SỔ TAY Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở

CHĂM SĨC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI

Sổ tay
Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm
và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở



CHĂM SĨC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI

Sổ tay
Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm
và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở


Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE): Hướng dẫn đánh giá

Tài liệu của bên thứ ba. Nếu bất kì thơng tin nào trong tài liệu này

lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở

được sử dụng cho bên thứ ba, như bảng biểu, hình ảnh, người sử
dụng có trách nhiệm xác định xem có cần xin phép cho việc sử dụng

ISBN 978 92 9061 902 4
WHO/FWC/ALC/19.1
© Tổ chức Y tế Thé giới 2020
Một số thông tin bản quyền. Tài liệu này được cấp giấy phép Creative
Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence
(CC BY-NC-SA 3.0 IGO; />Theo các điều khoản của giấy phép nêu trên, tài liệu này có thể được
phân phát và chỉnh sửa với điều kiện khơng vì mục đích thương mại,

miễn sao việc chỉnh sửa phù hợp với những chỉ dẫn dưới đây. Đối
với mọi mục đích sử dụng, WHO đều không xác nhận việc ủng hộ cho
bất kỳ tổ chức nào, sản phẩm hay dịch vụ nào. Việc sử dụng logo của
WHO là không được phép. Nếu sửa đổi tài liệu, tài liệu sau sửa đổi
cần có giấy phép tương đương giấy phép Creative Commons. Nếu
dịch tài liệu này , cần bổ sung câu miễn trừ trách nhiệm như sau:
“Bản dịch này không do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phát hành. WHO
không chịu trách nhiệm về nội dung hoặc tính chính xác của bản
dịch này. Bản tiếng Anh gốc sẽ là bản ràng buộc và nguyên gốc.”
Mọi tranh chấp phát sinh do vi phạm giấy phép sẽ được tiến hành
giải quyết theo quy tắc trung gian của Tổ chức Sở hữu Trí tuệ Thế
giới.
Gợi ý khi trích dẫn. Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE):
Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm
sóc ở tuyến cơ sở. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2019 (WHO/FWC/
ALC/19.1). Giấy phép: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Dữ liệu xuất bản (CIP). Dữ liệu CIP tại: />Kinh doanh, bản quyền và giấy phép. Để mua ấn phấm của WHO,
xem tại: Để gửi yêu cầu sử dụng vì
mục đích thương mại, u cầu về bản quyền và giấy phép, xem tại:
/>
đó khơng và nếu cần thì phải xin phép của chủ bản quyền. Mọi khiếu
nại do vi phạm về việc sử dụng bất kỳ thông tin nào của tài liệu này
sẽ thuộc về trách nhiệm của người sử dụng.
Miễn trừ trách nhiệm chung. Mọi thông tin được sử dụng và trình
bày trong tài liệu này khơng thể hiện bất kỳ quan điểm nào của WHO
liên quan đến tình trạng pháp lý của việc phân định ranh giớI hoặc
chủ quyền của bất kỳ quốc gia, lãnh thổ, thành phố hay khu vực nào.
Các đường chấm và nét đứt trên bản đồ chỉ biểu thị các đường ranh
giới gần chính xác mà có thể chưa có thỏa thuận đầy đủ giữa các bên
liên quan.

Việc đề cập đến các công ty hoặc nhà sản xuất cụ thể khơng có nghĩa
rằng các đơn vị này được WHO chứng thực hoặc khuyến nghị ưu tiên
sử dụng hơn so với các đơn vị khơng được đề cập. Trừ trường hợp lỗi
hoặc sai sót, tên của các sản phẩm độc quyền được phân biệt bằng
chữ cái đầu tiên được in hoa.
WHO đã thực hiện mọi phương thức có thể để xác thực thơng tin
trong ấn phẩm này. Tuy nhiên, ấn phẩm được phân phối sẽ khơng có
bất kỳ sự bảo đảm nào về nộI dung, dù nói thẳng hoặc ngụ ý. Trách
nhiệm diễn giải và sử dụng ấn phẩm này thuộc về người đọc. Trong
mọi trường hợp, WHO sẽ không chịu trách nhiệm cho các thiệt hại
phát sinh từ việc sử dụng tài liệu này.
Thiết kế và bố cục bởi Erica Lefstad.
In tại Việt Nam.


MỤC LỤC

Lời cảm ơn

1.
2.

Danh mục viết tắt

v

Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE)

1

Tối ưu hóa năng lực và khả năng:
hướng tới sự già hóa khỏe mạnh cho mọi người

3.

iv

5

Đánh giá nhu cầu của người cao tuổi và
xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân

9

4.

Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM NHẬN THỨC

19

5.

Lộ trình chăm sóc để cải thiện VẬN ĐỘNG

25

6.

Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY DINH DƯỠNG

33

7.

Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM THỊ LỰC

41

8.

Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM THÍNH LỰC

51

9.

Lộ trình chăm sóc để quản lý CÁC TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM

59

10.

Lộ trình CHĂM SĨC VÀ HỖ TRỢ XÃ HỘI

67

11.

Lộ trình HỖ TRỢ NGƯỜI CHĂM SĨC

75

12.

Xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân

78

13.

Hỗ trợ hệ thống y tế và hệ thống chăm sóc dài hạn
thực hiện phương pháp ICOPE

81

Tài liệu tham khảo

86
iii


LỜI CẢM ƠN

Cuốn sổ tay này được xây dựng dựa trên kết quả nghiên

Rosas (Khoa Dinh dưỡng cho Sức khỏe và Phát triển của

khoa, Gérontopôle, Bệnh viện Đại học Toulouse, Pháp),

cứu trên toàn thế giới của những người cống hiến cho

WHO), Taiwo Adedamola Oyelade (Đơn vị Gia đình và Sức

Marjolein Visser (Đại học Vrije, Amsterdam, Hà Lan),

lĩnh vực chăm sóc và hỗ trợ người cao tuổi. Islene Araujo

khỏe sinh sản, Văn phòng khu vực châu Phi của WHO),

Kristina

de Carvalho và Yuka Sumi thuộc Tổ chức Y tế Thế giới

Ramez Mahaini (Đơn vị Gia đình và Sức khỏe Sinh sản,

(WHO), Khoa Già hóa và Cuộc sống đóng vai trị chỉ đạo.

Văn phịng khu vực Đơng Địa Trung Hải của WHO), Karen

Zdanys (Đại học Connecticut, Hoa Kỳ), và Trung tâm Hợp

Một nhóm nòng cốt chịu trách nhiệm viết và xây dựng các

Reyes Castro (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm

tác của WHO về Đuối sức, Nghiên cứu lâm sàng và Đào tạo

lộ trình bao gồm Islene Araujo de Carvalho, John Beard,

(NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn thương

về Lão khoa (Gérontopôle, Bệnh viện Đại học Toulouse,

Yuka Sumi, Andrew Briggs (Đại học Curtin, Úc) và Finbarr

của WHO), Enrique Vega Garcia (Cuộc sống khỏe mạnh, Tổ

Pháp) và Các khía cạnh của Sức khỏe Cộng đồng về Cơ

Martin (Đại học King, London, Vương quốc Anh). Sarah

chức sức khỏe Pan American/WHO).

xương và Già hóa (Đại học Liège).

