ĐẶC điểm DỊCH tễ học sốt rét và một số BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG CHO NHÓM dân DI cư tự DO tại HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH DAK LAK năm 2008

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

----------------------------

TRẦN ĐỨC TƯƠI

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ
BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG CHO NHÓM DÂN
DI CƯ TỰ DO TẠI HUYỆN KRÔNG BÔNG,
TỈNH DAK LAK NĂM 2008.

LUẬN VĂN THẠC SĨ: KÝ SINH TRÙNG - CƠN TRÙNG

Bn Ma Thuột, năm 2009


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

----------------------------

TRẦN ĐỨC TƯƠI

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP
CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG CHO NHÓM DÂN DI CƯ TỰ DO TẠI
HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH DAK LAK NĂM 2008.

CHUYÊN NGÀNH KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG
MÃ SỐ : 607265

LUẬN VĂN THẠC SĨ: KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS HỒ VĂN HỒNG

Bn Ma Thuột, năm 2009


3

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi ,Các số
liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, ñược các ñồng
tác giả cho phép sử dụng và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ một cơng
trình nào khác.

Trần Đức Tươi


4

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành đề tài này, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban giám hiệu trường Đại Học Tây Ngun
- Ban giám đốc Viện SR-Cơn Trùng-Ký Sinh Trùng Quy Nhơn
- Phòng sau Đại học trường Đại Học Tây Nguyên
- Khoa Y Dược , trường Đại Học Tây Nguyên

- Bộ môn Ký sinh trùng- Côn trùng,
- Trung Tâm Y Tế Dự phịng huyện Krơng Bơng,
- Đặc biệt tơi bày tỏ long biết ơn sâu sắc đến TS – Thầy thuốc Ưu tú Hồ
Văn Hồng đã tận tình trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi
hồn thành đề tài này.
- Xin cảm ơn gia đình và bạn bè, ñồng nghiệp ñã chia sẻ, ñộng viên tôi
trong suốt thời gian học tập.


5


6
Mục lục
Trang
Trang phụ bìa

i

Lời cam đoan

ii

Lời cám ơn

iii

Mục lục

iv

Danh mục các chữ viết tắt

v

Danh mục các bảng biểu

vi

Tài liệu tham khảo
Đặt vấn ñề

1

1. Tổng quan tài liệu

3

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

17

2.1 Địa ñiểm và ñối tượng nghiên cứu

17

2.2 Phương pháp nghiên cứu

17

2.3 Phương pháp thống kê y sinh học

22

2.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu: 1 năm (2008)

23

3. Kết quả nghiên cứu

25

3.1 Đặc ñiểm dịch tễ học sốt rét của cộng ñồng dân di cư tự do tại
huyện Krông Bông
3.2 Đánh giá hiệu quả của biện pháp giám sát chủ ñộng tại cụm dân di cư

25

36

4.

Bàn luận

46

5.

Kết luận

56


7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BNSR
CSYT
CSSKBĐ
GDTT
KAP
KST
KSTSR
MT-TN
NVYT
P.f
P.v
PCSR
PH
SL
SR
SRLH
SRLS
SRAT
TDSR
TVSR
WHO
XN
YTTB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh nhân sốt rét
Cơ sở y tế
Chăm sóc sức khỏe ban đầu
Giáo dục truyền thơng
Knowlegde - Attitude - Practice
Ký sinh trùng

Ký sinh trùng sốt rét
Miền Trung-Tây Nguyên
Nhân viên y tế
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Phòng chống sốt rét
Phối hợp (P.f +P.v)
Số lượng
Sốt rét
Sốt rét lưu hành
Sốt rét lâm sàng
Sốt rét ác tính
Tiêu diệt sốt rét
Tử vong sốt rét
Tổ chức y tế thế giới
Xét nghiệm
Y tế thôn bản


8

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc ñiểm về giới và dân tộc tại các ñiểm nghiên cứu
Bảng 3.2. Số tháng ñịnh cư trung bình của dân di cư tự do tại các
ñiểm nghiên cứu
Bảng 3.3. Nơi ở của dân di cư tự do trước khi ñến ñịnh cư tại ñây
Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh, KSTSR và giao bào tại 2 cộng ñồng
dân di cư tự do
Bảng 3.5. Phân bố nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới tại
2 ñiểm nghiên cứu

Bảng 3.6. Phân bố nhiễm ký sinh trùng theo lứa tuổi tại
2 điểm nghiên cứ
Bảng 3.7. Trung bình mật ñộ KSTSR/µl máu tại các ñiểm
nghiên cứu
Bảng 3.8. Cơ cấu các lồi ký sinh trùng sốt rét tại các điểm
nghiên cứu
Bảng 3.9: Đặc ñiểm về kinh tế xã hội tại các hộ gia đình điều tra.
Bảng 3.10: Tỷ lệ màn và thói quen ngủ màn của dân di cư tự do
Bảng 3.11: Kiến thức thái ñộ và hành vi của dân DCTD
Bảng 3.12. Phân tích các yếu tố nguy cơ mắc sốt rét
Bảng 3.13. Các hoạt ñộng giáo dục truyền thơng về sốt rét ở
điểm can thiệp
Bảng 3.14. Chỉ số lam xét nghiệm và KSTSR (5/2008-5/2009).
Bảng 3.15 : Hoạt ñộng phát hiện bệnh chủ động tại thơn bản
của y tế cụm dân cư
Bảng 3.16: Tỷ lệ BNSR và KSTSR qua các ñợt ñiều tra cắt ngang
Bảng 3.17 : Cơ cấu KSTSR qua các ñợt
viiñiều tra cắt ngang
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ giao bào ở các ñiểm theo dõi

