Chuyên đề tổng quan phương pháp tán sỏi đài bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến chiếm 40% - 60% trong số các bệnh lý về tiết
niệu. Tỷ lệ tái phát cao khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10
năm [9]. Sỏi đài, bể thận và niệu quản gây ra nhiều biến chứng và những tổn thương
nghiêm trọng cho đường tiết niệu do tắc nghẽn đường bài xuất và nhiễm khuẩn. Từ
cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi tiết niệu cả về nội khoa và ngoại khoa đã có nhiều tiến
bộ đạt đến chuẩn mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn
ra đã ra đời. Trong số đó, tán sỏi đài bể thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy:
PCNL) (TSĐBTQD) là một biện pháp rất hiệu quả để loại bỏ các sỏi lớn của đài bể
thận và niệu quản đoạn cao. Đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu bằng cách tạo một đường
hầm qua da vào đài bể thận bằng một kim chọc sau đó nong giãn đường hầm này dưới
hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu âm, qua đó ống nội soi tán sỏi bằng tia
laser sẽ được đưa vào bể thận để phá vỡ và lấy sỏi. Việc tạo và nong đường hầm là
bước quan trọng nhất, quyết định hiệu quả của điều trị [15]. Ban đầu kích thước đường
hầm là loại tiêu chuẩn (Standard PCNL) có ưu điểm thời gian tán sỏi nhanh tuy nhiên
tỷ lệ chảy máu và tổn thương nhu mô thận cao hơn, kỹ thuật đặt đường hầm và nong
cũng phức tạp.
Năm 1998, Jackman và cộng sự thực hiện thành công trường hợp tán sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ đầu tiên trên bệnh nhân nhi sử dụng bộ nong đường kính 13 Fr .
Năm 2008 MIP (Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy) còn gọi là
đường nong tối thiếu (Mini-PCNL) được thực hiện trên thế giới với đường nong vào
thận nhỏ từ 16Fr đến 20Fr. Mini-PCNL áp dụng rộng rãi dần trở thành một lựa chọn
điều trị hiệu quả tương đương PCNL, độ an toàn cao đồng thời mất máu ít hơn, giảm
đau hậu phẫu và xuất viện sớm hơn, thích hợp với những trường hợp có xơ chít hẹp cổ
đài, trẻ em.


2

Ở Việt Nam hiện kỹ thuật Mini-PCNL được ứng dụng từ năm 2012 tại một số ít
các trung tâm tiết niệu lớn như các bệnh viện Bình Dân, Trung ương Huế, Việt – Đức,
Việt – Pháp, trung ương quân đội 108, 103 và một số bệnh viện tuyến tỉnh.
Trong quá trình học tập học phần Ngoại Tiết niệu của chương trình đào tạo Bác sĩ
nội trú chuyên ngành Ngoại khoa khóa 12 của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên,
em mong muốn được tìm hiểu sâu để nâng cao kiến thức chun mơn của bản thân. Vì
vậy, em tiến hành thực hiện chuyên đề “Tổng quan phương pháp tán sỏi đài bể thận
qua da bằng đường hầm nhỏ” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi đài bể thận.
2. Tổng quan điều trị và kết quả phương pháp tán sỏi đài bể thận qua da
bằng đường hầm nhỏ.


3

TỔNG QUAN

1. ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO BỂ
THẬN
Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần trong thận và phần ngoài
thận hay thành bụng sau, để có được đường chọc tốt cần nắm vững giải phẫu cơ bản
hai phần này.
1.1. Giải phẫu thận:
Thận là một tạng đặc được bao bọc bởi một vỏ xơ mỏng nhưng khá chắc. Khi
kim chọc chạm vào lớp vỏ này, phẫu thuật viên sẽ có cảm giác kháng trở nhẹ, đây là
mốc đầu tiên cần ghi nhớ khi chọc vào để điều chỉnh độ sâu và lực vào chọc kim. Trên
siêu âm lớp vỏ này là một đường mảnh, tăng âm mạnh so với nhu mô thận, do lớp vỏ
này khá dai nên kim chọc sẽ tạo một đường lõm có thể quan sát được trên màn hình
siêu âm.

Qua bao xơ, kim chọc sẽ xuyên vào nhu mơ có cấu tạo bởi gồm vỏ thận ở ngồi
và bao quanh phần nền của tháp thận. Mỗi tháp thận cùng với mơ vỏ xoang quanh nó
tạo nên một thùy thận. Mỗi thùy thận có hai động mạch cung là nhánh tận của động
mạch liên thùy ôm hai bên, hai động mạch cung này không nối với nhau và vùng tiếp
giáp giữa hai động mạch cung được xem là vùng vô mạch của nhu mô thận.
Hệ thống đường bài xuất bắt đầu từ các đài nhỏ, hợp lưu lại tạo thành đài lớn, bể
thận, chỗ nỗi bể thận niệu quản và niệu quản.


