ĐIỀU TRỊ SUY TIM – Phần 2 potx

ĐIỀU TRỊ SUY TIM – Phần 2

9.4.2.3. Lợi tiểu:
Phối hợp với sự tiết giảm muối nước, lợi tiểu trước đây là thuốc điều trị bước đầu
cơ bản trong suy tim, lợi tiểu được sử dụng khi có dấu hiệu ứ dịch
- Khi dùng liều cao, không nên giảm > 0,5 - 1kg cân nặng / ngày
- Theo dõi hạ Natri và kali bằng điện giải đồ
- Theo dõi Urê, Creatinin máu
3 nhóm thuốc lợi tiểu chính được dùng trong điều trị suy tim là: nhóm thiazide, lợi
tiểu quai và lợi tiểu giữ kali (xem bảng liều lượng và tác dụng)
9.4.2.4. Digitalis.
Digitalis có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy
tim chứ không tác dụng trên tiến triển của bệnh.
a. Cơ chế tác dụng
- Ức chế tác dụng men ATPase Na
+
K
+
ở màng tế bào cơ tim tức ức chế bơm Natri
do đó Natri trong tế bào nhiều hơn, đồng hành với sự tăng Ca
++
trong tế bào dẫn
đến tăng sức co cơ tim
- Hoạt hóa hệ thống đối giao cảm: chậm nút xoang, ức chế nút nhĩ thất, chán ăn
buồn nôn, nôn
- Ức chế giao cảm
- Co thắt nhẹ mạch ngoại vi động mạch và tĩnh mạch  co thắt mạch vành
- Tăng độ dốc pha 4 do đó làm tăng tính tự động của các ổ ngoại vị
- Tăng dẫn truyền ở bó Kent trong hội chứng WPW
b. Chỉ định
- Suy tim kèm rung nhĩ

- Suy tim với chức năng co bóp thất trái giảm EF < 30% còn nhịp xoang: ngựa phi,
rales ẩm 2 phổi.
- Một số loạn nhịp trên thất
c. Chống chỉ định
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (trừ phi có rung nhĩ)
- Ngộ độc digoxin
- Block AV độ I tiến triển, II, III (nếu không có đặt máy tạo nhịp)
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái với EF bình thường hoặc tăng
- Hội chứng suy nút xoang
- Tim phổi mạn (trừ phi có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh)
- Suy thận nặng
- Rối loạn nhịp thất nặng
- Trước khi phá rung (tránh loạn nhịp thất sau phá rung)
- Tình trạng nhạy cảm với digoxin
d. Một số điều kiện làm tăng nhạy cảm với digoxin:
- > 70 tuổi - giảm Kali huyết - Tăng Kali huyết
- Thiếu O2 - acidosis - Nhồi máu cơ tim cấp
- Giảm Magnesium máu - Tăng canxi máu - Giảm can xi máu
- Viêm cơ tim - Nhược giáp - Nhiễm bột
e. Thuốc làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh
- Quinidin (giảm thanh thải ở thận)
- Amodarone
- Verapamil
Cần giảm nửa liều digoxin khi dùng chung với các thuốc này
f. Cần tăng liều digoxin khi dùng chung với các thuốc sau:
- Cholestyramin - Neomycin - Antacid - Phenobarbital
- Phenytoin - phenulbutazone - Metoclopramide
g. Liều lương:

Tên

thuốc
Hấp thu
dạ dày
ruột
Bắt đầu
tác dụng
T/2 Đào thải
(biến
dưỡng)
Liều tải
(mg)
Liều
duy trì
Digoxin 55- 75% 15-
30phút
36- 48
giờ
Thận và
một ít ở dạ
- U: 1,25-
1,5
0,125-
0,375
dày ruột 0,25
x2/ngày
x2 ngày
- TM: ,75-
1
Digitoxin 90-100% 25-120 4-6 ngày

Gan - U: 0,7-
1,2
0,3/ngày x
3 ngày
- TM: 1mg
0,07-
0,1


- Không cần dùng liều tải khi điều trị các tình trạng suy tim mạn tính
- Nên đánh giá chức năng thận và kali huyết tương trước khi bắt đầu điều trị
- Nếu dùng liều duy trì 0,25mg/ngày nên có 1- 2 ngày trong tuần không có thuốc
- Ở bệnh nhân già nên duy trì với liều 0,125mg/ ngày
h. Ngộ độc digitalis:
* Triệu chứng ngoài tim:
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, sụt cân
- Triệu chứng thần kinh trung ương: ảo giác thị giác, lú lẫn tâm thần, mất ngủ, yếu
mệt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm
- Triệu chứng tại tim: quan trọng hơn nhiều vì có thể gây chết đột ngột. Tất cả các
kiểu loạn nhịp tim đều có thể gặp trong ngộ độc digitalis. Những rối loạn nhịp
thường gặp nhất do ngộ độc digitalis là:
+ Ngoại tâm thu thất đi thành nhịp đôi, đa ổ
+ Block nhĩ thất:
. Block nhĩ thất độ I, II
. Nhanh nhĩ với block thay đổi
. Block nhĩ thất độ III
. Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, đều (<50/p)
+ Nhịp tim nhanh:
. Nhanh bộ nối không kịch phát với phân ly nhĩ thất hoặc nhịp bộ nối tăng thêm
. Nhanh thất và rung thất

