Tài liệu Xử trí co giật doc

CO GIẬT
I. GIỚI THIỆU:
- Động kinh và rối loạn co giật là các từ đồng nghĩa chỉ rối loạn thần kinh mạn tính đặc trưng bởi các
cơn co giật tự nhiên và tái phát. Co giật cũng được phân loại là cục bộ hoặc toàn thân dựa trên mức
độ ảnh hưởng lên giải phẫu thần kinh hoặc được phân loại là đơn giản hay phức tạp dựa trên ảnh
hưởng của co giật lên tình trạng ý thức. Co giật phức tạp ảnh hưởng lên tình trạng ý thức của bệnh
nhân trong khi đó co giật đơn giản thì không. Trạng thái động kinh được định nghĩa là hoạt động co
giật liên tục trong thời gian trên 30 phút, hoặc trong thời gian giữa hai cơn co giật liên tiếp ý thức
của bệnh nhân không hồi phục được hoàn toàn.
- Co giật có thể do nhiều nguyên nhân gây nên.
- Tính chất co giật:
+ Co giật do ngộ độc có tính chất phức tạp, bệnh nhân có rối loạn ý thức, hoạt động co giật
tăng trương lực, giật rung, toàn thể hoá.
+ Các rối loạn chuyển hoá như hạ đường máu, tăng urê máu và các tình trạng tăng thẩm thấu
khác có thể gây co giật định khu trong khi không có tổn thương cục bộ trên não.
+ Co giật cục bộ đặc biệt thường gặp trong các tình trạng tăng thẩm thấu vì não bị co lại
gây rách các mạch máu nhỏ, dẫn tới nhiều ổ tổn thương trên vi thể.
II. BỆNH SINH:
- Co giật xuất hiện một phần do mất cân bằng giữa quá trình kích thích và ức chế ở các vùng nhất
định của não. Glutamat là một chất dẫn truyền thần kinh kích thích chính ở não. Chất này được
enzym glutamic acid decarboxylase (GAD) khử nhóm carboxyl để tạo thành acid gamma-
aminobutyric (GABA), đây là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính của não. ở các mô hình
động vật thực nghiệm gây co giật, người ta thấy tất cả các chất chủ vận thụ thể glutamat và các chất
đối kháng GABA đều gây ra các đáp ứng kích thích tế bào thần kinh cục bộ trên não.
Các nguyên nhân chính gây co giật:
1. Ngộ độc:
• Thuốc bảo vệ thực vật: thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu Organophosphate/carbamate, diệt cỏ.
• ức chế trầm cảm 3 và 4 vòng (laroxyl, carbamazepine)
• Kích thần: cocaine, amphetamines
• Kháng cholinergic, kháng histamine
• Theophylline

• Isoniazid
• Lithium
• Salicylates
• An thần-gây ngủ: seduxen, barbiturate
HC cai rượu, cai nghiện ma tuý
• Opioids (propoxyphene, meperidine)
• Gamma-hydroxybutyrate
• Metaldehyde
• Camphor
• Iron
• 4-Aminopyridine
2. Chuyển hoá:
- Thừa hoặc thiếu glucose.
- Thiếu ô xy.
- Tăng urê máu.
1
- Rối loạn chuyển hoá khi sinh (động kinh phụ thuộc vitamin B6).
- Rối loạn điện giải (hạ natri máu, tăng natri máu, hạ canxi máu).
- Bệnh lý nội tiết (nhiễm độc giáp).
3. Nhiễm trùng:
- Viêm màng não.
- áp xe não.
- Sán não.
- Các nhiễm trùng ở não ở liên quan đến AIDS.
4. Các tổn thương cấu trúc:
- Nhồi máu não.
- Xuất huyết não.
- Chấn thương sọ não.
- U não.
5. Các nguyên nhân khác:

