương pháp PTBĐ, ước tính tỷ lệ phần trăm thứ 10 từ giá trị ĐĐTB
và độ lệch chuẩn so với phép đo giá trị ĐĐTB trong chẩn đoán tổn thương
adenoma tuyến thượng thận, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh, với các câu hỏi nghiên cứu:
1. Đặc điểm hình ảnh X-quang CLVT của u tuyến (adenoma) tuyến
thượng thận như thế nào?
2. Có thể chẩn đốn phân biệt adenoma của tuyến thượng thận với các
loại u khác không phải u tuyến (non-adenoma) bằng chụp CLVT không
tiêm thuốc tương phản được không?
Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo
sát giá trị của các số đo đậm độ trên chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn
adenoma của tuyến thượng thận” với các mục tiêu:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh X-quang CLVT adenoma của tuyến thượng thận.
2. Đánh giá giá trị của các phép đo trên chụp CLVT không tiêm thuốc tương
phản trong chẩn đoán adenoma của tuyến thượng thận.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận nằm vùi trong mô mỡ ở cực trên của thận [77].
Hình dạng: hình chữ V, hay hình chữ Y ngược. Gồm 2 chi và phần thân
nối nhau ở phía trước.
Các chi có chiều dài 4 – 5cm, độ dày bình thường < 10mm
Bề rộng thân: bên phải < 0,79 mm, bên trái < 0,6 mm
Ngoài hai tuyến thượng thận bình thường, đơi khi có những tuyến thượng
thận phụ ở trong bụng hay trong vùng chậu.

Hình 1.1. Tuyến thượng thận bình thường. A. Hình CLVT mặt phẳng
cắt ngang không tiêm thuốc mức trên thận phải cho thấy tuyến thượng
thận phải bình thường có dạng hình chữ V mảnh (mũi tên đen). B. Hình
cộng hưởng từ mặt phẳng ngang trên hình “out-of-phase” cho thấy hình
dạng chữ V mảnh của tuyến thượng thận hai bên (mũi tên trắng)
“Nguồn: Navarro, 2018” [48].
Biến thể giải phẫu
Đa số tuyến thượng thận có hình dạng bình thường. Tuyến thượng thận
thường vẫn giữ được hình dạng bình thường trong nhóm bệnh nhân bị teo thận

.


.

5

mắc phải hoặc cắt thận đơn giản trước đó. Một số trường hợp có bất thường
hình dạng.
Dạng phẳng: mơ tả sự xuất hiện bất thường của tuyến thượng thận khi
không có sự hiện diện của thận trong hố thận do bất sản thận hoặc thận lạc chỗ.
Tuyến thượng thận có hình dạng phẳng so với hình chữ Y bình thường [57].

Hình 1.2. Tuyến thượng thận dạng phẳng. A. Hình CLVT mặt cắt
ngang có tiêm tương phản cho thấy tuyến thượng thận phải dạng phẳng
(mũi tên trắng), không thấy thận phải trong hố thận. B. Hình CLVT mặt
cắt đứng ngang cho thấy thận phải lạc chỗ ở ngay dưới chỗ chia động
mạch chủ bụng (mũi tên trắng) “Nguồn: Daginawala, 2016” [18].
Dạng móng ngựa: Một tuyến thượng thận đơn độc kéo dài qua đường
giữa được gọi là tuyến thượng thận móng ngựa hay hình bướm. Là một bất

thường bẩm sinh hiếm gặp gần như chỉ liên quan đến trẻ sơ sinh. Tuyến thượng
thận dạng móng ngựa có liên quan đến một số dị tật bẩm sinh, như giảm sản
(52%), dị tật ống thần kinh (37%), bất thường thận (29%) và dị tật cơ hoành
(1%) [64].

.


.

