Giải phẫu và mô học vùng quanh răng

GIẢI PHẪU VÀ MƠ HỌC VÙNG QUANH RĂNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được đặc điểm, cấu trúc giải phẫu, mô học của lợi
2. Trình bày được đặc điểm, cấu trúc giải phẫu, mơ học của dây chằng quanh
răng
3. Trình bày được đặc điểm, giải phẫu, mô học của xê măng, xương ổ răng

Mơ quanh răng bình thường là cơ quan cần thiết giúp hỗ trợ duy trì
chức năng của răng. Cơ quan này gồm bốn bộ phận chính: lợi, dây chằng
quanh răng, xê-măng (cementum) và xương ổ răng. Mặc dù khác nhau về vị
trí, cấu trúc tế bào và cấu tạo sinh-hóa học, các bộ phận này ln kết hợp với
nhau về mặt chức năng để hoạt động như một cơ quan thống nhất. Các nghiên
cứu gần đây đã chỉ ra rằng, các thành phần cấu tạo nên cấu trúc nền ECM (ma
trận ngoại bào - extracellular matrix components) của một khoang quanh răng
có khả năng ảnh hưởng đến các hoạt động tế bào của các cấu trúc lân cận, do
đó, những thay đổi về mặt bệnh lý tại một bộ phận nào đó của quanh răng có
thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho quá trình duy trì chức năng, hồi
phục và tái tạo của các bộ phận khác trong mô quanh răng.
Bài giảng sẽ viết về các bộ phận chính cấu tạo nên một mơ quanh răng
bình thường, và sự phát triển, phân bố mạch (vascularization), phân bố dây
thần kinh (innervation) cũng như các chức năng của cơ quan này.
Niêm mạc miệng
Niêm mạc miệng bao gồm 3 vùng sau:
 Vùng lợi và phần che phủ khẩu cái cứng, gọi là niêm mạc nhai (lợi là
phần niêm mạc miệng che phủ xương ổ răng và quanh cổ răng).
 Phần mặt trên của lưỡi, được bao phủ bởi lớp niêm mạc đặc biệt
 Niêm mạc miệng bao phủ/liên kết phần còn lại của khoang miệng
1. Lợi
1.1. Đặc điểm lâm sàng lợi
Ở người trưởng thành, lợi thường bao phủ xương ổ răng và chân răng
ngay tại ranh giới men xê măng. Về mặt giải phẫu, lợi được chia thành lợi

viền (marginal), lợi dính (attached) và lợi nhú (interdental). Mỗi loại lợi nêu
trên đều có sự đa dạng đáng kể trong sự biệt hóa, mơ học và độ dày tùy theo
1


nhu cầu chức năng từng loại, cả ba loại đều có cấu trúc đặc trưng để đảm
nhiệm chức năng phù hợp chống lại các tổn thương cơ học và vi sinh. Nói
cách khác, cấu trúc của các loại lợi khác nhau phản ánh tính hiệu quả của mỗi
loại trong việc ngăn chặn sự thâm nhập của vi sinh vật và các yếu tố gây nguy
hại vào sâu bên trong các mơ.
Lợi viền. Lợi viền hay lợi khơng bám dính là vùng viền ngoài của lợi
bao quanh cổ thân răng giống như cổ áo (Hình 1 và 2). Thơng thường trong
khoảng 50% các trường hợp, lợi viền và lợi dính liền kề với nó được phân
định bởi một rãnh nơng và thẳng gọi là rãnh lợi tự do (free gingival groove).
Lợi viền thông thường rộng khoảng 1 mm và tạo thành một “bức tường” mô
mềm gọi là rãnh lợi. Rãnh này có thể được tách rời khỏi bề mặt răng bằng cây
xông nha chu (periodontal probe). Điểm cao nhất của mép ngồi lợi viền gọi
là chóp lợi (gingival zenith), có chiều dài đường chóp-viền (apicocoronal) và
gần xa (mesiodistal) dao động từ 0.06 đến 0.96 mm.

Hình 1. Lợi bình thường ở người trưởng thành trẻ. Đường ranh giới (Đường
ranh giới lợi niêm mạc) (mũi tên) giữa lợi dính và niêm mạc xương ổ răng tối
hơn.

Hình 2. Hình hiển thị các mốc giải phẫu của lợi răng.
Rãnh lợi. Rãnh lợi là rãnh nông quanh răng, một bên được bao bởi bề
mặt răng và bên cịn lại được bao bởi lớp biểu mơ phủ trên viền lợi tự do.
2

Rãnh lợi có hình chữ V và hồn tồn có thể được thăm khám bằng cây xông
nha chu (periodontal probe). Đặc tính lâm sàng về độ sâu của rãnh lợi là một
thang đo quan trọng trong chẩn đoán. Trong điều kiện hồn tồn bình thường
hoặc điều kiện tiêu chuẩn, độ sâu này là 0 mm hoặc gần tương đương 0 mm.
Điều kiện tiêu chuẩn khắt khe này chỉ có thể được tạo ra trong thí nghiệm trên
các lồi động vật khơng có ký sinh hoặc sau một q trình kiểm soát cao răng
kéo dài và kỹ lưỡng.
Ở lợi khỏe mạnh bình thường, độ sâu rãnh lợi có thể đo được. Độ sâu
này là 1.8 mm và dao động từ 0 đến 6 mm; trong khi đó một số nghiên cứu
khác lại đưa ra con số 1.5 mm và 0.69 mm. Việc đánh giá lâm sàng sử dụng
để đo độ sâu của rãnh lợi đã tạo ra một dụng cụ bằng kim loại (cây xông nha
chu) và một phương pháp ước lượng độ sâu mà dụng cụ có thể thâm nhập (độ
sâu que thăm – the probing depth). Độ sâu mô học của rãnh lợi không cần
thiết phải bằng đúng với độ thâm nhập của que thăm. Thực tế, độ thâm nhập
của cây xông phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như, thang đo, lực thăm
và mức độ viêm nhiễm. Hậu quả là, độ sâu thăm khám không nhất thiết phải
chính xác bằng với chiều sâu mơ học của rãnh. Chiều sâu thăm khám của một
rãnh lợi bình thường trên lâm sàng ở người là 2-3 mm.
Lợi dính. Lợi dính đi theo liên tục với lợi viền. Nó vững chắc, đàn hồi,
và bám chặt vào màng xương của xương ổ răng. Lợi dính mở rộng kéo dài
đến niêm mạc xương ổ răng tương đối lỏng lẻo và di chuyển; nó được phân
định bởi đường ranh giới lợi niêm mạc. (xem hình 2).
Chiều cao của lợi dính là một tham số lâm sàng quan trọng. Đó là
khoảng cách giữa đường ranh giới lợi - niêm mạc và chiếu trên bề mặt bên
ngoài của đáy rãnh lợi hoặc các túi quanh răng. Khơng nên nhầm lẫn với
chiều rộng của lợi sừng hóa, mặc dù nó cũng bao gồm cả lợi viền (xem hình
2).
Chiều cao của lợi dính về phía mặt thay đổi theo các vùng khác nhau
trong miệng. Lợi dính thường lớn nhất ở các răng cửa (ví dụ: 3,5-4,5 mm ở
hàm trên, 3,3-3,9 mm ở hàm dưới) và hẹp hơn ở các răng sau (ví dụ, 1,9 mm