+ Nhịp chậm:
. Chậm xoang
. Ngừng xoang, block xoang nhĩ
Chú ý:
. Nếu suy tim nặng lên dù đã điều trị đủ liều digoxin nên nghi ngờ ngộ độc digoxin
. Xoa xoang cảnh có thể gây rung thất và vô tâm thu ở bệnh nhân ngộ độc digitalis
* Xử trí ngộ độc digitalis:
@ Biện pháp chung:
- Ngưng digoxin ít nhất 3 ngày
- Ngưng thuốc lợi tiểu, nếu cần thiết dùng lợi tiểu giữ kali
- Định lượng digoxin trong huyết thanh
- Kiểm tra liều lượng và tìm và điều chỉnh các yếu tố gây nhạy cảm với digoxin
- Ghi ECG, nếu có loạn nhịp theo dõi bằng Monitor
@ Điều trị chuyên biệt khi cần thiết:
- Suy tim nặng lên
- Loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân
# Loạn nhịp nhanh: nhanh thất, nhanh nhĩ với block, ngoại tâm thu thất đa ổ.
+ Cho kali với điều kiện kali huyết không tăng, không có suy thận và block nhĩ
thất
. Trường hợp nhẹ: uống 40- 80mEq (2,5- 5g KCL)
. Trường hợp nặng: 40- 60mEq/ 1lít natriclorur 9%o (hoặc dextrose 5% truyền tĩnh
mạch trong > 4 giờ hay 30- 40 mEq/20- 50ml NaCl 9%o qua syring điện với tốc
độ 0,5- 1mEq/p
+ Lidocain điều trị có hiệu quả nhanh thất và ngoại tạm thu thất đa ổ. Tiêm tĩnh
mạch trực tiếp 1- 1,5mg/ kg đồng thời truyền nhỏ giọt 2- 3mg/phút
+ Phenytoin; hiệu quả trong điều trị loạn nhịp thất do ngộ độc digitalis nhưng nên
để dành khi lidocain và kali không hiệu quả:
. Uống 100- 150mg/ 6-8 giờ
. TM: 250mg pha trong NaCl 9%o với tốc độ 25-50mg/phút theo đường tĩnh mạch
trung tâm, có thể lập lại sau 20 phút

Chú ý: Hạ huyết áp, choáng tim, vô tâm thu, rung thất có thể xảy ra đặc biệt nếu
tăng tốc độ truyền phenytoin
+ Ức chế bêta: được dùng khi không đáp ứng với các thuốc trên, hiệu quả trong
ngoại tâm thu thất hay trên thất không có block nhĩ thất
# Loạn nhịp chậm: rối loạn nhịp chậm gây ngất hoặc làm huyết động xấu đi;
- Atropin: 0,4- 0,6mg tiêm tĩnh mạch đến khi đạt liều tối đa là 2mg
- Không nên dùng các thuốc kích thích giao cảm
- Máy tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng với Atropin
@ Sốc điện rất nguy hiểm, chỉ dùng trong những trường hợp đe dọa tính mạng
bệnh nhân khi mà các biệp pháp khác thất bại, nên bắt đầu bằng năng lượng thấp
@ Mảnh kháng thể Fab trong điều trị các loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân,
các biện pháp thông thường không hiệu quả và nhất là khi kali máu cao
@ Than hoạt 50- 100g làm tăng thay digoxin qua đường tiêu hóa
9.4.2.5. Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim có hoạt tính giống giao cảm:
Dopamin, dobutamin thường dùng từng đợt (2-4 ngày) trong suy tim trơ hoặc suy
tim cấp nặng
9.4.2.6. Ức chế bêta
Thuốc chẹn bêta ức chế hoạt hoá thụ thể bêta adrenergic; ức chế tác động có hại
của kích thích giao cảm kéo dài. Thuốc ức chế bêta đã được chứng minh có thể
giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện tình trạng lâm sàng và kéo dài thời gian sống
của bệnh nhân suy tim.
Những ích lợi đó được nhận thấy với carvedilol, metoprolol và bisoprolol trên
những bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển vì có tác dụng ức chế phối hợp hệ
thống thần kinh thể dịch. Do đó tất cả những bệnh nhân suy tim ổn định từ vừa
đến nặng (độ II-IV NYHA) do rối loạn chức năng tâm thu thất trái nên dùng một
trong những thuốc chẹn bêta đó để điều trị lâu dài trừ khi chống chỉ định.
Tên thuốc Tên thương mại Liều khởi
đầu
Liều tối
đa/ngày

Sốlần/
ngày
Metoprolol Betabloc, 25; 50 mg 12,5mg
(5mg)
200mg 1
bisoprolol Concor 5; 10mg 1,25mg 10mg 1
Carvedilol Dilatrend, talliton,
cardivas 6,25; 12,5mg
3,125mg 25mg 2

