sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt

23/03/2019

SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
ThS DS Hoàng Kim Long

Nội dung
 Sử dụng Thuốc người suy giảm chức năng Thận

 Sử dụng thuốc ở Phụ nữ có thai

Sử dụng Thuốc ở Phụ nữ cho con bú

Sử dụng Thuốc ở Người cao tuổi

1

Kết Luận

2

MỤC TIÊU BÀI HỌC
1. Thay đổi dược động học của thuốc ở người
bệnh suy giảm chức năng thận
2. Phương pháp đánh giá chức năng thận trong
tính tốn liều lượng thuốc
3. Tài liệu tra cứu và biện giải thông tin để điều
chỉnh liều dùng ở NB suy giảm chức năng thận

I/ SỬ DỤNG
THUỐC Ở

NGƯỜI BỆNH
SUY GIẢM CHỨC
NĂNG THẬN

3

4

1


23/03/2019

Sinh lý thận
•
•
•
•
•

Sinh lý thận
• Chức năng: thải trừ, điều hòa, nội tiết

Thận: 500g (1% trọng lượng cơ thể)
25% cung lượng tim
Lưu lượng máu: 1,2 L/phút
1 triệu nephron, S lọc: 1 m2
Chỉ cần hoạt động 1/4 để duy trì các chức
năng sống. Khi thận bị tổn thương > 90% mới
xuất hiện triệu chứng lâm sàng

5

6

Thay đổi dược động học
ở NB suy giảm chức năng thận

Thay đổi dược động học
ở NB suy giảm chức năng thận

• Phân bố

• Hấp thu

– Thay đổi protein (giảm albumin): các thuốc có tính
acid, gắn protein > 80%. Giảm gắn protein  ↑ tỷ lệ
thuốc tự do, ↑ Vd, ↑ Clearance của thuốc có hệ số
chiết xuất nhỏ (vd: phenytoin, diazepam, warfarin…)
– Thuốc gắn protein thấp (vd: aminoglycoside)  Vd ít
bị thay đổi (nhưng lưu ý trạng thái cân bằng dịch)
– Digoxin: giảm Vd do giảm liên kết vào các mô (cơ tim)
– Hàng rào máu não ở NB tăng urê dễ thấm thuốc hơn:
↑ độc tính ranitidine, cimetidine

– Suy thận mạn: tăng ure  tăng pH dạ dày  thay
đổi hấp thu (vd: giảm hấp thu sắt)
– Tăng ure  nôn, tiêu chảy, viêm dạ dày, bệnh lý
thần kinh GI  thay đổi hấp thu thuốc
– Giảm hoạt tính p-Gp, thay đổi chuyển hóa first –

pass (vd: giảm chuyển hóa propranolol)

7

8

2


23/03/2019

Thay đổi dược động học
ở NB suy giảm chức năng thận

Thải trừ qua thận

• Chuyển hóa và thải trừ:
– Chất chuyển hóa cịn hoạt tính hoặc độc tính hơn
sau pha liên hợp glucuronic hoặc hydroxyl hóa 
↑ tác dụng hoặc độc tính (morphine)
– Enzym chuyển hóa ở mơ thận ↓ (acyclovir)
– Hệ vận chuyển anion hữu cơ OAT: ↓ hoạt tính
OAT  ↓ bài xuất thuốc (methotrexate, NSAIDs)
– Tá dược của thuốc: itraconazol, voriconazol tiêm
chứa β-cyclodextrin làm tăng độ tan tăng
TDKMM trên GI (tiêu chảy)
9

Thay đổi dược động học
ở NB suy giảm chức năng thận

10

Đánh giá chức năng thận

• Chuyển hóa và thải trừ (tiếp):
– Giảm mức lọc cầu thận và bài xuất ở ống thận dẫn
đến tăng nồng độ trong huyết tương
– Giảm tái hấp thu  ↑ nồng độ/nước tiểu
– Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào tỷ lệ thuốc cịn
ngun vẹn/chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc có
độc tính được thải trừ qua thận
– Đặc tính của thuốc: liên kết protein thấp, phân tử
lượng nhỏ thường dễ bị lọc
11

12

3


23/03/2019

Đánh giá chức năng thận

Đánh giá chức năng thận

• Mức lọc cầu thận (GFR) = mức lọc cầu thận của từng
đơn vị nephron x số đơn vị nephron
• GFR người khỏe mạnh, da trắng: 125ml/phút/1.73m2