ở răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên và 1,8 mm ở răng hàm nhỏ thứ nhất hàm
dưới) (Hình 3).

3


Hình 3. Chiều cao trung bình của lợi dính trong bộ răng vĩnh viễn của người
Bởi vì đường ranh giới lợi niêm mạc vẫn giữ trong suốt cuộc đời,
những thay đổi trong chiều cao của lợi dính là do sự thay đổi vị trí của phần
chiều cao của nó. Chiều cao của lợi dính tăng từ lúc 4 tuổi và trong q trình
mọc răng. Ở phía mặt lưỡi của hàm dưới, lợi dính chấm dứt ở đường ranh giới
của niêm mạc xương ổ răng phía lưỡi, và liên tục với niêm mạc sàn miệng. Ở
mặt vịm miệng, lợi dính ở hàm trên tiếp nối với niêm mạc vòm miệng và có
độ chắc, độ đàn hồi giống như với niêm mạc vòm miệng.
Lợi nhú. Lợi nhú là phần lợi nằm ở giữa hai răng. Lợi nhú có thể có
hình kim tự tháp, hoặc dạng hình “col”. Ở dạng chuẩn mực, đỉnh của lợi nhú
nằm ngay bên dưới điểm tiếp xúc giữa hai răng; trên cùng có một vết lõm
giống thung lũng kết nối một nhú phía mặt và và nhú phía lưỡi tùy vào hình
dạng của điểm tiếp xúc (Hình 4 và 5). Hình dạng của lợi trong khoảng tiếp
xúc răng phụ thuộc vào sự có mặt hay thiếu hụt của điểm tiếp xúc giữa các
răng, khoảng cách giữa các điểm tiếp xúc và đỉnh xương ổ răng, và mức độ
tụt lợi. Hình 6 mơ tả các biến đổi trong lợi nhú giữa các răng bình thường.

Hình 4. Vị trí nhổ răng cho thấy hình dạng lợi nhú ở phía mặt và phía vịm
miệng cũng như vùng liên nhú (mũi tên).

4


Hình 5. Mặt cắt ngang lưỡi-mặt trên khỉ cho thấy hình col của vùng liên nhú.

Vùng col bao phủ với biểu mơ vảy phân tầng chưa sừng hóa.

Hình 6. Sơ đồ so sánh biến đổi giải phẫu của vùng liên nhú trong lợi bình
thường (bên trái) và sau khi tụt lợi (bên phải). A và B, phần trước hàm dưới,
quan sát từ phía mặt và phía má-lưỡi, tương ứng. C và D, khu vực phía sau
hàm dưới, quan sát từ phía mặt và phía má lưỡi, tương ứng. Điểm răng tiếp
xúc được hiển thị với dấu đen trong từng răng.
Các bề mặt mơi và lưỡi có độ thn giảm dần về phía khu vực có điểm
tiếp xúc, trong khi các bề mặt ở giữa và xa là hơi lõm. Các đường rãnh ngăn
và đỉnh của lợi nhú được hình thành bởi lợi viền của các răng bên cạnh. Phần
giữa bao gồm lợi dính (Hình 7). Nếu có khe hở răng, lợi sẽ là khối vững chắc
với xương ổ răng bên dưới để tạo thành một bề mặt mịn, tròn mà khơng có lợi
nhú (Hình 8).

5


Hình 7. Lợi nhú (mũi tên) với phần trung tâm hình thành bởi các lợi dính.
Hình dạng của các nhú biển đổi theo kích thước của lợi.

Hình 8. Khơng có lợi nhú và vùng liên nhú khi khơng có điểm tiếp xúc răng.
1.2. Đặc điểm vi thể
Quan sát kính hiển vi cho thấy lợi gồm có biểu mơ vảy lát tầng ở phía
trên và mơ liên kết ở phía dưới. Biểu mô gồm các tế bào chủ yếu trong tự
nhiên, mơ liên kết ít tế bào hơn và chủ yếu gồm các sợi collagen và chất nền.
Biểu mô lợi
Đặc điểm sinh học của biểu mô lợi. Biểu mô lợi cung cấp một rào cản
vật lý với nhiễm trùng và lợi dính bên dưới. Tuy nhiên, hiện nay, chúng tơi tin
rằng các tế bào biểu mơ đóng một vai trị tích cực trong việc bảo vệ bẩm sinh
vật chủ bằng cách phịng ngự các vi khuẩn một cách có tương tác, có nghĩa là

các tế bào biểu mơ tham gia tích cực trong việc đáp ứng với nhiễm trùng,
trong tín hiệu phản ứng vật chủ, và đan xen các phản ứng miễn dịch bẩm sinh
và mắc phải. Ví dụ, các tế bào biểu mơ có thể đáp ứng với vi khuẩn bằng cách
tăng số lượng, biến đổi các tín hiệu tế bào, thay đổi trong sự khác biệt và cái
chết tế bào, và thay đổi hằng định nội mô. Để hiểu quan điểm mới này của
biểu mơ phản ứng phịng thủ bẩm sinh và vai trị của biểu mơ trong lợi khỏe
mạnh và bệnh lý, điều quan trọng là phải hiểu được cấu trúc và chức năng cơ
bản của nó (Bảng 1).
Chức năng
Tái tạo liên tục
Cơ học, hóa học, nước, và rào cản vi Thay thế các tế bào bị hỏng
sinh vật
Bám dính tế bào-tế bào
Chức năng báo hiệu
Desmosome
Nút nối adherens
Tính tồn vẹn kiến trúc
Bám dính tế bào-tế bào
Nút nối chặt
Lớp nền
Nút nối khe
Bộ xương tế bào keratin
Tế bào-lớp nền
Tổng hợp các thành phần lớp nền
Loại tế bào chính
Keratinocyte
Hemidesmosome
Các loại tế bào khác
6