Trang
25
26
26
28
29
30
30
31
32

33
33-34
35
35
36
36
37
38
39

Bảng 3.19. So sánh phát hiện bệnh chủ ñộng và thụ ñộng tại 2
ñiểm nghiên cứu
39
Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ người/màn và thói quen ngủ màn
40
Bảng 3.21: Kiến thức người dân về bệnh SR tại hai ñiểm
qua ñiều tra hộ gia đình
41-42
Bảng 3.22: Số người khám chữa bệnh ở điểm có nhân viên
y tế cụm và cơ sở y tế
43
Bảng 3.23: Kiến thức người dân về bệnh SR tại hai ñiểm qua điều tra
hộ gia đình
44
Bảng 3.24: Số người khám chữa bệnh ở điểm có nhân viên y tế cụm và cơ sở
y tế
45


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét là một bệnh xã hội phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng rất
lớn ñến sức khỏe con người, ñặc biệt ở các nước vùng nhiệt ñới. Mặc dù các
hoạt ñộng phòng bệnh sốt rét ñã có từ những năm 1955 nhưng cho đến nay
bệnh vẫn lưu hành ở nhiều nơi trên thế giới [24],[34].
Nhờ các nỗ lực phịng chống bệnh, cho đến nay tình hình sốt rét nhiều
vùng trên thế giới giảm ñáng kể, nhưng nguy cơ mắc sốt rét ở một số khu vực
(như Châu Phi), nhất là tại các vùng có dân di cư tự do là rất ñáng quan tâm [13],
[8].
Theo một số báo cáo, sốt rét ñang gia tăng ở nhiều nước và ở một số
vùng mặc dù bệnh sốt rét ñã hết lưu hành. Một trong những yếu tố góp phần
vào sự gia tăng trở lại này là do sự di dân đến định cư ở những vùng đất khác
vì nhiều lý do như: kinh tế, xung ñột, thiên tai.... Ở các nước ñang phát triển
di dân liên quan ñến nơng nghiệp, đào vàng...và nguy cơ mắc , tử vong sốt rét
là rất cao. Cũng theo các phân tích này cho thấy, sốt rét là một trong những
nguyên nhân tử vong cao ở ñối tượng di dân ở một số vùng của Thailand,
Sudan, Somalia, Burundi, Rwanda, và Congo. Vụ dịch mới ñây nhất xảy ra ở
cộng ñồng dân Burundi di cư ñến ở Tây Bắc Tanzania, chết do sốt rét và thiếu
máu ở trẻ em dưới 5 tuổi tăng gấp 10 lần so với trước khi có dịch; phản ảnh
sự thiếu miễn dịch của nhóm tuổi này [25], [28], [29]
Tại Việt Nam tình hình dân di cư tự do (DCTD) rất phức tạp kéo theo
nguy cơ gia tăng mắc và tử vong do sốt rét.
Năm 2002, ước tính có 2 triệu dân DCTD ñến các khu vực rải rác khắp
cả nước. Phần lớn dân DCTD này đều có nguy cơ cao nhiễm bệnh sốt rét
(SR), điều kiện kinh tế khó khăn, phương tiện khơng đầy đủ để bảo vệ cá
nhân.
Mặc dù chính quyền đã mở rộng, phát triển các dịch vụ y tế ñịa phương
nhưng khi mắc bệnh những ñối tượng này khơng được cung cấp các dịch vụ
chăm sóc/ bảo vệ vì họ được xem là dân di cư bất hợp pháp. Tình trạng này

10

một phần là do họ di chuyển ñến vùng mới mà khơng có sự xác nhận của
chính quyền. Kết quả là, họ khơng được hưởng sự chăm sóc y tế như dân sở
tại và chịu thiệt thịi về chăm sóc y tế cũng như phòng chống sốt rét (PCSR).
Dù sự di cư ngày một gia tăng nhanh do tình hình phát triển kinh tế và
sự đơ thị hố, nhưng chúng ta cịn hiểu rất ít về họ và những quan ñiểm của
họ liên quan ñến y tế ñặc biệt là ñối với bệnh sốt rét. Hiện nay Dak Lak là tỉnh
có số DCTD lớn nhất, ước tính hiện có khoảng 100.000 hộ, 463.000 người
dân DCTD ñang sống trong rừng sâu, tránh sự kiểm sốt của chính quyền địa
phương, lẩn tránh trong rừng sâu nơi có sốt rét lưu hành nặng, khơng thể tiếp
cận với hệ thống y tế [5],[6],[7].
Để đánh giá nguy cơ mắc sốt rét và hiệu quả một số biện pháp phịng
chống sốt rét cho cộng đồng dân di biến động này, chúng tơi tiến hành nghiên
cứu đề tài : “Đặc ñiểm dịch tễ học sốt rét và hiệu quả biện pháp quản lý bệnh
chủ động cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông, tỉnh Dak Lak năm
2008”
Nhằm các mục tiêu sau:
1.

Xác ñịnh một số ñặc ñiểm dịch tễ học sốt rét của cộng ñồng dân di cư
tự do tại huyện Krông Bông.

2.

Đánh giá hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ ñộng của y tế cụm dân
cư áp dụng cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông

11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và phòng chống bệnh SR:
Sự kiện quan trọng trong q trình nghiên cứu ngun nhân bệnh SR
đầu tiên vào 1880, khi Laveran, một bác sĩ giải phẫu người Pháp khám phá
và mô tả KSTSR ở máu người. Tuy nhiên trước đó đã có một số nghiên cứu
liên quan bệnh SR [21], [22]
- 1847 Dampster ở Ấn Độ đã mơ tả dấu hiệu lách sưng ở trẻ em như là
một chỉ số ñể ñánh giá mức ñộ lưu hành của bệnh.
- 1848 Wirchow và Freichs ở Đức ñã ghi nhận sự hiện diện của các
sắc tố trong các cơ quan nội tạng có thể liên quan đến tử vong do SR.
- Laveran phát hiện và mô tả KSTSR ở máu người, ơng đặt tên là
Oscillaria malaria vào 1881, và là người đầu tiên mơ tả giao bào hình lưỡi
liềm.
- Mặc dù 1882, Richards ñã xác nhận sự quan sát của Laveran, nhưng
đóng góp của ơng cũng khơng được cơng nhận cho đến 1885 bởi vì người ta
tin rằng bệnh ngun của SR do vi khuẩn Bacillus malaria (Klebs và Crudeli,
1874)
KSTSR ñược mô tả chi tiết và ñầy ñủ bởi các nhà khoa học từ 1885 – 1890.
- 1886 Golgi ở Ý mô tả 2 loại KST ở người: P.falciparum và P.vivax.
- 1889 - 1890 Celli và Marchiafava mô tả P.falciparum.
- 1890 Romanowsky tìm ra phương pháp nhuộm KST SR, đã chứng
minh sự hiện diện của KST SR trên lam máu lấy từ người bệnh là phát minh
rất quan trọng giúp nghiên cứu bệnh SR.
- 1895 Ross quan sát hiện tượng thoát roi ở thành dạ dày muỗi
- 1898 Grassi, Biguami và Bastianelli ở Ý mô tả chu kỳ KSTSR người
ở muỗi Anophenles.