4

Hình 1.1 Giải phẫu thận
áp dụng trong PCNL


5

Đài thận: Các nhóm đài của thận thường hướng về một trong hai bề mặt: mặt
trước, mặt sau. Nhóm đài hướng về phía sau thường hướng sau theo góc khoảng 30°,
do đó khi chọc vào nhóm đài này kim chọc sẽ đi trực tiếp vào phễu đài và bể thận. Các
nhóm đài hướng theo mặt phẳng trước tạo với mặt phẳng ngang góc nhọn hơn do đó
nếu chọc kim vào nhóm đài này kim chọc và ống nong sẽ đi theo một góc nhọn gây
khó khăn cho việc điều chỉnh hướng của ống nong và thao tác ống nội soi sau đó.

Hình 1.2 Hướng các đài thận [2]
Hệ thống đường bài xuất gắn với nhu mô ở duy nhất một vị trí là bờ ngồi của
đỉnh đài, phễu đài và bể thận không được gia cố bởi nhu mô thận nên khá di động. Do
vậy, về mặt lý thuyết và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy đỉnh của đài thận là vị trí phù
hợp nhất và an tồn nhất để chọc kim và nong giãn. Đây không chỉ là phần ít di động
nhất của đài thận mà còn là phần nhu mơ mỏng nhất đồng thời khơng có các mạch thuỳ

thận đi qua chỉ có các vi mạch (hình 1.4).


6

Hình 1.3 Mạch thận ở nhú đài [2]
Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, tới rốn thận phân thành
nhánh trước và sau bể, các nhánh này lại chia nhỏ thành các nhánh liên thùy. Các động
mạch liên thùy chạy đến giữa các tháp thận thì tách đôi thành hai nhánh liên tiểu thùy
ôm quanh hai bờ của hai tháp thận liền nhau và tận hết bởi các nhánh cung. Động mạch
liên tiểu thùy thận là động mạch tận, khi tổn thương các mạch này sẽ gây ra chảy máu,
dị động tĩnh mạch, giả phình hoặc nhồi máu thuỳ thận. Khơng có động mạch chạy
ngang từ thuỳ thận này sang thuỳ thận khác. Ngược lại các tĩnh mạch thận lại thơng với
nhau giữa các thuỳ thận, vì vậy tổn thương các tĩnh mạch thường ít nguy hiểm hơn.

Hình 1.4. Bên phải: sơ đồ động mạch thận trên chụp mạch thận. Hình bên
trái: chọc nhú đài thận là nơi vô mạch.


7

Khi chọc vào đáy của đài thận hay đỉnh của tháp thận kim chọc sẽ đi vào vị trí được
mơ tả như là vùng vơ mạch của thận, khơng có các mạch máu lớn, chỉ có các vi mạch
nhỏ, điều này sẽ giảm thiểu được tình trạng chảy máu là biến chứng khơng thể tránh
khỏi trọng q trình chọc. Đồng thời kim chọc sẽ đi gần như song song với các mạch
máu thuỳ thận chạy ở hai bên đài thận.

Hình 1.5. Tổn thương động mạch thùy thận do kim chọc [13]
Ngoài ra, phần lớn ống soi được sử dụng là ống cứng nên khi chọc vào phần
mỏng nhất của nhu mơ những di động của ống soi trong qúa trình tán sẽ sẽ gây ra tổn

thương nhu mơ ít nhất.
Thận là một tạng có cuống, được bao quanh bởi mỡ trong mạc Gerota do đó
thận khá di động, tuy vậy biên độ di động hạn chế do mạch máu chính của thận ngắn.
Ngoài việc di động theo nhịp thở thận cịn di động và xoay ra phía trước trong q
trình chọc kim và nong giãn. Trên thực tế cực dưới của thận nằm ra trước hơn so với
cực trên nên sự dịch chuyển ra trước này càng dễ dàng hơn. Do sự di động này kim
chọc ln có nguy cơ di lệch ra khỏi trường quan sát nên phẫu thuật viên cần liên tục
kiểm soát được mũi kim trên siêu âm hay màn huỳnh quang.


8

1. Đưa kim chọc vào đỉnh tháp
thận.
2,3. Đường chọc không đúng qua
cột thận

Hình 1.6. Vị trí chọc thận
Khi đường chọc đã được thành lập, thận sẽ chuyển động cùng với các dụng
cụ. phẫu thuật viên cần nhanh chóng và cố gắng luồn dây dẫn (dây dẫn) qua bể thận
xuống thấp dưới niệu quản, việc này sẽ làm cho đường chọc và đường nong giãn
được ổn định hơn. Sự di động và kém ổn định xu hướng ưu thế ở cực trên và cực
dưới nên tránh chọc vào hai cực của thận.
Tóm lại, về mặt giải phẫu một đường chọc tốt là đường chọc ngắn nhất qua
nhu mô, chỉ đâm qua các vi mạch để giảm thiểu tổn thương nhu mô cũng như mức
độ chảy máu ở mức thấp nhất, đó chính là đường đi qua đỉnh của tháp thận, song
song với đường bài xuất, đầu của kim chọc dừng ở bể thận.
Ngược lại, đường chọc qua nhu mô càng dài thì tổn thương nhu mơ cũng như
nguy cơ thận bị tốc ra khi di chuyển ống soi trong q trình tán sỏi càng cao, càng
có nhiều biến chứng, khó thao tác ống soi trong quá trình tán sỏi. Đường chọc càng

dài vào trong thận, sẽ đi qua xoang thận gây rách đường bài xuất, đâm xuyên và tổn
thương các mạch thuỳ thận