Tế bào Langerhans
Melanocytes
Tế bào Merkel
Bảng 1. Chức năng và đặc điểm của biểu mơ lợi
Kỹ thuật hóa mơ miễn dịch, điện di gel, và kĩ thuật immunoblot
(Phương pháp Western blot, hay còn được gọi là protein immunoblot là một
kỹ thuật phân tích được sử dụng rộng rãi nhằm phát hiện các proteins chuyên
biệt trên các mẫu mô hay dịch chiết xuất mơ) đã thực hiện việc xác định các
mơ hình đặc trưng của các mảnh cytokeratins có trong từng loại biểu mô. Các
protein keratin bao gồm các tiểu đơn vị polypeptide khác nhau đặc trưng bởi
điểm đẳng điện và trọng lượng phân tử. Chúng được đánh số theo một trình tự
khác với trọng lượng phân tử của chúng. Nói chung, các tế bào đáy bắt đầu
tổng hợp mô keratin trọng lượng phân tử thấp (Ví dụ, K19 [40 kD]), và chúng
thể hiện thành mô keratin trọng lượng phân tử cao khi chúng di chuyển đến bề
mặt. K1 keratin polypeptide (68 kD) là thành phần chính của lớp sừng.
Các protein khác không liên quan đến mô sừng được tổng hợp trong
suốt quá trình phát triển. Các loại được nghiên cứu rộng rãi nhất là keratolinin
và involucrin, đó là các tiền chất của một cấu trúc kháng hóa học (envelope)
nằm bên dưới màng tế bào, và filaggrin, là tiền chất được đóng gói vào các
hạt keratohyalin. Tại sự chuyển tiếp đột ngột đến lớp sừng, các keratohyalin
hạt biến mất và làm tăng filaggrin, hình thành dạng lưới matrix của các tế bào
biểu mơ lớp sừng.
Như vậy, ở hình trạng hồn tồn khác biệt, các tế bào sừng chủ yếu
được hình thành bởi các bó keratin tonofilaments trong một ma trận vơ định
hình của filaggrin và được bao quanh bởi một lớp envelope dưới màng tế bào.
Các mẫu miễn dịch hóa huỳnh quang của các loại mô sừng khác nhau, các
protein envelope, và filaggrin thay đổi theo trạng thái bình thường hay bệnh
lý, do đó thay đổi q trình sừng hóa.
Hiển vi điện tử cho thấy rằng tế bào sừng được kết nối với nhau bởi các

cấu trúc trên tế bào ngoại vi được gọi là desmosomes. Desmosomes có cấu
trúc điển hình gồm hai mảng dính kèm dày đặc, trong đó tonofibrils chèn vào
tạo thành một dây chuyền trung gian, dày đặc điện tử trong khoảng gian bào.
Tonofilaments là biểu hiện hình thái của khung xương tế bào của các bó sợi
protein keratin, tỏa ra từ mảng dính vào cytoplasm của tế bào. Khoảng cách
giữa các tế bào cho thấy cytoplasmic tương tự như microvilli và mở rộng vào
các khoảng gian bào và thường cài vào nhau.
Dạng ít gặp của các kết nối tế bào biểu mô là nút giao chặt chẽ (zonae
occludens), trong đó các màng các tế bào liền kề được cho là hợp nhất. Bằng
chứng cho thấy rằng những cấu trúc đó cho phép các ion và các phân tử nhỏ
vượt qua từ một tế bào này sang tế bào khác.
7


Nồng độ cytoplasmic tế bào chất biển đổi khác nhau giữa các tầng lớp
biểu mô. Ti thể nhiều hơn ở tầng sâu hơn và giảm về phía bề mặt của tế bào.
Theo đó, mơ hình hóa mơ của succinicde hydrogenase, nicotinamideadenine dinucleotide, cytochromeoxidase, và enzyme ti thể khác cho thấy một
chu trình tricarboxylic hoạt động hơn trong các tế bào đáy và tế bào gai, theo
đó tiếp cận nguồn cung cấp máu tạo điều kiện cho sản xuất năng lượng thơng
qua phân hủy đường hiếu khí.
Ngược lại, các enzym của pentose shunt (một biển đổi của con đường
của phân hủy đường), chẳng hạn như glucose-6-phosphatase, tăng hoạt động
của chúng trên bề mặt. Con đường này tạo ra một lượng lớn hơn sản phẩm
trung gian để sản xuất acid ribonucleic (RNA), do đó có thể được sử dụng để
tổng hợp các bó protein keratin. Mẫu mơ hóa học này là phù hợp với sự tăng
khối lượng và số lượng của tonofilaments quan sát trong tế bào đến bề mặt;
cường độ của hoạt động này là tỷ lệ thuận với mức độ khác biệt.
Các tế bào trên cùng của lớp sừng chứa nhiều hạt dày đặc gọi là
keratinosomes hoặc cơ quan Odland, đó là thể lysosomes biến đổi. Chúng
chứa một lượng lớn các acid phosphatase, một loại enzyme tham gia vào việc