Cuốn sổ tay là tập hợp những kiến thức phong phú

Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Sức khỏe Quốc gia Úc, Liên

của nhiều chuyên gia và học giả, những người cũng đã

minh Toàn cầu về Sức khỏe Cơ xương khớp và Đại học

Các nhân viên của WHO từ các văn phịng khu vực và

đóng góp vào việc xây dựng các chương cụ thể: Matteo

Chulalongkorn, Thái Lan, đã hỗ trợ xây dựng cẩm nang

nhiều Khoa đã đóng góp vào các chương liên quan đến

Cesari (Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore

này bằng cách cung cấp những nhân viên xây dựng nội

lĩnh vực công việc của họ đồng thời với việc xây dựng lộ

Policlinico, Italy), Jill Keeffe (Trung tâm Hợp tác Phòng

dung và tổ chức các cuộc họp với các chun gia.

trình chăm sóc: Shelly Chadha (Khoa Quản lý các Bệnh

chống Mù lòa của WHO tại Ấn Độ), Elsa Dent (Đại học

khơng lây nhiễm (NCD), Phịng ngừa Khuyết tật, Bạo lực

Queensland, Úc), Naoki Kondo (Đại học Tokyo, Nhật

Chúng tôi cũng nhận được đóng góp ý kiến từ các thành

và Chấn thương của WHO), Neerja Chowdhary (Khoa Sức

Bản), Arunee Laiteerapong (Đại học Chulalongkorn, Thái

viên tham gia cuộc họp thường niên của Hiệp hội lâm

khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất của WHO), Tarun Dua

Lan), Mikel Izquierdo (Đại học Pública de Navarra, Tây

sàng WHO về Già hóa khỏe mạnh, tháng 12 năm 2018.

(Khoa Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất của WHO),

Ban Nha), Peter Lloyd-Sherlock (Đại học Đông Anglia,

Maria De Las Nief Garcia Casal (Khoa Dinh dưỡng cho Sức

Vương quốc Anh), Luis Miguel Gutierrez Robledo (Bệnh

Khoa Già hóa và Cuộc sống của WHO cảm ơn sự hỗ trợ tài

khỏe và Phát triển của WHO), Zee A Han (Khoa Quản lý

viện Đại học Getafe, Tây Ban Nha), Catherine McMahon

chính của Chính phủ Nhật Bản, Chính phủ Đức và Chính

các Bệnh khơng lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật,

(Đại học Macquarie, Úc), Serah Ndegwa (Đại học Nairobi,

phủ tỉnh Kanagawa, Nhật Bản.

Bạo lực và Chấn thương của WHO), Dena Javadi (Khoa Liên

Kenya), Hiroshi Ogawa (Đại học Niigata, Nhật Bản),

minh phục vụ Nghiên cứu Chính sách và Hệ thống Y tế của

Hélène Payette (Đại học Sherbrooke, Canada), Ian Philp

WHO), Silvio Paolo Mariotti (Khoa Quản lý các Bệnh không

(Đại học Stirling, Vương quốc Anh), Leocadio Rodriguez-

lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn

Mañas (Bệnh viện Đại học Getafe, Tây Ban Nha), John

thương của WHO), Alarcos Cieza (Khoa Quản lý các Bệnh

Starr (Đại học Edinburgh, Scotland), Kelly Tremblay (Đại

khơng lây nhiễm (NCD), Phịng ngừa Khuyết tật, Bạo lực

học Washington, Hoa Kỳ), Michael Valenzuela (Đại học

và Phòng ngừa Chấn thương) của WHO, Alana Margaret

Sydney, Úc), Bruno Vellas (Trung tâm hợp tác của WHO

(Khoa Già hóa và Cuộc sống của WHO), Juan Pablo Pa-

về Đuối sức, nghiên cứu lâm sàng và đào tạo về lão

Johnson và Ward Rinehart của Dịch vụ biên tập Jura chịu
trách nhiệm biên tập bản cuối.

iv

Biên tập bởi Green Ink


DANH MỤC VIẾT TẮT

ADLs

những hoạt động thường ngày

BMI

chỉ số khối cơ thể

CBT

liệu pháp nhận thức hành vi

ICOPE

chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi

MNA

đánh giá dinh dưỡng ngắn gọn

OSN

dinh dưỡng bổ sung đường uống

PTA

đo thính lực bằng âm thanh thuần

SPPB

năng lượng vận động thể chất ngắn

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
Ký hiệu về những kiến thức và kỹ năng
chuyên khoa cần cho việc chăm sóc

v



1

CHĂM SĨC SỨC KHỎE TÍCH HỢP
CHO NGƯỜI CAO TUỔI (ICOPE)
Báo cáo Tồn cầu về Già hóa và Sức khỏe khỏe năm 2015
NỘI DUNG CHÍNH

xác định mục tiêu của sự già hóa khỏe mạnh là giúp mọi
người xây dựng và duy trì khả năng hoạt động, từ đó có

•

Đối với hệ thống y tế, chìa khóa để hỗ trợ già hóa
khỏe mạnh cho tất cả mọi người là tối ưu hóa khả
năng hoạt động và năng lực nội tại của họ, mặc dù
q trình già hóa khiến năng lực nội tại giảm dần.

•

Sự phụ thuộc vào người khác trong việc chăm sóc
có thể phịng tránh được nếu các vấn đề chính do
sự suy giảm năng lực nội tại gây ra được đánh giá và
quản lý kịp thời.

được sự thoải mái. Khả năng hoạt động được định nghĩa là
các thuộc tính liên quan đến sức khỏe của một người cho
phép người đó trở thành và làm những gì họ thấy có giá trị.
Khả năng hoạt động của một cá nhân bao gồm năng lực
nội tại của cá nhân đó, mơi trường xung quanh và sự tương
tác giữa môi trường và cá nhân ấy. Năng lực nội tại là tổng
hợp của tất cả các năng lực thể chất và tinh thần mà một cá
nhân có thể sử dụng (1).
Khái niệm về sự già hóa khỏe mạnh này tạo ra một xu
hướng mới về chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi , đó

•

Nhân viên y tế và chăm sóc xã hội ở tuyến cơ sở có

là tập trung vào việc tối ưu hóa năng lực nội tại và khả năng

thể xác định người cao tuổi bị suy giảm năng lực và

hoạt động của con người khi họ già đi.

cung cấp sự chăm sóc phù hợp nhằm đảo ngược
hoặc làm chậm quá trình già hóa bằng cách làm

Vào tháng 10 năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã

theo hướng dẫn này. Đây là phương pháp đơn giản

xuất bản ấn phẩm Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi:

và có chi phí thấp.
•

Các vấn để do sự suy giảm năng lực nội tại liên
quan mật thiết với nhau và do đó cần có phương
pháp tích hợp và lấy con người làm trung tâm.