9.4.3. Đặt dụng cụ hỗ trợ sự co bóp đồng bộ của thất, ghép tim …
9.5. Đánh giá hiệu quả điều trị:
1/ Thân trọng: cân lúc đói, buổi sáng cho phép đánh giá hiệu quả điều trị lợi tiểu
2/ Giữ tần số tim 70-80/phút lúc nghỉ (đếm nhịp tim trọn phút nếu bệnh nhân rung
nhĩ)
3/ Dấu hiệu thực thể quan trọng: mức độ ứ máu tĩnh mạch cảnh, mức độ phù, kích
thước gan, rales ẩm ở phổi, tiếng ngựa phi
4/ Bài niệu: kết quả bài niệu là hướng dẫn hữu ít về hiệu quả điều trị
5/ Hình ảnh X quang ngực: kích thước tim nhỏ lại (chỉ số tim ngực), giảm sung
huyết phổi là dấu hiệu của sự cải thiện
10. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN:
10.1. Suy tim do rối loạn chức năng tâm trương:
- Cần tìm và điều trị thích hợp nguyên nhân suy tim tâm trương: bệnh mạch vành,
tăng huyết áp, phì đại cơ tim và viêm màng ngoài tim co thắt
- Điều chỉnh nhịp tim nhanh và phục hồi nhịp xoang khi có thể được
- Có thể thử dùng ức chế bêta, ức chế canxi (verapamil) làm chậm nhịp tim và tăng
thời gian tâm trương
- Lợi tiểu nên thận trọng để không làm giảm tiền tải
- Ưc chế men chuyển có thể cải thiện tình trạng dãn thất trái và lâu dài làm giảm
phì đại thất trái

- Digitalis là chống chỉ định
10.2. Hẹp van 2 lá:
- Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (do đó làm tăng áp lực nhĩ
trái): sốt, tim nhanh, gắng sức nhiều.
- Lợi tiểu: giảm phù và sung huyết phổi, nitrat giảm tiền tải do đó làm giảm sung
huyết phổi
- Kháng đông lâu dài khi có rung nhĩ, nhịp xoang nhưng nhĩ trái > 60mm, có tiền
sử thuyên tắc hoặc thấy huyết khối trên ECHO tim
- Digitalis: giảm tần số thất khi có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, có thể phối hợp ức
chế bêta hoặc diltiazem liều thấp sao cho tần số tim từ 60- 70/p lúc nghỉ
- Rung nhĩ mới: phá rung bằng shock điện hay bằng thuốc (Amiodarone hay
quinidin). Cần dùng kháng đông 3 tuần trước và sau chuyển nhịp
- Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: vệ sinh thân thể, khi làm thủ thuật,
tiểu phẫu hay nhổ răng, chữa răng
- Dự phòng thấp tái phát ở bệnh nhân trẻ
- Điều trị ngoại khoa hẹp van 2 lá
10.3. Hẹp van động mạch chủ
- Tránh vận động thể lực nhiều
- Digoxin chỉ dùng khi dãn thất trái và có suy chức năng tâm thu
- Cẩn thận khi dùng lợi tiểu vì gây giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung
lượng tim: dùng liều thấp khi bệnh nhân phù
- Không nên dùng hoặc chỉ dùng liều thấp nitrate và các thuốc dãn mạch khác
- Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Tốt nhất vẫn là điều trị ngoại khoa: thay van động mạch chủ
10.4. Hở van 2 lá
- Điều trị cơ bản là phẫu thuật sửa hay thay van 2 lá
- Bệnh chưa có suy tim: không cần dùng thuốc điều trị suy tim, chỉ hạn chế gắng
sức và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Khi có triệu chứng suy tim:
+ Lợi tiểu

+ Ức chế men chuyển hoặc dãn mạch khác
+ Digoxin nếu không đáp ứng điều trị với 2 thuốc trên
+ Kháng đông (xem hẹp van 2 lá)
10.5. Hở van động mạch chủ:
- Điều trị cơ bản là phẫu thuật; sửa hoặc thay van. Cần phẫu thuật trước khi chức
năng thất trái giảm nặng (<40%)
- Các biện pháp điều trị nội khoa gồm
+ Hạn chế vận động
+ Hạn chế muối, nước
+ Lợi tiểu
+ Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển
+ Digitalis
+ Tìm và điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đầy
- Dự phòng viêm nội tâm mạch nhiễm trùng
KẾT LUẬN:
- Điều trị suy tim đã thay đổi nhiều dựa trên sự hiểu biết nhiều hơn về sinh lý bệnh
của suy tim và sự phát hiện các thuốc mới.
- Trong thập niên 80 sự xuất hiện của ức chế men chuyển đã giúp cải thiện rất
nhiều trong điều trị suy tim, các thuốc này đã kéo dài đời sống và cải thiện chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Các tiến bộ của phẫu thuật giúp điều trị tận gốc suy tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Braunwald, Heart disease, 18
th
Edition, 2007
2/ Harrison’s Principles of Medicine 16
th
Edition, 2005
3/ Lionel. H. Opie, m. D, D. Phil, F. R. C. P. Drug For The Heart 1995.
4/ The Washington Manual of Medical Therapeutics, 29

th
Edition, 1998