phá hủy màng tế bào quan, xảy ra đột ngột giữa lớp hạt và lớp sừng trong suốt
kết nối gian bào của các tế bào sừng. Như vậy, acid phosphatase là một loại
enzyme liên quan chặt chẽ đến mức độ sừng hóa. Chúng chứa tyrosinase, là
hydroxylates tyrosine được dihydroxyphenylalanine (dopa) hóa lần lượt dần
dần chuyển thành melanin. Hạt melanin được thực bào và chứa trong các tế
bào khác của biểu mô được gọi melanophages hoặc melanophores.
Biểu mô lợi bao gồm một dải liên tục của biểu mơ vảy phân tầng. Có
ba vùng khác nhau có thể được xác định bằng hình thái và chức năng.
Biểu mơ lợi bên ngồi, biểu mơ rãnh, và biểu mơ kết nối.
Loại tế bào chính của biểu mô lợi - cũng như các biểu mô vảy phân
tầng sừng hóa khác - là keratinocyte. Các tế bào khác được tìm thấy trong
biểu mơ là những tế bào rõ ràng hoặc tế bào không keratin, bao gồm các tế
bào Langerhans, các tế bào Merkel, và melanocytes.
Các chức năng chính của biểu mơ lợi là để bảo vệ các cấu trúc sâu
trong khi cho phép trao đổi có chọn lọc với môi trường miệng. Điều này thực
hiện được thông qua sự tăng sinh và biệt hóa của các tế bào sừng. Sự gia tăng
của tế bào sừng diễn ra bằng cách phân bào ở lớp đáy và ít hơn ở các lớp trên
lớp đáy, trong đó một tỷ lệ nhỏ các tế bào vẫn tăng sinh trong khi một số
lượng lớn bắt đầu di chuyển lên bề mặt.
Sự biệt hóa liên quan đến q trình keratin, bao gồm tiến triển của các
sự kiện sinh hóa và hình thái xảy ra trong tế bào khi chúng di chuyển từ lớp
8


đáy (Hình 9). Những thay đổi hình thái chính bao gồm những điều sau đây:
(1) quá trình phẳng của tế bào với tỷ lệ ngày càng tăng của tonofilaments; (2)
các kết nối trong tế bào với sự với sản xuất hạt keratohyalin; và (3) sự biến
mất của hạt nhân.

Hình 9. Sơ đồ mô tả các tế bào đại diện từ các lớp khác nhau của biểu mô vảy

phân tầng dưới kính hiển vi điện tử.
Một q trình keratin hồn chỉnh dẫn đến việc sản xuất của một
orthokeratinized mỏng tương tự như da, khơng có nhân trong lớp sừng và lớp
hạt được xác định rõ (Hình 10). Chỉ các vùng phía ngồi của biểu mơ lợi được
orthokeratinized; các vùng lợi khác được bao phủ bởi biểu mô parakeratinized
hoặc nonkeratinized và được coi là ở các giai đoạn trung gian của quá trình
keratin. Những vùng này có thể tiến triển đến lúc trưởng thành hoặc biến đổi
trong điều kiện sinh lý hoặc bệnh lý khác nhau.

9


Hình 10. A, Hình ảnh hiển vi điện tử quét của lợi keratin cho thấy các tế bào
keratinocyt phẳng và các ranh giới rõ trên bề mặt lợi (X1000). B, Hình ảnh
hiển vi điện tử quét của lợi viền tại đỉnh rãnh lợi thấy một số keratinocytes
(X3000).
Trong biểu mô bán sừng hóa parakeratinized, lớp sừng giữ lại các hạt
nhân pyknotic, và các hạt keratohyalin được phân tán hơn dẫn đến lớp hạt.
Biểu mơ khơng sừng hóa nonkeratinized (mặc dù cytokeratins là thành phần
chính, như trong tất cả các biểu mơ) có khơng lớp hạt hay lớp sừng, trong khi
lớp tế bào bề mặt vẫn còn nhân.

10


Các tế bào khơng keratinocyte có mặt trong biểu mơ lợi như trong biểu
mô khác. Melanocytes là những tế bào đuôi gai nằm trong lớp đáy và lớp gai
của biểu mô lợi. Chúng tổng hợp melanin trong cơ quan tế bào gọi là
premelanosomes hoặc melanosomes (Hình 11).

Hình 11. Lợi nhuộm màu trên chó hiển thị melanocytes (M) trong lớp biểu
mơ đáy và melanophores (C) trong mô liên kết (kỹ thuật Glucksman).
Tế bào Langerhans là những tế bào đuôi gai nằm giữa các tế bào sừng ở
tất cả các lớp tế bào trên lớp đáy (Hình 12). Chúng thuộc về hệ thống thực
bào đơn nhân (hệ thống lưới nội mô) như bạch cầu đơn nhân biến đổi có
nguồn gốc từ tủy xương. Chúng chứa hạt nhân thon dài, và chúng được coi là
đại thực bào với đặc tính kháng nguyên. Tế bào Langerhans có một vai trị
quan trọng trong phản ứng miễn dịch tế bào như là trình diện antigen cho tế
bào lympho. Chúng chứa các hạt g-specific (hạt Birbeck), và được đánh dấu
hoạt động triphosphatase adenosine. Chúng được tìm thấy trong các tế bào
biểu mơ miệng của lợi bình thường và lượng nhỏ hơn trong biểu mơ rãnh lợi;
chúng có thể vắng mặt trong biểu mơ nối của lợi bình thường.

Hình 12. Biểu mơ lợi ở người. Kỹ thuật immunoperoxidase chỉ ra các tế bào
Langerhans.
Tế bào Merkel được nằm ở lớp sâu hơn của biểu mơ; chúng cịn ni
dưỡng dây thần kinh, kết nối với tế bào liền kề bằng desmosomes. Chúng đã
được xác định là nhận thức xúc giác.
11


Biểu mô kết nối vào mô liên kết bên dưới bằng lớp nền (basal lamina)
dày 300-400 Å và nằm khoảng 400 Å bên dưới lớp biểu mô đáy. Lớp nền
(basal lamina) bao gồm của lamina lucida và lamina densa. Hemidesmosomes
của các tế bào biểu mô đáy tiếp nối lamina lucida, trong đó chủ yếu gồm
laminin glycoprotein. Lamina densa bao gồm collagen loại IV.
Lớp nền, được phân biệt rõ ràng ở mức độ siêu cấu trúc, được kết nối
với một lưới ngưng tụ của các sợi liên kết mô (chủ yếu là collagen loại IV)
bằng các sợi neo chặn. Các sợi neo chặn đã được đo ở 750 nm chiều dài từ
điểm cuối biểu mô đến điểm cuối mô liên kết, nơi chúng xuất hiện để tạo

thành vòng xung quanh các sợi collagen. Các phức hợp của lớp nền và sợi
liên kết là dòng acid-Schiff dương và đường argyrophilic quan sát ở mức độ
quang học (Hình 13). Lớp nền dễ thấm với chất lỏng, nhưng nó hoạt động
như một rào cản đối với các hạt vật chất.

