Nghiên cứu tình trạng her2 trong carcinôm tuyến dạ dày bằng phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

PHAN ĐẶNG ANH THƯ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HER2
TRONG CARCINƠM TÚN DẠ DÀY
BẰNG PHƯƠNG PHÁP HĨA MÔ MIỄN DỊCH
VÀ LAI TẠI CHỖ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐẶNG ANH THƯ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HER2
TRONG CARCINƠM TÚN DẠ DÀY
BẰNG PHƯƠNG PHÁP HĨA MÔ MIỄN DỊCH
VÀ LAI TẠI CHỖ
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y
Mã số: 62720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS. TS. BS. HỨA THỊ NGỌC HÀ
2. TS. BS. NGUYỄN VŨ THIỆN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


I

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên

cứu nào khác.

Nghiên cứu sinh

Phan Đặng Anh Thư


II

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1 Dịch tễ ................................................................................................................... 4
1.2 Sinh bệnh học ........................................................................................................ 7
1.3 Các yếu tố gen – di truyền trong carcinôm tuyến dạ dày...................................... 8

1.4 Carcinôm tuyến dạ dày giai đoạn sớm ................................................................ 13
1.5 Carcinôm tuyến dạ dày tiến triển ........................................................................ 15
1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh carcinôm tuyến dạ dày ............................................. 15
1.7 Điều trị carcinôm tuyến dạ dày ........................................................................... 23
1.8 Gen HER2 và carcinôm tuyến dạ dày ................................................................. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 41
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 41
2.3 Phương pháp đánh giá kết quả ............................................................................ 47
2.4 Thống kê và xử lý số liệu .................................................................................... 51
2.5 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................ 52
2.6 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................... 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 53
3.1 Đặc điểm chung và giải phẫu bệnh carcinôm tuyến dạ dày ................................ 53
3.2 Tình trạng của HER2 trong carcinơm tuyến dạ dày ........................................... 62


III

3.3. Liên quan giữa tình trạng HER2 với các đặc điểm chung và giải phẫu bệnh .... 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 78
4.1 Đặc điểm chung và giải phẫu bệnh carcinơm tuyến dạ dày ................................ 78
4.2 Tình trạng HER2 trong carcinơm tuyến dạ dày .................................................. 86
4.3 Liên quan giữa tình trạng HER2 với các đặc điểm chung và giải phẫu bệnh .. 105

5. KẾT LUẬN ......................................................................................................... 113
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 115
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
-