Hướng dẫn về các can thiệp tại cộng đồng để quản lý suy giảm
năng lực nội tại (2). Hướng dẫn này đưa ra 13 khuyến nghị
dựa trên bằng chứng dành cho nhân viên y tế và chăm sóc
sức khỏe nhằm xây dựng và thực hiện phương pháp chăm
sóc sức khỏe tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE) tại cộng
đồng. Phương pháp ICOPE nhấn mạnh vào việc tối ưu hóa
năng lực nội tại và khả năng hoạt động, coi đó là chìa khóa
cho sự già hóa khỏe mạnh. Những khuyến nghị đó có thể
làm cơ sở cho các hướng dẫn cấp độ quốc gia. Chúng có
thể được sử dụng để đưa vào các chương trình chăm sóc

sức khỏe ban đầu và các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe
thiết yếu để đạt được bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn
dân, cũng như đưa vào các dịch vụ cho người cao tuổi
nhằm ngăn ngừa sự phụ thuộc vào người chăm sóc.
1


Các hướng dẫn trong cuốn sổ tay này sẽ giúp nhân viên

TẠI SAO CHÚNG TA CẦN PHƯƠNG PHÁP CHĂM

và những sự suy giảm phổ biến khác về năng lực nội tại

y tế cộng đồng và người chăm sóc đưa các khuyến nghị

SĨC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI (ICOPE)?

khi người ta già đi. Sức khỏe của mỗi người sẽ được tăng

của ICOPE vào thực tế. Hướng dẫn thiết lập các lộ trình

thêm tại một số thời điểm trong cuộc sống nếu có thể

chăm sóc để quản lý các vấn đề sức khỏe chính gây ra

Người cao tuổi ngày nay chiếm một phần lớn trong

nhận dạng và quản lý những vấn đề này. Sự chú ý của hệ

do sự suy giảm năng lực nội tại, bao gồm mất khả năng

dân số thế giới hơn bao giờ hết. Năm 2017, ước tính có

thống y tế vào suy giảm năng lực nội tại của người cao

vận động, suy dinh dưỡng, suy giảm thị lực, suy giảm

khoảng 962 triệu người từ 60 tuổi trở lên, chiếm 13%

tuổi sẽ đóng góp nhiều vào phúc lợi của một bộ phận lớn

thính lực, suy giảm nhận thức, các triệu chứng trầm cảm.

dân số toàn cầu (3). Tỷ lệ này sẽ tăng nhanh trong những

dân số đang ngày càng gia tăng trên thế giới.

Những lộ trình này bắt đầu bằng một bài đánh giá sàng

thập kỷ tới, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và

lọc để xác định những người cao tuổi có nhiều nguy cơ

trung bình. Đến năm 2050, cứ năm người sẽ có một

Phần lớn các nhân viên y tế thiếu sự hướng dẫn và đào

bị suy giảm năng lực nội tại. Nhân viên y tế và nhân viên

người từ 60 tuổi trở lên. Xu hướng này thực ra đã bắt đầu

tạo để phát hiện và quản lý một cách hiệu quả sự suy

chăm sóc xã hội có thể dễ dàng thực hiện sàng lọc này

khoảng 50 năm về trước, do ảnh hưởng kết hợp của việc

giảm năng lực nội tại. Khi tỷ lệ người cao tuổi tăng

tại cộng đồng. Đây là bước đầu trước khi đánh giá sâu

giảm nhanh tỷ lệ sinh đẻ và tăng nhanh tuổi thọ ở nhiều

nhanh, cần xây dựng phương pháp theo hướng dựa vào

hơn về nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội

nơi trên thế giới, thường đi kèm với sự phát triển kinh tế

cộng đồng , bao gồm các biện pháp can thiệp để ngăn

của người cao tuổi. Các sàng lọc này còn giúp xây dựng

xã hội.

chặn sự suy giảm năng lực nội tại, thúc đẩy sự già hóa

kế hoạch chăm sóc cá nhân theo hướng tích hợp để đảo

khỏe mạnh và hỗ trợ những người chăm sóc người cao

ngược, làm chậm hoặc ngăn chặn sự suy giảm năng lực

Duy trì sức khỏe người cao tuổi là một khoản đầu tư lớn

tuổi. Phương pháp ICOPE của WHO có thể giải quyết

tiếp theo, để điều trị bệnh và đáp ứng nhu cầu chăm sóc

vào con người và xã hội và hỗ trợ các Mục tiêu Phát triển

được đòi hỏi này.

xã hội. Việc đánh giá lấy con người làm trung tâm và xây

Bền vững của Liên Hợp Quốc (SDGs) (4). Đồng thời, việc

dựng kế hoạch chăm sóc thường được thực hiện bởi các

chăm sóc cho lớp dân số già ngày càng tăng đang tạo ra

nhân viên y tế được đào tạo, làm việc trong môi trường

những thách thức cho hệ thống y tế. Các nguồn lực dành

chăm sóc ban đầu, ví dụ như bác sĩ và điều dưỡng chăm

cho chăm sóc sức khỏe sẽ cần phải được cân đối lại giữa

Đối tượng chính của cuốn sổ tay này là nhân viên y tế và

sóc ban đầu. Tuy nhiên, sự suy giảm năng lực nội tại

các nhóm tuổi. Sẽ rất cần một sự thay đổi cơ bản trong

nhân viên chăm sóc xã hội tại cộng đồng và tại các cơ sở

thường có thể được quản lý tại cộng đồng nơi người cao

việc đưa ra các định hướng y tế cơng cộng để phù hợp

chăm sóc ban đầu. Hướng dẫn này cũng cần cho những

tuổi và người chăm sóc sinh sống, với sự hỗ trợ của một

với tình hình này.

nhân viên y tế có kiến thức về chuyên khoa sâu, có thể

nhóm đa ngành.

được mời khi cần thiết, để đánh giá và lên kế hoạch chăm
Phương pháp truyền thống trong việc chăm sóc sức khỏe

sóc cho những người bị mất năng lực nội tại và khả năng

người cao tuổi là hướng vào các tình trạng bệnh lý, với

hoạt động.

trung tâm là chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đó. Mặc dù
giải quyết các bệnh lý này là quan trọng, nhưng tập trung
quá nhiều vào chúng sẽ gây ra việc coi nhẹ những vấn đề
khác như suy giảm thị lực, thính lực, ghi nhớ, vận động
2

HƯỚNG DẪN NÀY DÀNH CHO AI?