- Sốc.
- Sản giật.
GABA ức chế dẫn truyền thần kinh ở mức độ tế bào bằng cách mở các kênh clo ở trên màng tế bào, tác
dụng này được điều hoà bởi việc gắn với các thụ thể GABA
A
đặc hiệu. Do đó, lượng clo đi vào trong tế bào
tăng lên, nhờ vậy làm hạ thấp điện thế nghỉ của màng và giảm bớt tính kích thích của tế bào. Các thuốc
chống co giật thuộc nhóm benzodiazepine và barbiturate làm cho GABA phát huy được tác dụng bằng việc
gắn vào các vị trí cận kề với các thụ thể GABA
A
ở trên phức hợp đại phân tử ưa ion clo của bao myelin.
Adenosin là tiền chất của ATP, đây là một chất điều hoà thần kinh và hoạt động như là một chất chống co
giật nội sinh bằng cách gắn vào các thụ thể adenosin đặc hiệu ở tiền synape và làm giảm giải phóng chất
dẫn truyền thần kinh. Trạng thái động kinh làm tăng chuyển hoá ở não, dẫn tới tăng sản xuất và tích tụ
adenosin ở khoang ngoài tế bào, tại đây chất này có tác dụng ức chế lại đối với thần kinh. Adenosin cũng
gây giãn mạch não và tăng lưu lượng máu não để đáp ứng nhu cầu cao hơn về chuyển hoá trong trạng thái
động kinh. Dipyridamole làm phát huy tác dụng ức chế thần kinh của adenosin do đó có tính chất bảo vệ,
trong khi các methylxanthine như thephylline lại đối kháng với adenosin.
III. CÁC CƠ CHẾ CO GIẬT:
Có 4 cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây co giật đều qua các quá trình sinh hoá:
- Hoạt động ức chế của GABA bị giảm.
- Các thụ thể glutamate bị kích thích quá mức.
- Rối loạn trong các hệ thống điều hoà chức năng kích thích và ức chế.
- Rối loạn các kênh ion của bao myelin.
1. Hoạt động ức chế của GABA bị giảm.
- Các chất ức chế phức hợp ưa ion clo - thụ thể GABA
A
đều có khả năng gây co giật. Các chất này
bao gồm tetramethylene disulfotetramine (một loại hoá chất diệt chuột Trung Quốc nhập lậu, tác
dụng rất mạnh), các thuốc chống trầm cảm vòng, ciprofloxacin, imipenem, penicillin, bicuculline,

picrotoxin và các chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) như tranylcypromine.
- Người nghiện rượu: tác dụng ức chế tế bào não của GABA bị giảm do uống rượu kéo dài làm thay
đổi tỷ trọng và tính nhạy cảm của các thụ thể với GABA.
- Flumazenil: làm co giật dễ xuất hiện ở các bệnh nhân quá liều đồng thời benzodiazepine và thuốc
chống trầm cảm vòng hoặc bệnh nhân động kinh quá liều benzodiazepine.
- Các chất hoặc các tình trạng gây thiếu GABA cũng dẫn tới co giật. Việc tổng hợp GABA nhờ
enzym GAD cần phải có pyridoxal 5-phosphate (PLP), đây là một dạng hoạt hoá của pyridoxine
(vitamin B
6
) được hình thành từ pyridoxine nhờ enzym pyridoxine phosphokinase. Các hydrazine
như INH hoặc monomethylhydrazine (trong nấm Gyromitra esculenta) ức chế tổng hợp GABA
2
bằng cách phong toả tổng hợp PLP. Các chất này cũng trực tiếp gắn, bất hoạt và làm tăng đào thải
PLP qua thận. Động kinh phụ thuộc vitamin B
6
là một bệnh lý di truyền nhiễm sắc thể lặn có liên
quan tới việc giảm đáng kể hoạt tính của GAD. Bệnh này xuất hiện ở trẻ nhỏ với biểu hiện co giật
không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường, trong dịch não tuỷ nồng độ acid glutamic
cao và nồng độ GABA giảm thấp. Khi dùng vitamin B
6
liều cao sẽ làm mất đi rối loạn chuyển hoá
này và bệnh nhân hết co giật.
- Các tình trạng gây thiếu hụt các tiền chất của GABA cũng có thể gây nên thiếu GABA. Co giật
hiếm khi xảy ra trong nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường do có sẵn các thể xê tôn cung cấp cho
chuyển hoá. Tuy nhiên, các bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu do đái tháo đường không tạo ra được
đủ số lượng các thể xê tôn, một nguồn năng lượng quan trọng cho não. Điều này dẫn đến não phải
tăng cường sử dụng các acid amin như GABA và các tiền chất của nó để tạo ra năng lượng thông
qua con đường tắt của GABA và chu trình Kreb dẫn đến thiếu hụt GABA (con đường tắt của
GABA liên kết chuyển hoá của GABA với chu trình Kreb). Trong những điều kiện bình thường,
enzym GABA ∝-oxoglutarate transaminase (GABA-T), một enzym trọng trong con đường tắt của