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

-

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

-

PHIẾU YÊU CẦU LÀM XÉT NGHIỆM HER2 TRONG UNG THƯ DẠ DÀY


IV

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bất ổn định nhiễm sắc thể

Chromosomal instability

Bất ổn định vi vệ tinh

Microsatellite instability

Biến tính (Tách đơi) DNA

Denaturing DNA

Biểu hiện q mức

Over-expression

Bóc tách dưới niêm mạc

Endoscopic submucosal dissection

Cặp bazơ

Base pairs

Cắt bớt niêm mạc qua nội soi

Endoscopic mucosal resection

Chất màu

Chromogen

Chuyển sản

Metaplasia

Cơ quan y tế châu Âu

European medicines agency

Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ

Food and Drug Administration

Dạng nhiễm cứng

Linitis plastica

Dạng xơ hóa

Scirrhous

Di chuyển

Migration

Dị nhị trùng

Heterodimer

Điểm kiểm soát chu kỳ tế bào

Cycle checkpoint

Đồng nhị trùng

Homodimerize

Gây độc tế bào do kháng thể

Antibody-dependent cellular cytotoxicity

Gen sinh ung

Oncogene

Hiệp hội ung thư lâm sàng Mỹ

American Society of Clinical Oncology

Hội giải phẫu bệnh Mỹ

College of American Pathologists

Hồi phục kháng nguyên

Antigen retrieval

Huỳnh quang

Fluorescein

Kết dính

Adhesion

Khơng đột biến

Wild-type

Khơng hồn tồn

Indefinite

Khuếch đại

Amplification

Kỳ giữa

Metaphase

Kỳ trung gian

Interphase


V

Lai tại chỗ

In situ hybridisation

Mất dị hợp tử

Loss of heterozygosity

Miền ngoại bào gắn phối tử

Extracellular ligand binding domain

Mô đệm trong niêm mạc

Lamina propria

Nghi ngờ/ trung gian

Equivocal

Nhị trùng

Dimerization

Phối tử

Ligand

Protein xuyên màng

Transmembrane protein

Sắp xếp dãy mô nhỏ

Tissue Micro Array

Tâm động

Centromere

Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì

Epithelial growth factor receptor

Thụ thể yếu tố hoại tử khối u

Tumor necrosis factor receptor

Thụ thể yếu tố tăng trưởng dạng insulin 1

insulin-like growth factor–1 receptors

Ti thể

Mitochondria

Vùng khởi động của gen

Promoter gene

Yếu tố phiên mã

Transcription factors

Yếu tố tăng trưởng

Growth factor


VI

BẢNG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADCC

Antibody-dependent cellular cytotoxicity

ASCO

American Society of Clinical Oncology

BLKN

Bộc lộ kháng nguyên

BN

Bệnh nhân

CAP

College of American Pathologists

CEP 17

Chromosome 17 Centromere

CIN

Chromosomal Instability

CISH

Chromogen In situ hybridisation

ĐN

Đồng nhất

EGFR

Epithelial Growth Factor Receptor

EMEA

European Medicines Agency

EMR

Endoscopic Mucosal Resection

ESD

Endoscopic submucosal dissection

FDA

Food and Drug Administration

FISH

Fluorescence In situ hybridisation

GAPPS

Gastric Adenocarcinoma and Proximal polyposis of the stomach

HDGC

Hereditary Diffuse Gastric Cancer

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

IHC

Immunohistochemistry

IRS1

Insulin receptor substrate 1

ISH

In situ Hybridisation

KĐ

Khuếch đại

KĐN

Không đồng nhất

KKĐ

Không khuếch đại

LOH

Loss of Heterozygosity

MM-ML

Mạch máu - mạch lymphô

MSI

Microsatellite Instability

NC

Nghiên cứu

PDK1

Phosphoinositide-dependent kinase–1

RTK

Receptor Tyrosine Kinase

VII

SISH

Silver In situ hybridisation

TCYTTG

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

TH

Trường hợp

TK

Thần kinh

TMA

Tissue Micro Array

TNFR

Tumor Necrosis Factor Receptor

TQ

Thực quản

TQ-DD

Thực quản – dạ dày

UPA

Urokinase Plasminogen Activator

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor


VIII

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Biểu hiện các gen sinh ung và gen đè nén u trong carcinôm tuyến dạ dày ................ 12
Bảng 1.2: Giai đoạn bệnh ................................................................................................... 22
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá biểu hiện thụ thể HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày ..... 49
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày .......................... 50
Bảng 3.1: Tóm tắt các đặc điểm chung và giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu ................ 53
Bảng 3.2: Tỉ lệ các loại mô học theo phân loại của Lauren ............................................... 57
Bảng 3.3: Tỉ lệ các độ mô học của carcinôm tuyến dạ dày ................................................. 59
Bảng 3.4: Tỉ lệ di căn hạch lymphô .................................................................................... 60
Bảng 3.5: Tỉ lệ biểu hiện thụ thể HER2 .............................................................................. 62
Bảng 3.6: Biểu hiện thụ thể HER2 trong các loại mô học .................................................. 64

Bảng 3.7: Biểu hiện gen HER2 trên các loại mô học.......................................................... 69
Bảng 3.8: Tỉ lệ biểu hiện không đồng nhất của thụ thể HER2 và gen HER2 ..................... 69
Bảng 3.9: Tính khơng đồng nhất của HER2 trong các dạng mô học .................................. 70
Bảng 3.10: Tính khơng đồng nhất của HER2 trong nhóm HMMD 2+ và 3+ .................... 71
Bảng 3.11: Tương quan giữa kết quả HMMD và lai tại chỗ............................................... 71
Bảng 3.12: Liên quan giữa tình trạng HER2 với giới tính................................................. 73
Bảng 3.13: Liên quan giữa tình trạng HER2 và nhóm tuổi ............................................... 74
Bảng 3.14: Liên quan giữa tình trạng HER2 và kích thước u ........................................... 74
Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng HER2 và loại mơ học ............................................ 74
Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng HER2 và độ biệt hóa ............................................. 75
Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng HER2 và độ xâm lấn ................................................ 76
Bảng 3.18: Liên quan giữa tình trạng HER2 và di căn hạch ............................................. 76

Bảng 3.19: Liên quan giữa tình trạng HER2 và xâm lấn MM - ML.................................... 77
Bảng 4.1: Tuổi trung bình trong các nghiên cứu ................................................................ 78
Bảng 4.2: Hình ảnh đại thể trong các nghiên cứu............................................................... 81
Bảng 4.3: Loại mô học trong các nghiên cứu ..................................................................... 82
Bảng 4.4: Độ biệt hóa trong các nghiên cứu ...................................................................... 83
Bảng 4.5: Độ xâm lấn của u trong các nghiên cứu ............................................................. 84
Bảng 4.6: Tỉ lệ biểu hiện thụ thể HER2 trong các nghiên cứu ........................................... 86
Bảng 4.7: Tiêu chuẩn đánh giá biểu hiện thụ thể HER2 trong ung thư vú và dạ dày ......... 89
Bảng 4.8: Giá trị tiên lượng của thụ thể HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày............................. 91