BỐI CẢNH CỦA PHƯƠNG PHÁP
ICOPE
Ngoài ra, các chuyên gia phụ trách đào tạo y khoa, phụ

NỘI DUNG CỦA CUỐN SỔ TAY NÀY LÀ GÌ?

trách về điều dưỡng, về các lĩnh vực liên quan đến sức

Bao phủ Chăm sóc Sức khỏe Toàn dân là nền
tảng để đạt được các mục tiêu sức khỏe của SDGs

khỏe và y tế công cộng đều có thể sử dụng các khái niệm

Cuốn sổ tay này nhằm mục đích hỗ trợ nhân viên y tế và

(4). Để đạt được SDG3, nhu cầu chăm sóc sức khỏe

và phương pháp thực tế được mô tả trong tài liệu này. Các

nhân viên chăm sóc xã hội tại cộng đồng trong việc phát

của người cao tuổi được giải quyết theo cách tích

đối tượng khác bao gồm các nhà quản lý y tế, nhà hoạch

hiện và quản lý sự suy giảm năng lực nội tại, dựa trên tài

hợp và liên tục trong thời gian dài. Chiến lược và kế

định chính sách, như các nhà quản lý dự án cấp quốc gia,

liệu của WHO: Hướng dẫn về các can thiệp tại cộng đồng để

hoạch hành động của WHO về sự già hóa và sức khỏe

cấp địa phương về việc lập kế hoạch và thực hiện các dịch

quản lý suy giảm năng lực nội tại (2) và để giải quyết các

(5) nêu lên vai trò của hệ thống y tế trong việc thúc

vụ chăm sóc sức khỏe, cũng như các đơn vị tài trợ và/hoặc

nhu cầu chăm sóc sức khỏe và xã hội của người cao tuổi

xây dựng các chương trình y tế cơng cộng, các tổ chức phi

một cách tồn diện.

chính phủ và các tổ chức từ thiện phục vụ người cao tuổi
tại cộng đồng.

Sổ tay này mô tả các cách thức để:
•

CÁC NGUN TẮC CHÍNH
Các ngun tắc sau đây là cơ sở của cuốn sổ tay
này:
•

kiện kinh tế, nơi sinh, nơi cư trú hay các yếu
tố xã hội khác.
•

Tất cả mọi người cần được hưởng sự chăm
sóc bình đẳng, khơng phân biệt đối xử, đặc
biệt là phân biệt giới tính hay tuổi tác.

chiến lược đó.

thiết lập mục tiêu lấy con người làm trung tâm

Sổ tay này cũng là một công cụ để thực hiện khung

(Chương 2);

hành động của WHO về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe tích hợp, lấy con người làm trung tâm (6).

•

xây dựng chương trình chăm sóc bao gồm nhiều biện

quản lý và cung cấp dịch vụ y tế, theo hướng tích

pháp can thiệp để quản lý các vấn đề liên quan tới

hợp và lấy con người làm trung tâm.

Khung hành động này kêu gọi thay đổi cách thức

mất chức năng nội tại (Chương 3);
•

sàng lọc mất chức năng nội tại và đánh giá nhu cầu
chăm sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội (Chương 4–10);

tiếp cận các thành tố của sự già hóa khỏe
mạnh, khơng phân biệt tầng lớp xã hội, điều

hướng dẫn này góp phần đạt được các mục tiêu

hỗ trợ việc tự quản lý (Chương 2);

Người cao tuổi có quyền được có sức khỏe

Người cao tuổi có cơ hội bình đẳng trong

năng lực nội tại. Các khuyến nghị của ICOPE (2) và

•

tốt nhất có thể.
•

đẩy sự già hóa khỏe mạnh bằng cách tối ưu hóa

•

hỗ trợ người chăm sóc (Chương 11); và

•

xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân (Chương 12).

Trong bối cảnh này, ICOPE đề xuất chăm sóc cho
người cao tuổi dựa trên:
•

đánh giá về nhu cầu, sở thích và mục tiêu cá
nhân;

•

xây dựng kế hoạch chăm sóc tồn diện;

•

các dịch vụ được điều phối, hướng đến mục
tiêu duy nhất là duy trì năng lực nội tại và khả
năng hoạt động, và được cung cấp nhiều nhất

có thể thơng qua chăm sóc ban đầu và dựa
vào cộng đồng.
3


4


2

TỐI ƯU HÓA NĂNG LỰC VÀ KHẢ NĂNG: HƯỚNG
TỚI SỰ GIÀ HĨA KHỎE MẠNH CHO MỌI NGƯỜI
HÌNH 1.
Báo cáo Tồn cầu về Già hóa và Sức khỏe (WHO)

CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA NĂNG LỰC NỘI TẠI

định nghĩa sự già hóa khỏe mạnh là sự xây dựng
và duy trì khả năng hoạt động nhằm tăng cường

Sinh lực

sự thoải mái (1).
Hướng dẫn này hỗ trợ sự già hóa khỏe mạnh
bằng cách giải quyết các vấn đề chính liên quan
đến suy giảm năng lực nội tại và khả năng hoạt

Năng lực
vận động

động, đến nhu cầu chăm sóc xã hội của người cao
tuổi và vấn đề hỗ trợ người chăm sóc.
Thị lực

• Suy giảm nhận thức (Chương 4)
• Suy giảm vận động (Chương 5)
• Suy dinh dưỡng (Chương 6)

Năng lực
tâm lý

• Suy giảm thị lực (Chương 7)
• Suy giảm thính lực (Chương 8)

Thính lực
Năng lực nhận thức

• Các triệu chứng trầm cảm (Chương 9)

NĂNG LỰC NỘI TẠI THAY ĐỔI NHƯ THẾ NÀO THEO

• Chăm sóc và hỗ trợ xã hội (Chương 10)

NĂM THÁNG CỦA CUỘC SỐNG?

• Hỗ trợ người chăm sóc (Chương 11)

Hình 2 cho thấy mơ hình diễn biến theo thời gian của
năng lực nội tại và khả năng hoạt động ở người trưởng
thành. Năng lực nội tại và khả năng hoạt động dần suy

giảm cùng với tuổi, do q trình già hóa và các bệnh kèm
theo.Mơ hình này có thể được chia thành ba thời kỳ : thời
kỳ năng lực tương đối cao và ổn định, thời kỳ suy giảm
năng lực và thời kỳ mất năng lực đáng kể với đặc trưng là
sự phụ thuộc vào chăm sóc của người khác.
5


Có sự khác nhau khá rõ về năng lực nội tại của con

CAN THIỆP ĐỂ TỐI ƯU HÓA NĂNG LỰC NỘI TẠI

người trong một quốc gia hoặc giữa các quốc gia. Đó
là sự phản ánh sự khác nhau về tuổi thọ giữa những

Việc xác định các vấn đề liên quan đến suy giảm năng lực

những nước có tuổi thọ trên 82 tuổi như Úc, Nhật Bản,

nội tại tạo cơ hội can thiệp nhằm làm chậm, ngăn chặn

Thụy sĩ, với những nước có tuổi thọ thấp tới dưới 55

hoặc đảo ngược sự suy giảm đó (Hình 2). Nhân viên y tế tại

tuổi như Cộng hòa Trung Phi, Chad và Somalia.

cơ sở y tế và tại cộng đồng có thể theo dõi, phát hiện các
vấn đề này. Họ cũng có thể đánh giá nhiều lần tiếp theo

Sự khác nhau về năng lực nội tại ở người cao tuổi lớn

nhằm phát hiện những thay đổi nhiều hơn dự kiến để đưa

hơn nhiều so với nhóm trẻ tuổi. Sự khác biệt này là

ra thêm các can thiệp cụ thể trước khi người bệnh mất khả

một trong những đặc điểm quan trọng của sự già hóa.

năng hoạt động.