Hình 13. Lợi bình thường ở người được nhuộm bằng phương pháp hóa mơ
acid-Schiff. Màng nền (B) được nhìn thấy giữa biểu mơ (E) và mô liên kết
nằm dưới (C). Trong biểu mô, glycoprotein xuất hiện trong tế bào màng tế
bào của lớp sừng (H) và lớp hạt phía dưới (G). Mơ liên kết biểu hiện một chất
nền khuếch tán, vơ định hình và các sợi collagen. Các thành mạch máu nổi bật
ở các nhú của mô liên kết (P).
Đặc điểm cấu trúc và chuyển hóa ở các khu vực khác nhau của biểu mơ
lợi. Các thành phần biểu mô của lợi cho thấy những biến đổi hình thái phản
ánh thích ứng mơ với răng và xương ổ răng. Những biến đổi bao gồm các tế
bào biểu mơ lợi phía ngồi, biểu mơ rãnh lợi, và biểu mơ nối. Các tế bào biểu
mơ lợi phía ngồi và biểu mơ rãnh lợi phần lớn có chức năng bảo vệ, biểu mơ
nối phục vụ nhiều vai trị hơn và có vai trị tầm quan trọng đáng kể trong điều
tiết sức khỏe mơ khỏe mạnh. Nó được cơng nhận là biểu mô tế bào không
phải là "yếu tố ngồi thụ động" trong các mơ lợi; hơn thế, chúng trao đổi chất
chủ động và có khả năng phản ứng với kích thích bên ngồi bằng cách tổng
hợp một số cytokine, các phân tử bám dính, yếu tố tăng trưởng, và các enzym.
Mức độ keratinization lợi giảm dần theo độ tuổi và thời kì đầu của thời
kỳ mãn kinh, nhưng không nhất thiết phải liên quan đến giai đoạn khác nhau

12


của chu kỳ kinh nguyệt. Keratin của niêm mạc miệng khác nhau ở các vùng
khác nhau theo thứ tự sau: vòm miệng (nhiều keratinized nhất), lợi, mặt bụng
của lưỡi và má (ít keratinized nhất).

Biểu mơ lợi phía ngồi.
Biểu mơ lợi phía ngồi che phủ từ đỉnh và mặt ngồi của lợi viền, mặt
ngồi của lợi dính. Trung bình, biểu mơ lợi có độ dày 0,2 đến 0,3 mm. Nó là
biểu mơ keratinized hoặc parakeratinized, hoặc nó có thể kết hợp đa dạng tùy
thuộc điều kiện (Hình 14). Các bề mặt phổ biến, tuy nhiên, là parakeratinized.
Biểu mô lợi bao gồm bốn lớp: lớp basale (lớp đáy), lớp spinosum (lớp gai),
lớp granulosum (lớp hạt), và lớp sừng (lớp cornified).

13


14


Hình 14. Các biến thể biểu mơ lợi. A, Keratinized B, Nonkeratinized. C,
Parakeratinized. Lớp sừng (H), lớp hạt (G), lớp gai (P), lớp đáy (Ba), tế bào
bề mặt phẳng (S), và lớp parakeratotic (Pk).
Biểu mô rãnh lợi
Biểu mô rãnh lợi nằm ở rãnh lợi (Hình 15). Biểu mơ thường mỏng, là
biểu mơ vảy phân tầng nonkeratinized mà khơng có chốt rete, và nó kéo dài từ
biểu mơ nối đến đỉnh của lợi viền (Hình 16). Nó thường xuất hiện nhiều tế
bào bị thối hóa nước (hydropic degeneration).

Hình 15. Kính hiển vi điện tử quét biểu mô rãnh lợi ở người. Các biểu tượng
(Ep) cho thấy các tế bào thối hóa, một số hồng cầu rải rác (E), và một vài
bạch cầu đang nổi lên (L). (X 1000)

15

Hình 16. Mẫu sinh thiết ở người cho thấy một rãnh lợi tương đối bình thường.
Vách mơ mềm của rãnh lợi được tạo thành từ biểu mô rãnh lợi (ose) và mơ
liên kết bên dưới (ct), trong khi đó phần đáy rãnh lợi được hình thành bởi bề
mặt của biểu mô nối (je). Khoảng men được mô tả bởi một cấu trúc lắng đọng
đặc (dc). Một đường phân định tương đối sắc nét tồn tại giữa biểu mô nối và
biểu mô rãnh lợi (mũi tên), và một số bạch cầu đa nhân (pmn) có thể được
nhìn thấy đi qua biểu mơ nối. Rãnh lợi có chứa hồng cầu do xuất huyết xảy ra
vào thời điểm sinh thiết. (X391).
Mặc dù có những đặc điểm hình thái và hóa học, biểu mơ rãnh lợi có
tiềm năng keratinize nếu nó được bộc lộ và tiếp xúc với khoang miệng hoặc
nếu hệ vi khuẩn của rãnh lợi được loại bỏ hoàn toàn. Ngược lại, các biểu mơ
lợi bên ngồi sẽ mất keratin khi nó được đặt tiếp xúc với răng. Những phát
hiện này cho thấy kích ứng tại chỗ của rãnh lợi ngăn quá trình keratinization.
Keratin K1, K2, K10 tới K12, có sự khác biệt giữa loại biểu bì, hóa mơ
miễn dịch, biểu hiện với cường độ cao trong khu vực orthokeratinized và
cường độ ít hơn ở khu vực parakeratinized. K6 và K16, với tính đặc trưng của
biểu mơ tăng sinh cao, K5 và K14, là cytokeratins phân tầng cụ thể, cũng hiện
diện. Khu vực parakeratinized biểu hiện K19, thường khơng có trong
orthokeratinized ở biểu mơ bình thường.
Để phù hợp với sự trưởng thành hoàn toàn hoặc gần như hoàn tất,
histoenzyme phản ứng cho acid phosphatase và pentose-shunt enzyme rất
mạnh.
Glycogen có thể tích tụ trong tế bào khi nó khơng phải là đồng pletely
phân hủy bởi bất kỳ con đường phân hủy đường nào. Như vậy, nồng độ của
nó trong lợi bình thường tỷ lệ nghịch với mức độ keratin và viêm.
Như với biểu mô nonkeratinized khác, biểu mô rãnh lợi thiếu lớp hạt và
lớp sừng và K1, K2, và K10 tới K12 cytokeratins, nhưng nó chứa K4 và K13,
mà được gọi là "cytokeratins dạng thực quản". Nó cũng thể hiện K19, và
thường khơng chứa tế bào Merkel.
Nghiên cứu mơ hóa học của enzyme thể hiện một mức độ hoạt động