GABA, giúp cho việc sản xuất đủ số lượng GABA với điều kiện lượng ∝-ketoglutarate phải đủ.
Khi nồng độ ∝-ketoglutarate thấp, GABA vốn đã được tổng hợp không đủ lại được chuyển thành
succinic semialdehyde, chất này sau đó đi vào chu trình Kreb như là acid succinic, như vậy lượng
GABA đã bị thiếu hụt.
2. Kích thích quá mức các thụ thể glutamate:
- Co giật do sốt ở trẻ em có thể là hậu quả của tăng sản xuất glutamate đi liền với tăng tốc độ chuyển
hoá ở não do tăng nhiệt độ. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng nồng độ glutamate xuất
hiện trong khi tăng thân nhiệt và làm cho con vật dễ bị co giật.
- Các chất kích thích thụ thể acid glutamic cũng có thể gây co giật, ví dụ acid domoic có trong một
loại trai sò, có thể gây ngộ độc và co giật.
3. Rối loạn trong các hệ thống điều chỉnh chức năng kích thích và ức chế: ức chế adenosine.
- Theopylline và các methylxanthine khác khi ở nồng độ cao làm phong toả tác dụng ức chế của
adenosine, gây ra tình trạng co giật liên tục và không đáp ứng với điều trị. Theopylline cũng làm
giảm tác dụng giãn mạch não của adenosine, dẫn tới giảm lưu lượng máu não và thiếu máu não
trong khi co giật. Các tác dụng này của theopylline đối với vai trò điều hoà thần kinh của adenosine
góp phần làm tăng mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của co giật do ngộ độc theopylline. Tỷ lệ tử vong
có thể lên đến 29% ở những bệnh nhân quá liều theopylline có co giật.
4. Rối loạn các kênh ion của bao myelin:
- Một chất được dùng trong điều trị xơ hoá rải rác là 4- Aminopyridine có thể gây co giật nếu dùng
quá liều. Chất này có tác dụng chẹn kênh kali, làm tăng giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh và
tăng nồng độ canxi ở tiền synape.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Co giật có thể do rất nhiều nguyên nhân về ngộ độc, chuyển hoá, nhiễm trùng hoặc bất thường về
cấu trúc gây nên. Trong phạm vị bài này xin đề cập đến các nguyên nhân ngộ độc.
- Luôn luôn phải loại trừ các nguyên nhân đe doạ tính mạng cần phải được chẩn đoán và xử trí ngay
như nhiễm trùng thần kinh trung ương, hạ đường máu, hạ natri máu, hạ canxi máu. Co giật ở bệnh
nhân có thai 3 tháng cuối hoặc có tiền sử mới mang thai có thể là sản giật. Cần nghi ngờ chấn
thương sọ não kín đặc biệt khi bệnh nhân có trạng thái động kinh hoặc tình trạng ý thức của bệnh
nhân sau co giật không cải thiện nhanh chóng.
- Các nguyên nhân thường gặp thường không đe doạ tính mạng là động kinh mạn tính (chronic

epilepsy) và co giật do hội chứng cai rượu.
1. Co giật do ngộ độc:
- Hoá chất diệt chuột Trung Quốc sản xuất và lưu hành lậu:
3
+ Tetramethylene disulfotetramine (Dushuqiang, meishuming, shanbudao, tetramine, NSC
172824, four-two-four), là một loại thuốc diệt chuột Trung Quốc dạng bột trắng, cực độc,
uống 6-12mg đủ gây chết người, sau uống vài phút đến 30 phút (tối đa 13 giờ) bệnh nhân
biểu hiện nếu nhẹ thì đau đầu, chóng mặt, mệt, nôn, đau bụng, tê môi, nặng thì rối loạn ý
thức, co giật (cơn lớn, toàn thể, có thể kéo dài 1-6 phút, lặp lại nhiều lần sau vài phút),
miệng nhiều nước bọt, tiểu tiện không tự chủ, hôn mê, rối loạn trên điện tim, điện não, chết
vì suy hô hấp.
+ Natri monofluoroacetate (1080), natri fluoroacetamide (1081): loại hoá chất diệt chuột có
ở dạng hạt gạo hồng, các loại ống nhựa, thuỷ tinh dung dịch không màu, màu hồng. Chất
này cực độc, liều gây chết ở người 2- 10mg/kg. Nhờ cấu trúc giống acetate, các chất này
được cơ thể đưa vào chu trình axit tricarboxylic với sự trợ giúp của acetylcoenzym A,
fluoroacetate gắn với citrate để tạo thành fluorocitrate, chất này ức chế aconitase và
succinate dehydrogenase làm ngừng chu trình này, ngừng hô hấp tế bào, chết tế bào lan
rộng, các tổ chức có nhu cầu chuyển hoá cao như tim và não bị ảnh hưởng ngay lập tức. Độc
tính đặc biệt với thần kinh trung ương và tim mạch, biểu hiện kích thích, ngủ lịm, co giật và
hôn mê, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, thay đổi ST, nhanh thất, rung thất, tụt huyết áp.
- Phosphua kẽm: Loại hoá chất diệt chuột dạng bột màu giống như tro, khi gặp nước tạo ra
phosphine, chất khí gây độc và có mùi cá ươn. Khoảng 0,5 gam phosphua kẽm có thể gây chết
người. Cơ chế chưa hoàn toàn rõ, rất có thể là ức chế không cạnh tranh cytochrome oxidase, gây
độc với tế bào, huỷ hoại tế bào đặc biệt các tổ chức có nhu cầu chuyển hoá cao. Biểu hiện ngộ độc:
nôn, buồn nôn, đau bụng, ho, khó thở, phù phổi cấp không do tim, thay đổi ST, QRS giãn, block
nhánh, block nhĩ thất, nhanh thất, đau đầu, ngủ lịm, bệnh lý não, co giật, viêm gan, dễ tử vong.
- Strychnin: tác dụng ở tất cả các vị trí của hệ thần kinh trung ương. Thực tế chất này không gây co
giật (seizure) mà gây co cứng cơ, tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ, xoắn vặn, giật các bó
cơ, tuy nhiên hậu quả cũng giống như co giật, cơ chế của hiện tượng này do strychnin ức chế cạnh
tranh với glycin ở màng hậu synape để tác dụng lên các thụ thể. Glycin là một chất dẫn truyền thần