IX

Bảng 4.9: Tỉ lệ khuếch đại gen HER2 trong các nghiên cứu .............................................. 92
Bảng 4.10: Tỉ lệ HER2/ CEP 17 trong carcinôm tuyến dạ dày................................................. 93
Bảng 4.11: Tiêu chuẩn đánh giá gen HER2 trong ung thư vú và dạ dày .......................... 95
Bảng 4.12: Sự tương hợp giữa FISH và Dual ISH trên carcinôm tuyến dạ dày ................. 96
Bảng 4.13: Giá trị tiên lượng của gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày ............................... 97
Bảng 4.14: Biểu hiện KĐN của HER2 trong nhóm HMMD 2+ và HMMD 3+ ................. 98
Bảng 4.15: Tỉ lệ khuếch đại gen HER2 trên nhóm HMMD 2+ ........................................ 103
Bảng 4.16: Liên quan giữa tình trạng HER2 với nhóm tuổi ............................................ 105
Bảng 4.17: Liên quan giữa tình trạng HER2 với giới tính............................................... 106
Bảng 4.18: Liên quan giữa tình trạng HER2 với loại mô học .......................................... 107
Bảng 4.19: Liên quan giữa tình trạng HER2 với độ biệt hóa .......................................... 109

Bảng 4.20: Liên quan giữa tình trạng HER2 với độ xâm lấn ............................................ 110


X

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1: Các bước xét nghiệm HER2 ..................................................................40
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố u theo giới tính. ............................................................................... 54
Biểu đồ 3.2: Phân bố u theo nhóm tuổi ............................................................................. 54
Biểu đồ 3.3: Phân bố u theo vị trí...................................................................................... 55
Biểu đồ 3.4: Phân bố u theo kích thước ............................................................................ 56
Biểu đồ 3.5: Phân bố u theo hình ảnh đại thể ................................................................... 56
Biểu đồ 3.6: Phân bố u theo độ xâm lấn ............................................................................ 60
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ biểu hiện thụ thể HER2 trên các loại mô học ...................................... 64
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ HER2/CEP17 ....................................................................................... 67

XI

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Tỉ lệ mắc và tử vong của carcinôm tuyến dạ dày ở các nước đang phát triển .... 5
Hình 1.2: Tỉ lệ mắc carcinơm tuyến dạ dày thay đổi theo địa dư ......................................... 6
Hình 1.3: Tiến trình sinh ung đa yếu tố Correa. ................................................................... 8
Hình 1.4: Phân nhóm phân tử của carcinơm tuyến dạ dày ................................................... 9
Hình 1.5: Phân độ carcinơm tuyến dạ dày giai đoạn sớm qua nội soi ................................ 14
Hình 1.6: Hình ảnh carcinôm tuyến dạ dày giai đoạn sớm qua nội soi .............................. 14

Hình 1.7: Phân loại đại thể carcinơm tuyến dạ dày theo Borrmann ................................... 16
Hình 1.9: Các loại mơ học của carcinôm tuyến dạ dày theo Tổ chức Y tế Thế Giới ......... 20
Hình 1.10: Các loại mơ học của carcinơm tuyến dạ dày theo Phân loại Lauren ................ 21
Hình 1.11: Hiệu quả của trastuzumab trong điều trị carcinôm tuyến dạ dày...................... 25
Hình 1.12: Cấu trúc thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ...................................................... 27
Hình 1.13: Cấu trúc thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ...................................................... 27
Hình 1.14: Con đường tín hiệu của gia đình HER .............................................................. 29
Hình 1.15: Biểu hiện của thụ thể HER2 ............................................................................. 29
Hình 1.16: Điều hịa chu trình tế bào qua trung gian HER2 ............................................... 31
Hình 1.17: Cơ chế tác động của trastuzumab trong điều trị carcinơm tuyến dạ dày .......... 34
Hình 1.18: Quy trình cố định mẫu chuẩn cho xét nghiệm HER2 ....................................... 37
Hình 1.19: Cơ chế lai tại chỗ .............................................................................................. 38