• Khơng đo lường trực tiếp GFR mà phải thông qua các
marker lọc qua cầu thận (nội sinh hoặc ngoại sinh)
• Ước tính GFR thơng qua đo lường độ thanh thải của các
marker. Gold standard: phương pháp của Homer Smith,
dùng inulin
• Ước tính độ thanh thải của các marker: creatinine,
cystatin
13

14

Ước tính GFR theo creatinin
• Creatinine là sản phẩm của q trình chuyển hóa
phosphocreatin, tỷ lệ với khối lượng cơ (ước lượng từ
tuổi, giới, chủng tộc, cân nặng)
• Đặc tính phân bố trong nước, khơng gắn protein, lọc dễ
dàng qua màng lọc cầu thận và bài xuất qua ống thận
• Một số thuốc cimetidine, trimethoprim, fenofibrate ức
chế cạnh tranh bài xuất creatinine
• Creatinine bài xuất vào dịch ruột, bị phân hủy bởi vi
khuẩn nên bài xuất có thể giảm khi hệ vi khuẩn chí
đường ruột bị thay đổi
15

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ creatinin huyết thanh
16

4

23/03/2019

Ước tính GFR theo creatinin
• Cockroft Gault:
ClCr = [(140 – tuổi) x cân nặng]/(Scr x 72) (*0,85 nữ) (ml/phút)

• MDRD:

GFR = 186.3 x (SCR)-1.154 x (tuổi)-0.203
x 1.212 (Mỹ gốc Phi) x 0.742 (nữ) (ml/phút/1.73m2)

• CKD EPI:

/>17
/>
• Cockroft Gault: thường overestimate mGFR, xây dựng từ pp định
lượng creatinine cũ, underestimate mClCr ở người cao tuổi, người
béo phì hoặc phù, khơng điều chỉnh theo chủng tộc
• MDRD 2006: underestimate ở nhóm có eGFR > 60ml/phút. Khơng có
cơng thức điều chỉnh cho người chủng tộc khác (châu Á)
• CKD EPI 2009: ước lượng chính xác hơn ở nhóm có eGFR >
60ml/phút so với MDRD 2006
18

Sử dụng thuốc ở
người bệnh suy thận?

• FDA guidance 2010: sử dụng cả eGFR và eClCr để nghiên cứu
dược động học của thuốc
• “In general, individuals with decreased eGFR in the range of

60 to 89 mL/min/1.73 m2 without kidney damage are not at
an increased risk for adverse outcomes from drugs that are
renally excreted.”

1.
2.
3.
4.

Thuốc có độc tính thận hay khơng?
Có cần thiết phải dùng thuốc hay không?
Mức độ suy giảm chức năng thận như thế nào?
Bao nhiêu % thuốc (có hoạt tính) được thải trừ qua
thận?
5. Thuốc có phạm vi điều trị hẹp khơng?
6. Tác dụng hoặc độc tính của thuốc thay đổi như thế
nào ở người bệnh suy giảm chức năng thận?

• EMA: sử dụng eClCr (Cockroft Gault) hoặc eGFR (MDRD và
CKD-EPI chuyển sang ml/phút)
19

20

5


23/03/2019

Nguồn thông tin tra cứu

1. Nguồn tài liệu chung:
–Thông tin sản phẩm: eMC, Dailymed
–Texbook về dược lý và điều trị: AHFS, Martindale, AMH
2. Các tài liệu chuyên khảo:
–The Renal Drug Reference Guide (Úc)
–Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for
Adults and Children (Aronoff, 2007): />
–The Renal Drug Handbook. 3rd ed
–Oxford Handbook of Dialysis
21

Phiên giải thông tin

22

Levofloxacin

23

24

6


23/03/2019

Forxiga (SPC)

Farxiga (dailymed)

25

26

27

28

Metformin

7


23/03/2019

Case study
• BN nam, sinh năm 1928. P = 45kg, Creatinin 126
mcmol/L. Chẩn đốn: Nhiễm khuẩn huyết/ĐTĐ-THA.
• Y lệnh thuốc:
•
•
•
•
•
•
•

Meronem 1g truyền TM, 3 lần/ngày
Tavanic 500mg truyền TM, 2 lần/ngày
Crestor 20mg, uống 20h

Amlor 5mg, uống 8h
Micardis 40mg, uống 8h
Aspirin 80mg, uống 8h
NovoMix 30 Flexpen: 6h30: 06UI và 18h30: 06UI

