Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm x quang khớp cổ chân ở người việt nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN BÁ NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở
NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN BÁ NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở
NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
2. GS.TS. Nguyễn Trường Giang

HÀ NỘI - 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ một cơng trình khoa học nào khác.

Tác giả

Nguyễn Bá Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại
học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp
đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn
thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ
tôi thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS.
Nguyễn Trường Giang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tơi, ln tin
tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình học tập và
làm luận án.
Tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia đình đã
ln động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu. Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi,
động viên và hỗ trợ cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu và
các BN đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài
nghiên cứu.
Hà Nội, tháng

năm 2021

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Bá Ngọc


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân................................................3
1.1.1. Đặc điểm về xương...........................................................................3
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp......................................................4
1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân...................................................................8
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân...................................................9
1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy
ước.........................................................................................................10
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................10
1.2.2. Ở Việt Nam......................................................................................14
1.3. Gãy Dupuytren......................................................................................14
1.3.1. Khái niệm gãy Dupuytren...............................................................14
1.3.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren....................................16
1.3.3. Phân loại gãy các mắt cá.................................................................16
1.3.4. Chẩn đốn hình ảnh trong gãy Dupuytren......................................21
1.3.5. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren.................................26
1.4. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren..........................32
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................32


1.4.2. Trong nước......................................................................................36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........37
2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước
khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành.......................................37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1....................................................37
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1...............................................37
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng......................................................................45
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................45
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................46
2.2.3. Các bước tiến hành..........................................................................47

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................47
2.2.5. Đánh giá kết quả..............................................................................49
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật..................................................................53
2.2.7. Xử lý số liệu....................................................................................57
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................60
3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy
ước khớp cổ chân bình thường..............................................................60
3.1.1. Tuổi và giới tính..............................................................................60
3.1.2. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 150..............................67
3.1.3. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng
.........................................................................................................71
3.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong..........................71
3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu......................................................72
3.2.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren............................76
3.2.3. Kết quả điều trị................................................................................79
3.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................95


4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người
Việt Nam trưởng thành trên phim X quang quy ước.............................95
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1....................95
4.1.2. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân
.........................................................................................................96
4.1.3. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp
cổ chân người Việt trưởng thành bình thường................................98
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước
.......................................................................................................104
4.1.5. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá..............................105

4.1.6. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân................106
4.2. Kết quả điều trị gãy Dupuytren...........................................................108
4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu....................................................108
4.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu.....................................................109
4.2.3. Thời điểm phẫu thuật....................................................................113
4.2.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong.........................114
4.2.5. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren............115
4.2.6. Kết quả điều trị..............................................................................125
4.2.7. Biến chứng sau mổ........................................................................131
KẾT LUẬN..................................................................................................134
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI............................................................................137
KIẾN NGHỊ.................................................................................................138
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu
AO

Tên đầy đủ
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

AOFAS

(Hiệp hội kết xương bên trong)
American Orthopaedic Foot and Ankle Society

(Hội chấn thương chỉnh hình mắt cá và bàn chân Mỹ)

ATFI
BN
BS

Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trước)
Bệnh nhân
Bác sỹ

CHT
CLVT

Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính

DMCM

DMCM

GTTB

Giá trị trung bình

MCN
MCT
MCS
NCS

Mắt cá ngồi

Mắt cá trong
Mắt cá sau
Nghiên cứu sinh

PTFI

Posterior tibiofbular interval (Khoảng chày mác sau)

TB

Trung bình

TFCS

Tibiofibular clear space
(Khoảng sáng giữa xương chày và chày mác)

TFO

Tibiofibular overlap
(Khoảng chồng giữa xương chày và chày mác)

TNGT

Tai nạn giao thơng.