9
1.2 Thành bụng sau hay phần ngoài thận của đường chọc.
Phần ngoài thận của đường chọc sẽ lần lượt đi qua: da, mỡ dưới da, cơ thành
bụng, mạc lưng, mạc Gerota, mỡ quanh thận. Trong trường hợp thận móng ngựa,
đường chọc có thể xuyên qua khối cơ dày cạnh sống của lưng. Phần này của đường
chọc có liên quan đến các tạng xung quanh thận, do đó giải phẫu liên quan của thận
với các tạng này rất quan trọng.
Phía trước, thận phải có liên quan với gan, đại tràng, tá tràng trong khi thận
trái có liên quan với đại tràng xuống, lách và tá tràng. Cả đại tràng lên và đại tràng
xuống có thể liên quan về phía sau của thận hai bên, trong đó bên trái hay gặp hơn
(khoảng 15% bệnh nhân). Những trường hợp gan, lách to có thể phát triển ra ngồi
thận (Hình 1.7).

Hình 1.7. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng – thiết đồ cắt ngang nhìn
từ trên xuống [14]
Phần lớn các đường chọc thận là đường dưới sườn vào nhóm đài dưới của
thận, kim chọc vào hố thận.
Những trường hợp thận nằm cao, cần đi vào từ trên sườn ở các khoang liên
sườn 11, 12 có nguy cơ cao đâm vào khoang màng phổi.


10

Hình 1.8 Liên quan với màng phổi và đại tràng [14]
Khi chọc vào da cần lưu ý đây là phần duy nhất của đường chọc bệnh nhân
có thể quan sát được và các bệnh nhân ln thích một sẹo nhỏ. Việc chọc bắt đầu

bằng rạch da một đường nhỏ 1-2 cm đủ để kim và vỏ ống nong vào qua da khơng
gây tổn thương da. Để có sẹo nhỏ nhất, nên rạch da theo đường song song với các
đường Langer. Nếu chọc vng góc với đường Langer sẹo sẽ bị co kéo, to; không
chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ mà cịn gây khó khăn cho lần chọc tiếp theo.

Hình 1.9. Hướng của đường rạch[13]


11
Qua lớp da, các xương sườn là một trở ngại cho việc chọc. Mặc dù không
quan sát thấy xương sườn này trên siêu âm trong khi chọc, nhưng nó có thể gây cản
trở việc chọc đặc biệt là đường chọc trên sườn. Có hai điểm cần lưu ý với đường
chọc trên sườn là cần đi kim ở bờ trên của xương sườn tránh tổn thương bó mạch
thần kinh liên sườn và khoang liên sườn tương đối hẹp và cứng, không thể mở rộng
được sẽ gây khó khăn cho thao tác ống soi do đó phẫu thuật viên hạn chế tối đa
đường chọc này.

2. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THẬN CÓ SỎI [1].
Sỏi thận gây tổn thương ở thận và đường tiết niệu theo các phương thức sau:
2.1. Kích thích
Sỏi thận gây kích thích, cọ sát lên niêm mạc đài bể thận làm tổn thương,
viêm niêm mạc đường tiết niệu gây đau, gây chảy máu.
2.2 Tắc nghẽn
Sỏi thận gây tắc nghẽn đường bài xuất cục bộ của đài thận hay tồn bộ đài bể
thận, làm nhu mơ thận bị giãn mỏng, chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày
sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng dẫn đến thậm câm, mất chức năng
hoàn toàn.
2.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn là do biến chứng từ sỏi thận gây nên, các vi khuẩn thường
gây là Ecoli Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococus. Nhiễm khuẩn viêm và sỏi thường xuyên đan xen phối hợp trong
vòng bệnh kép mà kết quả thường dẫn đến hậu quả làm thận bị ứ nước nhiễm
khuẩn, ứ mủ đài bể thận, viêm đài bể thận, suy thận có thể dẫn đến tử vong.


12
2.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận có sỏi
Khi có sỏi thận làm thận bị viêm xơ dính, nhu mô thận giãn mỏng do ứ nước,
trong trường hợp thận ứ mủ do sỏi thì thận to, cứng chắc. Trường hợp viêm thận
mãn do sỏi thì thận teo nhỏ lại, nhu mô mỏng, mất phân biệt tủy vỏ. Quan sát trên vi
thể, thấy viêm co thắt mạch vòng cầu thận – thấy trong lịng ống thận có hình trụ
niệu, các biểu mơ bị xơ hóa biến dạng teo lại và có sự xâm nhập các tế bào viêm.
3. CHẨN ĐỐN SỎI ĐÀI BỂ THẬN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng.