Hình 2.1: Qui trình lấy mơ u theo phương pháp TMA ....................................................... 46
Hình 2.2: Lai tại chỗ huỳnh quang (FISH) và lai tại chỗ gắn bạc hai màu (Dual ISH) ...... 51
Hình 3.1: Hình ảnh đại thể .................................................................................................. 57
Hình 3.2: Các loại mơ học của carcinơm tuyến dạ dày ...................................................... 58
Hình 3.3: Các độ mô học của carcinôm tuyến dạ dày ........................................................ 59
Hình 3.4: U xâm lấn mạch máu – mạch lymphơ ................................................................ 61
Hình 3.5: Biểu hiện thụ thể HER2 ...................................................................................... 63
Hình 3.6: Biểu hiện thụ thể HER2 trong các dạng mô học................................................. 66
Hình 3.7: Biểu hiện HER2 trên lai tại chỗ .......................................................................... 68
Hình 3.8: Biểu hiện khơng đồng nhất của HER2 trong carcinơm tuyến dạ dày ................. 70
Hình 3.9: Loại mơ học ruột có HMMD 3+ và khuếch đại gen HER2 (FISH và Dual ISH)........ 72
Hình 3.10: Loại mơ học dạng lan tỏa có HMMD 3+ và khuếch đại gen HER2 (FISH) ............. 72

Hình 3.11: Loại mơ học dạng nhẫn có HMMD 3+ và khuếch đại gen HER2 (FISH)................ 73


XII

Hình 3.12: Loại mơ học dạng nhầy có HMMD 3+ và khuếch đại gen HER2 (FISH)................ 73
Hình 4.1: Đánh giá biểu hiện HER2 khi sử dụng 4B5 và Herceptest ................................ 90
Hình 4.2: Dương tính khơng đặc hiệu với kháng thể 4B5 so với Herceptest .................... 91
Hình 4.3: Biểu hiện thụ thể HER2 với Herceptest và 4B5 trên carcinôm tế bào nhẫn............ 104


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, nhờ vào những tiến bộ của sinh học
phân tử, các yếu tố gen và thụ thể đã được phát hiện, cũng như xác định rõ đặc
điểm biểu hiện của các yếu tố này trong các loại u đặc, có ý nghĩa rất lớn trong
tiên lượng và điều trị đặc biệt là sự ra đời của liệu pháp nhắm trúng đích phân
tử. HER2 là một thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì biểu hiện trong rất nhiều
ung thư và biểu hiện quá mức thụ thể này hay sự khuếch đại gen HER2 là tiêu
chuẩn vàng để điều trị nhắm trúng đích phân tử với thuốc trastuzumab.
Trastuzumab đã cho thấy hiệu quả điều trị vượt bậc trong việc duy trì thời gian
sống cịn toàn bộ của bệnh nhân đặc biệt những trường hợp ung thư giai đoạn
tiến triển [24].

Với tiêu chí đó, các nhà lâm sàng cũng mong mỏi những hiệu quả điều
trị trastuzumab trên carcinôm tuyến dạ dày giai đoạn tiến triển, một trong
những ung thư có xuất độ cao nhất trên thế giới và thường được phát hiện ở
giai đoạn muộn, thời gian sống cịn khơng cao. Các phương pháp điều trị kinh
điển như phẫu thuật, hóa trị và xạ trị chỉ có thể duy trì thời gian sống cịn cho
các trường hợp ung thư dạ dày tiến triển tối đa 12 tháng. Nghiên cứu đa quốc
gia ToGA đã cho thấy trastuzumab có thể kéo dài thời gian sống của bệnh
nhân từ 11 tháng lên đến 16 tháng [17]. Chính vì điều này, năm 2010, FDA đã
phê chuẩn trastuzumab như là một liệu pháp bổ trợ với hóa trị liệu kinh điển
trong điều trị carcinơm tuyến dạ dày có HER2 dương tính [16].
Tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện HER2 có thể thay đổi tùy theo loại mô học
của từng loại ung thư. Các nghiên cứu đã chứng minh biểu hiện HER2 hồn

tồn khơng giống nhau trong ung thư vú và ung thư dạ dày, điều này cho thấy
HER2 biểu hiện trên từng loại ung thư có đặc điểm riêng biệt và có tiêu chuẩn
đánh giá riêng [97]. Trên carcinơm tuyến dạ dày, với hình thái mơ học đa
dạng, biểu hiện HER2 trên từng loại mô học không giống nhau cả về đặc điểm
và tỉ lệ biểu hiện. Có những dạng mơ học biệt hóa kém như dạng nhầy và dạng
tế bào nhẫn, tỉ lệ biểu hiện HER2 trên các loại mô học này như thế nào trên


