NHIỄM PSEUDOMONAS AERUGINOSA CẤP VÀ MẠN TÍNH Ở BN COPD TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHIỄM PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CẤP VÀ MẠN TÍNH Ở BN COPD

TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH
ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


NỘI DUNG

• Đặc điểm vi khuẩn P. aeruginosa
• Nhiễm P. aeruginosa ở bệnh nhân COPD
• Xử trí nhiễm P. aeruginosa trong đợt cấp COPD
• Nhiễm Pseudomonas mạn tính ở bệnh nhân COPD


ĐẶC ĐIỂM VK P. aeruginosa
• P.a là VK khá phổ biến trong môi trường nhưng hiếm khi gây

bệnh ở người khỏe mạnh. P.a thường chỉ xuất hiện ở người có
hàng rào miễn dịch chống sự xâm nhập của VK bị phá vỡ
(Phỏng; Tiêm chích đường TM; Thận nhân tạo, thẩm phân PM; Đặt
sonde (tiểu, dạ dày…); Rối loạn hệ MD (sơ sinh, AIDS, giảm bạch cầu,
giảm bổ thể, giảm γglobulin, bệnh xơ nang…)

• P.a có độc tính cao nhờ dễ bám dính bề mặt nhờ lơng và tiêm
mao, đưa độc chất vào bên trong tế bào, dễ tạo đa dạng
biofilm.

• P.a là loại VK đa kháng KS tự nhiên do tính thấm màng TB cực
thấp, sản xuất được cephalosporinase, tống xuất tích cực và ái
lực DNA gyrase kém.

SỰ HÌNH THÀNH BIOFILM

• Sự

hình thành biofilm là 1 chu trình
kéo dài khơng ngừng,

• VK

tồn tại thành quần thể trong một
cấu trúc dạng ma trận tập hợp bởi các
vật liệu ngoại bào đa phân tử (EPS)
bám dính trên một bề mặt.


VAI TRỊ BIOFILM
• Đảm

bảo sự tồn tại và phát triển của
VK: né tránh được hoạt động của kháng
sinh và thực bào của neutrophil.

• Điều

hịa, trao đổi thơng tin giữa các
phân nhóm tế bào bằng cơ chế quorum
sensing, hoạt động như 1 túi dự trữ VK.

• Trao

đổi chất liệu di truyền: VK có thể
chuyển giao các gen đột biến có lợi để
thích nghi.


P.a và BỆNH HƠ HẤP MẠN TÍNH
• P.a có thể được tìm thấy trong hầu hết các bệnh lý hơ hấp mạn
tính như xơ nang, giãn PQ, COPD…; đặc biệt P.a thường tồn
tại trong phổi bệnh nhân xơ nang kéo dài hàng chục năm.

• Nhìn chung, tỉ lệ nhiễm P.a ở bệnh nhân COPD thấp hơn so
với bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản - non CF.

• Tỉ lệ phân lập được P.a từ đàm hoặc DPQ trong đợt cấp là 4%
-13%, trong gđ ổn định là 3 – 20% bằng pp cấy; Tuy nhiên nếu
dùng KT SHPT tỉ lệ này lên đến 34,7%.1

• Nghiên cứu cắt dọc theo dõi trên bệnh nhân COPD2: Cấy đàm
mỗi tháng trong 10 năm, 30% BN phân lập được P.a ít nhất 1
lần. Đa số P.a bị tiêu diệt sau đó từ < 1 tháng → nhiều tháng,
có 13/57 chủng tồn tại kéo dài.

1.Gallego et al, BMC Pul Med 2104, 14: 103
2.Murphy TF et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2008).


NHIỄM KHUẨN CẤP – MẠN TÍNH
VÀ TIẾN TRIỂN CỦA COPD

CƠ CHẾ NHIỄM P. aeruginosa CẤP TÍNH

- P.a bám vào TB biểu mô bằng lông và tiêm mao.
- Tiết độc chất làm hủy hoại bề mặt và xâm nhập TB
- Một số VK có thể xuyên qua hàng rào biểu mô vào máu.
- Một số khác tiết ExoS và ExoT để tiêu diệt tế bào
- Hình thành biofilm để tiếp tục tồn tại, phát triển và lan tràn


CƠ CHẾ NHIỄM P. A QUẦN CƯ

-VK nằm trong lớp dịch nhầy đường hô hấp, không tiếp xúc với lớp tế
bào biểu mô, không xâm nhập phế nang.
-Lớp nhầy mủ hoạt động như 1 bề mặt cho sự hình thành biofilm cùng
với các sản phẩm ly giải từ tế bào, chứa nhiều alginate vốn có khả
năng hãm lại đáp ứng MD tại chỗ, giúp VK tồn tại hơn là tấn công.
-VK thay đổi chất liệu di truyền để tồn tại lâu dài, giảm bớt độc lực
nhưng gây ra những tổn thương mạn tính.