3.1.1. Triệu chứng cơ năng
-

Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội; trường hợp sỏi rơi

vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng thắt lưng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục. Các nghiên cứu tại Bệnh viện
103, Bệnh viện Việt Đức đều khẳng định trên 80% sỏi thận và niệu quản có đau âm
ỉ vùng thắt lưng [4]
-

Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt.
-

Có thể gặp chướng bụng, nơn, buồn nơn

- Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm. [1]
3.1.2. Triệu chứng thực thể
Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu do sỏi thận hay sỏi niệu
quản.
-

Da vùng hô thận căng nề, đỏ nêu áp xe thận do sỏi phá tới thành lưng

-

Khối căng gồ, vồng trên xương mu khi có cầu bàng quang do sỏi kẹt cô bàng

quang.
-

Khi đang đái tia tiểu dừng lại, bệnh nhân phải thay đôi tư thê mới đái tiếp

được trong trường hợp đái ngất ngừng do sỏi bàng quang
-

Khi thận to dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính


13


14

3.2. Chẩn đốn hình ảnh
* Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (HTNKCB)
Vai trò của chụp HTNKCB trong đánh giá sỏi tiết niệu bị hạn chế bởi nhiều
yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vơi hóa nằm ngồi hệ tiết niệu, bệnh
nhân có thể trạng béo phì. Những yếu tố này làm giảm độ nhạy của chụp HTNKCB.
Tuy nhiên, chụp HTNKCB hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị cũng như theo
dõi tĩnh trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi nội soi qua da)
[16]
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% các trường
hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêm iod cản quang
đường tĩnh mạch [4]. Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch phức tạp, thời
gian chụp lâu, đồng thời do sự phổ biến cũng như ưu thế lượng thơng tin mà chụp
cắt lớp vi tính đưa lại, kỹ thuật này ngày càng bị thu hẹp chỉ định.
* Siêu âm
Các cơ sở y tế ở Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn đoán sơ
bộ sỏi tiết niệu do tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp các thơng tin về vị
trí, kích thước sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bất thường nhu mô thận
cũng như các tạng lân cận. Tuy vậy siêu âm hạn chế trong tiếp cận chẩn đốn bệnh
nhân có nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi được làm bởi các bác sĩ chẩn đốn hình
ảnh có kinh nghiệm, đặc biệt trong việc đánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
CLVT khơng tiêm thuốc có độ nhạy (95-98%) và độ đặc hiệu (96 - 100%)
trong chẩn đoán sỏi tiết niệu [19]. CLVT có ưu điểm vượt trội hơn hẳn so với các
phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác trong chẩn đoán sỏi tiết niệu bao gồm: thời
gian chụp nhanh, khơng địi hỏi phải tiêm thuốc cản quang, độ nhạy cao trong phát
hiện sỏi tất các các kích cỡ, cho phép phát hiện các bất thường khác trong và ngồi
hệ tiết niệu. Ngồi ra, CLVT giúp chẩn đốn phân biệt với các bất thường ngoài hệ
tiết niệu bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương
phần phụ như xoắn buồng trứng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng khơng

15
đặc hiệu và thường chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện
pháp chẩn đốn hình ảnh. Một ưu điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện các
bất thường khác của hệ tiết niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các u tân
sinh [19].
Các thơng tin trên CLVT đa dãy bao gồm:
-

Số lượng, kích thước, vị trí sỏi.

-

Mức độ ứ nước bể thận (tắc nghẽn).

-

Hình ảnh tái tạo và dựng hình hệ tiết niệu trên ba mặt phẳng ngang, đứng dọc
và đứng ngang cho định vị chính xác vị trí sỏi tiết niệu.

-

Độ lớn của sỏi tiết niệu thông qua: các kĩ thuật đo đạc kích thước và thể tích
sỏi, từ đó định hướng cho lựa chọn và tiên lượng đáp ứng với điều trị.

- Ngoài ra, hiện nay CLVT đa dãy năng lượng kép cịn giúp tiếp cận với độ
cứng của sỏi thơng qua việc đo tỉ trọng sỏi và đặc điểm cấu trúc bên trong.
Trước đây, việc phân biệt sỏi canxi với các sỏi acid uric có thể thực hiện
được chỉ với kĩ thuật CLVT đa dãy thơng thường; hiện nay cịn dễ dàng hơn

nhiều nhờ có kĩ thuật CLVT năng lượng kép - một cải tiến về kỹ thuật của
CLVT với khả năng nhận biết các loại mô khác nhau [16].
-

Về mặt kĩ thuật: Chụp CLVT đa dãy hệ tiết niệu cần lấy hết toàn bộ đường
tiết niệu từ cực trên hai thận đến đáy của bàng quang; bệnh nhân nên nhịn
tiểu trước khi chụp. Chụp với lát cắt tái tạo mỏng (1 - 3 mm) giúp phát hiện
tốt sỏi tiết niệu đặc biệt là các sỏi bé. Lát cắt dày trên 5 mm có thể dẫn tới bỏ
qua các sỏi bé cũng như ảnh hưởng tới việc đo đạc kích thước và tỉ trọng sỏi.