Một người có thể có thể già hơn người khác 10 tuổi
nhưng năng lực nội tại và/hoặc chức năng hoạt động

Bằng cách này, các can thiệp được đưa ra tại cộng đồng

lại giống nhau. Đây là lý do tại sao con số tuổi khơng

có thể ngăn chặn một người rơi vào tình trạng q yếu

phải là thước đó đúng của sức khỏe.

hoặc khơng thể tự chăm sóc bản thân. Các can thiệp nhiều
thành phần có thể có hiệu quả hơn.

NĂNG LỰC NỘI TẠI VÀ KHẢ NĂNG HOẠT ĐỘNG:
WHO định nghĩa năng lực nội tại là sự kết hợp giữa năng lực thể chất và tinh thần của
một cá nhân, bao gồm cả năng lực tâm lý. Khả năng hoạt động là sự kết hợp và tương
tác của năng lực nội tại với mơi trường mà người đó sinh sống.

6


HÌNH 2. SƠ ĐỒ TỪ GĨC ĐỘ Y TẾ CƠNG CỘNG VỀ GIÀ HÓA KHỎE MẠNH: CƠ HỘI CAN THIỆP

Nhiều đặc tính quyết định năng lực nội tại có thể

BẰNG CÁC BIỆN PHÁP Y TẾ CÔNG CỘNG THEO SUỐT CUỘC ĐỜI

thay đổi được, bao gồm các hành vi liên quan đến
sức khỏe và sự xuất hiện của bệnh tật. Do đó, việc
cung cấp các can thiệp hiệu quả nhằm tối ưu hóa

PHƯƠNG PHÁP ICOPE
Chức năng tốt và ổn định

Chức năng giảm dần

năng lực nội tại là rất quan trọng. Cơ sở lý luận này
Mất đáng kể chức năng

củng cố cho phương pháp ICOPE.
Những tình trạng sức khỏe liên quan đến mất năng

Khả năng
hoạt động

lực nội tại tương tác với nhau ở nhiều cấp độ. Mất
thính lực, ví dụ, có liên quan đến suy giảmnhận

thức. Chế độ dinh dưỡng tốt tăng cường hiệu quả
của việc tập thể dục và có tác động trực tiếp đến
việc tăng khối lượng và sức mạnh cơ bắp. Những

Năng lực
nội tại

sự tương tác này cho thấy cần có cách tiếp cận tích
hợp nhằm sàng lọc, đánh giá và kiểm soát suy giảm
năng lực nội tại.

DỊCH VỤ
Y TẾ:

Ngăn ngừa bệnh tình
trạng mãn tính hoặc phát
hiện sớm

Quản lý bệnh
mãn tính

Hỗ trợ các hành vi nâng cao
chức năng

CHĂM SĨC
DÀI HẠN:

MÔI TRƯỜNG:

Đảo ngược hoặc làm chậm

sự suy giảm chức năng

Đảm bảo
cuối đời được tôn trọng

Thúc đẩy các hành vi nâng cao
năng lực

Xóa bỏ rào cản cho
người tham gia, bù đắp cho sự mất năng lực

Source: World Health Organization, 2015 (1).
7


8


3

3

Lộ trình
chăm sóc
chung

ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CỦA NGƯỜI CAO TUỔI VÀ
XÂY DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC CÁ NHÂN
Chăm sóc lấy con người làm trung tâm dựa trên quan
NỘI DUNG CHÍNH

•

Việc xác định các tình trạng liên quan đến sự suy
giảm năng lực nội tại có thể được thực hiện với
sự trợ giúp của công cụ sàng lọc trong Hướng dẫn
chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE).

•

Những người được xác định có các tình trạng này

điểm rằng người cao tuổi khơng chỉ có tồn bệnh tật
hoặc các vấn đề về sức khỏe; mà tất cả mọi người, dù
ở độ tuổi nào, đều là những cá nhân với những kinh
nghiệm sống, nhu cầu và sở thích khác nhau. Chăm sóc
lấy con người làm trung tâm sẽ giải quyết các nhu cầu
chăm sóc xã hội và chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân
thay vì chỉ quan tâm riêng đến những tình trạng bệnh

qua sàng lọc sẽ được chuyển đến phịng khám

lý hoặc triệu chứng về sức khỏe. Phương pháp tích hợp,

chăm sóc sức khỏe ban đầu để đánh giá sâu hơn

lấy con người làm trung tâm cũng bao gồm việc xem xét

nhằm có thêm thơng tin để xây dựng kế hoạch

hoàn cảnh cuộc sống hàng ngày của mỗi cá nhân, các tác

chăm sóc cá nhân.

động đến sức khỏe và nhu cầu của những người thân và
người sống trong cùng cộng đồng.

•

Kế hoạch chăm sóc có thể bao gồm nhiều biện
pháp để kiểm soát sự suy giảm năng lực nội tại và
tối ưu hóa khả năng hoạt động, ví dụ như các bài
tập thể chất, bổ sung dinh dưỡng đường uống,
kích thích nhận thức và thay đổi tại nhà ở để

Năm bước để đáp ứng nhu cầu xã hội và chăm sóc sức
khỏe của người cao tuổi với phương pháp tích hợp, được
thể hiện bởi lộ trình chung dưới đây.

phịng té ngã.