6

Hình 1.3. Tuyến thượng thận móng ngựa. A. Hình CLVT mặt cắt
ngang khơng tiêm thuốc tương phản. B. Hình cộng hưởng từ T2W mặt
cắt ngang tương ứng cho thấy một tuyến thượng thận đơn độc kéo dài
qua đường giữa dạng hình “cánh bướm” hoặc “móng ngựa” (vịng trịn
đen) “Nguồn: Hursoy, 2018” [31].
1.2. Mơ học
Tuyến thượng thận có hình tam giác dẹt, nặng khoảng 15 – 20g. Là tuyến
nội tiết gồm tuyến vỏ thượng thận và tuyến tủy thượng thận [1].
1.2.1. Tuyến vỏ thượng thận
Kể từ ngoài vào trong, tuyến vỏ thượng gồm 3 lớp xếp đồng tâm với nhau:
lớp cung, lớp bó và lớp lưới.
Lớp cung: tiết ra các corticoid khống, chất chính là aldosteron. Là nguồn
gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản thể nốt gây nên hội chứng Conn
trên lâm sàng.
Lớp bó: tiết ra corticoid đường, chủ yếu là cortisol và androgen.
Lớp lưới: sản xuất hormone androgen.

.

.

7

1.2.2. Tủy thượng thận
Bào tương chứa những hạt chế tiết bắt màu khi cố định bằng các dung dịch
có muối chrom, nên gọi là tế bào chrom. Tiết ra các catecholamin là adrenalin,
noradrenalin và dopamine.

Hình 1.4. Giải phẫu và chức năng tuyến thượng thận. Vỏ gồm lớp
cung ở ngoài cùng tiết aldosteron, lớp bó ở giữa tiết cortisol và lớp lưới
trong cùng tiết androgens. Tủy thượng thận tiết catecholamin “Nguồn:
Yeoh, 2019”[80].
1.3. Các tổn thương tuyến thượng thận
Adenoma: lành tính, thường khơng có triệu chứng. Đa phần các tổn
thương đồng nhất, giới hạn rõ, kích thước dưới 3 cm [56].
Ung thư biểu mơ tuyến thượng thận: ác tính, có thể là chức năng hoặc
khơng chức năng [41], thường có xu hướng hoạt động nội tiết, lâm sàng phổ
biến nhất là tăng huyết áp. Đa phần u có kích thước lớn >6 cm và hoạt động
của hormon tương quan nghịch với kích thước [54]. Đậm độ thường khơng
đồng nhất. Đặc tính thải thuốc của pheochromocytoma khác nhau, và có thể
giống adenoma. Tuy nhiên, kích thước lớn và tính khơng đồng nhất có tính tin
cậy hơn giá trị thải thuốc trong chẩn đốn. Thường di căn gan. Xâm lấn tĩnh

.


.

8

mạch chủ dưới là một biến chứng của ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhưng
hiếm khi xảy ra [35].
Pheochromocytoma: Là một khối u lành tính của tuyến thượng thận, nhưng
9% các khối u có thể là ác tính [27], [63]. Kích thước thay đổi, vỏ bao rõ,
thường có các vùng hoại tử. Các khối u lớn hơn có xu hướng khơng đồng nhất
hơn, có tỷ lệ xuất huyết hoặc hoại tử cao hơn.
Ganglioneuroma: Là khối u lành tính và biệt hóa tốt, thường gặp ở người
trẻ (trước 20 tuổi), không hoạt động nội tiết, phát triển chậm và được phát hiện
tình cờ; thường bị vơi hóa, hoại tử hoặc xuất huyết [32], [79].
Myelolipoma: khơng phổ biến và lành tính, thường chứa mỡ đại thể, đa
phần không triệu chứng nhưng có thể to ra và xuất huyết, khơng xâm lấn [3],
[19].
Di căn: Là tổn thương ác tính phổ biến nhất. Kích thước đa dạng, ở một
hoặc hai bên, bờ khơng đều và không đồng nhất. Ở những bệnh nhân không có
tiền sử bệnh ác tính, chỉ có 2% u tuyến thượng thận là di căn, tỉ lệ cao hơn đáng
kể (26% - 73%) ở những bệnh nhân có ung thư khác ngoài tuyến thượng
thận[8], [13].
U Collision: là sự cùng tồn tại của hai khối u tiếp giáp nhưng khác biệt về
mơ học, một trong hai khối u đó có thể là adenoma nhưng bất kỳ hai loại khối
u nào cũng có thể cùng tồn tại, cả ác tính và lành tính [36], [68]. Khi một
adenoma đã biết thay đổi kích thước hoặc hình dạng, hoặc khi thấy một tổn
thương khu trú rõ rệt trong một tổn thương ổn định trước đó và đặc biệt ở những
bệnh nhân có khối u ác tính đã biết, nên nghi ngờ có khối u Collision.
1.4. Các phương tiện hình ảnh khảo sát
Trước đây có một số phương tiện hình ảnh cổ điển đã được sử dụng để
chẩn đoán u tuyến thượng thận như chụp X quang bụng không chuẩn bị, chụp
niệu đồ tĩnh mạch, chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc, chụp mạch máu