-

Chụp CLVT để chẩn đoán sỏi tiết niệu thường không cần phải tiêm thuốc cản

quang. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt có thể có chỉ định tiêm ví dụ
phân biệt sỏi niệu quản đoạn xa với sỏi tĩnh mạch hay vơi hóa mạch máu. Một số
tình huống khác có chỉ định tiêm thuốc cản quang bao gồm: phát hiện tình cờ khối u
hoặc các bệnh lý kèm theo khác. Việc tiêm thuốc cản quang còn được chỉ định trong
các trường hợp như hẹp niệu quản, phân đôi đường bài xuất, hội chứng nối bể thận
niệu quản


16
4. ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN
QUA DA
Năm 1976, Frenstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi
thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Sự phát triển và cải tiến các
dụng cụ phá sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Năm 2008, tán
sỏi thận qua bằng đường hầm nhỏ được thực hiện trên thế giới đã đạt được hiệu quả
cao. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn nhờ giảm tỉ lệ tai biến – biến chứng chảy

máu, ít đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
4.1. Chỉ định và chống chỉ định [13].
Chỉ định TSĐBTQD hiện tại bao gồm:
-

Sỏi bể thận, đài bể thận ≥ 20mm; sỏi nhóm đài dưới > 15mm

-

Sỏi vị trí nối bể thận niệu quản.

-

Sỏi phức hợp các đài bể thận.

-

Sỏi san hô.

-

Sỏi điều trị khơng hiệu quả bằng tán sỏi ngồi cơ thể.

-

Những bệnh nhân có sỏi tiết niệu và có nghề nghiệp địi hỏi phải điều

trị hết sỏi hồn tồn như phi cơng, …
Chống chỉ định:
-

Bệnh nhân không đủ sức khoẻ để gây mê toàn thân. Bệnh nhân nhiễm
khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.

-

Bệnh nhân có rối loạn đơng máu.

-

Bệnh nhân có khối u thận.

-

Thận lạc chỗ hoặc thận xoay bất thường.

-

Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim, suy hô hấp, đái
tháo đường, gù vẹo cột sống, phình động mạch chủ bụng hoặc phình động
mạch thận).

-

Phụ nữ có thai.


17
4.2. Tạo đường hầm qua da vào đài bể thận
Việc tạo đường hầm qua da vào đài bể thận là một trong những bước quan

trọng nhất quyết định sự thành công của tán sỏi nội soi qua da [15]. Đây là bước địi
hỏi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh. Hiện nay, có hai phương
tiện hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đó là: màn huỳnh quang và siêu âm.
4.2.1. Dùng siêu âm hướng dẫn
Hình ảnh siêu âm đã và đang được chấp nhận rộng rãi như một phương tiện
hình ảnh hướng dẫn chọc và nong đường hầm vào đài bể thận. Tỉ lệ thành công lên
tới 88-99%. Tỉ lệ biến chứng chỉ khoảng 4-8 % [15].
Các ưu điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm [18]:
-

Không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và nhân viên nhà mổ.

-

Cung cấp các thông tin về các cấu trúc nằm giữa thận và da, chiều sâu của
kim chọc và giải phẫu xung quanh thận. Do đó có thể tránh được các tổn
thương tạng lân cận hoặc ruột.

-

Không cần sử dụng thuốc cản quang.

-

Tránh được gây tổn thương các mạch máu trong nhu mô thận (với siêu âm
Doppler màu)

-

Khắc phục được vấn đề khó khăn khi khơng thể đặt được sonde niệu quản

ngược dịng (Sử dụng để bơm thuốc cản quang là bước bắt buộc trong chọc
dưới hướng dẫn màn huỳnh quang).

-

An tồn cho nhóm bệnh nhân đặc biệt: trẻ em và phụ nữ có thai.

-

Có thể thực hiện ở cả hai tư thế nằm sấp và nằm ngửa.

Các nhược điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:
-

Việc nhìn thấy đầu kim chọc trên siêu âm địi hỏi có kinh nghiệm và được
làm bởi các nhà can thiệp.


18
-

Khó khăn về kĩ thuật khi khơng có ứ nước bể thận hoặc ứ nước rất nhẹ. Khó
khăn này có thể khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi niệu gây giãn đài bể
thận tạm thời, thống qua.

Hình 4.1. Chọc dò theo hướng dẫn siêu âm [17]
Phòng tránh tổn thương hệ thống mạch máu trong thận là rất quan trọng
trong phẫu thuật. Đây là lợi thế lớn nhất của việc dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận
qua da. Siêu âm Doppler giúp xác định hệ thống động mạch nhu mô thận, từ đó
tránh được biến chứng này. Siêu âm Doppler cịn xác định vị trí, đường chạy tĩnh

mạch, động mạch thận bao gồm cả những động mạch vỏ thận ở vùng ngoại vi. Do
đó, dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận sẽ giảm được tỉ lệ các biến chứng mất máu,
rị động tĩnh mạch thận. Điều này có ý nghĩa đặc biệt ở những bệnh nhân có duy
nhất một thận.
4.2.2. Dùng màn huỳnh quang hướng dẫn
Chất lượng cao của màn huỳnh quang C-arm hiện này và sự quen thuộc cũng
như kinh nghiệm của các nhà tiết niệu đối với hình ảnh trên màn huỳnh quang khiến
cho màn huỳnh quang được ưu chuộng hơn trong chọc thận qua da, đặc biệt trong
các phịng mổ. Sự ưu chuộng này là do hình ảnh rõ ràng của kim chọc và dây dẫn
trên màn huỳnh quang.
Các ưu điểm chính của dùng màn huỳnh quang hướng dẫn bao gồm [18]:


19
-

Tính phổ biến và mức độ quen thuộc đối với các nhà tiết niệu.