9


SÀNG LỌC

MẤT NĂNG LỰC NỘI TẠI
TẠI CỘNG ĐỒNG

3
Lộ trình chăm sóc chung

Đánh giá lấy con
người làm trung tâm
và lộ trình chăm sóc ở
tuyến cơ sở

Khơng mất
năng lực nội tại
Nhắc lại các lời khun về

KHƠNG

sức khỏe, lối sống hoặc
những chăm sóc thường

BƯỚC 1

ngày

CÓ

SÀNG LỌC

BƯỚC 2

Hiểu cuộc sống, giá trị, sự ưu tiên và
quan điểm xã hội của người cao tuổi

ĐÁNH GIÁ LẤY CON NGƯỜI LÀM TRUNG TÂM
TRONG CHĂM SÓC Ở TUYẾN CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ SÂU
CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN TỚI MẤT
NĂNG LỰC NỘI TẠI

ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ

ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ

BỆNH KÈM THEO

MƠI TRƯỜNG XÃ HỘI &
VẬT LÝ

CĨ
KHƠNG

CĨ
Các can thiệp tại cộng
đồng nhằm quản lý sự

KHÔNG

suy giảm năng lực nội
tại

Quản lý tích hợp
các bệnh
Phục hồi chức năng

10

ĐÁNH GIÁ NHU CẦU VỀ DỊCH VỤ
CHĂM SÓC XÃ HỘI
(tại nhà, tại cơ sở)
10

Kế hoạch hỗ trợ và chăm sóc xã hội

Chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc

Xóa bỏ rào cản trong việc
hịa nhập xã hội

cuối đời

Thích nghi với mơi trường


Thiết lập mục tiêu lấy con người làm trung tâm
Nhóm đa ngành
Thu hút cộng đồng và người chăm sóc , hỗ trợ
người chăm sóc, can thiệp đa cấu phần, chuyển
tuyến và theo dõi.

KẾT NỐI CỘNG ĐỒNG VÀ
HỖ TRỢ NGƯỜI CHĂM SÓC

CHĂM SÓC
KẾT NỐI CHẶT CHẼ VỚI CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA VỀ LÃO KHOA

BẢNG 1.

CƠNG CỤ SÀNG LỌC ICOPE
Các tình trạng chính liên quan tới
sự suy giảm năng lực nội tại

Bài kiểm tra

SUY GIẢM NHẬN THỨC

1. Ghi nhớ ba từ: hoa, cửa, gạo (ví dụ)

(Chương 4)

2. Xác định thời gian và khơng gian: Hơm nay là ngày bao nhiêu?
Ơng/bà đang ở đâu (nhà, phòng khám,…)?
3. Nhớ lại ba từ vừa rồi?

SUY GIẢM VẬN ĐỘNG
(Chương 5)

Bài kiểm tra đứng lên ngồi xuống: Đứng lên ngồi xuống ghế năm lần mà không cần
dùng tay.

Đánh giá đầy đủ nếu mỗi mục
đều được trả lời

Trả lời sai hoặc khơng biết

Khơng thể nhớ được cả ba từ

Khơng

Người đó có đứng lên ngồi xuống 5 lần trong vong 14 giây được không?

SUY DINH DƯỠNG
(Chương 6)

SUY GIẢM THỊ LỰC
(Chương 7)

1. Sụt cân: Ơng/bà có bị giảm nhiều hơn 3kg mà khơng rõ lý do trong vịng 3
tháng qua khơng?

Có

2. Mất cảm giác ngon miệng: Ơng/bà có bị mất cảm giác ngon miệng khơng?

Có

Ơng/bà có vấn đề nào về mắt: khó
nhìn xa, khó đọc sách báo, mắc bệnh về mắt hoặc hiện đang điều trị
các bệnh khác (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp)?

SUY GIẢM THÍNH LỰC

Nghe giọng nói thầm (bài kiểm tra nói thầm), hoặc

(Chương 8)

Bài kiểm tra đo thính lực cho kết quả dưới 35 dB, hoặc

Có

Khơng vượt qua

Vượt qua bài kiểm tra đọc số dựa trên ứng dụng tự động.

CÁC TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM

Trong 2 tuần qua, ông/bà có phiền muộn bởi:

(Chương 9)

– cảm thấy buồn, chán nản, vơ vọng?
– khơng có hứng thú hay niềm vui khi làm việc?

12

Có
Có


BƯỚC 1

BƯỚC 2

NĂNG LỰC NỘI TẠI

TÂM TRONG CHĂM SÓC Ở TUYẾN CƠ SỞ

Bằng quy trình và cơng cụ trong hướng dẫn này, nhân

Đánh giá lấy con người làm trung tâm về nhu cầu chăm

viên y tế được đào tạo có thể bắt đầu xác định những

sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội của người cao tuổi tại

người bị suy giảm năng lực nội tại ở cộng đồng hoặc tại

tuyến cơ sở là rất quan trọng để tối ưu hóa năng lực nội

nhà. Để làm được điều này, họ có thể sử dụng công cụ

tại.

SÀNG LỌC SUY GIẢM

THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ LẤY CON NGƯỜI LÀM TRUNG

sàng lọc ICOPE (Bảng 1). Công cụ sàng lọc ICOPE là bước
đầu tiên trong mỗi lộ trình chăm sóc được trình bày từ

2A. Hiểu được cuộc sống của người cao tuổi

Chương 4 đến 9 và bao gồm sáu trình trạng theo năm

Một đánh giá lấy con người làm trung tâm bắt đầu khơng

khía cạnh của năng lực nội tại (Hình 1 ở trang 5). Các

chỉ với việc tìm hiểu tiền sử bệnh, mà cịn là việc hiểu biết

chiến lược hướng tới cộng đồng, chẳng hạn như các nhân

thấu đáo về cuộc sống, giá trị, ưu tiên và sở thích khi chăm

viên y tế cộng đồng đến thăm nhà và người cao tuổi tự

sóc và quản lý sức khỏe cho họ.

đánh giá bằng cách sử dụng phần mềm trên điện thoại di
động, có thể được sử dụng.

2B. Đánh giá chi tiết sự suy giảm các khía cạnh của
năng lực nội tại

Những người có dấu hiệu hoặc nhận được kết quả suy

Việc đánh giá này nhằm xác định chi tiết hơn các tình

giảm năng lực sau khi sàng lọc bởi bước 1 này nên được

trạng liên quan đến mất năng lực nội tại. Lộ trình chăm

tiếp tục đánh giá chi tiết. Sự đánh giá chi tiết này có thể sẽ

sóc cho các tình trạng chính do suy giảm năng lực nội

phải cần đến các nhân viên chăm sóc sức khỏe đã được

tại được trình bày từ Chương 4 đến 9, sắp xếp thành ba

đào tạo ở mức nhất định, thường là dù không nhất thiết

phần, gồm sự sàng lọc tại cộng đồng ở phần đầu tiên, sự

phải là bác sĩ y khoa.

đánh giá tại cơ sở chăm sóc ban đầu ở phần thứ hai và
việc lập kế hoạch chăm sóc cá nhân ở phần cuối cùng.