2

HMMD và lai tại chỗ vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Hơn nữa, biểu hiện HER2
trên ung thư dạ dày có tính khơng đồng nhất và tỉ lệ biểu hiện không đồng

nhất này cần phải được xác định rõ để tránh các trường hợp âm tính giả do lựa
chọn chưa đúng và chưa đủ vùng tế bào u cần khảo sát, giúp tăng cơ hội cho
bệnh nhân được hưởng lợi điều trị Trastuzumab từ kết quả xét nghiệm HER2.
Câu hỏi được đặt ra là biểu hiện HER2 3+/ HMMD ở carcinôm tuyến
dạ dày trong từng loại mô học khác nhau có thực sự giống nhau và có đáng tin
cậy cho chỉ định điều trị Trastuzumab mà không cần lai tại chỗ? Và mối tương
quan giữa kết quả HMMD và kết quả lai tại chỗ trong xét nghiệm HER2 trên
carcinôm tuyến dạ dày với tỉ lệ bao nhiêu? Đồng thời, tỉ lệ biểu hiện không
đồng nhất của HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày như thế nào? Đây là mối
quan tâm chung của các nhà giải phẫu bệnh nhằm tối ưu hóa trong kỹ thuật
cũng như đánh giá kết quả của xét nghiệm HER2 nhằm đưa ra kết quả chính
xác nhất cho người bệnh. Các phương pháp lai tại chỗ được FDA chấp nhận

trong xét nghiệm HER2 hiện nay là lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH), lai tại
chỗ gắn bạc hai màu (Dual ISH), lai tại chỗ gắn màu (CISH). Các phương
pháp lai tại chỗ có nguyên tắc kỹ thuật và đánh giá tín hiệu như nhau nhưng
khác nhau hệ thống phát hiện tín hiệu. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược
điểm và các nghiên cứu cho thấy tương quan giữa các phương pháp lai tại chỗ
rất cao [2], [15].
Tại Việt Nam, cũng đã có một số cơng trình nghiên cứu về HER2
trên carcinôm tuyến dạ dày [1], [4], [5], [9] nhưng chỉ với cỡ mẫu nhỏ, tập
trung vào tỉ lệ biểu hiện HER2, chưa nghiên cứu nào trả lời thỏa đáng tất cả
những câu hỏi trên. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu
đánh giá tỉ lệ biểu hiện quá mức thụ thể HER2 bằng phương pháp HMMD
và tỉ lệ khuếch đại gen HER2 bằng phương pháp lai tại chỗ, đặc biệt các

trường hợp HMMD 2+, đồng thời khảo sát biểu hiện HER2 trên các loại mô
học và tỉ lệ biểu hiện không đồng nhất của HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày.


3

Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định các đặc điểm chung và giải phẫu bệnh của carcinôm tuyến dạ dày.
2. Xác định tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện HER2 trong carcinơm tuyến dạ dày
bằng phương pháp hóa mơ miễn dịch, lai tại chỗ và sự tương quan giữa kết
quả HMMD và lai tại chỗ
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng HER2 với các đặc điểm chung và

giải phẫu bệnh của carcinôm tuyến dạ dày.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tễ
Ung thư dạ dày là một ung thư đường tiêu hóa thường gặp, trong đó
95% là carcinơm tuyến dạ dày. Theo số liệu thống kê của Globocan năm
2012, ung thư dạ dày là ung thư thường gặp thứ năm trên toàn thế giới chỉ
sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt, ước tính có 951.600 ca
mới mắc, chiếm 6,8% tổng số ung thư. Trên 70% các trường hợp ung thư dạ

dày mới mắc (677.000 ca) và tử vong thuộc các nước đang phát triển, trong
đó 50% trường hợp ở Đông Á (chủ yếu Trung Quốc). Carcinôm tuyến dạ dày
là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 ở nam và đứng hàng
thứ 4 ở nữ tại các nước đang phát triển (Hình 1.1).
Tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày trên thế giới ghi nhận năm 2012 là
723.000 người, chiếm 8,8% tổng số tử vong do ung thư. Tỉ lệ tử vong cao
nhất ở Đông Á (24/100.000 ở nam giới và 9,8/100.000 ở nữ giới), thấp nhất
ở Bắc Mỹ (2,8/100.000 ở nam giới và 1,5/100.000 ở nữ giới). Tỉ lệ tử vong
do carcinôm tuyến dạ dày cũng cao ở cả hai giới ở Trung Âu, Đông Âu,
Trung Mỹ và Nam Mỹ [36].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể ung thư tại Tp. Hồ Chí
Minh năm từ 2008-2012, carcinơm tuyến dạ dày đứng hàng thứ tư (7%)

trong các loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới chỉ sau ung thư phổi, ung
thư gan, ung thư đại trực tràng và đứng thứ bảy trong các loại ung thư
thường gặp nhất ở nữ giới [3].
Nhìn chung, ung thư dạ dày thường gặp ở giới nam, với tỉ lệ mắc gấp
đôi nữ. Những năm gần đây ghi nhận sự thay đổi về xuất độ carcinôm tuyến
dạ dày theo địa dư. Tần suất mắc ung thư dạ dày thay đổi rất nhiều giữa các
quốc gia trên thế giới. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở Châu Á (đặc biệt ở Hàn
Quốc, Tây Tạng, Nhật Bản, Trung Quốc) và một số nước Nam Mỹ. Tần suất
mắc ung thư dạ dày rất thấp ở các nước Bắc Mỹ, Châu Phi [36].