-

Quan sát được các sỏi cản quang.

-

Chất cản quang chứa iod có thể được dùng để giúp định vị sỏi.
-

Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu đài bể thận, định vị được nhóm đài
cần chọc dễ hơn trên siêu âm.
Tuy nhiên vấn đề quan tâm chính ở đây là an tồn bức xạ cho cả bệnh nhân

và nhân viên y tế. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, liều chiếu trong quá trình làm
dưới màn huỳnh quang có thể được giữ trong mức an tồn cho phép với sự trợ giúp
của áo chì và tấm bảo vệ tuyến giáp, tuy nhiên sự tiếp xúc với tia xạ trong quá trình
làm thủ thuật vẫn được ghi nhận [12]. Một yếu tố cơ bản khác ảnh hưởng đến sự
nhiễm tia bức xạ là thời gian chiếu của màn huỳnh quang, thời gian này lại bị ảnh
hưởng đáng kể bởi thời gian phá vỡ sỏi. Trẻ em là đối tượng nhạy cảm với tia xạ, vì
vậy sự tiếp xúc tia xạ nên được hạn chế đến mức tối đa cho nhóm bệnh nhân đặc
biệt này.

Hình 4.2. Chọc dị theo hướng dẫn của Xquang


20
4.2.3. Kích thước đường nong [13]:
Có nhiều kích thước khác nhau dao động từ 15 Fr đến 32 Fr, tuy nhiên xét về
mặt kích thước các đường hầm được chia làm hai loại là loại tiêu chuẩn (Standard
PCNL) và đường nong tối thiểu (Mini-PCNL).
Đường nong tối thiểu có kích thước dưới 18Fr dùng cho ống nội soi kích
thước 17Fr. Đường hầm nhỏ có ưu điểm kỹ thuật đặt đơn giản, ít xâm lấn hơn, tỷ lệ
biến chứng thấp, thích thợp với những trường hợp có xơ chít hẹp cổ đài, trẻ em.
Nhược điểm của đường hầm nhỏ là thời gian tán sỏi lâu hơn.
5. BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN
Có thể nói các biến chứng của Mini-PCNL phần lớn xảy ra ở thì chọc và
nong giãn đường hầm. Các biến chứng nặng có thể gặp trong quá trình này bao
gồm: Chảy máu, tốc nhu mơ thận và thủng đài bể thận.
5.1. Chảy máu
Chảy máu xảy ra trong bất kì giai đoạn đào của Mini-PCNL, nhưng chảy
máu cấp do tổn thương các mạch máu lớn ít gặp. Phần lớn tổn thương liên quan đến
mạch máu lớn hoặc các mạch máu chính của thận xảy ra trong q trình chọc kim

tạo đường dẫn và xảy ra với tỷ lệ 5,1%. Có thể phịng tránh tổn thương mạch máu
lớn bằng cách đánh giá một cách hệ thống về giải phẫu và liên quan trước khi chọc
Chảy máu trong Mini-PCNL là chảy máu tĩnh mạch và chảy ra từ đường
chọc qua da, vỏ thận hoặc nhu mô thận, Chảy máu mức độ nhẹ đến trung bình có
thể kiểm sốt bằng cách dùng bóng nong giãn để ép hoặc ép bằng ống thông Kaye.
Đặt ống thông bể thận niệu quản, truyền dịch tĩnh mạch một cách thận trọng hoặc
truyền tĩnh mạch mannitol có thể giúp cầm máu.
Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng ngay trong lúc
tán thậm chí có thể ngừng tán do thay đổi huyết động hoặc máu chảy gây nên
trường nhìn kém. Giai đoạn muộn hơn, có thể hình thành các giả phình mạch, thộng
động tĩnh mạch, nhồi máu thuỳ thận.
Chọc nhiều lần, chọc thận vào cực trên, bác sĩ thiếu kinh nghiệm, bệnh nhân
có một thận và sỏi san hô là những yếu tố gây tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.