TW

Tibial width (Kích thước xương chày chiều trước sau)

FW

Fibular width (Kích thước xương mác chiều trước sau)


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Sự thay đổi các kích thước khi dỗng mộng chày mác............................11
1.2. Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân.................................12
3.1. Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dưới
.................................................................................................................
60
3.2. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới...........................62
3.3. Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới..........................................63
3.4. Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tư thế
thẳng........................................................................................................64
3.5. Kích thước của khe khớp chày sên trên phim thẳng................................65
3.6. Kích thước trung bình khe khớp chày sên................................................65
3.7. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới theo giới............67
3.8. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới...........................68
3.9. Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới.........................................68
3.10. Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá................................69
3.11. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên ở 2 giới......................69
3.12. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên...................................70
3.13. Giá trị các số đo trên phim tư thế nghiêng.............................................71
3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính.................................................................72
3.15. Nguyên nhân chấn thương......................................................................72
3.16. Cơ chế chấn thương................................................................................73

3.17. Phương pháp điều trị trước khi nhập viện..............................................73
3.18. Vị trí và đường gãy xương mác..............................................................74
3.19. Đặc điểm tổn thương mắt cá trong, mắt cá sau......................................74
3.20. Mức độ di lệch ra ngoài của xương sên ................................................75
3.21. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi kết xương...............................76
3.22. Kết hợp xương xương mác....................................................................77
3.23. Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau......77
3.24. Phương pháp cố định khớp chày mác dưới............................................78


3.25. Phương thức bắt vít cố định khớp chày mác dưới..................................79
3.26. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ........................................80
3.27. Kết quả nắn chỉnh xương sên và góc talocrural sau phẫu thuật.............80
3.28. Đối chiếu một số số đo của khớp chày mác dưới sau mổ với các giá trị
tham chiếu...............................................................................................81
3.29. Kích thước khe khớp chày sên sau mổ...................................................82
3.30. Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với
các giá trị tham chiếu người Việt bình thường........................................82
3.31. Kết quả liền xương tại thời điểm 6 tháng...............................................83
3.32. Thời gian theo dõi kết quả xa.................................................................84
3.33. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân..............................85
3.34. Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thước giải phẫu trên phim X
quang khớp cổ chân tư thế thẳng.............................................................85
3.35. Kích thước khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên...............86
3.36. Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng .......86
3.37. Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân ...............................................87
3.38. Mức độ thối hóa khớp cổ chân theo Van Dijk.....................................88
3.39. Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động................................................88
3.40. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân..................89
3.41. Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân.........................89

3.42. Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS.................90
3.43. Kết quả chung.........................................................................................90
3.44. Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật................................91
3.45. Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xương mác.........................91
3.46. Liên quan kết quả chung với loại vít xương xốp cố định khớp chày mác
dưới.........................................................................................................92
3.47. Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp .................................93
3.48. Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dưới
.................................................................................................................93
3.49. Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang...............................94


DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân...................................................................4
1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta ).......................5
1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân..................................................6
1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới...........................................................8
1.5. Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy
Dupuytren được mô tả lần đầu (B)............................................................15
1.6. Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1.........17
1.7. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber................................................19
1.8. Phân loại theo Dennis - Weber và Lauge-Hausen....................................20
1.9. Góc talocrural...........................................................................................22
1.10. Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng.......23
1.11. Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới....................26
1.12. Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do
Dupuytren đề xuất.....................................................................................27

2.1. Đo kích thước khoảng sáng chày mác trên phim X quang tư thế bàn
chân
xoay
trong
150
...................................................................................................................
40
2.2. Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tư thế thẳng)..................................40
2.3. Minh họa sự tăng kích thước của khe khớp xương sên mắt cá trong............41
2.4. Đo các chỉ số trên phim nghiêng..............................................................42
2.5. Chụp khớp cổ chân tư thế thẳng...............................................................43
2.6. Chụp khớp cổ chân tư thế nghiêng...........................................................43
2.7. Chụp khớp cổ chân tư thế xoay trong 150................................................44
2.8. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế thẳng......45
2.9. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế nghiêng.......45
2.10. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác.................................................54
2.11. Nghiệm pháp Cotton...............................................................................56
2.12. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong...............................................56


2.13. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................59


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy các mắt cá là tổn thương thường gặp nhất trong các gãy xương ở
chi dưới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thối hóa
khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá được Dupuytren
B.R. (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình là
gãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới

và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra ngồi; có thể có hoặc khơng
gãy mắt cá trong [1]. Căn cứ vào vị trí gãy của xương mác so với khớp chày
mác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và
gãy Dupuytren thấp.
Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp là
tai nạn giao thơng, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương
thường gặp nhất là do lực chấn thương làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra
[2].
Đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác kết nối với nhau bằng
khớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác ơm gọn rịng rọc của xương
sên. Về mặt chức năng, xương sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ
chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi đứng. Phức
hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dưới đã giữ vững sự
toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác,
chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống
xương sên có xu hướng tách rời hai xương. Do đó BN gãy Dupuytren cần
phải được chẩn đốn chính xác, điều trị sớm và đúng phương pháp nhằm mục
đích phục hồi lại các dây chằng và xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làm
vững lại khớp cổ chân [3].
Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình
thường ở ba tư thế bao gồm tư thế thẳng, tư thế bàn chân xoay trong 15º và tư
thế nghiêng, Haper và Keller đã đưa ra một số các kích thước liên quan đến
khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy
khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và
phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 15 0 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6
mm; kích thước khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim
chụp cổ chân tư thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xương mác;
Kích thước khoảng chồng lấp giữa xương chày và xương mác trên phim chụp

2
tư thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và
Keller đưa ra được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá
trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác
dưới khơng hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải
phẫu…
Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các
mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phương
pháp an tồn và hiệu quả. Đối với gãy có di lệch và gãy khơng vững thì chỉ
định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường
hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy
vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác
dưới [5], [6].
Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những cơng trình nghiên cứu về
đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren được công
bố như cơng trình của Burwell H. N. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. B. và
cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cư và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu
này, có nhiều vấn đề cịn đang tranh luận như vai trị của X quang qui ước
trong chẩn đốn, phân loại tổn thương, căn cứ để chọn phương pháp cố định
khớp chày mác dưới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác
dưới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một cơng trình
nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và
khớp chày sên trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường ở
người trưởng thành. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải
phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ước và đánh giá một cách chi
tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp
chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chưa nhiều. Xuất
phát từ những lí do trên đây, chúng tơi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết
quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm

mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam
trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết
xương bên trong.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân
Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với
xương sên. Khớp bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Đặc điểm về xương
Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu
dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nối giữa
xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10].
* Đầu dưới xương chày
Có hình khối vng 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện rịng rọc xương sên, có gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngồi: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
* Phần dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngồi cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy
[10]. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong

khoảng 1cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xương mác có diện
chồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngồi rịng rọc xương sên.


4
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007)[11]

* Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân
xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,
phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10].
+ Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài
mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân
về phía mu tối đa thì mắt cá ngồi di chuyển ra ngồi khoảng 2mm.
Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằng
nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng
bằng nhau.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
* Bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên
thành các dây chằng.

5
* Hệ thống dây chằng
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10] .
+ Lớp nơng rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên,
xương gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chày sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chày ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang
bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngồi.

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta)
*Nguồn: theo Adam W. (2015)[12]

- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngồi đến phía trước
ngồi của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngồi đến phía sau ngồi
xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngồi đến phía ngồi xương
gót.


6

Dây chằng chày
mác trước
Dây chằng mác sên

trước

Dây chằng
mác sên sau

Dây chằng mác gót

Hình 1.3. Các dây chằng ở mặt ngồi khớp cổ chân
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13]

* Khớp chày mác dưới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp
dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dưới
xương chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dưới xương mác
bằng dải xơ sợi. Hai xương kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng
chày mác ơm gọn rịng rọc của xương sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các
xương được liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh
được tăng cường băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Dây chằng chày mác trước (anterio tibiofibulo ligament): bám vào
mấu xương ở đầu dưới xương chày và đi đến bám vào mặt trước xương mác ở
ngay mắt cá ngồi. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xương chày
rộng hơn chỗ bám vào xương mác. Dây chằng chạy theo hướng đi chếch
xuống dưới và ra ngồi, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt


7
phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trước thường có 3 bó
(bó trên, bó giữa và bó dưới), một số ít có 4 bó [15].
+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ
sau của khe giữa xương chày và xương mác, bám vào hố mắt cá ngồi, nơi gồ

lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dưới xương
mác. Nó gần như tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần
thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dưới).
+ Dây chằng ngang dưới bắt đầu từ hố lõm mắt cá ngồi ngay dưới dây
chằng chày mác sau. Nó có thay đổi về hình dạng và kích thước tùy thuộc vào
chỗ bám của nó. Nó thường bám vào góc sau dưới của khe giữa xương mác
và xương chày, nhưng có khi nó vươn tới bám vào hố mắt cá trong. Dây
chằng ngang dưới là giới hạn sau của mặt khớp xương chày.
- Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa lõm xương mác của xương chày
và mặt trong của đầu dưới xương mác. Các bó của dây chằng này nhìn chung
đi theo hướng từ sau ngoài ra trước nối xương mác với xương chày. Có một
vài bó đi ngược lại theo hướng đảo ngược của dây chằng liên cốt [15].
Màng liên cốt kết nối giữa xương chày và xương mác có tác dụng làm
vững thêm khớp chày mác dưới.
* Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dưới
Theo Ebraheim N. A. và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chày
mác dưới được đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹn
của khớp cổ chân. Khớp cổ chân mất vững thường gây nên đau mạn tính ở
khớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thường ở khớp chày mác dưới. Các dây
chằng của khớp chày mác dưới cần phải được đánh giá về mức độ tổn thương
đứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững. Dây chằng chày mác trước là
dây chằng có vài trị quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngồi. Do đó dây
chằng này thường bị tổn thương nhất trong gãy xương cổ chân. Tuy nhiên
theo Snedden M. H. và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng


8
hơn đối việc giữ vững xương mác [16]. Tuy nhiên dây chằng chày mác trước
cũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong.

Màng gian cốt

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng
Ngang dưới

Dây chằng
Dây chằng Chày

NHÌN TỪ SAU

mác trước

Chày mác sau
NHÌN TỪ NGỒI

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13]

1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân
* Động mạch:
- Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch
khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân
trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác
tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành
động mạch mu chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp
ngay vào da. Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động
mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh

mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động
mạch cổ chân ngoài.


9
- Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ
dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường
thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng
chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong
xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch
gan chân ngoài. Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với
động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong
nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các động
mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá
trong.
- Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau. Ở cổ chân nằm sau
khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách
ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động
mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước.
* Tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong
cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước
mắt cá trong 1 - 2cm. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bị
chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.
- Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và
tĩnh mạch mu ngồi ngón V. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá
ngoài.
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với
trần xương sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài.

- Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong
và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương
sên ở giữa.


10
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm
tỳ vững) và cho vịm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Chỉ cần biến dạng rất nhỏ
của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng
và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thối hóa mặt khớp cổ
chân. Vì vậy khi có DMCM, bán trật khớp xương sên ra ngồi thì phẫu thuật
ép mộng chày mác, nắn chỉnh xương sên về vị trí giải phẫu là rất cần thiết.
- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một
trục chếch đi qua hai mắt cá.
+ Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 500.
+ Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200.
Ngồi ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác xoay ngoài - xoay
trong, dạng – khép và sấp - ngửa.
Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng
mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của
dây chằng chày mác. Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên
chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày. Do vậy xương sên
luôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi
của khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc.
1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang
quy ước
1.2.1. Trên thế giới
Năm 1989, Harper M. C. và cộng sự đã tiến hành khảo sát một số tham
số trên phim X quang khớp cổ chân bình thường chụp ở 12 mẫu cẳng chân lấy
từ xác tươi và đánh giá sự tương quan của các tham số đó. Kết quả thu được

như sau: trên phim thẳng và trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 15 0 (tư
thế Mortise), kích thước khoảng sáng của giữa xương chày và xương mác
(TFCS) tương đương nhau là 3,6 ± 0,8 mm (3,0 – 5,0). Nhưng kích thước
khoảng chồng giữa xương chày và xương mác (TFO): trên phim thẳng là 9,4 ±


11
1,8 mm (7,5 -13) tương đương 50% bề rộng của xương mác tại vị trí đo và
trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150là 4,2 ± 1,7 mm (2,0 – 7,5) [4].
Tác giả tiến hành thực nghiệm làm DMCM trên 12 cẳng chân tươi và thu
được kết quả như sau:
Bảng 1.1. Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác
Doãng Doãng

Doãng

Doãng

thường
3,6

1 mm
4,8

2 mm
5,7

3 mm
6,2

4 mm
7,0

Phim mortise

3,6

4,5

5,4

6,2

7,1

Phim thẳng

9,4

8,9

8,3

7,7

6,5

Phim mortise

4,2

3,5

2,8

1,9

1,0

X quang
TFCS Phim thẳng
TFO

Bình

* Nguồn: Theo Harper M. C. và cộng sự (1989) [4]

Các thông số này của Harper M. C. và cộng sự rất hữu ích và thường
được các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình áp dụng để xác định có trật
khớp chày mác dưới khơng? Gọng chày mác có bị dỗng hay khơng, hoặc
xương sên có bị bán trật khớp ra ngồi hay khơng?
Năm 1995, Ostrum R. F. và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu của khớp cổ
chân bình thường trên phim X quang qui ước chụp tư thế thẳng (A – P) cho 40
nam giới, tuổi trung bình 30,3 tuổi (19 – 64), và 40 nữ tuổi trung bình là 30,8
tuổi (17 – 58) tình nguyện tham gia nghiên cứu. Kết quả như sau: kích thước
TFCS trung bình là 4,2 mm (trung bình của nam giới là 4,8 mm (2,0 – 7,0) và
của nữ giới là 3,8 mm (2,0 – 5,0) trong đó tỷ lệ phần trăm giữa kích thước
TFCS và với chiều rộng của xương mác vị trí đo trung bình là 30%. Kích
thước TFO trung bình là 7,8 mm, trung bình của nam giới là 9,6 mm (5,0 –
16,0) và của nữ giới là 6,0 mm (2,0 – 12,5 mm) và tỷ lệ phần trăm giữa TFO

và chiều rộng xương mác vị trí đo trung bình là 54%. Tác giả nhận thấy rằng
các chỉ số TFCS và TFO ở nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê, tuy


12
nhiên tỷ lệ của 2 chỉ số này so với kích thước của xương mác giữa 2 giới khác
nhau khơng có ý nghĩa thống kê [17].
Năm 1997, Ebraheim N. A. và cộng sự [18] đã nghiên cứu trên 12 xác
cẳng chân tươi, có 4 chân phải và 8 chân trái trên phim X quang khớp cổ
chân, ở 5 nam và 7 nữ, kết quả thu được như sau :
Bảng 1.2. Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân
Tư thế
TFCS
TFO

chụp phim
Thẳng
mortisview
Thẳng
mortisview

Giá trị TB

SD

Nhỏ nhất

Lớn nhất

3,63

0,8
3,03
4,61
1,29
2,03
5,65
1,99
2,84
5,31
1,42
3,41
* Nguồn: Theo Ebraheim N. A. và cộng sự (1997) [18]

5,65
5,69
9,09
7,78

Năm 2002, Pneumaticos S. C. và cộng sự [19], đã nghiên cứu trên 12
cẳng chân tươi, kết quả như sau: kích thước TFCS trung bình là 3,9 ± 1,9 mm
(2,0 -5,5mm).
Năm 2011, Mulligan E. P. cho rằng trên phim thẳng kích thước của
TFCS bình thường nhỏ hơn 6 mm hoặc nhỏ hơn 44% so với chiều rộng xương
mác tương ứng vị trí đo, kích thước của TFO lớn hơn 6 mm hoặc lớn hơn
24% so với chiều rộng xương mác tương ứng vị trí đo. Trên phim chếch trong
100, TFO lớn hơn 1 mm, khe khớp xương sên và mắt cá trong lớn hơn 4 mm
[20] .
Năm 2012, Shah A. S. và cộng sự, báo cáo kết quả đo các tham số TFO
và TFCS ở 392 phim X quang khớp cổ chân của người khỏe mạnh có tuổi
trung bình là 44 ± 13 (18-66) gồm 218 nữ (tuổi trung bình 45 ± 12) và 174

nam (tuổi trung bình 42 ± 13). Kết quả đo được trên phim thẳng, số đo TFO
trung bình là 8,3 ± 2,5 mm (8,1-8,5), TFO trung bình của nữ là 7,5 ± 2,0 mm
(7,3 – 7,7), TFO trung bình của nam là 9,3 ± 2,6 mm (9,0 – 9,7). Trên phim
chụp bàn chân xoay trong 150, số đo TFO trung bình là 3,5± 2,1 mm (3,3-3,7).


13
TFO trung bình của nữ là 3,1 ± 1,7 mm (2,9 – 3,3), TFO trung bình của nam
là 4,0 ± 2,3 mm (3,7 – 4,3). Về chỉ số TFCS: phim thẳng TFCS trung bình là
4,6 ± 1,1 mm, TFCS trung bình của nữ là 4,3 ± 1,1 mm, TFCS trung bình của
nam là 4,9 ± 1,0 mm. Trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 15 0, TFCS
trung bình là 4,3± 1,0 mm. TFCS trung bình của nữ là 4,1 ± 1,0 mm, TFCS
trung bình của nam là 4,3 ± 1,0 mm [21].
Năm 2015, Croft S. và cộng sự, tiến hành đo các chỉ số trên 72 phim
nghiêng (33 cổ chân phải và 39 cổ chân trái trên phim X quang khớp cổ chân)
của 35 nam, 37 nữ tuổi trung bình 44 tuổi, kết quả như sau: tỷ lệ kích thước
ATFI và TW trung bình là 0,39 ± 0,09. Tỷ lệ kích thước PTFI và TW trung
bình là 0,17 ± 0,06. Tỷ lệ giữa kích thước PTFI và tổng (PTFI + FW) trung
bình là 0,27 ± 0,06 và tỷ lệ giữa khoảng chày mác trước (ATFI) và tổng (ATFI
+ FW) trung bình là 0,46 ± 0,07 [22].
Năm 2015, Chen Y. và cộng sự nghiên cứu hồi cứu so sánh các tham số
giải phẫu trên phim X quang qui ước và CLVT cho 484 người tham gia là
những BN bị gãy xương bàn hoặc ngón chân, ngón cái vẹo ngồi (Hallux
valgus) và viêm cân gan chân. Tất cả các người tham gia đều có khớp cổ chân
bình thường trên X quang. Loại trừ những BN được chẩn đoán qua X quang
như biến dạng khớp cổ chân, gãy xương, thối hóa khớp cổ chân, các khối u
và bệnh lý khác ở vùng cổ chân. Tác giả đo các chỉ số TFO, TFCS trên X
quang qui ước và chụp CLVT 2-D và 3-D; đặc biệt trên phim chụp CLVT 2-D
và 3-D, tác giả đã đo TFCS trước và TFCS sau. Kết quả trên X quang qui ước
TFCS nam và nữ lần lượt là 41 mm (21- 58) và 37 mm (24 – 51). TFO nam

và nữ lần lượt là 55 mm (31- 82) và 38 mm (23 – 61). Tác giả kết luận TFO
và TFCS trên phim CLVT 3-D và 2-D khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê,
nhưng số đo TFO và TFCS trên phim CLVT (2-D, 3-D) và X quang qui ước
khác nhau có ý nghĩa thống kê [23].
1.2.2. Ở Việt Nam