kinh ức chế ở tuỷ sống. Sau uống 15-30phút, biểu hiện rất đặc trưng, bệnh nhân rất dễ bị kích thích
(tiếng động, âm thanh, ánh sáng,…), các biểu hiện về cơ như trên, có thể co cứng toàn thân, cơ
miệng co cứng dẫn đến nói khó, há miệng khó, vẫn tỉnh táo, chết vì suy hô hấp hoặc liệt hành tuỷ.
- Co giật do cocain và các chất kích thích khác, do hội chứng cai các thuốc an thần gây ngủ, cai
ethanol, do diphenhydramine có xu hướng nhanh hết và nhẹ. Mặc dù đa số các trường hợp co giật
do quá liều các thuốc chống trầm cảm vòng cũng thường nhanh hết nhưng 20-30% các trường hợp
có tính chất kéo dài, lặp đi lặp lại nhiều lần hoặc là trạng thái động kinh. Co giật do theopylline, các
thuốc chống loạn nhịp và INH thường dẫn đến trạng thái động kinh. Những bệnh nhân quá liều số
lượng lớn cocain, đặc biệt uống các bao gói cocain cũng có thể có trạng thái động kinh do chất này
được giải phóng chậm, liên tục. Co giật do ngộ độc salycilate, lithium, monoxit carbon, cyanua và
sunphua hydrô chứng tỏ mức độ ngộ độc nặng đe doạ tử vong.
- Meperidine và propoxyphene là các opiat kinh điển gây co giật. Hai chất này qua gan được khử
nhóm methyl để tạo thành tiền chất gây co giật là normeperidine và norpropoxyphene.
- Gần đây việc lạm dụng axit gamma-hydroxybutyric (GHB) đã trở nên phổ biến ở các quán rượu và
sàn nhảy. Chất này được quảng cáo có tác dụng cao giúp cơ thể cường tráng và có thể nhiều vận
động viên thể hình đã lạm dụng. Ban đầu, người ta tổng hợp nên GHB là một chất chủ vận GABA,
nhưng khi trộn chất này với ethanol hoặc dùng quá liều thì có tác dụng an thần và co giật, cả hai
triệu chứng này đều kết thúc nhanh và chưa thấy có thông báo về trường hợp tử vong nào. GHB
được chuyển hoá thành CO
2
và H
2
O, bằng các phương pháp xét nghiệm độc chất thông thường
không thể xác định được nên chẩn đoán thường chỉ dựa vào bệnh sử. Cơ chế gây ngộ độc chưa rõ.
- Metaldehyde (là một polymer của acetaldehyde) dùng để diệt các động vật thân mềm loại có vỏ
cứng. Gây co giật, toan chuyển hoá nặng. Có thể metaldehyde gây co giật bằng cách làm giảm nồng
độ GABA ở não.
4
- Sốc phản vệ và các phản ứng phản vệ do dị ứng hoặc phản ứng có hại do thuốc cũng có thể gây co
giật thứ phát do giảm tưới máu và/hoặc thiếu ô xy. Các chất gây tăng thẩm thấu như các thuốc cản