II/ SỬ DỤNG THUỐC
PHỤ NỮ CĨ THAI VÀ CHO CON BÚ

29

30

QUY TRÌNH

Mục tiêu

Bác sỹ
ra y lệnh

Giúp DS hiểu và áp dụng một số tài liệu chuyên
môn Dược liên quan để hỗ trợ thẩm định sử
dụng thuốc trên phụ nữ:

Dược sỹ/ điều
dưỡng
Thẩm định y lệnh
Dược sỹ
cấp phát

- PNCT

- PNCCB

Điều dưỡng
Thực hiện 7 đúng

Điều dưỡng
thực hiện thuốc
31

8


23/03/2019

THẨM ĐỊNH Y LỆNH

04 yếu tố cơ bản cần thẩm định
1- Nguy cơ dị ứng
2- Liều dùng, đường dùng
3- Tương tác thuốc
4- Độc tính tiềm ẩn trên đặc điểm sinh lý: PNCT, CCB,
suy gan, suy thận

LỰA CHỌN THUỐC CHO
PHỤ NỮ CÓ THAI – CHO CON BÚ

1. LỰA CHỌN THUỐC CHO
PHỤ NỮ CĨ THAI
Ghi chú

• DM thuốc an tồn cho
PNCT
• DM thuốc an tồn cho
PNCCB
An tồn
• DM thuốc chống chỉ định, thận
trọng cho PNCT
• DM thuốc chống chỉ định cho
PNCCB
• DM thuốc thận trọng cho PNCCB

Cân nhắc lợi ích –
nguy cơ từng
trường hợp

Khơng
có thơng
tin
Nguy
hiểm

Có thể
gây hại

9


23/03/2019

1. LỰA CHỌN THUỐC CHO

PHỤ NỮ CÓ THAI
Ghi chú

1. LỰA CHỌN THUỐC CHO
PHỤ NỮ CÓ THAI

1. LỰA CHỌN THUỐC CHO
PHỤ NỮ CÓ THAI
Ghi chú

2. LỰA CHỌN THUỐC CHO
PHỤ NỮ CHO CON BÚ
Ghi chú

Ghi chú

10


23/03/2019

MỤC ĐÍCH
 Cải thiện sức khỏe người cao tuổi và tính an tồn trong mối
liên quan đến sử dụng thuốc và tất cả can thiệp y tế.
 Phát hiện những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và

III/ SỬ DỤNG THUỐC

cung cấp thông tin kịp thời.

TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI CAO TUỔI

 Đóng góp vào đánh giá lợi ích, tác hại, hiệu quả và nguy cơ
của thuốc để ngăn ngừa tác hại và phát huy tối đa lợi ích
của thuốc.
 Khuyến khích sử dụng thuốc an tồn, hợp lý và hiệu quả
(bao gồm cả chi phí).

41

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

TỔNG QUAN
 Các bệnh mắc kèm dẫn đến dùng nhiều thuốc đồng thời và
khả năng tương tác thuốc tăng

 Thay đổi về chức năng các cơ quan
Giảm khả năng chuyển hóa qua gan
Suy giảm chức năng thận dần dần (giảm 35% vs 20-30yrs)
Kéo dài thời gian bán thải và tăng nồng độ cân bằng
Nguy cơ quá liều đối với thuốc có khoảng điều trị hẹp
Hiệu chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine hoặc thay
đổi chế độ ăn ở bệnh nhân bệnh thận (creatinine huyết
thanh không phản ánh sự suy giảm chức năng thận)

43

44

11

23/03/2019

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

• Thay đổi về chức năng nhận thức

• Không có chuẩn kê đơn

Thường nhạy cảm hơn với các thuốc ức chế thần kinh
trung ương: nguy cơ quá liều, thường cần hiệu chỉnh liều

• Nhiều bác sĩ điều trị

Nguy cơ sai sót trong sử dụng thuốc

• Tự bản thân người cao tuổi đã rất dễ nhạy cảm

• Người cao tuổi dùng nhiều thuốc (2-6 pres, 1-3 non-pres)

• Người cao tuổi ít có khả năng tự hồi phục và khỏi bệnh tự
nhiên
Là đối tượng bệnh nhân rất dễ xảy ra các ADR

• ADR thường bị bỏ sót

45

ADR ở người cao tuổi
•

ADR ở người cao tuổi

Một tỉ lệ lớn ADR xảy ra
trên người cao tuổi.