NHIỄM P.a TRONG ĐỢT CẤP COPD


ĐỢT CẤP COPD: TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• Tỉ
MICROBE
Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Haemophilus haemolyticus
Haemophilus parainfluenzae

ROLE IN EXACERBATIONS
20-30%
10-15%
10-15%
5-10%, more in advanced disease
Isolated in advanced disease
Isolated infrequently
Isolated frequently
Isolated frequently

lệ nhiễm P.a có
khuynh hướng tăng
khi độ nặng của bệnh
nền và độ nặng của
đợt cấp tăng lên.

Sethi et al. N Engl J Med 2008;359:2355–2365


NHIỄM P.a TRONG ĐỢT CẤP COPD

• Phân lập được P.a trong đợt cấp thường khó xác định chủng P.a

mới mắc gây đợt cấp hay chủng P.a quần cư (colonization)
• Tìm P.a bằng KT SHPT giúp phân biệt chủng (strain) P.a mới
mắc phải trong đợt cấp và chủng P.a đã tồn tại trong gđ ổn định.
• Mối liên quan giữa chủng P.a mới mắc và đợt cấp:

• Có 42,6% chủng P.a mới mắc đi kèm với đợt cấp
• Sự xuất hiện chủng P.a mới tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp 3,36 lần.

Murphy TF et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2008).


CHỈ ĐỊNH KS TRONG ĐỢT CẤP COPD


ĐÀM MỦ LÀ CHỈ ĐỊNH DÙNG KS TRONG
ĐỢT CẤP COPD


ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐƠNG ĐẶC PHỔI
-

Có khoảng 19.2% đợt cấp COPD có hình ảnh đơng
đặc phổi trên phim X quang ngực.

-

Ở bệnh nhân COPD đợt cấp, đông đặc phổi có liên
quan tử vong OR=1.36 (IC 95% 1.20 a 1.55) và tử
vong ở nhóm có đơng đặc phổi cao hơn nhóm khơng
có đơng đặc phổi (6.8% vs. 3.6%).

- Thang điểm DECAF đánh giá độ nặng đợt cấp COPD
• Dysnea
• Eosinopenia
• Consolidation
• Acidosis
• F Auricular Fibrillation

- Khuyến cáo sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân
đợt cấp COPDcó bằng chứng viêm phổi.

Saleh A, et al. PLoS One. 2015 Jul 27;10(7)


PCT và QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG KS
TRONG ĐỢT CẤP COPD
Dùng KS vi hng dn procalcitonin
ã < 0.1 àg/L Khụng dựng KS
ã 0.1 0.25 àg/L Cõn nhc dựng KS
ã > 0.25 àg/L Nờn dựng KS
Stolz D, et al. Chest 2007; 131: 9-19.

GOLD 2019


CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐỢT CẤP COPD

1.

Đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm:

-

BN có đủ 3 triệu chứng tăng khó thở, tăng lượng đàm, thay đổi màu
sắc đàm hoặc có 2 trong 3 triệu chứng, trong đó phải có triệu chứng
đàm mủ.

2. BN đợt cấp COPD nặng có thơng khí nhân tạo (xâm lấn hoặc
khơng xâm lấn) hoặc phải nhập ICU.

3. BN có tổn thương viêm phổi (đơng đặc phổi) trên Xquang.
4. BN có PCT tăng cao > 0,25 µg/L


CHỌN LỰA KS KINH NGHIỆM TRONG
ĐỢT CẤP COPD
• Ln xem xét nguy cơ nhiễm P.a, đặc biệt ở bệnh nhân COPD
có mức độ tắc nghẽn nặng (< 50%P).

• Ln xem xét nguy cơ kháng đa thuốc (tự nhiên và mắc phải)
của P.a.

• Chỉ phối hợp thuốc khi bệnh nặng, nguy cơ cao, nguy cơ kháng
thuốc cao. (Grade 2B).