quang cũng có thể gây co giật. Tỷ lệ co giật do các nguyên nhân này thấp.
2. Sử dụng cocain:
- Cocain thường gây co giật vì đây là một biểu hiện của tác dụng gây độc. Những bệnh nhân dùng
cocain cũng có nguy cơ dễ bị các bệnh lý về mạch máu như đột tai biến mạch não do xuất huyết
hoặc tắc mạch do huyết khối. Các bệnh nhân dùng coain đường tĩnh mạch có nguy cơ bị các biến
chứng nhiễm trùng như viêm màng não, áp xe não và các nhiễm trùng thần kinh trung ương liên
quan đến AIDS. Một bệnh nhân dùng cocain xuất hiện co giật kiểu trạng thái động kinh thì rất có
thể một lượng cocain lớn trong đường tiêu hoá ở dạng giải phóng chậm (bao, gói,…). Ngay cả các
bệnh nhân xuất hiện co giật lần đầu tiên khi dùng cocain cũng có thể có cả vai trò của một bệnh lý
khác có từ trước (đặc biệt tổn thương thần kinh trung ương) vì cocain làm hạ thấp ngưỡng co giật ở
những đối tượng này. Vì vậy tất cả các bệnh nhân có co giật cần được đánh giá chẩn đoán đầy đủ
bất kể nghi ngờ nguyên nhân gì.
3. Người nghiện rượu:
- Hội chứng cai rượu và cai các thuốc an thần gây ngủ là các nguyên nhân thường gây co giật, tuy
nhiên hiếm khi gây trạng thái động kinh. Cần phải được loại trừ cẩn thận tất cả các nguyên nhân
khác gây co giật ở các bệnh nhân nghiện rượu có trạng thái động kinh hoặc tình trạng tri giác không
trở về bình thường sau cơn co giật. Chấn thương sọ não kín đáo thường là một vấn đề ở các bệnh
nhân nghiện rượu trong khi các đối tượng này lại thường không kể lại về diễn biến chấn thương của
bản thân.
4. Các rối loạn chuyển hoá:
- Hạ đường máu do vô tình hay cố ý quá liều các thuốc hạ đường máu có thể gây co giật.
- 20-25% các bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu do đái tháo đường không nhiễm xê tôn có co giật vận
động, 75% các co giật này là cục bộ.
- Các rối loạn chuyển hoá khác như thiếu ô xy, hạ canxi máu, hạ natri máu, tăng natri máu cũng có
thể gây co giật. Bệnh nhân suy thận mạn có thể có co giật thứ phát sau tăng urê máu. Hội chứng mất
cân bằng sau lọc máu cũng có thể có co giật.
5. Tổn thương não:
- Chấn thương sọ não thường dẫn tới co giật. Nguy cơ co giật do chấn thương tăng cao khi điểm
Glasgow thấp và bệnh nhân có bất thường nội sọ trên phim CT não. Co giật cũng có thể do xuất
huyết nội sọ tự phát. Xuất huyết nội sọ do dị dạng mạch máu hoặc tổn thương ung thư có tỷ lệ co

giật cao hơn nhiều. Mặc dù co giật thường có với xuất huyết nội sọ, nhưng bất kỳ rối loạn mạch
máu não nào bao gồm nhồi máu không xuất huyết, tắc mạch não hoặc xuất huyết dưới nhện cũng có
thể gây co giật.
6. Co giật ở bệnh nhân sốt:
- Sốt và tăng thân nhiệt làm co giật dễ xuất hiện ở trẻ em. 2-5 % trẻ bị sốt ở độ tuổi 3 tháng đến 5 tuổi
biểu hiện co giật đơn thuần mà không có bệnh lý thần kinh trung ương nào. Mặc dù co giật do sốt
thường xuất hiện ở nhóm tuổi này nhưng luôn luôn cần cân nhắc đến khả năng nhiễm trùng thần
kinh trung ương.
IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
- Các đầu mối quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân co giật là sự việc dẫn tới co giật, hoàn cảnh co
giật xuất hiện và thăm khám thực thể.
- Hỏi bệnh sử từ bệnh nhân, các nhân viên cấp cứu ngoại viện, gia đình bệnh nhân và các nhân chứng
khác.
- Các dấu hiệu chứng tỏ co giật đã xuất hiện: mất ý thức, các cử động kiểu giật rung-tăng trương lực,
đại tiểu tiện không tự chủ, cắn phải lưỡi hoặc có bằng chứng của trạng thái sau kích thích.
- Các dấu hiệu bệnh sử quan trọng khác là ý định tự tử, các thuốc bệnh nhân mà bệnh nhân có, chấn
thương sọ não có từ trước, đau đầu, sốt hoặc tiền sử co giật. Bạn bè, gia đình bệnh nhân, công an,
5