thấp hơn trong rãnh lợi so với trong biểu mơ lợi phía ngồi, đặc biệt là trong
trường hợp của các enzym liên quan đến keratin. Glucose-6-phosphate
dehydrogenase thể hiện một phản ứng yếu ớt và đồng nhất trong tất cả các
lớp, không giống như tăng gradient về phía bề mặt quan sát thấy trong biểu
mơ sừng. Acid phosphatase nhuộm âm tính, mặc dù lysosome đã được mô tả
trong các tế bào được lấy ra.
Biểu mô rãnh lợi có vai trị cực kỳ quan trọng; nó có thể hoạt động như
một màng bán thấm qua đó gây tổn thương vi khuẩn đi vào lợi; và thông qua
các chất lỏng mô lợp thấm vào rãnh. Không giống như biểu mô nối, biểu mô
16


rãnh lợi khơng có sự xâm nhập nhiều của bạch cầu đa nhân và bạch cầu trung
tính, và nó dường như ít thấm.
Biểu mơ nối
Biểu mơ nối là một dải dạng cổ áo của biểu mô vảy phân tầng không
keratinizing. Nó dày 3-4 lớp trong giai đoạn sớm, nhưng số lượng các lớp
tăng đến 10 hoặc thậm chí 20 lớp theo tuổi. Ngồi ra, biểu mơ nối hình thn
đến cuối đáy của nó, nó có thể rộng 10-29 tế bào đến rộng 1 hoặc 2 tế bào tại
đỉnh, mà nằm ở đường nối men- xê măng trong mô khỏe mạnh. Những tế bào
này có thể được nhóm thành hai lớp: lớp đáy về phía mơ liên kết và lớp trên
đáy kéo dài đến bề mặt răng. Chiều dài của biểu mơ nối dao động từ 0,25 đến
1,35 mm (Hình 17).

17


18

Hình 17. Quá trình mọc răng trên mèo. A, Răng chưa mọc. Ngà răng (D), ma
trận men răng cịn sót (E), biểu mơ men thối triển (REE), biểu mơ miệng
(OE) và di vật (a). B, Răng mọc tạo biểu mo chức năng (JE). C, Răng mọc
hoàn toàn. Rãnh lợi với các mảnh vỡ biểu mô (S), xê măng (C), và biểu mơ
cịn sót (ER).
Biểu mơ nối được hình thành bởi sự hợp lưu của biểu mô miệng và
biểu mô men thối triển trong mọc răng. Tuy nhiên, biểu mơ men thối triển
là khơng cần thiết cho sự hình thành của nó; trên thực tế, các biểu mơ nối là
hồn tồn phục hồi sau khi túi bị đo đạc hoặc phẫu thuật, và nó có thể được
hình thành xung quanh implant.
Biểu mô nối được gắn vào bề mặt răng (biểu mô bám dính) bằng lớp
nền (basal lamina) bên trong. Nó gắn vào mô liên kết lợi bằng lớp nền (basal
lamina) bên ngồi có cấu trúc tương tự như biểu mơ-liên kết khác trong cơ
thể.
Lớp nền (basal lamina) bên trong bao gồm densa lamina (liền kề với
men) và lamina lucida có hemidesmosomes đính kèm. Hemidesmosomes có
vai trị quyết định trong sự gắn kết vững chắc của các tế bào tới lớp nền bên
trong trên bề mặt răng.

19


Dữ liệu gần đây cho thấy rằng các hemidesmosomes cũng có thể hành
động như các vùng cụ thể của truyền tín hiệu và do đó có thể tham gia vào
điều hòa biểu hiện gen, tăng sinh tế bào và biệt hóa của tế bào. Các sợi hữu cơ
từ men xuất hiện để mở rộng vào lamina densa. Biểu mô nối gắn với xê măng
không sợi, hiện diện ở vùng cổ (thường hạn chế trong một khu vực 1 mm của
đường nối men- xê măng) và xê măng ở chân răng một cách tương tự.
Bằng chứng mơ hóa học cho sự hiện diện của polysaccharides trung
tính trong khu vực của biểu mơ bám dính đã được báo cáo. Dữ liệu cũng cho

thấy lớp nền của biểu mô nối giống lớp nền của nội mô và các tế bào biểu mô
ở laminin nhưng khác nhau ở lớp nền bên trong, trong đó khơng có collagen
loại IV. Những phát hiện này chỉ ra rằng các tế bào của biểu mô nối được
tham gia vào việc sản xuất các laminin và đóng một vai trị quan trọng trong
cơ chế bám dính.
Sự bám dính của biểu mô nối vào răng được tăng cường bằng các sợi
lợi, làm vững chắc lợi viền vào bề mặt răng. Vì vậy, biểu mơ nối và các sợi
lợi được xem xét cùng nhau tạo thành một đơn vị chức năng gọi tắt là đơn vị
dentogingival.
Tóm lại, biểu mơ nối một số đặc điểm cấu trúc và chức năng độc đáo
góp phần ngăn chặn hệ vi khuẩn gây bệnh từ rãnh lợi. Thứ nhất, biểu mô nối
vững chắc gắn vào bề mặt răng, do đó tạo thành một biểu mơ hàng rào chống
lại vi khuẩn mảng bám. Thứ hai, nó cho phép thâm nhập của dịch lợi, các tế
bào viêm, và các thành phần phòng thủ của miễn dịch vật chủ tới lợi viền.
Thứ ba, các tế bào biểu mô nối có khả năng tăng trưởng nhanh chóng, góp
phần vào sự cân bằng vật chủ-ký sinh trùng và sửa chữa nhanh chóng của các
mơ bị hư hỏng. Một số nhà nghiên cứu có cũng chỉ ra rằng các tế bào biểu mơ
nối có cơng suất nội bào tương đương với các đại thực bào, bạch cầu trung
tính và hoạt động này có thể được bảo vệ trong tự nhiên.
Phát triển của rãnh lợi
Sau khi hình thành tạo men hồn tất, men được phủ bởi lớp biểu mơ
men thối triển (REE), mà được gắn với răng bằng một lớp nền và
hemidesmosomes. Khi răng mọc qua niêm mạc miệng, REE kết hợp với biểu
mô miệng và biến đổi thành biểu mô nối. Khi răng mọc, biểu mô hợp nhất
này tập trung ở vùng cổ, và các ameloblasts, có chuyển dạng thành lớp trong
của REE (Hình 17), dần dần trở thành các tế bào biểu mô vảy. Sự biến đổi của
REE thành biểu mô nối theo hướng về chóp răng mà khơng làm gián đoạn sự
bám dính vào răng. Theo Schroeder và Listgarten, quá trình này mất từ 1 đến
2 năm.
Biểu mơ nối là một cấu trúc liên tục tự đổi mới, với các hoạt động phân