•

Chi phí cao (Dùng nhiều
thuốc; Cần săn sóc y
khoa; Những chi phí đột
xuất khác).

Tuổi khơng phải là yếu tố nguy cơ xảy ra ADR
nhưng phản ánh số ca bệnh
Việt Nam: 2014: >60 tuổi: 1.339/7705 (17,4%)
Bernard Bégaud, Karin Martin, Annie Fourrier, and Franỗoise Haramburu , Br J Clin Pharmacol. 2002 Nov; 54(5): 550–552.

12


23/03/2019

ADR ở người cao tuổi
• Thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu, digoxin,
thuốc lợi tiểu, thuốc hạ đường huyết, thuốc chống ung
thư và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có

trách nhiệm cho 60% của ADRs dẫn đến nhập viện và
70% của ADRs xảy ra trong bệnh viện
->

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC NGƯỜI CAO TUỔI

10 thuốc tại châu Âu được báo cáo cho WHO:

1. Acetylsalicycic acid
2. Warfarin
3. Levofloxacin
4. Furosemide
5. Acenocoumarol

6. Enalapril
7. Rovecoxib
8.Digoxin
9. Clopidogrel
10. Ciprofloxacin

50

Các thuốc cần “TRÁNH” sử dụng ở người cao tuổi
Thuốc
Antihistamin thế hệ đầu:
Brompheniramine,
Clorpheniramin, Clemastine,
Cyproheptadine,
Dexbrompheniramine,

Dexchlorpheniramine,
Dimenhydrinate,
Diphenhydramine(uống),
Doxylamine, Hydroxyzine,
Promethazin, Meclizine

Lý do

Đề nghị CLBC KC

Kháng cholinergic với tuổi
cao tăng nguy cơ nhầm lẫn,
khô miệng, táo bón, và tăng
độc tính
Note: Được sử dụng của
Tránh
diphenhydramine trong các
tình huống như điều trị cấp
cứu phản ứng dị ứng
nghiêm trọng có thể thích
hợp

Vừa
phải

Thuốc chống trầm cảm, một
mình hoặc kết hợp:
Anticholinergic mạnh, an
Amitriptyline, Clomipramine thần, hạ huyết áp thế đứng Tránh
Desipramine, Imipramine

và gây ra
,Nortriptyline,Protriptyline

Cao

Mạnh

Mạnh

Thuốc
NSAIDs không chọn lọc, uống
Aspirin> 325 mg /d,
Diclofenac, Fenoprofen,
Ibuprofen, Ketoprofen,
Mefenamic axit, Meloxicam,
Piroxicam, tolmetin,
Indomethacin

Cơ sở
Gia tăng nguy cơ xuất huyết
tiêu hóa, bệnh loét dạ dày tá
tràng trong nhóm nguy cơ
cao (tuổi> 75 hoặc dùng
corticosteroid , thuốc chống
đơng máu, kháng tiểu cầu

Đề nghị CLBC KC

Tránh
sử dụng Vừa

phải
mãn
tính (*)

Mạnh

Note: (*) Với lựa chọn thay thế khác không hiệu quả. PPI /Misoprostol làm giảm,
nhưng không loại trừ rủi ro loét đường tiêu hóa, chảy máu gộp hay thủng do NSAID
Benzodiazepines &
Nonbenzodiazepine
(Diazepam, Lorazepam)

Người lớn tuổi tăng nhạy cảm
-> suy giảm nhận thức , mê
Tránh
sảng, té ngã, gãy xương,…

Vừa
phải

Mạnh

PPI
(Pantoprazol, Omeprazol,
Esomeprazol, Lansoprazol)

Tăng nguy cơ nhiễm
Tránh
trùng Clostridium difficile và sd > 8 Cao
mất xương và gãy xương

tuần (**)

Mạnh

Note: (**)Trừ bệnh nhân có nguy cơ cao (dùng corticosteroid PO / NSAIDs mãn tính)

tryptilin: ko có CCĐ, thận trọng NCT

13


23/03/2019

TRÁNH sử dụng ở NCT có bệnh lý kèm theo

TRÁNH sử dụng ở NCT có bệnh lý kèm theo

1. Tim mạch:

3. Hệ thần kinh TW:

-

Suy tim: NSAIDs, Nondihydropyridin CCB (diltiazem,

Mất trí nhớ /suy giảm nhận thức, Mê sảng: Kháng cholinergic ,

-

Benzodiazepines , Corticosteroid , kháng H2 (Cimetidin, … )

verapamil), TZD (pioglitazone, rosiglitazone) , Cilostazol
-

Bất tĩnh: TCAs, ACEIs, chẹn alpha (Doxazosin , Prazosin),

-

Tiền sử ngã / gãy xương: TCAs , SSRIs, opioid

Chlorpromazinem, Thioridazine

-

Mất ngủ: Theophylin, Caffein, Amphetamin, Modafinil

-

Parkinson: Thuốc chống nôn ( Metoclopramide, Promethazin)

