3 điều TRỊ HFpEF điều TRỊ SUY TIM EF BẢO tồn

CẬP NHẬT 2021
VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM EF BẢO TỒN
BSCK1. Lương Cao Sơn
Khoa Nội TM - BV ĐHYD TP.HCM


Gánh nặng của Suy tim phân suất tống máu bảo tồn
(HFpEF)
Nhập viện vì suy tim

Tái nhập viện
~50% EF > 50%

50
40

~35% EF < 40%

30
20

~15% EF 40-50%

10
0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

1.0

1. Oktay et al. Curr Heart Fail Rep. 2013 December ; 10(4)

Bhatia et al. N Engl J Med 2006;355:260–9

Tử vong

YEAR

0.8

HFrEF (LVEF <50%)
HFpEF (LVEF ≥50%)

survival

Proportion of Hospitalized
Heart Failure Patients (%)

60

0.6
0.4
0.2

p=0.03
0
0

1
Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251–9;

2

Year

3

4

5


HFpEF là một hội chứng không đồng nhất


ĐIỀU TRỊ HFpEF
HFrEF
Treatment

HFpEF
Treatment


CÁC CỘT MỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM


NHỮNG THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
DIG Trial

CHARM-Preserved

I-Preserve

TOPCAT

PEP-CHF


CHẸN BETA

NC với cỡ mẫu nhỏ
NC quan sát sổ bộ
 Có thể có lợi trong giảm
tử vong hoặc nhập viện
 Kết quả không đồng nhất

Henning RJ. HFpEF diagnosis and treatment. World J Cardiol 2020 January 26; 12(1): 1-75


CHẸN BETA

NC RCT cỡ mẫu lớn
 Khơng có lợi !!

Henning RJ. HFpEF diagnosis and treatment. World J Cardiol 2020 January 26; 12(1): 1-75


NGHIÊN CỨU EDIFY: IVABRADINE KHƠNG CẢI THIỆN TIÊU CHÍ CHÍNH


NGHIÊN CỨU NEAT- HFpEF: NITRATE KHƠNG CĨ VAI TRỊ

6 min walk, QOL, NT-proBNP
ISMN with dose up-titration (30 to 120 mg/day over 4 weeks) vs. placebo


KHÔNG BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ CHO SILDENAFIL
TRONG ĐIỀU TRỊ HFpEF


STATIN


2012 ESC Guidelines
 No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity and
mortality in patients with HF-PEF.

2016 ESC Guidelines
 No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity
and mortality in patients with HF-PEF.


 Giảm sung huyết

 Điều trị bệnh tim mạch
nền và các bệnh đồng mắc

 Giáo dục & tập luyện
hoạt động thể lực


Cịn hy vọng gì trong

điều trị HFpEF?


LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERONE

SPIRONOLACTONE Có thể có lợi !


LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERONE


ẢNH HƯỞNG EF LÊN KẾT CỤC BỆNH TRONG NC TOPCAT
Phân tích hậu kiểm của nghiên cứu TOPCAT
Nhập viện do suy tim

• Hiệu

40

50

60

70

1

1.5

2

quả của dùng spironolactone lên EF ở
nghiên cứu TOPCAT (bệnh nhân có LVEF
≥45% [44% đến 85%]; N=3444)

0.5

Ảnh hưởng điều trị lên
tỷ số mới mắc

2
1.5
1
0.5

Ảnh hưởng điều trị lên
tỷ số mới mắc

2.5

2.5

Kết cục chính nghiên cứu

80

40

50

60

70

80

Kết luận
Tử vong tim mạch
2.5

2.5

TOPCAT, đặc điểm của BN và các kết cục
bệnh thay đổi tùy LVEF nền

50

60

70

80

• Hiệu

1

quả tiềm năng của spironolactone
đạt được nhiều nhất khi ở nhóm BN có
LVEF thấp hơn

0.5

Ảnh hưởng điều trị lên
tỷ số mới mắc
40

1.5

2

2
1.5
1
0.5

Ảnh hưởng điều trị lên
tỷ số mới mắc

• Bệnh nhân có PSTMBT tham gia nghiên cứu

Tử vong mọi nguyên nhân

40

50

60

70

LVEF, lphân suất tống máu thất T
Dashed lines represent 95% CI; kết cục chính gồm: tử vong tim mạch, ngưng tim đươc cứu sống, hoặc nhập viện do suy tim
Solomon S, et al, Eur Heart J. 2016;37:455–462.