.


.

9

nhưng giá trị chẩn đốn khơng cao, có thể gây một số tai biến, nên hiện nay
khơng cịn được ứng dụng trên lâm sàng.
1.4.1. Siêu âm
Là phương pháp thăm khám không xâm lấn, không gây tác hại cho người
bệnh, dễ áp dụng, có giá trị chẩn đốn nhanh [22].
Theo y văn, siêu âm là phương tiện thăm khám tốt trong phát hiện u tuyến
thượng thận, giá trị chẩn đoán từ 93 – 97%, thường chỉ phát hiện được những
khối u > 3 cm, phụ thuộc kinh nghiệm bác sĩ siêu âm và thể trạng bệnh nhân.
Siêu âm có thể được sử dụng trong sinh thiết thượng thận bằng kim nhỏ,
nhưng với các khối có kích thước lớn thường sử dụng sinh thiết với hướng dẫn
của CLVT hơn.
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính
X-quang CLVT có giá trị chẩn đốn cao đối với các u tuyến thượng thận
[17], [76]. Đây là phương pháp thăm khám hiệu quả dựa trên sự xem xét các
dấu hiệu sau:
Về kích thước: có thể phát hiện các khối u có kích thước l cm hay thậm
chí nhỏ hơn.
Về tỉ trọng: Hầu hết các tuyến thượng thận đều có nồng độ mỡ nội bào
cao, khoảng 30% – 40% u tuyến thượng thận có lượng mỡ nội bào thấp. ĐĐTB
từ 10 HU (đơn vị đo tỉ trọng Hounsfield) trở xuống trên hình CLVT khơng tiêm
thuốc tương phản là tiêu chí được chấp nhận nhất để chẩn đốn adenoma, với
độ nhạy từ 55% đến 70% và độ đặc hiệu gần như 100% [11], [44]. Nếu tỉ trọng

dưới - 20 HU là u mỡ ở tủy thượng thận. Khi tỉ trọng trên hình CLVT khơng
tiêm thuốc tương phản lớn hơn 10 HU; trên hình sau tiêm thuốc tương phản ở
thì tĩnh mạch và thì sau tiêm 15 phút, có tỉ lệ thải thuốc tuyệt đối trên 60% hoặc
tỉ lệ thải thuốc tương đối trên 40% được xác định là adenoma. Nếu tỉ lệ thải
thuốc thấp hơn, tổn thương có thể là các non-adenoma.

.


.

10

Về mức độ ngấm thuốc tương phản: Các nang thượng thận, hoại tử trung
tâm khối u sẽ không ngấm thuốc tương phản sau tiêm.
Về mật độ: Khối u có kích thước nhỏ thường có khuynh hướng đồng
nhất, trái lại, các khối u kích thước lớn thường có mật độ khơng đều do chảy
máu hay hoại tử.
Về số lượng: Các u tuyến thượng thận hai bên thường gặp là u tuỷ
thượng thận, lymphoma, ung thư thứ phát ...
Về mức độ lan: X quang CLVT rất có giá trị trong chẩn đốn mức độ lan
tràn của u tuyến thượng thận tới các tạng lân cận. Ngồi ra CLVT cịn được sử
dụng để tìm kiếm các di căn hạch, gan lách, phổi. Đây là dấu hiệu đặc trưng
nhất để chẩn đoán bản chất ác tính của u tuyến thượng thận.
Về tiến triển: Trước một u tuyến thượng thận cần căn cứ vào kích thước
của khối tổn thương trên hình để có chiến lược điều trị đúng.
Adenoma: thường có giới hạn rõ, đồng nhất, đường kính trung bình # 2 –
2.5cm, lớn nhất # 3cm [56]. Đậm độ của tổn thương ở thì trước tiêm phụ thuộc
vào sự hiện diện của mỡ trong tổn thương. Trên hình CLVT khơng tiêm thuốc
tương phản, adenoma thường có ĐĐTB từ 0 – 20 HU. Một adenoma giàu mỡ