bào xảy ra ở tất cả các lớp. Các tế bào tái sinh di chuyển về phía bề mặt răng
20


và dọc theo hướng từ cổ đển rãnh lợi, nơi chúng được tỏa ra (Hình 18). Các tế
bào con di cư cung cấp một sự bám dính liên tục vào bề mặt răng. Sức mạnh
của biểu mơ bám dính vào răng chưa đo được.

Hình 18. Biểu mơ nối trên răng mọc. Biểu mơ nối (JE) được hình thành bởi sự
kết hợp của biểu mô miệng (OE) và biểu mô men thối triển (REE). Xê măng
khơng sợi (AC) đơi khi được hình thành trên men răng sau thối hóa của
REE. Các mũi tên cho biết hướng chuyển động của các tế bào biểu mô tái
sinh, nhanh hơn ở JE so với OE. E, Men; C, Xê măng chân răng
Các rãnh lợi được hình thành khi răng mọc vào khoang miệng. Tại thời
điểm đó, các tế bào biểu mơ nối và các REE tạo thành một dải rộng được gắn
từ bề mặt răng tới đường nối men- xê măng. Các rãnh lợi thường nơng, hình
chữ V. Sau răng mọc ra hồn tồn, chỉ có biểu mơ nối vẫn cịn.
Tỷ lệ phân bào ở động vật thí nghiệm biển đổi giữa các khu vực khác
nhau của biểu mô miệng theo thứ tự giảm dần: niêm mạc miệng, vịm miệng
cứng, biểu mơ rãnh lợi, biểu mơ nối, mặt ngồi của lợi viền, và lợi dính. Thời
gian phân bào với các khu vực khác nhau của biểu mơ miệng ở động vật thí
nghiệm: vịm miệng, lưỡi, và má, 5-6 ngày; lợi, 10-12 ngày, với cùng tương
tự hoặc nhiều thời gian khi tăng theo tuổi; và biểu mô nối, 1-6 ngày.

Sự đổi mới của biểu mô lợi.
Các biểu mô lợi trải qua sự thay đổi liên tục. Độ dày của nó được duy
trì bởi một sự cân bằng giữa sự hình thành tế bào mới trong lớp đáy và các
21

lớp gai và sự bong của các tế bào cũ trên bề mặt. Các hoạt động phân bào thể
hiện một chu kỳ 24 giờ, với mức cao nhất và thấp nhất xảy ra vào buổi sáng
và buổi tối tương ứng. Tỷ lệ phân bào cao hơn ở khu vực nonkeratinized và
tăng trong viêm lợi, khơng có sự khác biệt về giới tính. Có các ý kiến khác
nhau về việc liệu với tỷ lệ phân bào được tăng hoặc giảm theo tuổi.
Đối với biểu mơ nối, đã có suy nghĩ trước đây rằng chỉ có các tế bào
biểu mơ đối diện với lớp nền bên ngồi là nhanh chóng phân chia. Tuy nhiên,
bằng chứng cho thấy một lượng đáng kể các tế bào (ví dụ, các tế bào đáy cùng
các mơ liên kết) có khả năng tổng hợp acid deoxyribonucleic (ADN), do đó
thể hiện hoạt động phân bào của chúng. Sự tăng sinh nhanh chóng của tế bào
tăng hiệu quả loại bỏ vi khuẩn bám vào các tế bào biểu mô và do đó là một
phần quan trọng trong cơ chế kháng khuẩn tại đường nối răng-lợi.
Cấu trúc cuticular (biểu mô) trên răng.
Khái niệm cuticle mô tả một cấu trúc vô bào mỏng với một mạng lưới
matrix đồng nhất mà đôi lúc được bao bọc trong đường ranh giới rõ.
Listgarten đã phân loại cấu trúc cuticular thành lớp phủ có nguồn gốc
phát triển và lớp phủ mắc phải. Lớp phủ mắc phải này bao gồm những thứ có
nguồn gốc ngoại sinh như nước bọt, vi khuẩn, cao răng, và các vết bẩn bề
mặt. Lớp phủ có nguồn gốc phát triển là những thứ bình thường được hình
thành như một phần của sự phát triển răng. Chúng bao gồm các REE, các xê
măng coronal, và dental cuticle.
Sau khi quá trình hình thành men hồn tất, biểu mơ men giảm xuống
cịn một hoặc hai lớp tế bào mà vẫn gắn vào bề mặt men bởi
hemidesmosomes và lớp nền. REE này bao gồm ameloblasts cịn sót và các tế
bào từ tầng giữa (lớp sao) của các cơ quan tạo men. Ở một số loài động vật,
REE biến mất hồn tồn và rất nhanh chóng, do đó đặt bề mặt men tiếp xúc
với các mơ liên kết. Tế bào mơ liên kết sau đó lắng đọng một lớp mỏng xê
măng gọi là xê măng coronal trên men răng. Ở người, các bản mỏng của xê
măng khơng sợi đơi khi có thể được nhìn thấy ở cổ răng.
Kính hiển vi điện tử đã chứng minh dental cuticle bao gồm một lớp hữu