- 1922 Stephens xác định và mơ tả P.ovale.
- 1937 Jame mơ tả sự phát triển vơ tính của P.gallinaceum.


12

- 1947 Garnham mơ tả thể ngồi hồng cầu của P.kochi ở nhu mô gan
của khỉ Đông Phi.
- 1948 Shortt, Garnham và Malanos ở Anh mô tả thể tiền hồng cầu
(Pre-erythrocyte) của P.cynomolgy.
- 1976 Trager và Jensen ở Mỹ ñã phát triển thành công nuôi cấy liên
tục của invitro của P.falciparum
Về lĩnh vực nghiên cứu phòng chống SR:
- 1899 Ross giới thiệu các biện pháp diệt bọ gậy.
- 1901-1903 chương trình PCSR bằng diệt bọ gậy ở Malaya được đề
nghị bởi Malcolm. Chiến dịch PCSR bằng chống muỗi ñược thực hiện bởi
Ross ở Ismailia, Ai Cập.
- 1904 - 1914 Chiến dịch PCSR ñược thực hiện ở vùng kinh ñào
Panama.
- 1935 – 1939 PCSR trên diện lớn bằng phương pháp phun pyrethrum
ở Nam Phi, Hà Lan và Ấn Độ.
- 1936- 1939 : Phát hiện tác ñộng của DDT (Được tổng hợp bởi
Zeidler năm 1874) có tác dụng diệt cơn trùng.
- 1955 : Đại hội ñồng y tế thế giới lần thứ VIII chấp nhận nguyên lý
tiêu diệt sốt rét (TDSR)
- 1957 : WHO ñưa ra khái niệm và thực hành TDSR
- 1979 : Các chuyên gia WHO chuyển chiến lược TDSR sang PCSR.
- 1985 Đại hội ñồng y tế thế giới lần thứ 38 ñề xướng chiến lược
PCSR lồng ghép trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
- 1992 Hội nghị bộ trưởng các nước về SR tại Amsterdam (Hà Lan)

[4].
1.2 Tình hình SR thế giới và chiến lược PCSR:
1.2.1 Tình hình SR thế giới và chiến lược PCSR những năm gần ñây:
Tình hình SR trong những năm gần ñây ñang trở nên nghiêm trọng.
Theo thông báo của WHO (Hội nghị bộ trưởng 1992) mỗi năm tồn cầu có


13

khoảng 300 - 500 triệu người mắc bệnh, trên 1 triệu người chết. SR ñe dọa
khoảng 2.200 triệu người chiếm 40% dân số thế giới ñặc biệt nguy hiểm ở trẻ
em và vùng dân cư nghèo đói [4].
Những nước có chương trình tiêu diệt SR với nỗ lực trong vịng 25 – 30
năm qua chủ yếu ở Châu Á và Châu Mỹ. Tổng số ca mắc bệnh trong những
khu vực này là khoảng 5 triệu mỗi năm. Tuy nhiên, theo ước tính số ca mắc
bệnh trên thực tế có thể cao hơn 4 lần. Khoảng 80% số ca này là ở Châu Á
(ngoại trừ Trung Quốc), tình hình SR đang xấu đặc biệt ở bán đảo Đơng
Dương là khu vực chịu ảnh hưởng trầm trọng của hiện tượng kháng thuốc.
Các chuyên gia y tế của WHO cũng ñánh giá rằng, tại Ấn Độ CTPCSR khơng
có tiến bộ trong những năm gần qua. Dù cho phần lớn dân cư Châu Á – Mỹ
ñang sống trong những vùng nguy cơ SR tương ñối thấp, nhưng tình hình SR
ở khu vực biên giới với sự phát triển của kinh tế – xã hội là những vấn ñề cho
PCSR. Ở những vùng này, biến động mơi trường, di biến động dân số, khơng
có cơ sở y tế làm cho tình hình SR xấu đi [25], [26]
Trong những năm của thập kỷ 30 của thế kỷ XX, ngồi các nghiên cứu
phát hiện những giai đoạn phát triển của KSTSR trong cơ thể người cịn có
những phát minh quan trọng về thuốc SR. Nhiều thuốc ñã ñược tổng hợp:
pamaquine, primaquine, proguanil,… nhưng quan trọng hơn cả là
chloroquine, một loại thuốc thuộc nhóm 4 - amino quinoleine ít độc, có thể sử
dụng thay thế quinine một cách rộng rãi trên tồn thế giới. Bên cạnh đó, DDT

được tìm thấy có giá trị diệt muỗi với tính chất tồn lưu kéo dài trên tường
vách và có thể sử dụng rộng rãi ñể diệt muỗi SR. Các loại thuốc SR cùng với
DDT khi ñược áp dụng rộng rãi ñã làm giảm nhanh chóng bệnh SR ở nhiều
nước. Vì vậy tại Đại hội ñồng WHO lần thứ VIII (1955) ñã chấp nhận chiến
lược TDSR trên quy mô rộng lớn với mục tiêu là thanh tốn SR tồn cầu đến
mức có thể kiểm soát từng trường hợp bệnh. [11], [21]
Nội dung cơ bản của chiến lược tiêu diệt SR toàn cầu này là:


14

- Đối với vector truyền bệnh: Sử dụng hóa chất diệt muỗi truyền bệnh
SR là DDT phun liên tục rộng khắp cho ñến khi cắt ñứt sự lan truyền, giảm
mật độ muỗi xuống đến mức khơng cịn đủ khả năng ñể duy trì sự lan truyền
bệnh.
- Đối với mầm bệnh KSTSR: Sử dụng chloroquine điều trị tồn dân
nhằm hạ thấp chỉ số nhiễm KSTSR trong cộng ñồng xuống 1/10000 so với
lam ñược xét nghiệm
- Xây dựng mạng lưới y tế cơ sở rộng khắp có khả năng giám sát, quản
lý chặt chẽ số người bệnh cịn lại, điều trị triệt căn, chống tái phát, chống lây
lan và bảo vệ người lành.
Chương trình TDSR tồn cầu được WHO đề ra và từng quốc gia đã cụ
thể hố với những kế hoạch, hành động riêng cho mình. Về mặt thời gian,
chương trình này được hoạch định trong vịng 8 - 10 năm. [21]
Chương trình TDSR nhấn mạnh phát triển theo chiều dọc và chia ra
làm 4 giai ñoạn:
1. Chuẩn bị: thời gian chuẩn bị trong vịng 1-2 năm
2. Tấn cơng: các biện pháp tấn công tiêu diệt SR từ 3-5 năm
3. Củng cố: củng cố các thành quả 2-3 năm
4. Bảo vệ: bảo vệ các thành quả ñã ñạt ñược

Từ 1955, hầu hết các quốc gia có SR đã thực hiện chương trình tiêu diệt
SR (trừ Châu Phi). Trong 10 năm đầu (1956 - 1965) chương trình tiến hành
thuận lợi, nhiều quốc gia đạt kết quả đáng khích lệ, các nước vùng ơn đới đã
thực hiện thành cơng chương trình TDSR như: Châu Âu, Liên Xơ (cũ), Bắc
Mỹ. Nhưng sau đó, chương trình TDSR tồn cầu bị hạn chế khơng đạt được
kết quả mong muốn. Các biện pháp diệt vector và ñiều trị mầm bệnh bị thất
bại ở một số nước (nhất là Châu Phi). Một số nước bệnh SR quay trở lại sau
khi cơng bố hồn thành chương trình tiêu diệt SR như Ấn Độ, Srilanca. Số ca
mắc bệnh SR 1977 tăng gấp đơi 1974. Ngun nhân của tình hình này là do
giảm các hoạt ñộng chống SR ở nhiều nước do giảm nguồn kinh phí, gia tăng


15

chi phí mua hố chất, KSTSR kháng thuốc điều trị, muỗi kháng hố chất và
làm thay đổi sinh lý sinh thái…Tình trạng kháng thuốc nghiêm trọng là
nguyên nhân của sự gia tăng SR trở lại tại vùng Đông Nam Á và Nam Mỹ
[21].
Do tình hình SR gia tăng và quay trở lại WHO ñã phải xác ñịnh lại
chiến lược chống SR. Sau tun ngơn Alma-Ata (1978) chiến lược PCSR
tồn cầu dựa trên nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu ñược ñề ra với các nội
dung khác so với Chương trình TDSR [25]
1.2.2 Chiến lược PCSR tồn cầu hiện nay:
Do diễn biến phức tạp cũng như những khó khăn ngày càng nhiều, tình
hình SR thay đổi khắp nơi trên thế giới, WHO ñã triệu tập Hội nghị Bộ trưởng y
tế các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam (Hà Lan). Mục đích
của Hội nghị là thơng báo tình hình SR thế giới, chấp nhận một chiến lược toàn
cầu mới với sự cam kết chống SR giữa các nước thành viên và tổ chức quốc tế.
[4]
Mục tiêu của CTPCSR là giảm chết, giảm mắc, giảm thiệt hại về kinh tế-xã hội

thông qua việc cải thiện và củng cố các khả năng của ñịa phương và quốc gia [25].
Bốn yếu tố kỹ thuật của chiến lược này là:
1. Cung cấp chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời.
2. Lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chọn lọc và có thể
duy trì được.
3. Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn chặn dịch Sốt rét
4. Củng cố khả năng của ñịa phương dựa trên các nghiên cứu cơ bản và
ứng dụng cho phép đánh giá đều đặn tình hình SR của ñất nước, ñặc biệt là
yếu tố sinh thái, xã hội và kinh tế có tính quyết định với bệnh SR.
Để thực hiện chiến lược này một cách có hiệu quả, chiến lược PCSR
tồn cầu địi hỏi phải có:
- Sự ủng hộ chính trị của tất cả các ngành, các cấp chính quyền.


16

- PCSR là một bộ phận của hệ thống y tế và phải kết hợp với các
chương trình phát triển ngồi lĩnh vực y tế.
- Cộng đồng phải tham gia ñầy ñủ vào các hoạt ñộng PCSR
- Phải huy ñộng ñầy ñủ nguồn nhân lực và tài chính ñầy ñủ.
- Trên cơ sở đó từng quốc gia, từng khu vực xây dựng một chương trình
phù hợp với tình hình thực tế của ñất nước và khu vực. Nhằm thực hiện chiến
lược PCSR tồn cầu có kết quả, WHO đề ra các hoạt ñộng cơ bản sau:
- Quản lý bệnh SR: chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời là nền tảng của
PCSR, cần thiết phải cung cấp các phương tiện chẩn đốn, đào tạo xét nghiệm
viên, đồng thời cung cấp các loại thuốc chống kháng cho những vùng có
kháng thuốc
- Dự phòng bệnh SR : Bảo vệ chống sự nhiễm bệnh SR bao gồm các
biện pháp dự phòng cá nhân (quần áo, màn tẩm…), hố liệu pháp khơng được
khuyến cáo sử dụng rộng rãi ngoại trừ áp dụng cho phụ nữ có thai có nguy cơ