(chiếm 70% của tất cả các adenoma) đặc trưng có ĐĐTB nhỏ hơn 10 HU, các
adenoma nghèo mỡ thường nằm trong khoảng từ 10 đến 30 HU trên CLVT
không tiêm thuốc tương phản. Hiếm khi adenoma có xuất huyết, nếu có, thường
gặp ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông.
Theo nghiên cứu của Caoili năm 2002 [15], bất kể hàm lượng mỡ,
adenoma thường biểu hiện thải thuốc nhanh, với tỉ lệ thải thuốc tuyệt đối ≥ 60%
và tỉ lệ thải thuốc tương đối ≥ 40%.

.


.

11

Hình 1.5. Adenoma tuyến thượng thận ở một bệnh nhân (BN) nữ 43
tuổi có khối chốn chỗ tuyến thượng thận phải khoảng 4 năm. A.
Hình CLVT khơng tiêm thuốc mặt cắt ngang cho thấy một khối choán
chỗ ở tuyến thượng thận kích thước 21 mm × 20 mm với bờ rõ, đậm độ
khơng đồng nhất (mũi tên). B. Hình CLVT có tiêm thuốc mặt cắt ngang
thì động mạch. C. Thì tĩnh mạch cho thấy tổn thương bắt thuốc trung
bình. D. Hình giải phẫu bệnh nhuộm HE cho thấy tế bào u giống với tế
bào vỏ thượng thận bình thường với bào tương nhuộm màu nhợt nhạt
“Nguồn: Wang, 2018” [76].
Pheochromocytoma: Trên CLVT khơng tiêm thuốc tương phản, có đa
dạng hình ảnh, có thể có đậm độ thấp đến đậm độ mơ mềm. Khoảng hai phần
ba pheochromocytoma là mơ đặc, phần cịn lại là tổn thương đậm độ hỗn hợp
hoặc nang [6], [52]. Hầu như tất cả các pheochromocytoma ĐĐTB lớn hơn 10
HU; tuy nhiên, pheochromocytoma chứa mỡ nội bào có thể có ĐĐTB dưới 10
HU tương tự như adenoma [10], [12]. Ngồi ra, xuất huyết có thể làm tăng đậm

độ của u. Khoảng 10% u có vơi hóa, thấy rõ nhất trên CLVT khơng tiêm thuốc
tương phản [46], [53].
Trên CLVT có tiêm thuốc tương phản, tính bắt thuốc thay đổi, hầu hết các
trường hợp bắt thuốc của mô đặc [6]. Ở thì tĩnh mạch, pheochromocytoma

.


.

12

thường bắt thuốc mạnh hơn so với adenoma [51]. Ở thì thải thuốc,
pheochromocytoma có thể thay đổi và có thể trùng lặp với các tổn thương lành
tính như adenoma và tổn thương ác tính.

Hình 1.6. Pheochromocytoma ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi có triệu
chứng tăng huyết áp và đau lưng. A. Hình CLVT khơng tiêm thuốc
mặt ngang cho thấy khối có bờ rõ và đậm độ khơng đồng nhất ở hố
thượng thận hai bên (mũi tên). Khối ở bên trái to hơn, khoảng 60 mm ×
54 mm. B. Hình CLVT có tiêm thuốc mặt cắt ngang thì động mạch. C. Thì
tĩnh mạch cho thấy các khối này bắt thuốc mạnh và khơng đồng nhất. D.
Hình giải phẫu bệnh (GPB) nhuộm HE. E. nhuộm hóa mơ miễn dịch CgA

(+++) “Nguồn: Wang, 2018” [76].
Ung thư biểu mô tuyến thượng thận: tổn thương chủ yếu là mơ đặc, một
bên. Thường có hoại tử và xuất huyết. Các khối u có khuynh hướng xâm lấn.
Có khoảng 19 – 33% trường hợp có vơi hóa [38]. Tổn thương có xu hướng giữ
thuốc tương phản trong thì thải thuốc [71].
Neuroblastoma: Tương tự như pheochromocytoma trong hình thái và sinh

lý và do đó tương tự như pheochromocytoma trên tất cả các phương thức hình
ảnh. Tuy nhiên, u nguyên bào thần kinh thường gặp hơn ở trẻ nhỏ và có thể khá

.


