Tài liệu Giáo trình Ho ra máu pdf

Ho ra máu


Tổng quan:
Ho ra máu là một triệu chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân vì nó có thể là
dấu hiệu của bệnh lý tại phổi hoặc bệnh hệ thống.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ho ra máu như nhiễm trùng, bệnh lý mạch
máu và viêm mạch (xem bảng 1) Việc xác định tổng lượng máu khạc ra là rất quan
trọng vì lượng máu mất đi này là yếu tố quyết định nguy cơ tử vong. Khi lượng
máu bị ho ra là > 100 - 600 ml/ 24 giờ gọi là ho ra máu nặng. Ho ra máu nặng là
một chỉ định cấp cứu vì bệnh nhân có nguy cơ ngạt => tử vong.
Bác sỹ cấp cứu không chỉ thường gặp những bệnh nhân ho ra máu với mức
độ nhẹ mà còn gặp cả những bệnh nhân ho ra máu nặng.
Bảng 1: Các nguyên nhân chính của chứng “ho ra máu”
Do viêm nhiễm:
- Viêm FQ mạn.
- Giãn FQ.
- Lao phổi.
- Nhiễm Mycobacteria không phải lao.
- Abcès phổi.
- Viêm hoại tử phổi.
- U nấm phổi.
- Xơ nang phổi.
Do hệ tim mạch:
- Tổn thương tâm thất trái.
- Hẹp van hai lá.
- Tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi.
- Phình ĐMC hoặc rò mạch FQ.
Bệnh lý khối u:
- Ung thư phổi.
- U tuyến FQ.

- Ung thư di căn (Ung thư xương, ung thư tử cung...)
Viêm mạch:
- Bệnh u hạt Wegener.
- Lupus ban đỏ hệ thống.
Các nguyên nhân khác:
- Nhiễm hemosiderin phổi tự phát.
- Dị vật đường thở.
- Chấn thương hoặc đụng giập phổi.
- Sinh thiết xuyên thành ngực hoặc sinh thiết qua FQ.
- Quá liều cocaine.
- Ho ra máu “giả”
Sinh lý bệnh.
Phổi có hai nguồn cung cấp máu. Một là ĐM phổi, hệ thống có áp lực thấp
và tận cùng bằng hệ thống mao mạch. Đây là nguồn cung cấp máu chính, có
nhiệm vụ trao đổi khí. Hai là các ĐM FQ, nhánh của ĐMC, có nhiệm vụ cung cấp
chất dinh dưỡng cho nhu mô phổi. Các ĐM FQ, cũng giống như tất cả hệ thống
ĐM khác, là hệ thống có áp lực cao. Hầu hết các trường hợp ho ra máu đều do tổn
thương các nhánh của “cây ĐM FQ”.
Nguyên nhân.
Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của chứng
“ho ra máu” là viêm FQ (26%), ung thư phổi (23%), viêm phổi (10%) và lao phổi
(8%).
Một nghiên cứu trên 123 bệnh nhân tại Nam Phi cho thấy, các nguyên nhân
chủ yếu của chứng “ho ra máu” là lao phổi, giãn FQ, viêm hoại tử phổi, nhiễm
nấm phổi và các rối loạn chảy máu. ở các nước đang phát triển, lao phổi là nguyên
nhân hàng đầu gây ho ra máu. Cũng cần loại trừ nguyên nhân này ở những bệnh
nhân ho ra máu đến từ các vùng có tỷ lệ lao phổi cao.
Viêm FQ và giãn FQ.
Viêm FQ thường gây ho ra máu mức độ vừa. Viêm nhiễm đường thở dẫn
đến tình trạng xung huyết niêm mạc và làm vỡ các mao mạch niêm mạc gây khạc