80


LVEF CĨ THỂ LÀ YẾU TỐ DỰ ĐỐN KẾT CỤC SUY
TIM TRONG NGHIÊN CỨU CHARM-P
Qua phân tích dữ liệu NC CHARM : LVEF là một yếu tố tiên đoán quan trọng
cho các kết cục tim mạch (n=7599)1

3

3.0

Tử vong tim mạch

Tử vong do mọi ngun nhân
4.0

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Hazard ratio for all-cause mortality

2.5

2,5

•

LVEF có thể giúp tiên đoán kết
cục tim mạch ở bệnh nhân suy
tim với biến thiên đa dạng của
chức năng thất trái. Tuy nhiên,
với BN suy tim có EF > 45%, LVEF
khơng giúp gì hơn trong dự đốn
nguy cơ 3

5.0
4.5
4.0

3.0

3.5

2.5

1,5

3.0
2.5

2.0

1

2.0
1.5

1.5

1.0

0,5
≤22

Trong NC CHARM-P, LVEF cho
thấy là một yếu tố quan trọng
trên lâm sàng giúp ích trong việc
xác định cơ chế sinh bệnh riêng
biệt và quan trọng nhất là theo
dõi đáp ứng với điều trị 1,2

5.5

3.5

2

0

•
Tử vong liên quan suy tim

0.5

1.0

0.0

22-32

33-42

43-52

>52

≤22

Phân suất tống máu

22-32

33-42

43-52

>52

≤22

Phân suất tống máu

EF, phân suất tống máu; LVEF, lphân suất tống máu thất trái; MI, nhồi máu cơ tim
1. Butler J, et al. JACC Heart Fail 2014;2:97–112; 2. Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM. Nature Reviews Cardiology 2017;14:591–602;
3. Solomon SD, et al. Circulation 2005;112:3738-3744.

22-32

33-42

43-52

Phân suất tống máu

>52


HIỆU QUẢ ARNI TRONG HFpEF


PARAMOUNT: SACUBITRIL/VALSARTAN CẢI THIỆN CÓ Ý NGHĨA
NHIỀU THAM SỐ
Improvement in Left Atrial Size

Improvement in NT-proBNP

Improvement in NYHA Class

Solomon et al. Lancet 2012


PARAGON HF TRIAL
Target patient population: 4,800 patients with symptomatic HF (NYHA Class II–IV) and LVEF ≥ 45%

Valsartan 80 mg
BID*

Valsartan 160 mg BID
On top of optimal background medications forco- morbidities (excluding
ACEIs andARBs)

up to 2weeks

3–8 weeks

~240 weeks
Primary outcome: CVdeath and total (first and recurrent) HF
hospitalizations (anticipated ~1,721 primary events)

Solomon et al. JACC-HF 2017


Trung bình biến cố gộp trên 100 bệnh nhân

Sacubitril/valsartan giảm được tiêu chí chính: nhập viện do suy
tim và tử vong tim mạch ở sát ngưỡng có ý nghĩa thống kê

55

Tổng nhập viện do suy tim và tử vong TM

50

Rate ratio 0.87 (95% CI 0.75, 1.01)
p = 0.059

45

Tổng nhập viện do suy tim
và tử vong TM ở nhóm
ngẫu nhiên BN được dùng
Sacubitril/ valsartan xảy ra
ít hơn so với nhóm
chứng chủ động dùng
valsartan, truy nhiên sự
khác biệt này chỉ gần đạt
ngưỡng ý nghĩa thống kê

40
35

Valsartan
(n = 2,389) 1009 biến cố,
14.6 trên 100 BN-năm

30
25

Sacubitril/valsartan
(n = 2407) 894 biến cố,
12.8 trên 100 BN-năm

20
15
10

13.0% RRR*
5.1% ARR*

5
0
0

1

2
Years

3

4

*As the primary endpoint missed the predetermined level of statistical significance, subsequent analyses are considered exploratory and any inferences
drawn may not be reproducible.
ARR, absolute rate reduction; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; RRR,
relative rate reduction.
1. Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1908655; 2. Solomon SD. Oral presentation 2101. ESC, Paris, 2019.