.

13

lớn. Chúng thường biểu hiện sự không đồng nhất trên hình ảnh thứ phát do hoại
tử và xuất huyết. Vơi hóa cũng được tìm thấy trong 80 – 90% trên CLVT [42].
Di căn tuyến thượng thận: hình ảnh khơng đặc hiệu. Trên hình CLVT
khơng tiêm thuốc tương phản u đồng đậm độ hoặc thấp hơn so với cơ bình
thường, tính thải thuốc đa dạng. Di căn từ ung thư tế bào gan và ung thư biểu
mơ thận có thể có hình ảnh tương tự như một adenoma [36].
Lymphoma tuyến thượng thận: nguyên phát, thứ phát hoặc cả hai. Rất
hiếm và điển hình là hai bên, đồng nhất và có hình dạng giống như tuyến thượng
thận [34], [82]. Trên CLVT không tiêm thuốc tương phản, tổn thương đồng
đậm độ hoặc thấp hơn so với cơ bình thường. Sau tiêm thuốc tương phản, tổn
thương bắt thuốc từ nhẹ đến trung bình. Tổn thương có thể xâm lấn các cấu trúc
lân cận [82].
Myelolipoma: đơn độc, thường có kích thước lớn (# 10cm) gồm 50 – 90%
là mỡ, 24% có vơi hóa, 75% có vỏ bao giả [47]. Thường thải thuốc chậm hơn
adenoma.

Hình 1.7. Myelolipoma. Hình CLVT có tiêm thuốc tương phản mặt
phẳng ngang cho thấy khối có bờ rõ và đậm độ khơng đồng nhất, có
thành phần mỡ bên trong ở hố thượng thận hai bên (các mũi tên). Khối ở
bên trái to hơn, 80×97 mm và bên phải nhỏ hơn, 34 × 30 mm “Nguồn:

Park, 2017” [55].

.


.

14

1.4.3. Cộng hưởng từ
Các tổn thương tuyến thượng thận có ĐĐTB > 10 HU thường được đánh
giá thêm bằng CLVT tuyến thượng thận có tiêm thuốc tương phản hoặc cộng
hưởng từ [66], [65]. Cộng hưởng từ được ưu tiên chọn lựa vì khơng nhiễm xạ,
có thể khơng cần sử dụng thuốc tương phản, những trường hợp bị chống chỉ
định CLVT. Ngồi ra cộng hưởng từ cịn được chỉ định trong những trường
hợp khác như nghi pheochromocytoma, adenoma chức năng, tìm
pheochromocytoma ngồi thượng thận, đánh giá giai đoạn u ác tính.
Trên hình ảnh cộng hưởng từ, các xung cho nhiều thơng tin về đặc điểm u
tuyến thượng thận ở hình T2W; những xung này cho phép phân biệt tín hiệu
của khối u so với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan, lách
hoặc mỡ...)
Cộng hưởng từ phân biệt adenoma và các nhóm u ác tính khác dựa vào sự
khác biệt về tần số của các phân tử nước và các phân tử mỡ nội bào. Mỡ nội
bào được cho là giảm tín hiệu trên hình out-of-phase khi so sánh với hình inphase.
Hình ảnh dịch chuyển hóa học là quan trọng nhất, có độ nhạy 87% và độ
đặc hiệu 95% [62]. Adenoma đặc trưng giảm tín hiệu rõ trên xung xóa mỡ nội
bào (in-phase và out-of-phase). Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy PTBĐ
hình ảnh khuếch tán cho độ chính xác 80-90% trong chẩn đốn phân biệt
adenoma với pheochromocytoma [73].

.