5

Hình 1.1: Tỉ lệ mắc và tử vong của carcinơm tuyến dạ dày ở các nước đang
phát triển “Nguồn: Globocan, 2012” [36]
Tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày có khuynh hướng
giảm ở các nước phát triển như Bắc Mỹ và Châu Âu từ giữa thế kỷ 20,
nhưng lại có khuynh hướng gia tăng ở các nước Châu Á (Nhật Bản, Trung
Quốc, Hàn Quốc) và các nước Nam Mỹ (Hình 1.2) [36].
Các yếu tố liên quan đến giảm tần suất ung thư dạ dày có thể kể đến
như việc tăng tiêu thụ rau quả, trái cây tươi và giảm các loại thực phẩm đóng
hộp, có nhiều muối, ngồi ra có thể do giảm tỉ lệ nhiễm H. pylori hoặc giảm
tỉ lệ hút thuốc nhất là ở các nước phát triển [36].

6

Hình 1.2: Tỉ lệ mắc carcinơm tuyến dạ dày thay đổi theo địa dư
“Nguồn: Globocan, 2012” [36]
Mặc dù tỉ lệ ung thư dạ dày nhìn chung có giảm nhưng tỉ lệ carcinơm
tuyến tâm vị thực quản lại có vẻ tăng lên ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu,
nguyên nhân của tình trạng này có thể do bệnh béo phì và khả năng tầm soát
cao đối với các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa [36].
Từ đầu những năm 80, xuất độ carcinôm tuyến dạ dày vùng tâm vị
tăng lên đáng kể, lên đến 30% carcinôm tuyến dạ dày. Hiện nay, tầm sốt
carcinơm tuyến dạ dày bằng nội soi đường tiêu hóa ngày càng phổ biến, giúp

phát hiện các trường hợp ung thư sớm dạng bề mặt. Tỉ lệ ung thư sớm phát
hiện tại Mỹ là 20% và tại Nhật là 50%. Phát hiện sớm carcinôm tuyến dạ dày
làm giảm tỉ lệ tử vong và tăng tỉ lệ sống lên đáng kể [85].


7

1.2 Sinh bệnh học
Quá trình ung thư ở dạ dày là một tiến trình đa yếu tố, trong đó cả yếu
tố mơi trường và yếu tố bản thể đều đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh
học carcinơm tuyến dạ dày. Quá trình sinh ung bao gồm diễn tiến từ viêm dạ
dày mạn đến viêm teo dạ dày với giảm acid hoặc vô acid, chuyển sản ruột,

nghịch sản và cuối cùng là carcinơm tuyến dạ dày. Tiến trình ung thư từ
viêm dạ dày - chuyển sản - nghịch sản - ung thư là tiến trình sinh ung đa yếu tố
Correa (Hình 1.3).
Mối liên hệ giữa viêm dạ dày mạn tính, đặc biệt viêm teo dạ dày có
chuyển sản ruột và carcinôm tuyến dạ dày đã được chứng minh ở vùng có
xuất độ carcinơm tuyến dạ dày cao. Các trường hợp thiếu máu ác tính và dạ
dày sau phẫu thuật có thể dẫn đến carcinôm tuyến dạ dày, được đặc trưng bởi
viêm teo dạ dày tiến triển và chuyển sản ruột. Mặc dù cả ba típ chuyển sản
ruột có liên quan với carcinơm tuyến dạ dày nhưng chuyển sản ruột típ 3, đặc
trưng bởi sự hiện diện của các tế bào chuyển sản ruột chứa sulphomucin, liên
quan chặt chẽ nhất với carcinôm tuyến dạ dày dạng ruột [60], [85].
Một số yếu tố gây carcinôm tuyến dạ dày đã ghi nhận như viêm teo dạ

dày và chuyển sản ruột do nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), bệnh tự
miễn, viêm loét dạ dày, políp dạ dày, phẫu thuật dạ dày trước đó và bệnh
Ménétrier. Ngồi ra chế độ ăn uống và các chất có chứa Nitơ trong thức ăn
có thể gây carcinơm tuyến dạ dày. Một số ít trường hợp carcinơm tuyến dạ
dày có bằng chứng di truyền [60], [85].
Năm 1994, H. pylori được phân loại là yếu tố gây carcinơm tuyến dạ
dày típ 1 (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới). Nguy cơ ung thư ở những bệnh
nhân nhiễm H. pylori được báo cáo gấp 2 đến hơn 20 lần. Mặc dù vậy, chỉ có
0,5 - 1% bệnh nhân có nhiễm H. pylori trở thành carcinôm tuyến dạ dày và
20% bệnh nhân carcinôm tuyến dạ dày khơng có phản ứng huyết thanh với
kháng thể kháng H.pylori, như vậy cịn có các yếu tố môi trường và chủ thể
khác nữa gây carcinôm tuyến dạ dày [21], [34], [54], [56].