Các nhân viên y tế và chăm sóc phải đảm bảo rằng bất kỳ
giới hạn năng lực nào được xác định bởi công cụ sàng lọc

2C .Đánh giá và quản lý các bệnh kèm theo

ICOPE sẽ ln cần có sự đánh giá chi tiết. Kết quả đánh giá

Các bệnh mạn tính kèm theo nếu có cũng như việc dùng

chi tiết sẽ tạo điều kiện cho việc xây dựng kế hoạch chăm

nhiều thuốc đồng thời nên được đánh giá. Việc sử dụng

sóc cá nhân.

quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân với hậu quả là gây

cạnh của năng lực nội tại và do đó ln cần được tìm hiểu
(xem khung Dùng nhiều thuốc đồng thời, trang 18).
Việc chẩn đốn các bệnh kèm theo, ví dụ bệnh Alzheimer,
trầm cảm, viêm xương khớp, loãng xương, đục thủy tinh
thể, đái tháo đường và tăng huyết áp rất quan trọng
trong việc đánh giá lấy con người làm trung tâm. Những
chẩn đốn như vậy có thể cần đến các xét nghiệm phức
tạp, khơng có sẵn tại cơ sở chăm sóc ban đầu. Tùy thuộc
vào hồn cảnh, các trường hợp như vậy có thể cần
chuyển tới cơ sở chăm sóc chuyên về lão khoa tuyến 2
(tuyến tỉnh) và tuyến 3 (tuyến trung ương).
2D. Đánh giá môi trường vật lý, môi trường xã hội và
nhu cầu chăm sóc, hỗ trợ xã hội
Đánh giá về môi trường vật lý, môi trường xã hội và nhận
diện nhu cầu đối với các dịch vụ hỗ trợ xã hội đều cần
thiết đối với những người bị mất năng lực nội tại. Đây là
một phần thiết yếu trong việc đánh giá lấy con người làm
trung tâm cho người cao tuổi trong chăm sóc ban đầu.
Nhu cầu chăm sóc xã hội có thể được xác định bằng cách
hỏi một người cao tuổi liệu họ có thể thực hiện được một
số hoạt động hàng ngày mà không cần sự giúp đỡ của
người khác hay khơng. Lộ trình trong Chương 10 trình
bày một loạt các câu hỏi để đánh giá và xác định nhu cầu
chăm sóc xã hội nói chung. Ngồi ra, mỗi lộ trình chăm
sóc từ Chương 4 đến 9 đều đưa ra những nhu cầu chăm
sóc xã hội cụ thể cho mỗi tình trạng mất năng lực.

ra nhiều tác dụng phụ có thể gây ra suy giảm nhiều khía
13

3
BƯỚC 3
Hỗ trợ tự quản lý bao gồm việc cung cấp

Sáng kiến của WHO về sức khỏe người cao tuổi

cho người cao tuổi thông tin, kỹ năng và

qua ứng dụng di động (mAgeing) có thể bổ sung

cơng cụ mà họ cần để quản lý tình trạng

các ý kiến của chuyên gia y tế để hỗ trợ tự quản

sức khỏe, ngăn ngừa các biến chứng, tối ưu

lý và tự chăm sóc bản thân. Việc cung cấp thơng

hóa năng lực nội tại và duy trì chất lượng

tin, lời khuyên và lời nhắc nhở về sức khỏe thông

cuộc sống của họ.

qua ứng dụng điện thoại di động sẽ khuyến khích
các hành vi lành mạnh và giúp người cao tuổi cải

Điều này khơng có nghĩa là những người

thiện và duy trì năng lực nội tại của họ.

cao tuổi được kì vọng để “làm việc đó một
mình”, hoặc đặt cho họ những u cầu q

Để biết thêm thông tin về cách cài đặt mAgeing

vô lý hoặc quá mức chịu đựng. Thay vào đó,

và hướng dẫn sử dụng, truy cập

việc hỗ trợ sẽ xác định quyền tự chủ và khả

https:!!www.who.int!ageing!health-systems!

năng của họ đối với việc chăm sóc chính

mAgeing.

họ, cùng với việc tư vấn và hợp tác với nhân
viên y tế, gia đình và những người chăm
sóc khác.

X ÁC ĐỊNH MỤC TIÊU CHĂM SÓC VÀ
X ÂY DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CÁ NHÂN
3A. Xác định mục tiêu chăm sóc cùng với người cao tuổi
Mục tiêu chung của việc tối ưu hóa năng lực nội tại và
khả năng hoạt động sẽ đạt được khi tích hợp các chăm
sóc cũng như tăng cường khả năng theo dõi tiến trình và

tác động của các can thiệp lên người cao tuổi. Điều quan
trọng là người cao tuổi và người chăm sóc phải cùng
tham gia vào việc ra quyết định và thiết lập mục tiêu
ngay từ đầu, và các mục tiêu phải được đặt ra và sắp xếp
theo thứ tự ưu tiên, tùy theo nhu cầu và sở thích của
người cao tuổi.
3B. Thiết kế kế hoạch chăm sóc
Đánh giá lấy con người làm trung tâm giúp xây dựng kế
hoạch chăm sóc cá nhân. Kế hoạch này áp dụng phương
pháp tích hợp để thực hiện các can thiệp nhằm giải
quyết suy giảm các khía cạnh của chức năng nội tại: tất
cả các can thiệp đều nên được xem xét và áp dụng cùng
lúc.

14


3
Phương pháp tích hợp này rất quan trọng vì hầu hết các

•

Hỗ trợ tự chăm sóc và tự quản lý;

•

Quản lý các bệnh lý mạn tính nặng (chăm sóc giảm

tình trạng liên quan đến mất năng lực nội tại đều có
chung một số nguyên nhân thuộc về sinh lý và hành vi.

Do đó, các can thiệp đều có lợi trên nhiều khía cạnh. Ví

nhẹ, phục hồi chức năng) để đảm bảo rằng người cao

dụ, việc tập luyện cơ bắp cường độ cao là can thiệp quan

tuổi có thể tiếp tục sống cuộc sống có ý nghĩa và tự

trọng để ngăn ngừa sự suy giảm năng lực vận động.

trọng;

Đồng thời, việc tập luyện cơ bắp cũng gián tiếp bảo vệ
não bộ khỏi sự suy giảm nhận thức và ngăn ngừa té ngã.

•

Chăm sóc và hỗ trợ xã hội, bao gồm cả việc giúp ngườI

Dinh dưỡng giúp tăng cường hiệu quả của việc tập thể

cao tuổi thích ứng với mơi trường, nhằm bù đắp cho

dục, đồng thời làm tăng khối lượng cơ bắp và sức mạnh.

các suy giảm năng lực; và

Lộ trình chăm sóc chung
Đánh giá lấy con
người làm trung tâm

và lộ trình chăm sóc ở
tuyến cơ sở

Bằng phương pháp tích hợp và đồng bộ, có thể thay đổi
một loạt các yếu tố mà vì chúng người cao tuổi có nguy
cơ phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác.

•

Một kế hoạch đáp ứng nhu cầu chăm sóc xã hội thơng
qua sự giúp đỡ của các thành viên gia đình, bạn bè và
các dịch vụ cộng đồng.