mắc SR
- Phịng chống vector: Cần xác định tình hình, nguồn tài chính để lựa
chọn biện pháp bao gồm sử dụng hoá chất phun tồn lưu, diệt bọ gậy…
- Phòng chống dịch một cách chủ ñộng, hạn chế thiệt hại do dịch SR gây
ra.
1.3. Những khó khăn và nổ lực khắc phục trong PCSR hiện nay:
Mặc dù chương trình TDSR trong những năm đầu có những thành cơng
đáng kể, nhưng cơng cuộc chống bệnh SR ñã gặp những thách thức và những
khó khăn mới cản trở chương trình này. Các khó khăn trong PCSR hiện nay
là:
- Khó khăn về chun mơn kỹ thuật: P.falciparum kháng chloroquine
và đa kháng với hố liệu pháp chống SR. Muỗi Anopheles kháng hố chất
diệt, thay đổi sinh lý sinh thái, trú ẩn ngồi nhà nhưng đốt máu trong nhà. Kể
từ 1960 khi P.falciparum kháng chloroquine được cơng bố tại Nam Mỹ


17

(Brasil), Đơng Dương (Thái Lan, Việt Nam) thì hiện tượng kháng lan rộng
ngày càng nhanh.
- Về kháng hoá chất của muỗi Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có
55 lồi kháng hố chất. Trong số 55 lồi kháng có 53 lồi kháng với DDT, 27
loài kháng với phospho hữu cơ, 17 loài kháng carbamate và 10 loài kháng
pyrethroides, 16 loài cho thấy kháng với 3 hoặc 4 loại hoá chất. Hiện tượng
kháng của Anopheles xuất hiện ở cả Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ.
- Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính: Sản xuất và thu nhập thấp,
thiếu kinh phí cho PCSR, di biến ñộng nhân dân cao nhất là ở vùng biên giới,
di dân ñi xây dựng kinh tế mới trong các vùng SR lưu hành nặng.
- Tổ chức y tế, đặc biệt y tế cơ sở cịn yếu, cán bộ PCSR địa phương
khơng đủ về số lượng và chưa ñạt về chất lượng. Đối với bệnh SR cán bộ y tế

cơ sở dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn, khơng có xét
nghiệm để phát hiện KSTSR trong máu của bệnh nhân, đặc biệt khó chẩn
đốn khi gặp những trường hợp triệu chứng lâm sàng khơng điển hình.
- Tình hình kinh tế, xã hội bất ổn, thay đổi mơi trường sinh thái với
những phương án phát triển kinh tế phổ biến khắp mọi nơi nhất là ở các nước
đang phát triển. Thuỷ lợi, nơng nghiệp trồng rừng làm thay đổi mơi trường, vi
khí hậu biến những vùng trước đây khơng có SR hoặc ít nay lại quay trở lại.
Sự di biến ñộng dân cư, chiến tranh, di dân ñi khai hoang, kinh tế mới, lấn
chiếm rừng, du canh du cư của ñồng bào các dân tộc, khách du lịch, tìm trầm,
đãi vàng…khi khơng được bảo vệ làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm
trọng. Nhiều nước phải chịu chấp nhận SR quay trở lại [3], [9], [11], [25]
Chiến lược TDSR toàn cầu thất bại buộc phải chuyển sang chiến lược
PCSR có điều chỉnh phù hợp với từng khu vực, quốc gia và ñịa phương theo
tuyên ngơn 10 điểm của Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên tại
Amsterdam (Hà Lan) năm 1992. [4]
1.4 Tình hình SR và PCSR ở Việt Nam:


18

Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới, có SR lưu hành cao. Bệnh
SR là một bệnh xã hội ở Việt Nam hàng năm có nhiều người mắc và chết do
SR. Cũng như các nước khác, Việt Nam cũng ñã tiến hành các CTPCSR.
CTPCSR ở Việt Nam ñược chia làm ba giai ñoạn:
- Tiêu diệt SR ở hai miền chưa thống nhất 1958 – 1975.
- Thanh tốn SR khơng hạn ñịnh về thời gian sau thống nhất ñất nước
1976 -1990
- PCSR từ 1991 đến nay.
1.5 Tình hình SR và PCSR ở Việt Nam sau thống nhất ñất nước ñến nay:
Nằm trong bối cảnh khó khăn chung của thế giới, Việt Nam cũng gặp

phải những khó khăn trong chương trình chống SR. Việt Nam là một nước
nằm trong vùng nhiệt ñới, có nhiều ñiều kiện ñịa lý, tự nhiên và xã hội thuận
lợi cho bệnh SR phát triển.
Theo báo cáo ñánh giá 1995 của Viện Sốt rét Hà Nội có khoảng 45%
dân số Việt Nam ñang sống trong các vùng có SR lưu hành.
- Thanh tốn SR cả nước từ 1976 – 1990:
Sau thời gian chiến tranh ác liệt, cả nước phải chịu hậu quả lớn về
nhiều mặt: Cơ sở y tế bị phá hoại, sức khoẻ nhân dân giảm sút, nền kinh tế
gặp rất nhiều khó khăn. SR bắt ñầu quay trở lại, ở miền Bắc nhiều vụ dịch ñã
xảy ra, ở miền Nam có 87 vụ dịch xảy ra từ 1976 – 1977.
Mục tiêu của chương trình thanh toán SR (TTSR) 1976-1990:
- Giữ vững SR ở các tỉnh phía Bắc ở mức thấp đã đạt được.
- Giảm SR ở các tỉnh phía Nam, tiến tới đạt kết quả như các tỉnh phía
Bắc trước đây
- Tiến tới làm cho bệnh SR khơng cịn là một bệnh xã hội nữa (thanh
toán về cơ bản)
Các biện pháp bao gồm:
- Biện pháp chuyên môn: Diệt muỗi, diệt KSTSR và bảo vệ người
lành.