21
5.2. Tổn thương các tạng lân cận [13], [20].
Tỉ lệ chung tổn thương màng phổi trong quá trình chọc và tạo đường dẫn của
Mini-PCNL dao động từ 0,3% đến 1% . Do cơ hoành và màng phổi nằm gần cực
trên của thận, trong quá trình chọc tạo đường dẫn tổn thương gặp trong những thủ
thuật tiếp cận nhóm đài trên nhiều hớn hẳn so với tiếp cận nhóm đài dưới. Tổn
thương màng phổi thường gây tràn khí khoang màng phổi. Một số tác giả khuyến
cáo nên chụp kiểm tra X quang ngực thẳng sau tán sỏi ở những bệnh nhân có chọc
vào nhóm đài trên để chắc chắn khơng có biến chứng này dù bệnh nhân khơng có
biểu hiện lâm sàng.
Tổn thương các tạng đặc lân cận trong quá trình chọc tạo đường dẫn cho
Mini-PCNL hay gặp hơn tổn thương màng phổi, các tổn thương bao gồm lách và
gan. Tổn thương gan và lách xảy ra trong bối cảnh có bất thường giải phẫu kèm
theo như gan to, lách to. Tổn thương tạng rỗng, ví dụ đại tràng, xảy ra với tỉ lệ 0,2%
đến 1% số các bệnh nhân Mini-PCNL. Một số yếu tố khác có liên quan làm tăng tỉ

lệ tổn thương đại tràng như tạo đường dẫn qua da bên trái, nữ, bệnh nhân quá gầy,
thận móng ngựa, tiền sử phẫu thuật tiêu hóa hoặc phẫu thuật thận dẫn tới vị trí
khơng bình thường của quai ruột. Đánh giá kĩ và tồn diện bệnh nhân trước mổ có
thể giúp tránh tổn thương các tạng đặc hoặc tạng rỗng. Ngoài tạng và màng phổi,
mạch máu lớn trong ổ bụng cũng có nguy cơ tổn thương trong q trình chọc tạo
đường dẫn cho Mini-PCNL do vị trí gần với thận.
5.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu / nhiễm khuẩn huyết [13],[20].
Sốt thoáng qua sau phẫu thuật gặp ở khoảng 30% các bệnh nhân sau tán sỏi
qua da, tuy nhiễn tỉ lệ nhiễm trùng huyết thấp hơn rất nhiều, dao động từ 0% đến
3% các bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước mổ một cách hợp lý. Korets và
đồng nghiệp nỗ lực để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng
sau lấy sỏi qua da. Ngồi các yếu tố về cơ địa và thủ thuật, yếu tố về lâm sàng bao
gồm: nuôi cấy bệnh phẩm của nước tiểu trong bàng quang, nước tiểu trong bể thận
và sỏi. Nghiên cứu của Aso Omer Rashid đã chỉ ra tiểu đường, sỏi san hô, ứ nước
thận nặng, thời gian mổ kéo dài và chọc nhiều lần là các yếu tố nguy cơ của sốt sau


22
tán sỏi trong khi đó số lượng sỏi, mất máu nhiều, thời gian mổ kéo dài và sỏi tồn dư
là yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn huyết sau Mini-PCNL.
5.4. Tổn thương đài bể thận [13], [20].
Tổn thương đài bể thận trong Mini-PCNL gặp ở khoảng 8% bệnh nhân. Sự
thoát dịch ngồi mạch và hấp thu dịch dị có thể dẫn tới rối loạn điện giải, thay đổi ý
thức hoặc tăng thể tích tuần hồn. Các dấu hiệu trong cuộc mổ gợi ý có tổn thương
hệ thống đài bể thận bao gồm nhìn thấy các cấu trúc hoặc mỡ quanh thận, các bất
thường về huyết động, giảm lượng dịch dẫn lưu. Những dò mức độ nhẹ do tổn
thương đài bể thân nhỏ có thể khơng địi hỏi phải ngừng thủ thuật, tuy nhiên những
thủng lớn cần dừng ngay thủ thuật và dẫn lưu qua ống sonde bể thận, ống thông
niệu quản hoặc dẫn lưu qua da.
5.5. Suy thận [20].

Biến chứng suy thận thường gặp sau mổ thận lấy sỏi hơn là lấy sỏi qua da.
Hiện tượng tăng creatinin máu thoáng qua gặp ở < 1% bệnh nhân lấy sỏi qua da, tỉ
lệ này tương tự trong tán sỏi ngoài cơ thể và khơng có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
5.6. Tắc mạch [13]
Huyết khối tĩnh mạch sâu rất hiếm gặp trong Mini-PCNL, và hiệp hội tiết
niệu Mỹ không khuyến cáo dung thuốc dự phòng huyết khối cho bệnh nhân này
trước khi làm thủ thuật.
5.7. Tử vong
Rất hiếm gặp trong điều trị sỏi thận nói chung và lấy sỏi qua da nói riêng. Tử
vong sau lấy sỏi qua da thường do nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim hoặc nhiễm
trùng nặng.


