Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY LINH

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA
BẰNG LASER

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY LINH

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA
BẰNG LASER
CHUYÊN NGÀNH

: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MÃ SỐ

: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC

Hà Nội - 2017


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường bài xuất là bệnh lý khá phổ biến chiếm 40% - 60% trong số
các bệnh lý về tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao khoảng 10% sau điều trị 1 năm,
35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm [1]. Sỏi đài, bể thận và niệu quản gây ra
nhiều biến chứng và những tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu do
tắc nghẽn đường bài xuất và nhiễm khuẩn. Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi
tiết niệu cả về nội khoa và ngoại khoa đã có nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực
và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đời.
Trong số đó, tán sỏi đài bể thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy:
PCNL) (TSĐBTQD) là một biện pháp rất hiệu quả để loại bỏ các sỏi lớn của
đài bể thận và niệu quản đoạn cao [2]. Đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu bằng
cách tạo một đường hầm qua da vào đài bể thận bằng một kim chọc sau đó
nong giãn đường hầm này dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu

âm, qua đó ống nội soi tán sỏi bằng tia laser sẽ được đưa vào bể thận để phá
vỡ và lấy sỏi. Việc tạo và nong đường hầm là bước quan trọng nhất, quyết
định hiệu quả của điều trị [3]. Ở Mỹ và các nước Phương Tây cũng như một
số cơ sở ngoại khoa lớn ở Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện
Trung ương quân đội 108 màn huỳnh quang được sử dụng chủ yếu để hướng
dẫn trong bước này, tuy nhiên một trong những nhược điểm lớn của việc sử
dụng màn huỳnh quang hướng dẫn là những nguy cơ nhiễm tia xạ đối với
nhân viên y tế trong cuộc mổ cũng như bệnh nhân. Để khắc phục nhược điểm
này, siêu âm bước đầu được dùng hướng dẫn chọc dò tạo và nong giãn đường
dẫn trong lấy sỏi qua da ở một vài bệnh viện và đã cho thấy được nhiều ưu
điểm. Siêu âm không chỉ là phương pháp không gây nhiễm xạ mà còn cung
cấp những thông tin về hình ảnh của các tạng lân cận thận như gan, lách, các
quai ruột tạo thuận lợi cho việc chọc; do đặc tính không nhiễm xạ, siêu âm
được dùng cho những đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai hoặc trẻ em.


2

Những nghiên cứu đã công bố trên thế giới đã cho thấy tính an toàn, tỉ lệ biến
chứng thấp cũng như hiệu quả lấy sỏi cao hạn chế số lần chọc vào bể thận. Ở
Việt Nam hiện có nhiều cơ sở ngoại khoa đưa siêu âm vào hướng dẫn tạo
đường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da. Vì những lý do trên đây, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn
siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh nhóm sỏi tiết niệu có chỉ định tán sỏi
đài bể thận qua da bằng laser.
2. Đánh giá kết quả của dùng siêu âm hướng dẫn để tạo và nong
đường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Thế giới
- Năm 1941 Rupel và Brown thực hiện ca nội soi đầu tiên bằng cách
dung ống nội soi cứng đưa vào bể thận sau khi mổ mở thận
- Năm 1955 Willard Goodwin trong khi cố gắng chụp mạch thận đã đưa
một kim vào bể thận và thực hiện ca chụp hình đường bài xuất ngược dòng
đầu tiên.
- Năm 1976, Frenström và Johanson lần đầu tiên mô tả kỹ thuật phát vỡ
sỏi qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh, đặt nền móng cho kỹ thuật tán sỏi
đài bể thận quan da.
- Năm 1978, Arthur Smith cùng với đồng nghiệp của ông là bác sỹ can
thiệp điện quang Kurt Amplatz đã đề xuất nhiều cải tiến để hoàn thiện kỹ
thuật TSĐBTQD.
- Từ những năm 1990, siêu âm bắt đầu được đưa vào sử dụng để hướng
dẫn tạo đường hầm với mục đích ban đầu là dùng cho trẻ em.
Việt Nam
- Năm 1999, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố đề tài tiến sỹ của ông về tán
sỏi đài bể thận qua da dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang và siêu âm tại
bệnh viện Việt Đức
1.2. ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA
VÀO BỂ THẬN [4]
Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần trong thận và phần
ngoài thận hay thành bụng sau, để có được đường chọc tốt cần nắm vững giải
phẫu cơ bản hai phần này.