19

- Biện pháp tổ chức: Xây dựng củng cố mạng lưới y tế cơ sở, xây dựng
mạng lưới chuyên khoa SR ở phía Nam.
Từ 1976 - 1980 chương trình TTSR diễn ra thuận lợi. Chúng ta đã hồn
thành điều tra SR ở các tỉnh phía Nam, phân vùng SR làm cơ sở cho TTSR.
Theo số liệu thống kê, 1980 cả nước có 508.000 BNSR giảm 16,83% so với
1976, tử vong 1.183 ca, giảm 24,87% so với 1976, dịch SR chỉ còn 21 vụ
giảm 67 vụ so với 1976 (88 vụ). Tuy nhiên tử vong và số vụ dịch vẫn còn cao,

những khó khăn về kỹ thuật như P.falciparum kháng thuốc, An.dirus và
An.minimus trú ẩn ngoài nhà, y tế cơ sở cịn gặp khó khăn, di biến động tiếp
tục xảy ra. Đó là những khó khăn mà chương trình TTSR đã gặp phải trong
giai đoạn 1981 – 1990. Vì vậy trong giai đoạn này chương trình TTSR đã có 1
số điều chỉnh thích ứng với tình hình mới như sau:
- Điều chỉnh phân vùng theo nguyên tắc dịch tễ và thực hành, chọn biện
pháp thích hợp cho từng vùng phù hợp với chiến lược PCSR của Đại hội ñồng
y tế thế giới 1979.
- Thu hẹp diện phun DDT toàn diện những vùng có An.dirus và
An.minimus trú ẩn ngồi nhà.
- Điều trị SR kết hợp theo dõi P.falciparum kháng thuốc ñặc biệt ở các
tỉnh phía Nam
- Kiến nghị về củng cố y tế cơ sở nhất là khi TTSR ñược xem là 1 nội
dung của chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
Trong những năm 1980 –1990 số BNSR tăng dần, năm 1990 số BNSR
tăng 33,48%, tử vong tăng 15,2% so với 1981, có 85 vụ dịch SR so với 47 vụ
1981. Do tình hình SR diễn biến phức tạp, Hội nghị tồn quốc 2/1991 đã nhận
định tính nghiêm trọng của SR và đã thơng qua chiến lược PCSR hồ nhập
vào chiến lược PCSR toàn cầu với các mục tiêu: Giảm chết, giảm mắc, giảm
dịch SR. Trong giai đoạn từ 1991 đến nay ngồi các biện pháp phát hiện, chẩn
đốn và điều trị được xem là quan trọng để giảm tử vong thì PCSR ñược xem


20

là 1 nhiệm vụ rất quan trọng ñể giữ vững kết quả đạt được của chương trình
[11].
1.6. Thực trạng sốt rét Việt Nam và khu vực miền Trung-Tây Nguyên
những năm gần đây
Sốt rét (SR) hiện nay vẫn cịn là một bệnh có mức lưu hành nặng, gây

tỷ lệ chết và mắc cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Ở Việt
Nam, bệnh SR phổ biến và diễn biến phức tạp ở các tỉnh miền núi phía Bắc,
miền Trung, Tây Ngun, và đơng Nam bộ. SR là ngun nhân chính ảnh
hưởng đến sức khoẻ và phát triển kinh tế cho cộng ñồng dân các vùng núi và
cao nguyên ở Việt Nam. Sau 5 năm phòng chống SR (PCSR) (2000-2005)
bệnh SR ñã giảm ñáng kể [22], [23].
Miền Trung - Tây Nguyên (MT-TN) là khu vực có sốt rét lưu hành
nặng nhất so với các khu vực khác của cả nước, số BNSR và TVSR của khu
vực này thường chiếm tỷ lệ rất cao. Năm 1990, thống kê cho thấy tại khu vực
MT-TN có 137.435 BNSR, 1334 TVSR. Số liệu thống kê cho thấy mặc dù
bệnh nhân sốt rét (BNSR), tử vong sốt rét (TVSR) giảm từ 1990 ñến nay
nhưng tỷ lệ mắc và chết của khu vực này luôn cao nhất so với các khu vực
khác [22].
Trong những năm gần đây, nhờ sự đầu tư kinh phí và áp dụng các biện
pháp ñặc biệt là sự ra ñời của artemisinine và các dẫn xuất nên tình hình sốt
rét có xu hướng giảm xuống. Năm 2006, cả nước chỉ có 41 TVSR, khu vực
MT-TN có 25 TVSR [22].
Mặc dù tình hình sốt rét giảm nhưng phân tích cho thấy, số TVSR khu
vực MT-TN luôn luôn cao so với các khu vực khác. Từ năm 1997 ñến nay số
TVSR khu vực này luôn chiếm tỷ lệ >70% so với tổng số TVSR cả nước,
riêng năm 2002 tỷ lệ này chiếm ñến 97,73%, năm 2003 chiếm 73,08% .
Như vậy sốt rét ở MT-TN, ñặc biệt các tỉnh Tây Nguyên vẫn là vấn ñề
ảnh hưởng ñến sức khoẻ cả người dân và sự phát triển kinh tế xã hội ở khu
vực này nếu khơng có các giải pháp ưu tiên.


21

Từ năm 2000 đến nay đặc biệt năm 2003, tình hình dân di biến động,
rầm rộ nhất là sự DCTD của đồng bào dân tộc phía Bắc vào sống tại các vùng