UpToDate2019


CHỌN LỰA KS TRONG ĐỢT CẤP COPD

UpToDate2019


YTNC NHIỄM P.a Ở BỆNH NHÂN COPD
• Đã từng phân lập P.a trong đợt cấp trước đây
• Đợt cấp nặng phải nhập ICU và/hoặc thở máy
• Nhập viện trong 3 tháng trước đây
• Dùng KS thường xuyên (>4 lần/ năm)
• COPD mức độ nặng (<50%P)
• Dùng GCS kéo dài hoặc có bằng chứng nhiễm P.a mạn tính.
• Có kèm giãn phế quản.
UpToDate2019


CÁC KS KHÁNG PSEUDOMONAS
CLASS

AGENT

DOSE

Penicillins + kháng β lactamase

Piperacillin-tazobactam
Ticarcillin-clavulanate

4,5g mỗi 6g,
3,1g mỗi 4g

Cephalosporin

Ceftazidim
Cefoperazon
Cefepim

2g mỗi 8g
2g mỗi 12g
2g mỗi 8 –12g

Cephalosporin + kháng β
lactamase

Ceftazidime-avibactam
Ceftolozane-tazobactam

2.5 g mỗi 8g
1.5 g mỗi 8g

Monobactam

Aztreonam

2g mỗi 8g

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin
Levofloxacin

400 mg mỗi 8g

750mg ngày 1 lần

Carbapenem

Imipenem
Meropenem
Doripenem

0,5 – 1 g mỗi 8g
1 g mỗi 8g
0,5g mỗi 8g

Aminoglycoside

Amikacin, Tobramycin,
Gentamycin

PHỐI HỢP VỚI β LACTAM
KHÔNG DÙNG ĐƠN ĐỘC


PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
KS KINH NGHIỆM NGHI NHIỄM P.a
• Chỉ phối hợp thuốc khi bệnh nặng, nguy cơ cao, nguy cơ kháng
thuốc cao. (Grade 2B).

• Ít có bằng chứng cho thấy phối hợp KS hiệu quả hơn so với đơn
trị liệu

Beta-lactam kháng pseudomonas

Quinolone kháng pseudomonas

Beta-lactam kháng pseudomonas

Aminoglycoside

Quinolone kháng pseudomonas

Aminoglycoside
UpToDate2019


NHIỄM P.a ĐA KHÁNG THUỐC
• Đa kháng (multidrug-resistant): Kháng với ít nhất 1 thuốc KS
thuộc ít nhất 3 họ kháng sinh khác nhau.

• Tỉ lệ nhiễm P.a có kháng ít nhất 1 hoặc 2 nhóm thuốc là 25,6%;
đa kháng thuốc là 26,9%.

• Chiến lược đối phó nhiễm P.a đa kháng
• Dùng kháng sinh thay thế cịn nhạy cảm, có thể phối hợp KS
• Tăng liều lượng KS phù hợp theo PK/PD
• Sử dụng các phác đồ phối hợp KS ít dùng
• Dùng thêm KS đường khí dung
Gallego et al, BMC Pul Med 2104, 14: 103


POLYMYXIN B/ COLISTIN
•

•

Polymyxin B và Colistin (Polymyxin E) là KS diệt khuẩn thuộc họ
Polymyxins thường được để dành cho những trường hợp nhiễm P.a
nặng, kháng với hầu hết các thuốc khác.
Có 2 đường dùng thường sử dụng trong nhiễm trùng hơ hấp:

•
•

Đường TM: Nên dùng Polymyxin B vì nồng độ thuốc trong máu của Polymyxin
nhanh và ổn định hơn, ít gây độc thận và khơng thải qua nước tiểu
Đường khí dung: Nên dùng Colistin vì Polymyxin B gây ảnh hưởng trên khí đạo.

• Điểm gãy PK/PD của Polymyxins đv P.a
Working group from CLSI and EUCAST
Polymyxin B

MIC ≤2 mcg/mL
MIC 4 mcg/mL
MIC ≥8 mcg/mL

Susceptible
Intermediate
Resistant

Colistin

MIC ≤2 mcg/mL
MIC ≥4 mcg/mL

Susceptible
Resistant

UpToDate2019


POLYMYXIN B/ COLISTIN ĐƯỜNG TM
Polymyxin B: (1mg # 10000đv)
• Liều nạp 25.000 IU/kg
• Liều hàng ngày 15,000 -25,000 IU/kg chia làm 2 lần trong ngày (mỗi 12 h).
• Nếu suy thận, liều < 15,000 đv/kg/ngày đv bn suy thận
Colistin (1 mg colistin # 30000 IU colistimethate sodium (CMS).
• Liều nạp 150.000 – 200.000 IU/kg (# 9 – 12MIU truyền 15’ – 2g)
• Liều hàng ngày 100000 – 150000 IU/kg/ng (#2 – 3 MIU mỗi 8g hoặc 4,5M mỗi 12g
• Chỉnh liều Colistin cho bệnh nhân suy thận
Creatinin/ máu

Liều Colistin

1,3 – 1,5 mg/dl

2MIU (160mg) mỗi 8h

1,6 – 2,5 mg/dl

2MIU (160mg) mỗi 12h

> 2,5 mg/dl

2MIU (160mg) mỗi 24h
Gurjar Journal of Intensive Care (2015) 3:3