Kế hoạch chăm sóc cá nhân gồm một số thành phần,
trong đó có thể bao gồm:

Nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội có thể hỗ trợ
việc triển khai kế hoạch chăm sóc tại cộng đồng hoặc tại

•

Một gói các can thiệp nhiều thành phần để quản lý việc

cơ sở chăm sóc ban đầu. Việc tự quản lý sức khỏe, được

bị mất năng lực nội tại. Hầu hết các kế hoạch chăm sóc

hỗ trợ bởi sự tư vấn, đào tạo và động viên từ các nhà cung

sẽ bao gồm các can thiệp để cải thiện dinh dưỡng và

cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng, có thể thay

khuyến khích việc tập thể dục;

đổi các tác nhân gây ra sự suy giảm năng lực nội tại. Mối
quan hệ chặt chẽ giữa người cao tuổi, nhân viên y tế, gia

•

Việc quản lý và điều trị bệnh, tình trạng nhiều bệnh và

đình và cộng đồng cũng duy trì sức khỏe và sự thoải mái

các hội chứng lão khoa. WHO đã xây dựng các hướng

cho ngườI cao tuổi.

dẫn lâm sàng để giải quyết hầu hết các bệnh mạn tính
có thể góp phần làm suy giảm năng lực nội tại (2). Các
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên được
tiếp cận với những hướng dẫn này;

15


3
Lộ trình chăm sóc chung
Đánh giá lấy con
người làm trung tâm

và lộ trình chăm sóc ở
tuyến cơ sở

BƯỚC 4

ĐẢM BẢO PHƯƠNG ÁN CHUYỂN TUYẾN VÀ GIÁM
SÁT KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CÙNG VỚI SỰ KẾT
NỐI VỚI CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LÃO KHOA
Duy trì thường xun việc theo dõi, cùng với tích hợp các
loại hình dịch vụ và mức độ chăm sóc khác nhau là điều cần
thiết để thực hiện các can thiệp được khuyến nghị trong sổ
tay này. Cách làm này nhằm phát hiện sớm các biến chứng
hoặc sự thay đổi về năng lực, do đó tránh được các trường
hợp cấp cứu khơng cần thiết và tiết kiệm chi phí nhờ can
thiệp sớm.
Việc theo dõi thường xuyên cũng giúp đánh giá tiến trình
thực hiện so với kế hoạch, cũng như cung cấp phương tiện
để hỗ trợ bổ sung khi cần thiết. Sự theo dõi và hỗ trợ đặc
biệt quan trọng sau những thay đổi lớn về tình trạng sức
khỏe, về kế hoạch điều trị hoặc khi vai trị hoặc vị trí xã hội
bị thay đổi (ví dụ như thay đổi nơi cư trú hoặc sự qua đời
của người bạn đời).
Phương án chuyển tuyến rất quan trọng trong việc đảm bảo
việc tiếp cận nhanh chóng trong trường hợp cần điều trị
cấp tính, cũng như trong các tình huống khơng lường trước
được như té ngã, cần chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời
hoặc sau khi xuất viện.

16

Sự liên kết đến chăm sóc chuyên khoa lão khoa cũng
rất quan trọng. Các hệ thống y tế cần đảm bảo rằng mọi
người có quyền tiếp cận kịp thời với chăm sóc chun
khoa và cấp tính khi cần. Có nhiều bằng chứng cho thấy
các khoa chăm sóc lão khoa cấp tính cung cấp dịch vụ
chăm sóc chất lượng cao với thời gian lưu trú ngắn và chi
phí thấp hơn so với chăm sóc tại bệnh viện nói chung.

VAI TRỊ CỦA CHĂM SĨC L ÃO KHOA
Bác sĩ lão khoa tập trung chuyên môn của họ vào
người cao tuổi có các tình trạng mạn tính phức
tạp như hội chứng lão khoa (tiểu không tự chủ, té
ngã, mê sảng, v.v.), dùng nhiều thuốc đồng thời,
các bệnh như mất trí nhớ, và chăm sóc cho những
người gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.
Tuổi già kéo theo nhiều bệnh và khi có các triệu
chứng lâm sàng phức tạp, các bác sĩ chăm sóc
ban đầu chuyển lên chuyên khoa lão khoa.
Theo phương pháp ICOPE, bác sĩ lão khoa là
thành viên của một nhóm đa ngành, chịu trách
nhiệm chăm sóc người cao tuổi, hỗ trợ giám sát
đội ngũ chăm sóc ban đầu và can thiệp chuyên
khoa khi cần thiết.


3
BƯỚC 5

KẾT NỐI CỘNG ĐỒNG VÀ HỖ TRỢ NGƯỜI
CHĂM SĨC

Cơng việc chăm sóc có thể là cơng việc nặng nhọc, những
người chăm sóc người bị mất chức năng là những người
thường cảm thấy bị cơ lập và có nguy cơ cao bị sang chấn
tâm lý và trầm cảm. Một kế hoạch chăm sóc cá nhân nên
bao gồm cả các can thiệp dựa vào bằng chứng để hỗ trợ
người chăm sóc. Những người chăm sóc cũng cần những
thơng tin cơ bản về tình trạng sức khỏe của người cao

Lộ trình chăm sóc chung

Chương 11 đưa ra lộ trình chăm sóc nhằm đánh giá
gánh nặng của người chăm sóc và đáp ứng các nhu cầu

Đánh giá lấy con
người làm trung tâm
và lộ trình chăm sóc ở
tuyến cơ sở

của người chăm sóc khơng được trả lương để họ có thể
tự lo cho cuộc sống của mình.
Phương pháp ICOPE dựa vào cộng đồng hoặc vào tuyến
chăm sóc sức khỏe ban đầu để có thể tiếp cận đến được
với nhiều người nhất. Đồng thời, phương pháp này cũng
đòi hỏi sự liên kết chặt chẽ với chăm sóc chuyên khoa và
tuyến trên để nhờ giúp đỡ khi cần, cũng như cần có sự
liên kết với các chuyên gia dinh dưỡng và dược sĩ.

tuổi, và cần được đào tạo để phát triển các kỹ năng thực
hành, ví dụ như làm thế nào để di chuyển một người từ
ghế sang giường một cách an toàn hoặc cách giúp họ

tắm.
Người cao tuổi và người chăm sóc nên được nhận thông

ỨNG DỤNG SỔ TAY ICOPE TRÊN ĐIỆN

tin về những nguồn lực dành cho họ tại cộng đồng. Cần

THOẠI DI ĐỘNG

khuyến khích, tăng cường sự kết nối với cộng đồng và
khu vực lân cận, đặc biệt là việc khuyến khích sự tình

Các ứng dụng di động được thiết kế để hướng dẫn

nguyện cũng như động viên sự tham gia đóng góp của

nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội thực

các thành viên cao tuổi khác tại cộng đồng. Những hoạt

hiện tất cả các bước, từ sàng lọc đến đánh giá,

động như vậy có thể diễn ra theo tổ chức, đội nhóm để

nhằm xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân. Ứng

thu hút nhiều người tham gia.

dụng cũng tạo ra một bản tóm tắt ở định dạng
PDF và có thể in ra được kết quả đánh giá và can

thiệp để đưa vào kế hoạch chăm sóc.

17