23

6. KẾT QUẢ
Dựa vào tổng hợp kết quả của 4 nghiên cứu từ năm 2015 – 2018 được tiến
hành tán sỏi đài bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại các bệnh viện Việt – Đức,
Bình Dân, tỉnh Nghệ An, Thanh Hóa và 4 kết quả nghiên cứu tán sỏi qua da bằng
đường hầm tiêu chuẩn, tôi xin đưa ra một số kết quá và nhận xét như sau:
6.1. Kết quả tán sỏi
Tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) là phương pháp ít xâm
lấn điều trị sỏi thận đạt hiệu quả sạch sỏi cao sau lần tán đầu tiên với tỷ lệ 80-87,9%
trên các bệnh nhân có kích thước sỏ i lên đến hơn 20mm (12,24 - 24,1 mm). Kỹ
thuật này đã thay thế cho phẫu thuật mở tro ng điều trị sỏi đài bể thận lớn và phức
tạp.
Tuy nhiên, khi so sánh Mini – PCNL với phương pháp tán sỏi qua da bằng
đường hầm tiêu chuẩn (PNCL), kết quả tán sỏi sạch sau lần tán đầu tiên chưa có sự
khác biệt rõ rệt 62,4-87,6% trong khi đó Standard PCNL tán được các loại sỏi có
kích thước lớn hơn 18,09 - 55,6mm (bảng 6.3).

Bảng 6.1. Kết quả tán sỏi đài bể thận bằng đường hầm nhỏ


24

Tác giả
Vũ Nguyễn Khải Ca [3]
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng
[6]
Trương Thanh Tùng,
Lê Huy Ngọc [8]
Hoàng Long

Năm

Số
BN

KT
sỏi
(mm)

2015

30

12,24

Thời
gian

mổ TB
(phút)
89,87

2016

44

22,6

77,8

2,3

86,4

2017

45

18

91,4

6,4

80

24,1
12,24

- 24,1
18,09
- 55,6

69,53
69,53
– 91,4
64,28
-100

4,57

87,9
80 –
87,9
62,4
-87,6

2018 250

Mini – PCNL
Standard PCNL

Nằm
viện
TB
(ngày)
-

Tỷ lệ

sạch
sỏi
(%)
86,2

2 - 6,4
4,5
-6,81

6.2. Biến chứng
Khi so sánh với Standard PCNL trên phân độ biến chứng CLAVIEN DIDO
(bảng 6.2), tỷ lệ biến chứng độ I của kỹ thuật Mini-PCNL (3,3-6,8%) thấp hơn
nhiều phương pháp PCNL (9,6-11,6%). Tỷ lệ biến chứng độ II chỉ 0-4,4% so với
0.83-10% của phương pháp PCNL.
Biến chứng nặng độ III, IV, V rất hiếm gặp, theo các nghiên cứu trên ghi
nhận chỉ có 01 bệnh nhân bị tử vong do chảy máu nặng và sốc nhiễm trùng.
Như vậy, tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ là phương pháp điều trị sỏi đài
bể thận lớn với ưu điểm xâm lấn tối thiểu, an toàn với tỷ lệ biến chứng chung thấp
4,6 – 11,1% với đa phần là các biến chứng nhẹ, chỉ cần điều trị nội khoa, không
phải can thiệp.
Bảng 6.2. Phân độ biến chứng CLAVIEN DIDO

Mini – PCNL

PP

Tác giả

Năm

Vũ Nguyễn Khải Ca 2015
Nguyễn Phúc Cẩm
2016
Hoàng
Trương Thanh Tùng, 2017
Lê Huy Ngọc

6,6

I
(%)
3,3

II
(%)
3,3

III
(%)
0

IV
(%)
0

V
(%)
0

44

4,6

4,6

0

0

0

0

45

11,1

6,7

4,4

0

0

0

Số
BN

Biến
chứng

30


25

Standard PCNL

Hoàng Long

Lê Sĩ Trung [10]
Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng [5]
Kiều Đức Vinh [11]
Nguyễn Thùy Linh
[7]

2018 250

8,8

2011 280

19,2

6,8
3,36,8
10,3

2014 241

20

9,12

10

1,24

0

0

2015 120

16,6

11,6

0,83

1,66

2,5

0

2017 130

20

10

10

0

0

0

9,611,6

1,6

0

0

0,4

0-4,4

0

0

0,4

7,14

1,07

0,71

0

0.83- 1,07- 0,7110
1,66 2,5

0

6.3. Thời gian nằm viện
Tán sỏi đài bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ có thời gian nằm viện ngắn
2 – 6,4 ngày do là phương pháp can thiệp ít xâm lấn và giảm thiếu diễn biến sau mổ
với tỷ lệ biến chứng thấp, giúp người sớm được quay trở lại với sinh hoạt học tập,
công việc.
Bảng 6.3. Kết quả tán sỏi đài bể thận bằng đường hầm nhỏ
KT sỏi
(mm)

Thời
gian
mổ TB
(phút)

Nằm
viện

TB
(ngày)

Tỷ lệ
sạch
sỏi (%)

55,6

72

4,5

75,3

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng 2014 241

18,09

64,28

6,16

72,1

Kiều Đức Vinh

2015 120

39

100

6,6

62,4

Nguyễn Thùy Linh

2017 130

30,82

-

6,53

87,6

18,09
-55,6

64,28
-100

4,5
-6,81

62,487,6

Tác giả

Lê Sĩ Trung

Năm

Số
BN

2011 280

Standard PCNL