8

Hình 1.3: Tiến trình sinh ung đa yếu tố Correa “Nguồn: Kaminishi M, 2005” [60].
Khẩu phần ăn nhiều muối như cá khơ, cá muối, cá xơng khói, đậu
nành và khẩu phần có thành phần vi chất thấp như các hợp chất chứa Nitơ,
đã được chứng minh gây carcinôm tuyến dạ dày. Ngược lại, khẩu phần ăn
nhiều rau tươi, acid ascorbic làm giảm nguy cơ carcinơm tuyến dạ dày.
Người có gen sinh Interleukin-1, có nguy cơ ung thư cao nếu có nhiễm thêm
H. pylori. Ngồi ra, gen Interleukin-1 cịn đóng vai trị quan trọng trong bệnh
cảnh viêm teo dạ dày, vơ acid, tăng nguy cơ carcinôm tuyến dạ dày dạng

ruột, không liên quan đến carcinôm tuyến dạ dày dạng lan tỏa [60], [85].

1.3 Các yếu tố gen – di truyền trong carcinôm tuyến dạ dày
Carcinôm tuyến dạ dày là kết quả của sự tích lũy những bất thường về
mặt di truyền ảnh hưởng đến chức năng tế bào dẫn đến ung thư. Những biến
đổi di truyền này phát sinh thông qua ba con đường bất thường gen như bất
thường cấu trúc gen (MSI), bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể (CIN) và CpG.
Nhóm nghiên cứu bản đồ gen carcinơm tuyến dạ dày chia carcinôm tuyến dạ


9

dày thành 4 nhóm nhỏ gồm: nhóm liên quan đến EBV; nhóm có bất thường
cấu trúc gen (MSI), bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể (CIN) và không ổn
định di truyền (GS) (Hình 1.4) [106], [112].

Hình 1.4: Phân nhóm phân tử của carcinôm tuyến dạ dày “Nguồn: The cancer
genome atlas research network, 2014” [112]
1.3.1 Bất ổn định vi vệ tinh (MSI)
MSI do khiếm khuyết trong hệ thống MMR chịu trách nhiệm cho việc
sửa chữa lỗi bắt cặp xảy ra trong q trình sao chép DNA. Trong carcinơm
tuyến dạ dày, MSI chủ yếu gây ra bởi methyl hóa thành phần khởi động của
gen MLH1. Đột biến chính của gen MMR là rất hiếm gặp ở carcinôm tuyến
dạ dày. MSI được quan sát thấy trong 5-10% ung thư dạng lan tỏa và trong

15-40% các ung thư dạng ruột. Carcinôm tuyến dạ dày với MSI cao thường ở
hang vị, dạng ruột và lan rộng. Khối u có MSI cao có tiên lượng tốt hơn so với u
có MSI thấp [106].
1.3.2 Bất ổn định nhiễm sắc thể (CIN)
Khoảng 80% các u tuyến lẻ tẻ có bất thường nhiễm sắc thể, do thay
đổi một phần hoặc toàn bộ nhiễm sắc thể về số lượng (thêm, mất và khuếch
đại) hoặc cấu trúc (ví dụ chuyển đoạn), với thể dị bội. Ngược lại với MSI, cơ


10

chế của bất thường nhiễm sắc thể vẫn chưa rõ, có thể do lỗi trong q trình

phân bào. Trong carcinơm tuyến dạ dày, thường thấy bất thường về số lượng
nhiễm sắc thể như thêm đoạn nhiễm sắc thể 3q, 7q, 8q, 13q, 17q và 20 và
mất đoạn nhiễm sắc thể 4q, 5q, 6p, 9p, 17p và 18q. Khuếch đại gen trên
nhiễm sắc thể 7q, 8p, 8q, 17q, 19q và 20q [106].
1.3.3 CpG
CpG là loại bất thường gen thứ ba đặc trưng bởi q trình tăng methyl
hóa vùng khởi động gen dẫn đến gen không hoạt động. MSI và CIMP đã
được quan sát thấy trong carcinôm tuyến dạ dày. CIMP là một con đường
sinh ung riêng biệt, do methyl hóa gen quan trọng do DNA
methyltransferase. Sự tăng methyl hóa đã được quan sát thấy trong các gen
như CDKN2A, RARB và RUNX3. Methyl hóa CDKN2A (p16) được phát hiện
khoảng 12-30%. Tăng methyl hóa và giảm biểu hiện của thụ thể acid retinoic