cơ đồng nhất của độ dày biến đổi (khoảng 0,25 μm) phủ lên bề mặt men răng.
Nó khơng khống hóa, và khơng phải ln ln hiện diện. Trong một số
trường hợp, gần đường nối men- xê măng, nó được lắng đọng ở trên lớp xê
măng khơng sợi, mà che phủ men. Dental cuticle có thể hiện diện giữa biểu
mô nối và răng. Các nghiên cứu siêu cấu trúc mơ hóa học đã chỉ ra rằng
dental cuticle có protein, và nó có thể là sự tích tụ của các thành phần dịch
mơ.
Dịch lợi. Lợi ích của dịch lợi là nó có thể được thể hiện như một xuất
tiết. Dịch lợi chứa một mảng rộng lớn các yếu tố sinh hóa, qua đó cung cấp
22


khả năng sử dụng của nó như là một dấu ấn sinh học trong chẩn đoán hoặc
tiên lượng của trạng thái sinh học của mô quanh răng lành mạnh hay bệnh lý.
Nó cũng chứa các thành phần của mơ liên kết, biểu mô, tế bào viêm, huyết
thanh, và hệ vi khuẩn cư trú ở lợi viền hoặc túi lợi.
Ở rãnh lợi khỏe mạnh, lượng dịch lợi là rất nhỏ. Trong viêm, tuy nhiên,
dịch lợi sẽ tăng lên, và thành phần của nó bắt đầu giống như một viêm xuất
tiết. Con đường khuếch tán dịch lợi là thông qua màng đáy, thông qua các
gian bào tương đối rộng của biểu mô nối, và sau đó vào rãnh lợi. Dịch lợi có
vai trò như sau: (1) làm sạch các vật liệu ở rãnh lợi; (2) có chứa protein huyết
tương có thể cải thiện độ bám dính của biểu mơ vào răng; (3) có đặc tính
kháng khuẩn; và (4) tác động kháng thể để bảo vệ lợi.
Mô liên kết lợi. Các thành phần chính của các mơ liên kết lợi là sợi
collagen (chiếm khoảng 60% thể tích), các nguyên bào sợi (5%), mạch, thần
kinh, và mạng lưới ma trận (khoảng 35%). Các mô liên kết của lợi được gọi là
lamina propria, và nó bao gồm hai lớp: (1) lớp nhú ngay dưới biểu mô bao
gồm các nhú giữa các chốt rete biểu mô; và (2) một lớp lưới là tiếp giáp với
màng xương của xương ổ răng.
Mơ liên kết có khoang tế bào và khoang ngoại bào gồm sợi và chất nền.

Mô liên kết lợi phần lớn là một mô liên kết dạng sợi có nguồn gốc trực tiếp từ
mơ liên kết ở niêm mạc miệng cũng như một số loại sợi này (dentogingival)
có nguồn gốc từ các bao răng phát triển.
Các chất nền lấp đầy khoảng trống giữa các sợi và tế bào; nó là vơ định
hình, và có một hàm lượng nước cao. Nó bao gồm các proteoglycan (chủ yếu
acid hyaluronic và chondroitin sulfate) và glycoprotein (chủ yếu fibronectin).
Glycoprotein chiểm các kỳ mờ nhạt trong phản ứng acid-Schiff dương của
chất nền. Fibronectin gắn các nguyên bào sợi tới sợi và nhiều thành phần khác
của ma trận gian bào, qua đó làm trung gian kết dính tế bào và di chuyển.
Laminin, là một glycoprotein được tìm thấy trong lá đáy, có nhiệm vụ gắn nó
vào các tế bào biểu mơ.
Ba loại sợi trong mô liên kết là sợi collagen, lưới, và đàn hồi. Collagen
loại I tạo phần lớn các lamina propria và cung cấp độ bền kéo đến mô lợi.
Collagen loại IV (sợi lưới argyrophilic) chia nhánh giữa bó collagen loại I, và
nó liên tục với các sợi của màng tề bào và các thành mạch máu.
Sợi đàn hồi gồm oxytalan, elaunin, và sợi elastin phân phối giữa các sợi
collagen. Do đó, bó collagen dày đặc được neo vào xê măng sợi bên ngồi vơ
bào ngay dưới điểm cuối của biểu mơ nối. Sự ổn định của mơ liên kết dính
này là một yếu tố quan trọng trong việc hạn chế sự di chuyển của biểu mô nối.

23


Các sợi lợi. Các mô liên kết của lợi viền là các sợi collagen đơng đặc,
và nó chứa một hệ thống của bó sợi collagen được gọi là các sợi lợi. Những
sợi này bao gồm collagen loại I. Các sợi lợi có các chức năng sau:
1. Tăng cường cho lợi viền bám chặt vào răng
2. Cung cấp độ vững chắc cần thiết để chống lại các lực nhai
3. Liên kết lợi viền tự do với các xê măng của chân răng và lợi liền kề.
Các sợi lợi được sắp xếp thành ba nhóm: nhóm lợi-răng, nhóm vịng, và

nhóm transseptal.
Các sợi lợi-răng là những sợi về phía mặt, lưỡi, và giữa hai mặt liền kề.
Chúng gắn vào xê măng ngay dưới biểu mô tại đáy của rãnh lợi. Từ bề mặt
mặt và bề mặt lưỡi, chúng gắn với xê măng theo một dạng hình quạt về phía
đỉnh và bề mặt ngồi của lợi viền, nơi chúng chấm dứt gắn của biểu mơ (Hình
19 và 20). Chúng cũng mở rộng từ màng xương ở phía mặt và lưỡi của của
xương ổ răng, chấm dứt ở lợi dính. Ở mặt giữa hai răng, các sợi lợi-răng mở
rộng về phía đỉnh của nhú lợi.

24


Hình 19. Cắt ngang mặt lưỡi của lợi viền chỉ ra các sợi lợi (F) kéo dài từ lớp
xê măng (C) đến đỉnh của lợi, đến bề mặt của lợi mặt ngoài, và mở rộng tới
màng xương của xương (B). Các sợi vịng (CF) thể hiện sự chéo giữa các
nhóm khác.

25