đờm có dây máu. Giãn FQ có liên quan đến tình trạng viêm nhiễm mạn tính ở
phổi. Khi đó, có hiện tượng tăng sinh các mao mạch tại chỗ và tăng lượng máu
chảy. Viêm nhiễm làm ăn mòn các mao mạch FQ này và kết quả là gây xuất huyết
nặng.
Ung thư phổi.
Ung thư phổi thường gây ho ra máu mức độ nhẹ, dạng như đờm có dây
máu. Hiếm khi nó gây ra tình trạng ho ra máu nặng. Nguyên nhân của tình trạng
ho ra máu mức độ nhẹ trong ung thư phổi là do khối u làm ăn mòn các mao mạch
niêm mạc đường thở. Trong trường hợp ung thư phổi mà ho ra máu mức độ nặng
thường là vì khối u lớn vùng trung tâm đã xâm lấn vào ĐMP.
Lao phổi.
Có nhiều cơ chế dẫn đến ho ra máu ở những bệnh nhân bị lao phổi. Lao FQ
- phổi có thể gây chảy máu đường thở cục bộ. Lao FQ - phổi tiến triển có thể gây
ho ra máu theo cơ chế nói trên. Các hạch lympho bị vôi hóa có thể chèn ép và ăn
mòn thùy phổi và các nhánh FQ gây chảy máu cục bộ và khạc đờm có sạn vôi hóa
còn gọi là sỏi FQ trong đờm. ở những bệnh nhân lao tiến triển, các hang lao lớn
thường không kín hoàn toàn trừ những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Đôi khi,
những hang này bị nấm Aspergillus tấn công. Chảy máu ĐM FQ do tình trạng
viêm nhiễm bờ của các hang lao chứa nấm Aspergillus thường nặng.
Tổ chức nang ở những bệnh nhân bị sarcoidosis phổi mạn tính thường có
nấm Aspergillus và do vậy cũng gây ho ra máu. Cuối cùng, ở bệnh nhân lao phổi
mạn, ho ra máu “sét đánh” có thể do hiện tượng vỡ phình ĐM phổi (phình mạch
Rasmussen) ở thành các hang lao.
Các nguyên nhân khác.
Ho ra máu cũng có thể do tăng áp TM phổi mạn. Ví dụ kinh điển là hẹp van
hai lá, một bệnh ngày nay ít gặp tại Mỹ do tỷ lệ bệnh thấp tim tại nước này đã
giảm. Tuy nhiên, cần lưu ý dấu hiệu hẹp hai lá ở những bệnh nhân có tiền sử sốt
thấp khớp hoặc sống ở những vùng mà tỷ lệ bệnh thấp tim cao. Ho ra máu cũng có
thể do tình trạng viêm nhiễm ở những vùng viêm hoại tử phổi, như nhiễm nấm
Aspergillus xâm lấn, hội chứng xuất huyết phế nang gián tiếp, như hội chứng

“Đồng cỏ xanh”, u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống và nhiễm hemosiderin
phổi.
Chẩn đoán.
Bước đầu tiên quan trọng nhất trong chẩn đoán là phân biệt ho ra máu nặng
và nhẹ. Có thể xác định lượng máu mất bằng cách hỏi bệnh cẩn thận. Ho ra máu
nặng là một chỉ định cấp cứu đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, khẩn
trương. Những bệnh nhân mất > 30 - 50 ml máu trước 24 giờ có nguy cơ tử vong
cao do đó cần được nhập viện để đánh giá tình trạng bệnh. Ho ra máu nặng có thể
là một triệu chứng của các căn bệnh nguy hiểm dưới đây (trong bảng 2)và cần phải
xử trí ngay lập tức.
Bảng 2: Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:
ϖ Các nguyên nhân thường gặp:
- Giãn FQ (gồm cả xơ nang)
- Lao phổi.
- Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không phải lao.
- Abcès phổi.
- U nấm (nấm Aspergillus, nấm sùi hình cầu)
- Đụng giập hoặc chấn thương phổi.
ϖ Các nguyên nhân ít gặp:
- Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn hoặc nấm mốc Mucor.
- Hẹp van hai lá.
- Dị dạng ĐM - TM phổi.
- Rò mạch máu FQ (ví dụ rò KQ - ĐM cánh tay đầu ở những bệnh nhân mở
thông KQ mạn tính).
- Xuất huyết tạng.
- Dị vật.
- Nhiễm hemosiderin phổi tự phát.
- Viêm hoại tử phổi.
- U tuyến FQ.
- Tắc mạch phổi do nhồi máu.

- Tắc mạch nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc ở van 3 lá.
- Hội chứng thận - phổi (hội chứng “Đồng cỏ xanh”, bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, bệnh u hạt Wegener).
- Vỡ ĐM phổi do thủ thuật đặt catheter ĐM phổi.