β (RARB) thấy ở 60-65% carcinôm tuyến dạng ruột. Tăng methyl hóa
RUNX3 (một thành viên của gia đình RUNX đóng vai trị trong dịng thác tín
hiệu của TGF-β) được quan sát thấy trong 45-65% carcinôm tuyến dạ dày,
đôi khi kèm theo giảm biểu hiện của RUNX3 ở vùng niêm mạc không ung thư kế
cận [106].
1.3.4 Gen ức chế u
Nhiều gen ức chế khối u liên quan đến carcinôm tuyến dạ dày bao
gồm TP53, CDKNA2 (p16), APC và TGFB. Đột biến hoặc mất dị hợp tử của
TP53 đã được báo cáo 40% trong carcinôm tuyến dạ dày. CDKNA2, một bộ
điều chỉnh chu kỳ tế bào quan trọng, cũng bị mất trong nhiều bệnh ung thư,
đặc biệt là carcinôm tuyến dạ dày vùng tâm vị. Đột biến của gen APC được
ghi nhận 20% đến 76% các u tuyến dạ dày, nhưng vai trò trong carcinơm

tuyến dạ dày ít rõ so với carcinơm tuyến đại trực tràng. Trong carcinôm
tuyến dạ dày dạng ruột thường liên quan đến gen APC và DCC, dạng lan tỏa
thường liên quan đến gen CDH1 và RB1. Các loại gen ức chế u khác liên
quan đến dạng ruột và dạng lan tỏa như PTEN và TP53 [106].


11

Sự biến đổi gen APC có vẻ là sự kiện đầu tiên trong sự phát triển của
carcinôm tuyến dạ dày. Đột biến gen này thường gặp trong u tuyến dạ dày
hoặc các tổn thương nghịch sản phẳng (76%) so với carcinôm tuyến dạ dày
xâm lấn (4%). Những thay đổi trong gen β -catenin liên quan đồng thời với

các đột biến gen APC, các sản phẩm gen APC tham gia vào con đường βcatenin đặc biệt là sự thoái giáng của β-catenin [72].
Ngược lại với vai trò trong ung thư đại trực tràng, gen DCC không
phải là một yếu tố quan trọng cho sự phát triển của carcinôm tuyến dạ dày,
mặc dù biểu hiện protein DCC là một yếu tố tiên lượng nguy cơ cao đối với
bệnh nhân carcinôm tuyến dạ dày sau phẫu thuật cắt dạ dày [14]. DCC có
liên quan với carcinơm biệt hóa kém và đóng một vai trò trong di căn xa. Tỉ
lệ LOH của gen DCC cao đáng kể trong giai đoạn III và IV (48%) so với giai
đoạn I và II (15%) [119]. Phân tích những thay đổi trong DCC, P53 cho thấy
mất chức gen P53 típ khơng đột biến và biểu hiện q mức P53 ở giai đoạn
sớm, trong khi DCC xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn.
1.3.5 Gen sinh ung
Biến đổi gen tìm thấy trong carcinôm tuyến dạ dày là khuếch đại gen,

đột biến điểm và mất dị hợp tử, trong khi thay đổi epigenetic đại diện bởi sự
methyl hóa DNA và phiên mã quá mức. Một số thay đổi gen hiện diện trong
cả hai dạng mơ học biệt hóa rõ và biệt hóa kém và có những biến đổi tùy
thuộc vào loại mô học.
Khuếch đại và tăng biểu hiện gen C-MET và CYCLIN E thường được
kết hợp với giai đoạn ung thư tiến triển. Giảm biểu hiện p27Kip1 liên quan
sự tiến triển của carcinôm tuyến dạ dày. Mặt khác, đột biến gen KRAS,
khuếch đại gen HER2 và đột biến gen APC ưu tiên xảy ra ở carcinơm tuyến
dạ dày biệt hóa rõ. Mất dị hợp tử của gen P73 cũng xảy ra ở carcinơm tuyến
dạ dày biệt hóa rõ. Bất hoạt cadherin và catenins, khuếch đại gen K-SAM và
C-MET thường kèm với carcinơm tuyến dạ dày biệt hóa kém hoặc carcinơm
tuyến dạ dày dạng xơ hóa. Một số gen sinh ung ưu thế trong carcinôm tuyến

dạ dày dạng ruột như HER2 và KRAS. Biểu hiện quá mức HER2 và khuếch