Phân tích đa biến cho thấy đáp ứng với điều trị khác nhau khi
dùng sacubitril/valsartan tùy theo mức EF và giới tính khác nhau
Phân tích dưới nhóm theo tiêu chí chính
Phân nhóm
Tổng qt
Tuổi (năm)
< 65 tuổi
≥ 65 tuổi
Tuổi (năm)
< 75 tuổi
≥ 75 tuổi
Giới tính*
Nam
Nữ
Chủng tộc
Người da trắng
Người da đen
Người Châu Á
Khác
Vùng
Bắc Mỹ
Mỹ Latin
Tây Âu
Trung Âu
Châu Á/Thái Bình
Dương

Số biến cố

/ bệnh nhân
1903 / 4796

Hazard ratio
(95% CI)
0.87 (0.75−1.01)

276 / 825
1627 / 3971

0.99 (0.64−1.53)
0.85 (0.73−0.99)

938 / 2597
965 / 2199

0.82 (0.66−1.02)
0.92 (0.76−1.11)

980 / 2317
923 / 2479

1.03 (0.85−1.25)
0.73 (0.59−0.90)

1542 / 3907
89 / 102
237 / 607
35 / 180

0.83 (0.71−0.97)
0.69 (0.24−1.99)
1.25 (0.87−1.79)
1.03 (0.47−2.28)

478 / 559
83 / 370
544 / 1390
466 / 1715

0.80 (0.57−1.14)
1.33 (0.75−2.36)
0.69 (0.53−0.89)
0.97 (0.76−1.24)

332 / 762

1.10 (0.79−1.52)

Phân nhóm
Đái tháo đường
Có
Khơng
LVEF*
trung vị (> 57%)
trung vị (≤ 57%)
Tiền căn rung nhĩ
Có
Khơng
Mức NT−proBNP tầm sốt

≤ trung vị (911pg/mL)
> trung vị (911pg/mL)
Mức HA tâm thu tầm soát
≤ trung vị (137mmHg)
> trung vị (137mmHg)
Dùng thuốc MRA
Có
Khơng
Mức eGFR nền
< 60 mL/phút/1.73m2
≥ 60 mL/phút/1.73m2
Độ NYHA
I/II
III/IV

Số biến cố
/bệnh nhân

Hazard ratio
(95% CI)

1041 / 2069
862 / 2727

0.89 (0.74−1.09)
0.84 (0.68−1.04)

1048 / 2495
855 / 2301

0.78 (0.64−0.95)
1.00 (0.81−1.23)

1140 / 2521
763 / 2275

0.83 (0.69−1.00)
0.94 (0.75−1.18)

708 / 2379
1183 / 2378

0.85 (0.67−1.08)
0.87 (0.73−1.05)

984 / 2450
919 / 2344

0.88 (0.72−1.07)
0.86 (0.69−1.06)

543 / 1238
1360 / 3558

0.73 (0.56−0.94)
0.94 (0.79−1.12)

1115 / 2341
787 / 2454

0.79 (0.66−0.95)
1.01 (0.80−1.27)

1402 / 3843
499 / 951

0.90 (0.76−1.06)
0.79 (0.59−1.06)

*Multivariate interaction < 0.05
CI, Khoảng tin cậy; EF, phân suất tống máu; eGFR, độ lọc cầu thận ước lượng; LVEF, phân suất tống máu thất trái; MRA, kháng thụ thể mineralocorticoid; NTproBNP, N-terminal-pro hormone B-Type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association
Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1908655.


Độ giảm nguy cơ tuyệt đối ở nhóm phân suất tống máu thấp hơn
trong nghiên cứu PARAGON-HF tương tự như trong PARADIGM-HF
Khả năng giảm nguy cơ tuyệt đối – Biến cố tránh được khi điều trị 1000 BN* trên 3 năm
PARAGON-HF

PARAGON-HF:
Lower EF(<57%)

PARADIGM-HF

54

108

122

50

106

76

Biến cố gộp tránh được
(tử vong TM và nhập viện
do suy tim)

Tổng số nhập viện do suy
tim tránh được

Suy tim PSTM bảo tồn

*Calculations are based on the between treatment group differences in exposure-adjusted event rates.
ARR, giảm nguy cơ tuyệt đối; CV, tim mạch; EF, phân suất tống máu; HF, suy tim.
1Solomon SD. Oral presentation 2101. ESC, Paris, 2019.

Suy tim PSTM giảm