2. Thận và đường tiết niệu:
-

Thận mãn tính (CrCL<30): NSAIDs nguy cơ TT thận cấp

4. Tiêu hóa:

-

Nam giới với triệu chứng đường tiểu dưới lành tính, tăng

-

Tiền sử loét DD: Aspirin, NSAIDs ko chọn lọc COX-2

sản tuyến tiền liệt: Thuốc kháng cholinergic

sử dụng THẬN TRỌNG
SNRIs

TCAs

TƯƠNG TÁC THUỐC
Anticholinergic

Tránh, giảm thiểu sl thuốc

Anticholinergic

SSRIs
TCAs và SSRIs

Tăng nguy cơ ngã

Benzodiazepin

Tránh k/h >=3 thuốc ,
giảm thiểu sl thuốc

Giảm đau Opioid

Aspirin
80mg

Corticosteroid PO, IV
Warfarin

Thuốc lợi
tiểu

Theophylin

Tăng nguy cơ Loét,
XHTH

Tăng nguy cơ ngộ độc
Theophylin

≥2 thuốc CNS

NSAIDs

Cimetidin

14


23/03/2019

HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN

Tính độ thanh thải Creatinine (Cockcroft Gault)
eCrCl (ml/min) =
(140- Age) x CN (Kg)
72 x Creatinine máu (mg/dL)
Hiệu chỉnh theo diện tích da:
BSA= [( Cân nặng (Kg) x Chiều cao (cm)/3600] ½
eCrCl (ml/ph/1.73)= eCrCl x 1.73/ BSA

x 0.85 (nữ)

Gabapentin
Pregabalin

Tính GFR (MDRD)
eGFR (mL/min/1.73m2) = 175 × (Scr)-1.154 × (age)-0.203 ×
(0.742 nếu là nữ) × (1.210 nếu là người African-American)

Suy thận: GFR < 60ml/min/1.73m2 ( KDOQI 2002)

HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN

Cimetidin
Ranitidine

Thay đổi trạng
thái tâm thần

HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN

Giảm liều

Famotidine
Colchicine

Tiêu hóa, thần
kinh cơ, gây
độc tủy xương

Theo dõi TDP

Probenecid

Mất hiệu quả

Tránh

Giảm liều.

Tác dụng phụ
trên hệ TKTW

Tramadol

Tác dụng phụ
trên hệ TKTW

Duloxetine

Tăng tác dụng
phụ : buồn

nôn, tiêu chảy

Giảm liều

Giảm liều.
Tránh dạng
PTKD

Tránh

Những điểm mới cập nhật
• PPI: Tăng nguy cơ ngã và gãy xương
• Tương tác thuốc Opioid <-> 2 thuốc tác dụng
trên thần kinh TW
• Cimetidine: Khơng cịn xếp vào nhóm “tránh
sử dụng”

60

15


23/03/2019

KẾT LUẬN

Lời khuyên “dược chủ động” ở người cao tuổi

Lời khuyên “dược chủ động” người cao tuổi

3. Kiểm tra tính hợp lệ các thuốc chỉ định. Xem xét thay

1. Khai thác lịch sử sử dụng thuốc và tiền sử dị ứng.

thế lựa chon dược lý và không dược lý. Bắt đầu ở

2. Ưu tiên mục tiêu lâm sàng và thiết lập các mục

liều thấp và từng thuốc nếu có thể.

tiêu điều trị hợp lý phù hợp với mục tiêu của

4. Kiểm tra liều lượng thuốc và chức năng thận. Kiểm

bệnh nhân. Giải thích phương pháp điều trị và

tra tương tác thuốc – thuốc, thuốc - bệnh và thuốc –

khuyến khích tuân thủ.

thức ăn.
5. Phát hiện ADR: các triệu chứng mới hoặc xấu đi .
CẦN đánh giá hiệu quả điều trị .
61

62

Chân thành cảm ơn
Sự lắng nghe các bạn!

63

16