rừng núi Tây Nguyên làm cho tình hình sốt rét càng phức tạp, ñặc biệt số tử
vong tăng cao ñáng kể[5], [6], [7], [8], [9].
1.7. Thực trạng sốt rét, dân DCTD trên thế giới và tại miền Trung-Tây
Nguyên
Trên thế giới tình hình di cư tự do tại một số vùng ñã làm cho diễn biến
sốt rét phức tạp, ñặc biệt ở Châu Phi.
Theo báo cáo của Pim Martens and Lisbeth Hall năm 2000 về “Sốt rét
ñang di chuyển: Biến ñộng dân cư và lan truyền sốt rét” cho thấy sốt rét ñang
gia tăng ở nhiều nước và ở một số vùng dù bệnh sốt rét ñã hết lưu hành. Một
trong những yếu tố góp phần vào sự gia tăng trở lại này là do sự di dân ñến
ñịnh cư ở những vùng ñất khác do nhiều lý do như: do kinh tế, do xung ñột,
do thiên tai....Xác ñịnh và hiểu được ảnh hưởng của sự di dân này có thể cải
thiện được các biện pháp phịng chống sốt rét. ở các nước ñang phát triển di
dân liên quan ñến nơng nghiệp, đào vàng...và nguy cơ mắc , tử vong sốt rét là
rất cao. Cũng theo phân tích này cho thấy, Sốt rét là một trong những nguyên
nhân tử vong cao ở ñối tượng di dân ở một số vùng của Thailand, Sudan,
Somalia, Burundi, Rwanda, và the Democratic Republic of Congo. Vụ dịch
mới ñây nhất xảy ra ở cộng ñồng dân Burundi di cư ñến ở Tây Bắc Tanzania,
chết do sốt rét và thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi tăng gấp 10 lần so với trước
khi có dịch; phản ảnh sự thiếu miễn dịch của nhóm tuổi này [25], [28], [29].
Tại Hội nghị Nam Phi (2003) về dân di cư tác giả Marcia Caldas de
Castro, Burton Singer ñã cho thấy sốt rét gây nguy cơ mắc và tử vong cao
nhất ở cộng ñồng dân di cư của Cambodia ñến Thailan, Mozambic ñến
Malawi, Ethiopi ñến Đông Sudan [25].
Việt Nam cũng khơng nằm ngồi tình hình này, tình trạng dân di cư tự
do ñã xảy ra nhiều năm trước nhưng rầm rộ nhất trong những năm gần ñây.
Trước ñây di biến động dân thường có tổ chức và được quản lý chặt chẽ trược


22

khi ñi và khi ñến nơi ở theo dạng dân ñi kinh tế mới hoặc dân ñi vào các công
nông lâm trường. Tuy nhiên thường nơi ñến ñịnh cư hầu hết thuộc các vùng
sốt rét lưu hành nặng nên nguy cơ mắc và xảy dịch sốt rét rất cao.
Theo Vũ Thị Phan thì nguy cơ xảy dịch rất cao khi dân di biến động từ
các vùng khơng có sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành, do chưa có miễn dịch ñi
vào vùng sốt rét ñể xây dựng kinh tế mới, khai thác vàng, trầm, ñá quý...
Trong quá khứ các vụ dịch xảy ra: Nông trường LT,NM (Đồng Hỷ, Bắc Thái)
tháng 3/1964; Hợp tác xã khai hoang Quỳnh Lưu, Nghệ An; Hợp tác xã khai
hoang TĐ Kỳ Anh, Hà Tĩnh tháng 11/1964; Hợp tác xã HS, Hà Trung, Thanh
Hóa tháng 4/1965. Tổng kết 512 vụ dịch sốt rét xảy ra ở miền Bắc từ 19711985 thì các vụ dịch xảy ra ở vùng kinh tế mới chiếm 46 vụ (9%) [12].
Nghiên cứu về các vụ dịch xảy ra tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên
nơi có sốt rét nặng nhất nước cho thấy tại khu vực này từ 1976-1996 có 155
vụ dịch, trong đó dịch vùng kinh tế mới có 28 vụ (17,53%). Tây Nguyên có
25/53 vụ, miền Trung 3/102 vụ [12].
Theo những số liệu mới ñây của Tổng cục ñịa chính và Bộ NN&PTNN,
từ năm 1991 đến nay một số lượng lớn dân di cư tự do (DCTD) sinh sống tại 3
tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum ,Dak Lak). Đối tượng DCTD này chủ yếu
là ñồng bào miền núi phía Bắc (36,7%), vùng ven biển khu IV cũ (30,9%).
Trong ñó tỉnh có dân DCTD nhiều nhất là là Cao Bằng (9.710 hộ, 48.700 khẩu),
Lạng Sơn (8.500 hộ, 41.550 khẩu), Thanh Hoá (3.500 hộ, 19.200 khẩu), Lào Cai
(3.200 hộ, 20.000 khẩu), Hà Giang (1.900 hộ, 6.600 khẩu), Tuyên Quang (860
hộ, 4.800 khẩu). Chia theo dân tộc: Nùng: >100.000 người, Tày:>80.000 người,
Dao: >31.000người, Thái: >26.000 người, Mơng: 134.000 người...Ngồi ra
thống kê cịn có khoảng 5.000 nhân khẩu DCTD qua lại giữa Việt Nam và Lào
[5], [7], [19].
Trong đó Dak Lak là tỉnh có số DCTD lớn nhất, hiện nay có 100.000
hộ, 463.000 người. Phần lớn dân DCTD sống trong rừng sâu, tránh sự kiểm
sốt của chính quyền địa phương, vì theo thông báo số 52/TB-VPCP ngày

23

25/3/2002 của Văn phịng Chính phủ thơng báo kết luận của ngun Phó Thủ
tướng Ngun Cơng Tạng tại Hội nghị bàn biện pháp giải quyết tình trạng
dân DCTD đến các tỉnh Tây Ngun thì nếu để dân DCTD sau thời ñiểm
13/3/2002 thì tỉnh phải ñến nhận về [5], [7], [13].
Vì lý do đó hầu hết dân di cư tự do sống lẩn tránh trong rừng sâu nơi có
sốt rét lưu hành nặng, không thể tiếp cận với hệ thống y tế, nên nguy cơ mắc
bệnh và tử vong do sốt rét rất cao.
Như vậy, cộng ñồng DCTD sống trong vùng rừng sâu, nơi có sự lưu
hành của mầm bệnh sốt rét và sự hiện diện của vectơ lan truyền, giao thơng
khó khăn, khó tiếp cận với hệ thống y tế, khơng có nhân viên y tế, nguy cơ
cao mắc bệnh và tử vong do sốt rét.
1.8.