4

1.2.1. Giải phẫu thận:
Thận là một tạng đặc được bao bọc bởi một vỏ xơ mỏng nhưng khá chắc.
Khi kim chọc chạm vào lớp vỏ này, phẫu thuật viên (PTV) sẽ có cảm giác kháng
trở nhẹ, đây là mốc đầu tiên cần ghi nhớ khi chọc vào để điều chỉnh độ sâu và
lực vào chọc kim. Trên siêu âm lớp vỏ này là một đường mảnh, tăng âm khá
mạnh so với nhu mô thận, do lớp vỏ này khá dai nên kim chọc sẽ tạo một đường
lõm có thể quan sát được trên màn hình siêu âm.
Qua bao xơ, kim chọc sẽ xuyên vào nhu mô có cấu tạo bởi gồm vỏ thận ở
ngoài và bao quanh phần nền của tháp thận. Mỗi tháp thận cùng với mô vỏ
xuang quanh nó tạo nên một thùy thận. Mỗi thùy thận có hai động mạch cung là
nhánh tận của động mạch liên thùy ôm hai bên, hai động mạch cung này không
nối với nhau và vùng tiếp giáp giữa hai động mạch cung được xem là vùng vô
mạch của nhu mô thận.
Hệ thống đường bài xuất bắt đầu từ các đài nhỏ, hợp lưu lại tạo thành đài
lớn, bể thận, chỗ nỗi bể thận niệu quản và niệu quản.

Hình 1.1 Giải phẫu thận áp dụng trong PCNL [4]


5

Đài thận: Các nhóm đài của thận thường hướng về một trong hai bề
mặt: mặt trước, mặt sau. Nhóm đài hướng về phía sau thường hướng sau theo
góc khoảng 30°, do đó khi chọc vào nhóm đài này kim chọc sẽ đi trực tiếp
vào phễu đài và bể thận. Các nhóm đài hướng theo mặt phẳng trước tạo với
mặt phẳng ngang góc nhọn hơn do đó nếu chọc kim vào nhóm đài này kim
chọc và ống nong sẽ đi theo một góc nhọn gây khó khăn cho việc điều chỉnh
hướng của ống nong và thao tác ống nội soi sau đó.

Hình 1.2 Hướng các đài thận [5]
Hệ thống đường bài xuất gắn với nhu mô ở duy nhất một vị trí là bờ
ngoài của đỉnh đài, phễu đài và bể thận không được gia cố bởi nhu mô thận
nên khá di động. Do vậy, về mặt lý thuyết và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy
đỉnh của đài thận là vị trí phù hợp nhất và an toàn nhất để chọc kim và nong
giãn. Đây không chỉ là phần ít di động nhất của đài thận mà còn là phần nhu
mô mỏng nhất đồng thời không có các mạch thuỳ thận đi qua chỉ có các vi
mạch (hình 1.3).


6

Hình 1.3. Bên phải: sơ đồ động mạch thận trên chụp mạch thận. Hình bên
trái: chọc nhú đài thận là nơi vô mạch [5]
Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, tới rốn thận
phân thành nhánh trước và sau bể, các nhánh này lại chia nhỏ thành các
nhánh liên thùy. Các động mạch liên thùy chạy đến giữa các tháp thận thì
tách đôi thành hai nhánh liên tiểu thùy ôm quanh hai bờ của hai tháp thận
liền nhau và tận hết bởi các nhánh cung. Động mạch liên tiểu thùy thận là
động mạch tận, khi tổn thương các mạch này sẽ gây ra chảy máu, dò động
tĩnh mạch, giả phình hoặc nhồi máu thuỳ thận. Không có động mạch chạy
ngang từ thuỳ thận này sang thuỳ thận khác. Ngược lại các tĩnh mạch thận
lại thông với nhau giữa các thuỳ thận, vì vậy tổn thương các tĩnh mạch
thường ít nguy hiểm hơn.


7

Hình 1.4 Mạch thận ở nhú đài [5]
Hình 1.5 Tổn thương động mạch

thùy thận do kim chọc [4]
Như đã đề cập ở trên, khi chọc vào đáy của đài thận hay đỉnh của tháp
thận kim chọc sẽ đi vào vị trí được mô tả như là vùng vô mạch của thận,
không có các mạch máu lớn, chỉ có các vi mạch nhỏ, điều này sẽ giảm thiểu
được tình trạng chảy máu là biến chứng không thể tránh khỏi trọng quá trình
chọc. Đồng thời kim chọc sẽ đi gần như song song với các mạch máu thuỳ
thận chạy ở hai bên đài thận.


8

1. Đưa kim chọc vào đỉnh
tháp thận.
2,3. Đường chọc không
đúng qua cột thận

Hình 1.6. Vị trí chọc thận [6]
Ngoài ra, phần lớn ống soi được sử dụng là ống cứng nên khi chọc vào
phần mỏng nhất của nhu mô những di động của ống soi trong qúa trình tán sẽ
sẽ gây ra tổn thương nhu mô ít nhất.
Thận là một tạng có cuống, được bao quanh bởi mỡ trong mạc Gerota
do đó thận khá di động, tuy vậy biên độ di động hạn chế do mạch máu chính
của thận ngắn. Ngoài việc di động theo nhịp thở thận còn di động và xoay ra
phía trước trong quá trình chọc kim và nong giãn. Trên thực tế cực dưới của
thận nằm ra trước hơn so với cực trên nên sự dịch chuyển ra trước này càng
dễ dàng hơn. Do sự di động này kim chọc luôn có nguy cơ di lệch ra khỏi
trường quan sát của siêu âm nên PTV cần liên tục kiểm soát được mũi kim
trên siêu âm.

9

Khi đường chọc đã được thành lập, thận sẽ chuyển động cùng với các
dụng cụ. PTV cần nhanh chóng và cố gắng luồn dây dẫn (dây dẫn) qua bể
thận xuống thấp dưới niệu quản, việc này sẽ làm cho đường chọc và đường
nong giãn được ổn định hơn. Sự di động và kém ổn định xu hướng ưu thế ở
cực trên và cực dưới nên tránh chọc vào hai cực của thận.
Tóm lại, về mặt giải phẫu một đường chọc tốt là đường chọc ngắn nhất
qua nhu mô, chỉ đâm qua các vi mạch để giảm thiểu tổn thương nhu mô cũng
như mức độ chảy máu ở mức thấp nhất, đó chính là đường đi qua đỉnh của
tháp thận, song song với đường bài xuất, đầu của kim chọc dừng ở bể thận.

Hình 1.7. Đường chọc lý tưởng [4]
Ngược lại, đường chọc qua nhu mô càng dài thì tổn thương nhu mô
cũng như nguy cơ thận bị toác ra khi di chuyển ống soi trong quá trình tán sỏi
càng cao, càng có nhiều biến chứng, khó thao tác ống soi trong quá trình tán
sỏi. Đường chọc càng dài vào trong thận, sẽ đi qua xoang thận gây rách
đường bài xuất, đâm xuyên và tổn thương các mạch thuỳ thận. Tuy nhiên,
dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu kim chọc liên tục được quan sát trong sự
tương quan với đài bể thận để kiểm soát tránh những tổn thương này.


10

1.2.2 Thành bụng sau hay phần ngoài thận của đường chọc.
Phần ngoài thận của đường chọc sẽ lần lượt đi qua: da, mỡ dưới da, cơ
thành bụng, mạc lưng, mạc Gerota, mỡ quanh thận. Trong trường hợp thận
móng ngựa, đường chọc có thể xuyên qua khối cơ dày cạnh sống của lưng. Phần
này của đường chọc có liên quan đến các tạng xung quanh thận, do đó giải phẫu
liên quan của thận với các tạng này rất quan trọng.

Phía trước, thận phải có liên quan với gan, đại tràng, tá tràng trong khi
thận trái có liên quan với đại tràng xuống, lách và tá tràng. Cả đại tràng lên và
đại tràng xuống có thể liên quan về phía sau của thận hai bên, trong đó bên trái
hay gặp hơn (khoảng 15% bệnh nhân). Những trường hợp gan, lách to có thể
phát triển ra ngoài thận (Hình 1.8).

Hình 1.8 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng – thiết đồ cắt ngang
nhìn từ trên xuống [7]
Phần lớn các đường chọc thận là đường dưới sườn vào nhóm đài dưới của
thận, kim chọc vào hố thận.
Những trường hợp thận nằm cao, cần đi vào từ trên sườn ở các khoang
liên sườn 11, 12 có nguy cơ cao đâm vào khoang màng phổi.


11

Hình 1.9 Liên quan với màng phổi và đại tràng [7]
Khi chọc vào da cần lưu ý đây là phần duy nhất của đường chọc bệnh
nhân có thể quan sát được và các bệnh nhân luôn thích một sẹo nhỏ. Việc chọc
bắt đầu bằng rạch da một đường nhỏ 1-2 cm đủ để kim và vỏ ống nong vào qua
da không gây tổn thương da. Để có sẹo nhỏ nhất, nên rạch da theo đường song
song với các đường Langer. Nếu chọc vuông góc với đường Langer sẹo sẽ bị co
kéo, to; không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ mà còn gây khó khăn cho lần
chọc tiếp theo.

Hình 1.10. Hướng của đường rạch da (Nguồn: tài liệu tham khảo [4])


12

Qua lớp da, các xương sườn là một trở ngại cho việc chọc. Mặc dù không
quan sát thấy xương sườn này trên siêu âm trong khi chọc, nhưng nó có thể gây
cản trở việc chọc đặc biệt là đường chọc trên sườn. Có hai điểm cần lưu ý với
đường chọc trên sườn là cần đi kim ở bờ trên của xương sườn tránh tổn thương
bó mạch thần kinh liên sườn và khoang liên sườn tương đối hẹp và cứng, không
thể mở rộng được sẽ gây khó khăn cho thao tác ống soi do đó PTV hạn chế tối
đa đường chọc này.
1.3. BỆNH LÝ SỎI THẬN
1.3.1 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của thận có sỏi [8], [9], [10].
Sỏi thận gây tổn thương ở thận và đường tiết niệu theo các phương thức sau:
1.3.1.1 Kích thích
Sỏi thận gây kích thích, cọ sát lên niêm mạc đài bể thận làm tổn
thương, viêm niêm mạc đường tiết niệu gây đau, gây chảy máu.
1.3.1.2 Tắc nghẽn
Sỏi thận gây tắc nghẽn đường bài xuất cục bộ của đài thận hay toàn bộ
đài bể thận, làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức năng thận suy giảm dần dần
và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng dẫn đến thậm
câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.3.1.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn là do biến chứng từ sỏi thận gây nên, các vi khuẩn
thường gây là Ecoli Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococus.
Nhiễm khuẩn viêm và sỏi thường xuyên đan xen phối hợp trong vòng
bệnh kép mà kết quả thường dẫn đến hậu quả làm thận bị ứ nước nhiễm
khuẩn, ứ mủ đài bể thận, viêm đài bể thận, suy thận có thể dẫn đến tử vong.


13

1.3.1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận có sỏi

Khi có sỏi thận làm thận bị viêm xơ dính, nhu mô thận giãn mỏng do
ứ nước, trong trường hợp thận ứ mủ do sỏi thì thận to, cứng chắc. Trường
hợp viêm thận mãn do sỏi thì thận teo nhỏ lại, nhu mô mỏng, mất phân biệt
tủy vỏ.
Quan sát trên vi thể, thấy viêm co thắt mạch vòng cầu thận – thấy trong
lòng ống thận có hình trụ niệu, các biểu mô bị xơ hóa biến dạng teo lại và có
sự xâm nhập các tế bào viêm.
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận
Để chẩn đoán sỏi thận, người ta dựa vào:
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âm
thầm nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt. Các triệu chứng thường
gặp nhất của sỏi thận là:
- Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội; trường hợp
sỏi rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội
vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục.
- Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt.
- Có thể gặp chướng bụng, nôn, buồn nôn
- Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm. [8], [9].
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh.
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (HTNKCB)
Vai trò của chụp HTNKCB trong đánh giá sỏi tiết niệu bị hạn chế bởi
nhiều yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vôi hóa nằm ngoài hệ tiết
niệu, bệnh nhân có thể trạng béo phì. Những yếu tố này làm giảm độ nhạy của


14

chụp HTNKCB. Tuy nhiên, chụp HTNKCB hữu ích trong việc lập kế hoạch
điều trị cũng như theo dõi tĩnh trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơ

thể, lấy sỏi nội soi qua da) [11], [12].
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% các
trường hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêm
iod cản quang đường tĩnh mạch [12]. Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh
mạch phức tạp, thời gian chụp lâu, đồng thời do sự phổ biến cũng như ưu thế
lượng thông tin mà chụp cắt lớp vi tính đưa lại, kỹ thuật này ngày càng bị thu
hẹp chỉ định.
* Siêu âm
Các cơ sở y tế ở Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn
đoán sơ bộ sỏi tiết niệu do tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp các
thông tin về vị trí, kích thước sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bất
thường nhu mô thận cũng như các tạng lân cận. Tuy vậy siêu âm hạn chế
trong tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi được
làm bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm, đặc biệt trong việc
đánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp [12].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
CLVT không tiêm thuốc có độ nhạy (95-98%) và độ đặc hiệu (96 100%) trong chẩn đoán sỏi tiết niệu [13]. CLVT có ưu điểm vượt trội hơn hẳn
so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán sỏi tiết niệu
bao gồm: thời gian chụp nhanh, không đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang, độ
nhạy cao trong phát hiện sỏi tất các các kích cỡ, cho phép phát hiện các bất
thường khác trong và ngoài hệ tiết niệu [13], [14]. Ngoài ra, CLVT giúp chẩn
đoán phân biệt với các bất thường ngoài hệ tiết niệu bao gồm viêm ruột thừa,


15

viêm túi thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương phần phụ như xoắn buồng
trứng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu và thường
chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện pháp chẩn đoán

hình ảnh [13], [15]. Một ưu điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện các
bất thường khác của hệ tiết niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các u
tân sinh [15].
Các thông tin trên CLVT đa dãy bao gồm:
- Số lượng, kích thước, vị trí sỏi.
- Mức độ ứ nước bể thận (tắc nghẽn).
- Hình ảnh tái tạo và dựng hình hệ tiết niệu trên ba mặt phẳng ngang,
đứng dọc và đứng ngang cho định vị chính xác vị trí sỏi tiết niệu.
- Độ lớn của sỏi tiết niệu thông qua: các kĩ thuật đo đạc kích thước
và thể tích sỏi, từ đó định hướng cho lựa chọn và tiên lượng đáp ứng với
điều trị.
- Ngoài ra, hiện nay CLVT đa dãy năng lượng kép còn giúp tiếp cận
với độ cứng của sỏi thông qua việc đo tỉ trọng sỏi và đặc điểm cấu trúc bên
trong [16]. Trước đây, việc phân biệt sỏi canxi với các sỏi acid uric có thể
thực hiện được chỉ với kĩ thuật CLVT đa dãy thông thường; hiện nay còn dễ
dàng hơn nhiều nhờ có kĩ thuật CLVT năng lượng kép- một cải tiến về kỹ
thuật của CLVT với khả năng nhận biết các loại mô khác nhau [11].
- Về mặt kĩ thuật: Chụp CLVT đa dãy hệ tiết niệu cần lấy hết toàn bộ
đường tiết niệu từ cực trên hai thận đến đáy của bàng quang; bệnh nhân nên
nhịn tiểu trước khi chụp. Chụp với lát cắt tái tạo mỏng (1 - 3 mm) giúp phát
hiện tốt sỏi tiết niệu đặc biệt là các sỏi bé. Lát cắt dày trên 5 mm có thể dẫn
tới bỏ qua các sỏi bé cũng như ảnh hưởng tới việc đo đạc kích thước và tỉ
trọng sỏi.


16

- Chụp CLVT để chẩn đoán sỏi tiết niệu thường không cần phải tiêm
thuốc cản quang. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt có thể có chỉ
định tiêm ví dụ phân biệt sỏi niệu quản đoạn xa với sỏi tĩnh mạch hay vôi hóa

mạch máu. Một số tình huống khác có chỉ định tiêm thuốc cản quang bao
gồm: phát hiện tình cờ khối u hoặc các bệnh lý kèm theo khác. Việc tiêm
thuốc cản quang còn được chỉ định trong các trường hợp như hẹp niệu quản,
phân đôi đường bài xuất, hội chứng nối bể thận niệu quản.
1.3.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp TSĐBTQD
Năm 1976, Frenström và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy
sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó [2]. Sự phát triển và cải
tiến các dụng cụ phá sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn.
Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm tỉ lệ tai biến – biến
chứng, ít đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
1.3.3.1 Chỉ định và chống chỉ định [4], [17].
- Chỉ định: Chỉ định TSĐBTQD hiện tại bao gồm:
o Sỏi bể thận, đài bể thận ≥ 20mm; sỏi nhóm đài dưới > 15mm
o Sỏi vị trí nối bể thận niệu quản.
o Sỏi phức hợp các đài bể thận.
o Sỏi san hô.
o Sỏi điều trị không hiệu quả bằng tán sỏi ngoài cơ thể.
o Những bệnh nhân có sỏi tiết niệu và có nghề nghiệp đòi hỏi phải điều
trị hết sỏi hoàn toàn như phi công, …
- Chống chỉ định
o Bệnh nhân không đủ sức khoẻ để gây mê toàn thân.
o Bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.
o Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
o Bệnh nhân có khối u thận.
o Thận lạc chỗ hoặc thận xoay bất thường.


17

o Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim, suy hô

hấp, đái tháo đường, gù vẹo cột sống, phình động mạch chủ bụng hoặc phình
động mạch thận).
o Phụ nữ có thai.
1.4. TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO ĐÀI BỂ THẬN
Việc tạo đường hầm qua da vào đài bể thận là một trong những bước
quan trọng nhất quyết định sự thành công của tán sỏi nội soi qua da [19]. Đây
là bước đỏi hỏi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hiện
nay, có hai phương tiện hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đó là: màn
huỳnh quang và siêu âm.
Các phương tiện hình ảnh sử dụng trong chọc và nong đường hầm [18].
1.4.1. Dùng siêu âm hướng dẫn
Hình ảnh siêu âm đã và đang được chấp nhận rộng rãi như một phương
tiện hình ảnh hướng dẫn chọc và nong đường hầm vào đài bể thận. Tỉ lệ thành
công lên tới 88-99%. Tỉ lệ biến chứng chỉ khoảng 4-8 % [19].
Các ưu điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm [18]:
- Không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và nhân viên nhà mổ.
- Cung cấp các thông tin về các cấu trúc nằm giữa thận và da, chiều
sâu của kim chọc và giải phẫu xung quanh thận. Do đó có thể tránh được các
tổn thương tạng lân cận hoặc ruột.
- Không cần sử dụng thuốc cản quang.
- Tránh được gây tổn thương các mạch máu trong nhu mô thận (với
siêu âm Doppler màu)
- Khắc phục được vấn đề khó khăn khi không thể đặt được sonde niệu
quản ngược dòng (Sử dụng để bơm thuốc cản quang là bước bắt buộc trong
chọc dưới hướng dẫn màn huỳnh quang).
- An toàn cho nhóm bệnh nhân đặc biệt: trẻ em và phụ nữ có thai.


18

- Có thể thực hiện ở cả hai tư thế nằm sấp và nằm ngửa.
Các nhược điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:
- Việc nhìn thấy đầu kim chọc trên siêu âm đòi hỏi có kinh nghiệm và
được làm bởi các nhà can thiệp.
- Khó khăn về kĩ thuật khi không có ứ nước bể thận hoặc ứ nước rất
nhẹ. Khó khăn này có thể khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi niệu gây
giãn đài bể thận tạm thời, thoáng qua.
Phòng tránh tổn thương hệ thống mạch máu trong thận là rất quan trọng
trong phẫu thuật. Đây là lợi thế lớn nhất của việc dùng siêu âm hướng dẫn
chọc thận qua da. Siêu âm Doppler giúp xác định hệ thống động mạch nhu
mô thận, từ đó tránh được biến chứng này. Siêu âm Doppler còn xác định vị
trí, đường chạy tĩnh mạch, động mạch thận bao gồm cả những động mạch vỏ
thận ở vùng ngoại vi. Do đó, dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận sẽ giảm được
tỉ lệ các biến chứng mất máu, rò động tĩnh mạch thận. Điều này có ý nghĩa
đặc biệt ở những bệnh nhân có duy nhất một thận.
1.4.2. Dùng màn huỳnh quang hướng dẫn
Chất lượng cao của màn huỳnh quang C-arm hiện này và sự quen thuộc
cũng như kinh nghiệm của các nhà tiết niệu đối với hình ảnh trên màn huỳnh
quang khiến cho màn huỳnh quang được ưu chuộng hơn trong chọc thận qua
da, đặc biệt trong các phòng mổ. Sự ưu chuộng này là do hình ảnh rõ ràng của
kim chọc và dây dẫn trên màn huỳnh quang.
Các ưu điểm chính của dùng màn huỳnh quang hướng dẫn bao gồm [18]:
- Tính phổ biến và mức độ quen thuộc đối với các nhà tiết niệu.
- Quan sát được các sỏi cản quang.
- Chất cản quang chứa iod có thể được dùng để giúp định vị sỏi.
- Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu đài bể thận, định vị được
nhóm đài cần chọc dễ hơn trên siêu âm.


19

Tuy nhiên vấn đề quan tâm chính ở đây là an toàn bức xạ cho cả bệnh
nhân và nhân viên y tế. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, liều chiếu trong quá
trình làm dưới màn huỳnh quang có thể được giữ trong mức an toàn cho phép
với sự trợ giúp của áo chì và tấm bảo vệ tuyến giáp, tuy nhiên sự tiếp xúc với
tia xạ trong quá trình làm thủ thuật vẫn được ghi nhận [20]. Một yếu tố cơ bản
khác ảnh hưởng đến sự nhiễm tia bức xạ là thời gian chiếu của màn huỳnh
quang, thời gian này lại bị ảnh hưởng đáng kể bởi thời gian phá vỡ sỏi. Trẻ
em là đối tượng nhạy cảm với tia xạ, vì vầy sự tiếp xúc tia xạ nên được hạn
chế đến mức tối đa cho nhóm bệnh nhân đặc biệt này.
1.5. KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU
ÂM
1.5.1. Kích thước đường nong [4]:
Có nhiều kích thước khác nhau dao động từ 15 Fr đến 32 Fr, tuy nhiên
xét về mặt kích thước các đường hầm được chia làm hai loại là loại tiêu chuẩn
(Standard PCNL) và đường nong tối thiểu (Mini-PCNL). Đường nong chuẩn
có kích thước từ 26 đến 32Fr, ống nội soi kích thước lớn (26Fr) được đưa
vào, những sỏi nhỏ dưới 1cm có thể gắp trực tiếp qua ống nội soi, những sỏi
lớn hơn dược tán thành các mảnh nhỏ và lấy qua đường hầm. Đường nong
chuẩn có ưu điểm thời gian tán sỏi nhanh tuy nhiên tỷ lệ chảy máu và tổn
thương nhu mô thận cao hơn, kỹ thuật đặt đường hầm và nong cũng phức tạp.
Đường nong tối thiểu có kích thước dưới 18Fr dùng cho ống nội soi kích
thước 17Fr. Đường hầm nhỏ có ưu điểm kỹ thuật đặt đơn giản, ít xâm lấn
hơn, tỷ lệ biến chứng thấp, thích thợp với những trường hợp có xơ chít hẹp cổ
đài, trẻ em. Nhược điểm của đường hầm nhỏ là thời gian tán sỏi lâu hơn. Các
nghiên cứu đã chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hết sỏi giữa hai
loại này.
Mục đích của việc nong: Đưa được vỏ nhựa tạo đường hầm qua da vào
bể thận mà không gây gập góc hay cuộn dây dẫn hoặc gây di lệch thận

20

Nguyên tắc cơ bản: Kim chọc và tất cả các ống nong phải được đưa vào
dưới hướng dẫn của siêu âm, quan sát đầu kim chọc và đầu ống nong để kiểm
soát độ sâu của các dụng cụ này. Ở tất cả các lần luồn ống nong, ống nong và
dây dẫn luôn phải song song với nhau.
Trong quá trình chọc, dây dẫn có thể bị gập góc do bị cuộn trong thận
hoặc tuột ra ngoài thận; thận di động, xoay ra trước trong qúa trình nong giãn.
1.5.2. Vị trí chọc [4]:
Mục tiêu lý tưởng của TSĐBTQD là tán và lấy hết sỏi, tuy vậy mục
tiêu này tương đối khó thực hiện đặc biệt ở những ca sỏi san hô, sỏi kích
thước lớn, sỏi phức hợp. Trong những trường hợp khó như vậy, mục tiêu đặt
ra là giải phóng tắc nghẽn, đảm bảo lưu thông nước tiểu, do đó sẽ ưu tiên sỏi
ở bể thận, sỏi kẹt cổ đài, sỏi vị trí nối bể thận niệu quản. Vị trí nhóm đài chọc
sẽ căn cứ theo mục tiêu này.
Trong thực hành lâm sàng đa số các ca chọc và nong giãn đường hầm
chọc vào nhóm đài giữa và nhóm đài dưới trong đó nhóm đài dưới chiếm ưu
thế do với vị trí này, kim chọc tạo góc 45 độ với vỏ thận tránh trượt hay đẩy
lệch thận đồng thời PTV dễ thao tác với ống soi. Khi chọc vào vị trị nhóm đài
dưới ống soi có thể dễ dàng tiếp cận với bể thận và gần như toàn bộ nhóm đài
trên, tuy nhiên sẽ hạn chế với nhóm đài dưới nằm ngay cạnh có hướng song
song với đường chọc và sỏi ở vị trí cao của niệu quản đoạn 1/3 trên. Vì vậy
trước khi tiến hành chọc và nong tạo đường hầm bác sĩ cần xem xét kỹ lưỡng
đặc điểm hình ảnh của sỏi về mặt vị trí và kích thước, hội chẩn với bác sỹ tiết
niệu để có thể xác định nhóm đài mục tiêu nhằm hạn chế tối đa biến chứng và
tán được sỏi tối đa.
Khi thận nằm cao so với vị trí thông thường hay vùng cần tán nằm ở
niệu quản đoạn gần sát chỗ nối, đường chọc từ nhóm đài trên nên cân nhắc
đặt ra. Tuy nhiên đường chọc trên xương sườn có nguy cơ biến chứng nhiều

hơn do liên quan đến khoang màng phổi, với đường chọc trên sườn vị trí đặt
đầu do rất hạn chế


21

1.5.3. Các loại ống nong [21]:
Hiện nay có 2 loại ống nong đang được sử dụng rộng rãi:
- Bộ ống nong bằng nhựa (Amplatz) có kích thước tăng dần.
- Nong bằng bóng.
1.5.3.1 Bộ nong bằng nhựa Amplatz với đường kính các ống nong tăng dần:
Bộ nong bao gồm các ống nong có đường kính tăng dần từ 8 Fr đến 16
Fr và Amplatz có chứa vỏ nhựa đường kính 18Fr. Bộ nong này có ưu điểm là
phổ biến và quen thuộc với các nhà can thiệp, đầu nhọn dễ đưa vào, thao tác
đơn giản. Nhược điểm là phải làm nhiều lần mất thời gian, giữa các lần thay
đổi ống nong có thể xảy ra chảy máu hoặc tuột ống nong khỏi thận. Những
trường hợp ứ nước thận nặng, thận sẽ xẹp lại sau lần chọc đầu tiên do dẫn lưu
dịch trong bể thận ra ngoài qua ống nong thậm chí có thể gây tuột ống nong ra
ngoài thận.
Bộ ống nong này phù hợp với tạo các đường hầm có kích thước nhỏ
(18-24 Fr).
1.5.3.2 Nong đường hầm bằng bóng:
Kỹ thuật: Dùng kim chọc vào nhóm đài mục tiêu và đưa dây dẫn vào bể
thận qua kim chọc. Luồn ống nong nhỏ có bóng chưa bơm vào theo dây dẫn
sau đó bơm bóng căng. Luồn vỏ nhựa qua bóng vừa được bơm.
Ưu điểm của dùng bóng nong là khi bơm bóng sẽ đồng thời ép vào nhu
mô làm giảm chảy máu. Nhược điểm là có thể phải dùng đến ba ống nong
trước khi đưa vỏ Amplatz vào, bóng có thể giãn không đều khi bơm hơi do
lực ép từ thành cơ thể.
Cả hai phương pháp nong này được sử dụng khá rộng rãi, không có sự

khác biệt giữa hai phương pháp về mặt biến chứng, tỷ lệ thành công cũng như
thời gian nong. Việc lựa chọn biện pháp nào tuỳ thuộc vào kinh nghiệm cũng
như sự sẵn có phương tiện ở cơ sở thực hành [21].


22

1.6. BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN [4],
[23], [24], [25]
Có thể nói các biến chứng của TSĐBTQD phần lớn xảy ra ở thì chọc
và nong giãn đường hầm. Các biến chứng nặng có thể gặp trong quá trình này
bao gồm: Chảy máu, toác nhu mô thận và thủng đài bể thận.
1.6.1. Chảy máu [3], [26]
Chảy máu xảy ra trong bất kì giai đoạn đào của TSĐBTQD, nhưng
chảy máu cấp do tổn thương các mạch máu lớn ít gặp và xảy ra với tỉ lệ dưới
0,5% các ca. Phần lớn tổn thương liên quan đến mạch máu lớn hoặc các mạch
máu chính của thận xảy ra trong quá trình chọc kim tạo đường dẫn. Có thể
phòng tránh tổn thương mạch máu lớn bằng cách đánh giá một cách hệ thống
về giải phẫu và liên quan trước khi chọc
Chảy máu trong TSĐBTQD là chảy máu tĩnh mạch và chảy ra từ đường
chọc qua da, vỏ thận hoặc nhu mô thận, Chảy máu mức độ nhẹ đến trung bình
có thể kiểm soát bằng cách dùng bóng nong giãn để ép hoặc ép bằng ống thông
Kaye. Đặt ống thông bể thận niệu quản, truyền dịch tĩnh mạch một cách thận
trọng hoặc truyền tĩnh mạch mannitol có thể giúp cầm máu.
Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng ngay
trong lúc tán thậm chí có thể ngừng tán do thay đổi huyết động hoặc máu
chảy gây nên trường nhìn kém. Giai đoạn muộn hơn, có thể hình thành các
giả phình mạch, thộng động tĩnh mạch, nhồi máu thuỳ thận.
Chọc nhiều lần, chọc thận vào cực trên, bác sĩ thiếu kinh nghiệm, bệnh
nhân có một thận và sỏi san hô là những yếu tố gây tăng đáng kể nguy cơ

chảy máu.


23

1.6.2. Tổn thương các tạng lân cận [4], [23].
Tỉ lệ chung tổn thương màng phổi trong quá trình chọc và tạo đường
dẫn của TSĐBTQD dao động từ 0,3% đến 1% . Do cơ hoành và màng phổi
nằm gần cực trên của thận, trong quá trình chọc tạo đường dẫn tổn thương
gặp trong những thủ thuật tiếp cận nhóm đài trên nhiều hớn hẳn so với tiếp
cận nhóm đài dưới. Tổn thương màng phổi thường gây tràn khí khoang màng
phổi. Một số tác giả khuyến cáo nên chụp kiểm tra X quang ngực thẳng sau
tán sỏi ở những bệnh nhân có chọc vào nhóm đài trên để chắc chắn không có
biến chứng này dù bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.
Tổn thương các tạng đặc lân cận trong quá trình chọc tạo đường dẫn
cho PCNL hay gặp hơn tổn thương màng phổi, các tổn thương bao gồm
lách và gan. Tổn thương gan và lách xảy ra trong bối cảnh có bất thường
giải phẫu kèm theo như gan to, lách to. Tổn thương tạng rỗng, ví dụ đại
tràng, xảy ra với tỉ lệ 0,2% đến 1% số các bệnh nhân TSĐBTQD. Một số
yếu tố khác có liên quan làm tăng tỉ lệ tổn thương đại tràng như tạo đường
dẫn qua da bên trái, nữ, bệnh nhân quá gầy, thận móng ngựa, tiền sử phẫu
thuật tiêu hóa hoặc phẫu thuật thận dẫn tới vị trí không bình thường của
quai ruột. Đánh giá kĩ và toàn diện bệnh nhân trước mổ có thể giúp tránh
tổn thương các tạng đặc hoặc tạng rỗng. Ngoài tạng và màng phổi, mạch
máu lớn trong ổ bụng cũng có nguy cơ tổn thương trong quá trình chọc tạo
đường dẫn cho TSĐBTQD do vị trí gần với thận.
1.6.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu / nhiễm khuẩn huyết [4], [23].
Sốt thoáng qua sau phẫu thuật gặp ở khoảng 30% các bệnh nhân sau
tán sỏi qua da, tuy nhiễn tỉ lệ nhiễm trùng huyết thấp hơn rất nhiều, dao động
từ 0% đến 3% các bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước mổ một cách hợp

lý. Korets và đồng nghiệp nỗ lực để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tình