Phieu dieu tra pho cap 2013

<span class='text_page_counter'>(1)</span>Thôn:………..… Xã Ea Nam Huyện Ea H’leo Mã phiếu:……… …………………. PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC (Theo hộ gia đình từ 0 đến 25 tuổi ) Chủ hộ :…………………………………………..……………………………… Chỗ ở hiện nay: Đội, xóm:…….thôn,buôn :…..………………..……xã Ea Nam Số người từ 6 đến 18 tuổi Tên lớp đang học. TT. HỌ VÀ TÊN. Năm sinh. Nữ. 10 11 12 13 14 15 16 16 17 11 12 13 14 15 16 17 17 18. Học hệ 18 19 bổ 19 20 túc. Tên trường đang học. Năm tốt nghiệp. Hoàn cảnh Ghi chú (học Chưa học, bỏ học TN đặc biệt (con ngoài xã, hệ Học xong Bỏ học LS, TB, mồ chuyển đến, Tiểu côi khuyết chuyển đi, THCS BT Lớp Năm Lớp Năm học tật, dân tộc) chết). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Chữ ký. Năm 2010. Năm 2011. Năm 2012. Năm 2013. Năm 2014. Năm 2015. Năm 2016. Năm 2017. Năm 2018. Năm 2019. Năm 2020. CB iều tra 1 CB điều tra 2 Chủ hộ XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ EA NAM.

<span class='text_page_counter'>(2)</span>