Các biện pháp quản lý dân di cư tụ do
Cho ñến nay các biện pháp phát hiện, quản lý, và phòng chống mắc

bệnh cho những đối tượng này cịn gặp khó khăn. Dân di cư tự do với lý do
khơng được phép định cư nên thường sống trong vùng núi rừng, xa khu dân
cư của người dân tại chỗ, ñiều kiện kinh tế và giao thơng đi lại rất khó khăn,
việc tiếp cận về y tế lại càng khó khăn. Tại những vùng núi rừng này ñều
thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng nên nguy cơ mắc sốt rét, tử vong và dịch sốt
rét có ñiều kiện dễ dàng phát sinh và lan rộng.
Một nghiên cứu về xã hội học của Dương Chí Thiện tại cộng ñồng dân
di cư tự do tại huyện Dak Mil, Dak Lak năm 2002 cho thấy việc phát hiện
dân di cư tự do rất chậm và khó khăn, trong khi ñó việc quán lý các hộ dân rất
lỏng lẽo và khó khăn do dân ở tại các vùng sâu, vùng xa, phá rừng làm nương
rẫy, y tế rất khó tiếp cận. Tỷ lệ nhiễm sốt rét ở dân di cư tư do chiếm 78,4%

rất cao. Khi ốm đâu 35,6% tìm ñến y tế tư, thầy lang ; 28% tự mua thuốc ;
31,2 cố gắng tiếp cận dịch vụ của Trạm y tế [16].
Báo cáo của Nghệ An cho thấy mỗi năm có 98.745 lượt người đi vào
Nam và Lào chiếm 3,3% dân số. 70,1% sốt rét ngoại lai của tỉnh do nhiễm từ
các tỉnh phía Nam. Theo dõi từ 2002-2003 với 269 BNSR cho thấy 50,8%


24

KSTSR(+) từ Nam, 47,4% từ Lào. Việc quản lý ñối với dân di biến động này
rất khó và chưa có biện pháp cụ thể hạn chế dân di biến ñộng. Hệ thống y tế
tại nơi ñi, khi người dân quay về chưa chủ ñộng, thiếu thuốc sốt rét [17].
Nghiên cứu của Viện Vệ sinh Dịch tễ quân ñội (2001) tại huyện Ngọc
Hồi, tỉnh Kon Tum cho thấy số dân mới vào đây làm ăn sinh sống dưới 2 năm
có tỷ lệ mắc SR cao hơn số dân ñã vào ñây trước đó lâu hơn (tỷ lệ KSTSR:
7,7/1,4, SRLS: 8,8/3,1) và ñã xác ñịnh một số yếu tố nguy cơ liên quan đến
tình hình mắc SR ở nhóm dân này [8].
Ron P. Marchand, Nguyễn Thọ Viễn và CS (ñội nghiên cứu SR của ủy
ban Y tế Việt Nam - Hà Lan-MCNV) theo dõi nhóm dân mới đến huyện Khánh
Phú, tỉnh Khánh Hồ trong 4 năm, từ 1997 đến 2000, cho thấy nhóm dân mới
đến nếu được áp dụng triệt để các biện pháp PCSR theo qui ước có thể hạn chế
khả năng mắc SR, tỷ lệ mắc SR sẽ thấp hơn từ 3 đến 10 lần so với nhóm dân địa
phương.
Mặc dù chương trình PCSR đã có những thành cơng, nhưng vẫn cịn
nhiều khó khăn khi áp dụng các biện pháp can thiệp tại các vùng có dân di cư
tự do và biến động dân số trong thời gian gần đây.
Vì vậy cần có các nghiên cứu cho đối tượng di biến động này để tìm
giải pháp thích hợp PCSR có hiệu quả.

25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa ñiểm và ñối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa ñiểm:
Huyện ñược chọn cho nghiên cứu này là Krơng Bơng, tỉnh Dak lak nơi
có sốt rét lưu hành và nhiều dân di cư tự do ñến ñịnh cư trong thời gian gần
ñây. Trong huyện này chọn 02 xã có nhiều dân di cư để nghiên cứu:
Xã Hịa Phong: khơng can thiệp
Xã Hịa Phong, thuộc huyện Krông Bông, nằm trong vùng sốt rét lưu
hành nặng. Tồn xã có 11 thơn bn, chiếm đa số người dân tộc thiểu số tại
chổ Êđê, M’nơng, và mơt số dân tộc thiểu số H’mông, Tày, và người Kinh ...
dân di cư tự do từ miền Bắc vào (Tuyên Quang, Bắc Cạn, Cao Bằng, Thái
Nguyên…) với dân số 7115 người, số hộ 1444. Trong đó có 1623 dân di cư tự
do. Trạm Y tế xã có 5 nhân viên trong ñó y sỹ: 2, ñiều dưỡng: 3. Hiện tại trạm
có điểm kính hiển vi nhưng khơng hoạt động.
Xã Cư drăm : áp dụng các biện pháp can thiệp.
Xã Cư Drăm, thuộc huyện Krông Bông, nằm trong vùng sốt rét lưu
hành nặng. Tồn xã có 9 thơn bn, chiếm đa số người dân tộc thiểu số tại
chổ Êñê và một số người dân tộc thiểu số H’Mông, Tày, Mường và người
kinh di cư từ Bắc vào (Lào Cai, Hà Giang…) với dân số 6594 người, số hộ
1082. Trong đó có 850 dân di cư tự do. Trạm Y tế xã có 5 nhân viên trong
đó : Bác sỹ : 1, y sỹ: 2, y tá: 1, kỹ thuật viên: 1. Hiện có điểm kính hiển vi
đang hoạt động.
2.1.2. Đối tượng:
Đối tượng ñưa vào nghiên cứu và theo dõi là những người dân di cư tự
do ñịnh cư dưới 24 tháng kể từ lúc nghiên cứu.
Sinh cảnh các ñiểm nghiên cứu
Hệ thống y tế cụm dân cư..

2.2. Phương pháp nghiên cứu: