Đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

TRẦN ANH ĐÀO

ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
CÁC CHỦNG VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN
ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC

Nghệ An, 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

TRẦN ANH ĐÀO

ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
CÁC CHỦNG VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN
ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 8.42.01.14

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Nguyễn Văn Hương
2. TS Nguyễn Lê Ái Vĩnh

Nghệ An, 2019


i

Lời cảm ơn
Để có được kết quả học tập như ngày hôm nay, lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm
ơn PGS. TS. Nguyễn Văn Hương – Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An,
nơi tôi đang công tác, đã ln tận tình hướng dẫn cho tơi trong suốt thời gian học tập và
thực hiện luận văn. Trên cương vị Giám đốc bệnh viện, bận rộn với công việc quản lý
và chuyên môn nhưng thầy luôn dành dành thời gian thích hợp để hướng dẫn, chỉ bảo,
giúp đỡ tôi và tôi đã học được rất nhiều điều quý giá.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Lê Ái Vĩnh – Phó viện trưởng, Viện Cơng
nghệ Hóa Sinh - Mơi trường đã hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này. Thầy đã ln
tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình thực hiện nghiên cứu. Thầy cũng là tấm gương cho tôi học tập trong con
đường nghiên cứu khoa học sau này.
Tôi cũng muốn gửi những lời cảm ơn tới, TS. Nguyễn Thị Giang An, TS. Trần
Đình Quang và các quý thầy cô của ngành Sinh học – Viện Sư phạm tự nhiên, Trường
Đại học Vinh đã động viên và hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tơi xin trân trọng cảm ơn TS. Lê Ánh Hồng (Cục Khám chữa bệnh, Bộ Y tế),
PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn (BV Quân Y 103), TS. Phạm Hồng Nhung (BV Bạch Mai),
TS Trịnh Thành Trung (ĐH QG Hà Nội), BSCK2 Nguyễn Quốc Tuấn (BV ĐK Bắc
Giang) đã luôn đồng hành, chia sẻ những kiến thức vi sinh y học, hướng dẫn kỹ năng

nghiên cứu khoa học cho tôi.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới quý đồng nghiệp khoa Vi sinh, người
thân trong gia đình và những người bạn đã ln gắn bó với tơi, là nguồn động lực cho
tôi tiếp tục phấn đấu trong học tập, công tác và cống hiến cho y tế tỉnh nhà.

Vinh, tháng 8 năm 2019
Học viên

Trần Anh Đào


ii

Lời cam đoan
Để có được số liệu trong đề tài luận văn này, tơi xin cam đoan tồn bộ số
liệu được sử dụng trong luận văn là kết quả làm việc của tôi cùng các đồng nghiệp
khoa Khoa Vi sinh - Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An mà tôi đã được Giám
đốc Bệnh viện, lãnh đạo khoa cho phép sử dụng. Tất cả các số liệu trong luận văn
này chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái
tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Học viên

Trần Anh Đào


iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT Chữ viết

Từ tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

Clinical and laboratory

Viện chuẩn hóa xét

standards institute

nghiệm và lâm sàng

Colony Forming Units

Đơn vị khuẩn lạc hình

tắt
1

2

CLSI

CFU

thành
3

ESBL

4

KS

5

MRSA

6

Extended spectrum beta –

Enzyme beta - lactamase

lactamase

phổ rộng
Kháng sinh

Methicillin resistant

Tụ cầu vàng kháng

Staphylococcus aureus

methicillin

NKĐTN

Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu

7

EUCAST

European Committee on

Ủy ban châu Âu về thử

Antibiotic Susceptibility

nghiệm độ nhạy cảm với

Testing

kháng sinh

8

VK

Vi khuẩn

9

WHO

10

(-):

Âm tính

11

(+)

Dương tính

World health organization

Tổ chức y tế thế giới


iv

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
1.
Đặt vấn đề ................................................................................................. 1
2.
Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................. 2
3.
Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 2
4.
Phạm vi nghiên cứu................................................................................... 3
5.
Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu .............................................................................4

1.1.1.

Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..............................................................................4

1.1.2.

Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu ......................................................................4

1.1.3.

Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ....................................................................................5

1.2.

Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn ...........................................................................6

1.2.1.

Dấu hiệu lâm sàng ....................................................................................................................6

1.2.2.

Xét nghiệm vi sinh ....................................................................................................................6

1.2.3.

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu....................................................................7

1.2.4.

Đặc điểm sinh học của một số vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu .................8

1.2.4.1. Escherichia coli ........................................................................................................................8
1.2.4.2. Klebsiella ..................................................................................................................................9
1.2.4.3. Pseudomonas aeruginosa .......................................................................................................10
1.2.4.4. Enterobacter ...........................................................................................................................12
1.2.4.5. Enterococcus...........................................................................................................................12
1.3.

Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thế giới và Việt Nam ........................................15

1.3.1.

Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thế giới .............................................................15

1.3.2.

Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam ............................................................16

1.4.

Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu .............18

1.4.1.

Tình hình kháng kháng sinh của Escherichia coli ..................................................................18

1.4.2.

Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae .......................................................18

1.4.3.

Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ...................................................19

1.4.4.

Tình hình kháng kháng sinh của Enterobacter .......................................................................20

1.4.5.

Tình hình kháng kháng sinh của Enterococcus ......................................................................20

1.5.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu......................................21

1.6.

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn .....................................................................................24

1.6.1.

Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ....................................................................24

1.6.2.

Phân loại đề kháng kháng sinh ...............................................................................................26


v

1.6.3.

Cơ chế kháng kháng sinh ........................................................................................................27

1.6.4.

Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn .........................................................................28

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31
2.1.

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................................31

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu..............................................................................................................31

2.1.2.

Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................................................31

2.1.3.

Thời gian nghiên cứu ..............................................................................................................31

2.2.

Vật liệu nghiên cứu .................................................................................................................31

2.2.1.

Vật liệu nghiên cứu ................................................................................................................31

2.2.2.

Phương pháp thu thập, vận chuyển và bảo quản mẫu ............................................................31

2.2.3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................................................32

2.2.4.

Tiêu chuẩn loại trừ mẫu ..........................................................................................................33

2.2.5.

Hóa chất và thiết bị .................................................................................................................33

2.3.

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................34

2.3.1.

Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................................................34

2.3.2.

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................34

2.3.3.

Xử lý và phân tích số liệu .......................................................................................................43

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN......................................................... 44
3.1.

Đặc điểm phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được ............44

3.1.1.

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính..........................................................................44

3.1.2.

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính ..................................................................45

3.1.3.

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi......................................................................47

3.1.4.

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính phân bố theo khoa ...........................................................50

3.2.

Đặc điểm các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được ................................51

3.2.1.

Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm, Gram dương phân lập được .............................................................51

3.2.2.

Phân bố vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo loài .................................................52

3.2.3.

Phân các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được theo khoa .......................55

3.3.

Đặc điểm đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được ........................................59

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 70
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.......................................... 71
PHỤ LỤC ............................................................................................................ 78

Danh mục bảng

vi

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét

7

1.2

nghiệm vi sinh
Bảng tính chất sinh vật hóa học một số lồi thuộc chi

13

Enterococcus
2.1

Danh mục hóa chất sử dụng

33

2.2

Danh mục trang thiết bị sử dụng

33

3.1

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính, âm tính

44

3.2

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính

45

3.3

Độ tuổi của bệnh nhân cấy nước tiểu dương tính

47

3.4

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi của nam giới

48

3.5

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi của nữ giới

48

3.6

Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính phân bố theo khoa

50

3.7

Phân bố vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo nhóm

51

vi khuẩn
3.8

Phân bố vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo loài

52

3.9

Phân bố E. coli gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được

55

theo khoa

vii

3.10

Phân bố K. pneumoniae gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân

56

lập được theo khoa
3.11

Phân bố P. aeruginosa gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân

57

lập được theo khoa
3.12

Phân bố Enterococcus sp. gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phân lập được theo khoa

58


viii

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ

3.1

3.2

Tên biểu đồ
Tính đề kháng kháng sinh của E. coli
So sánh mức độ đề kháng của các chủng E. coli sinh ESBL
và khơng sinh ESBL

Trang
59

62

3.3

Tính kháng kháng sinh của K. pneumoniae

64

3.4

Tính kháng kháng sinh của Enterococcus sp

66

3.5

Tính kháng kháng sinh của P. aeruginosa

67


ix

Danh mục hình ảnh
Hình

1.1

1.2

1.3

1.4

Tên hình
Hình ảnh nhuộm Gram của vi khuẩn E. coli và khuẩn lạc E.
coli trên môi trường Uri-select 4 của Bio Rad
Khuẩn lạc của Klebsiella pneumoniae trên mơi trường
Macconkey và Ure-select 4
Hình ảnh P. aeruginosa trên tiêu bản nhuộm Gram và khuẩn
lạc trên mơi trường thạch máu
Hình ảnh nhuộm Gram và khuẩn lạc của Enterococcus
faecalis trên môi trường Ure-select 4 (Bio-Rad)

Trang

9

10

11

13

1.5

Các bước kỹ thuật cấy đếm nước tiểu

35

2.6

Các bước kỹ thuật cấy phân vùng trên đĩa môi trường

36

2.7

3.8

Cách đọc kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh
giấy khuếch tán
Hình ảnh chủng E. coli sinh ESBL

42

63

1

MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những bệnh truyền
nhiễm phổ biến nhất, gây ra một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước
tính tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm. Tại Mỹ, NKĐTN chiếm hơn 7
triệu lượt khám hàng năm. Khoảng 15% số lượng kháng sinh theo quy định tại
Mỹ được phân phối cho NKĐTN và các dữ liệu từ một số nước châu Âu cũng
thấy một tỷ lệ tương tự [14, 50].
Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gặp ở mọi lứa tuổi mọi khoa lâm sàng. Nhiễm
khuẩn tiết niệu có thể tái diễn nhiều lần nếu khơng được chẩn đoán sớm và điều
trị hiệu quả. Các căn nguyên gây NKĐTN rất đa dạng, bao gồm virus, ký sinh
trùng, nấm, vi khuẩn (VK). Trong đó, tác nhân vi khuẩn được nghiên cứu và đề
cập nhiều hơn cả, trong đó vi khuẩn Gram âm chiếm phần lớn [14].
Hiện trạng, sức đề kháng của vi khuẩn là đáng báo động. Rõ ràng có mối
liên hệ giữa sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trên cả cấp độ cá nhân và
cộng đồng. Chủng vi khuẩn đa kháng như Staphylococcus aureus (S. aureus)
kháng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus - MRSA) được tìm
thấy với số lượng ngày càng tăng. Sự hiện diện Escherichia coli (E. coli) sinh βlactamase phổ rộng (ESBL) cho thấy kháng với hầu hết các loại thuốc kháng sinh,
ngày càng tăng trong dân số. Đặc biệt nghiêm trọng là sự đề kháng ngày càng tăng
với kháng sinh phổ rộng như fluoroquinolones và cephalosporines [43, 60].
Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKĐTN. Ở Việt
Nam cũng đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về vấn đề này [14]. Tuy nhiên, tùy
theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỉ lệ và cơ cấu các
lồi vi khuẩn gây NKĐTN có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần
đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh đề

2

kháng kháng sinh ngày càng cao và có tính chất đa đề kháng. Hơn nữa, tình trạng
các vi khuẩn này đa kháng kháng sinh có xu hướng ngày càng lan rộng và tồn tại
dai dẳng, đặc biệt xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng hoặc toàn kháng
kháng sinh, gây ra khơng ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn,
trong đó có NKĐTN. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NKĐTN và mức
độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu
quả, giảm được chi phí điều trị, hạn chế sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh
[1, 17, 25, 26, 38].
Hiện tại ở bệnh viện Hữu nghị đa khoa (HNĐK) Nghệ An chưa có nghiên
cứu nào về tình hình NKĐTN và tính chất đề kháng kháng sinh của các VK trong
NKĐTN.
Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn đường tiết niệu phân lập được tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ
An"
2. Mục tiêu nghiên cứu
1) Nghiên cứu đặc điểm phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường
tiết niệu phân lập được tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An.
2) Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập
được tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An.
3) Nghiên cứu đặc tính kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập được tại Bệnh viện HNĐK Nghệ
An.
3. Nội dung nghiên cứu
-

Tỷ lệ ni cấy dương tính, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu;

-

Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân được chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn tiết
niệu; phân tầng tuổi bệnh nhân;


3

-

Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại các khoa lâm sàng trong toàn bệnh
viện;

-

Mức độ kháng kháng sinh của các chủng VK phân lập được.

4. Phạm vi nghiên cứu
Đề tài này nghiên cứu các vi khuẩn hiếu khí thường gặp, gây nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phân lập được tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An trong
thời gian 1/1/2018 đến 31/12/2018.
5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu khoa học vì các mục đích đã nêu ra, nhằm góp phần chăm sóc sức
khỏe bệnh nhân ngày một tốt hơn.
Nghiên cứu này khơng can thiệp vào q trình điều trị, không ảnh hưởng đến
kết quả điều trị cũng như tâm lý bệnh nhân, không làm lộ thông tin của bệnh nhân
nên không cần thông qua Hội đồng đạo đức của bệnh viện.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những bệnh truyền
nhiễm phổ biến nhất, gây ra một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước
tính tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm. Tại Mỹ, NKĐTN chiếm hơn 7
triệu lượt khám hàng năm. Khoảng 15% số lượng kháng sinh theo quy định tại
Mỹ được phân phối cho NKĐTN và các dữ liệu từ một số nước châu Âu cũng
thấy một tỷ lệ tương tự [14, 50].
Nghiên cứu tỷ lệ hiện người mắc NKÐTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều
khả năng kháng thuốc cao [14, 51].
Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu khá cao, đặc biệt là các bệnh nhân liên quan đến
chăm sóc y tế hay can thiệp ngoại khoa [1, 6, 29, 32].
1.1.2. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Vi khuẩn có thể xâm nhập đường tiết niệu bằng đường máu ngược dịng,
nhưng có nhiều chứng cứ lâm sàng và chứng cứ thực nghiệm cho thấy rằng có sự
đi lên của vi khuẩn từ niệu đạo và là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKĐTN,
đặc biệt là các sinh vật có nguồn gốc từ đường ruột (như E. coli và các
Enterobacteriaceae khác). Điều này giải thích hợp lý tại sao các tần số NKĐTN
ở phụ nữ cao hơn ở nam giới và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau đặt thông niệu đạo
- bàng quang bàng quang hoặc đặt dụng cụ. Đặt ống thông vào bàng quang ở bệnh
nhân ngoại trú gây NKĐTN ở 1-2% trường hợp. Đặt thông niệu đạo - bàng quang
tại chỗ có vi khuẩn trong gần như 100% các trường hợp trong vịng 3-4 ngày. Việc
sử dụng một hệ thống thốt nước kín, bao gồm một van để ngăn chặn dịng chảy

5

ngược, có thể trì hỗn sự khởi đầu nhiễm khuẩn, nhưng cũng không ngăn chặn
được. Người ta cho rằng vi khuẩn di chuyển trongkhoang chất nhầy giữa niệu đạo
và ống thông, và điều này dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn trong hầu như tất cả
các bệnh nhân trong vòng khoảng 4 tuần [14].
NKĐTN từ đường máu chỉ hạn chế trong một số vi khuẩn tương đối phổ
biến, như S. aureus,Candida sp., Salmonella sp, Mycobacterium tuberculosis vốn
đã gây nhiễm khuẩn ở những nơi khác trong cơ thể. Candida albicans dễ dàng
gây NKĐTN lâm sàng thông qua đường máu, nhưng cũng là một nguyên nhân
không thường xuyên nhiễm khuẩn ngược dịng khi đặt ống thơng, hoặc sau kháng
sinh điều trị [14].
Khơng phải tất cả các vi khuẩn đều có khả năng gây NKĐTN. Các cơ chế
phòng vệ tự nhiên càng bị tổn thương (ví dụ như tắc nghẽn, hoặc đặt thơng niệu
đạo bàng quang), thì vi khuẩn càng dễ gây nhiễm khuẩn. Điều này được hỗ trợ
bởi quan sát trong phịng thí nghiệm cũng như các hồ sơ phân lập vi khuẩn từ các
bệnh nhân bị NKĐTN phức tạp thường khơng phải nhóm có độc lực cao. Ví dụ
như các loại tiêm mao tạo điều kiện thuận lợi cho sự đi lên của vi khuẩn từ phân,
âm đạo hoặc vùng quanh niệu đạo vào bàng quang, hoặc ít thường xuyên hơn, cho
phép vi khuẩn lên đến thận gây nhiễm khuẩn cả hệ thống [14].
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Dựa vào đặc điểm, tính chất và vị trí thì NKĐTN có thể phân loại thành các
loại sau:
- Dựa vào vị trí NKĐTN:
+ NKĐTN trên: viêm thận bể thận;
+ NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt.
- Cũng có thể chia ra thành:

6

+ NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân khơng có cấu trúc bất thường của đường
tiết niệu, hoặc khơng có thay đổi về niệu động học.
+ NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học
[14].
1.2.

Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn

1.2.1. Dấu hiệu lâm sàng
Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau
như:
- NKĐTN dưới: Thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu
gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang cịn có biểu hiện
tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới.
- NKĐTN trên: Thường có đau vùng hơng lưng và các triệu chứng toàn thân
như sốt, mệt mỏi [14].
1.2.2. Xét nghiệm vi sinh
Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng
hay khơng có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho chỉ định cấy nước tiểu để
tìm vi khuẩn và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu [37].
Thời điểm lấy nước tiểu: Tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân
dùng kháng sinh [37].
Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dịng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên
thực hiện khi không thể lấy được giữa dịng do bệnh nhân khơng tự đi tiểu được),
hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông [37].
Các xét nghiệm sàng lọc [14]:

- Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi
khuẩn là = 105 CFU/ml.


7

- Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa
nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế
bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN.
- Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên
tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzymee nitrate reductase,
catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện
diện enzymee leukocyte catalase.
Cấy nước tiểu: Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Khi
mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh
nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi
cấy [14].
1.2.3. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm vi sinh [47, 59, 67]
Tiêu chuẩn
Phân loại
Lâm sàng

Vi sinh

Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, đau ≥ 10 bạch cầu/mm3
NKĐTN

cấp đơn
thuần

trên xương mu . Khơng có triệu ≥ 103 CFU /ml tác nhân
chứng 4 tuần trước khi xuất hiện.
Vi khuẩn trong nước tiểu
Khơng có tiền sử hay bất thường giữa dòng.
về tiết niệu.


8

Sốt, ớn lạnh; Ðau hông khi ≥ 10 bạch cầu/ml
Viêm thận

khám;

Loại

trừ

các

chẩn ≥ 104 CFU/ml tác nhân vi

bể thận cấp

đốnkhác.

đơn thuần

Khơng có tiền sử hay bất thường dịng

khuẩn trong nước tiểu giữa

về tiết niệu
Có các triệu chứng liệt kê trên

≥ 10 bạch cầu/mm3

NKÐTN

Có một hay nhiều yếu tố

≥ 105 CFU/ml vi khuẩn trong

phức tạp

kèm với NKÐTN phức tạp

nước tiểu giữa dòng ở nữ
≥ 104 CFU/ml vi khuẩn trong
CCMS ở nam hoặclấy qua
ống thơng ở nữ .

NKÐTN

Khơng có triệu chứng tiết niệu

≥ 10 bạch cầu/mm

không triệu

≥ 105 CFU/ml vi khuẩntrong

chứng

nước tiểu giữa dòng khảo sát
cách nhau > 24 giờ.

1.2.4. Đặc điểm sinh học của một số vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn đường
tiết niệu
1.2.4.1. Escherichia coli
Đặc điểm sinh học: E. coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ
Enterobacteriaceae (Hình 1.1). Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu hết có lơng
và có khả năng di động. E. coli phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy
thông thường. Sau 24 giờ tạo thành khuẩn lạc dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng). E.
coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh hơi [5].


9

E. coli có khả năng sinh indol, khơng sinh H2S, không sử dụng được nguồn
carbon của citrat trong môi trường simmons, có decarboxylase, vì vậy có khả năng
khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin và acid glutamic. Thử nghiệm VogesProkauer (VP) sau 24 giờ âm tính, sau 48 giờ có thể dương tính. Thử nghiệm đỏ
methyl (+) [5].

Hình 1.1. Hình ảnh nhuộm Gram của vi khuẩn E. coli (Hình trái) và
khuẩn lạc E. coli trên môi trường Uri-select 4 của Bio Rad (Hình phải) [22]
Khả năng gây bệnh: E. coli là thành viên thuộc vi hệ bình thường của đường

tiêu hố, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%). Tuy nhiên,
E. coli cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các VK gây tiêu chảy,
viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây
NKĐTN, nhiễm khuẩn huyết [5].
1.2.4.2. Klebsiella
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ VK đường ruột.
Klebsiella là trực khuẩn Gram - âm, thường đứng thành đơi, khơng có lơng nên
khơng có khả năng di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2- 3 lần tế bào VK
(Hình 1.2). Klebsiella lên men nhiều loại đường thường có sinh hơi, oxidase (-),
catalase (+), citrate (+), VP và indole có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-) [4].


10

Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ VK bình thường ở ruột người
trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 VK/ 1gam phân), có thể gặp ở đường
hơ hấp trên một số người [4].

Hình 1.2. Khuẩn lạc của Klebsiella pneumoniae trên mơi trường
Macconkey (Hình trái) và Ure-select 4 (Hình phải) [22]
Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện - là
một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Nó có khả
năng gây NTH, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu, áp xe gan…[4].
1.2.4.3. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa, trực khuẩn mủ xanh) là trực
khuẩn Gram - âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn, hai đầu trịn, có một
lơng duy nhất ở một cực (Hình 1.3). Các pili của trực khuẩn P. aeruginosa dài
khoảng 6nm, là nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt

của tế bào vật chủ. Trực khuẩn mủ xanh không sinh nha bào [23].
P. aeruginosa dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Trên
thạch máu, khuẩn lạc có dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khơ và
có xu thế lan ra. Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh và môi trường xung
quanh khuẩn lạc cũng xanh do VK sản sinh ra sắc tố pyocyanin và pyoverdin [23].


11

P. aeruginosasử dụng nhiều hợp chất hữu cơ đơn lẻ làm nguồn cung cấp
năng lực. Lồi này chuyển hố glucose và các đường khác qua chu trình oxy hố.
Tất cả các chủng mủ xanh đều có cytochrome oxidase là chất được phát hiện trong
test oxidase. Các tính chất hố sinh thường sử dụng trong lâm sàng gồm: Urease
(-), indol (-), H2S (-), citrate simmons (+), khử NO3 đến N2. Với thử nghiệm
oxidation - fermentation (OF), nhiều loại carbonhydrat bị thoái hố theo lối oxy
hố có sinh acid: Glucose, mannitol, fructose…[23].
P. aeruginosa thường có mặt trong mơi trường, nhất là trong nước, là loại
VK gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hay mắc
phải), hoặc bị mắc các bệnh ác tính hay mạn tính hoặc dùng lâu dài corticoid, ...
thì dễ bị nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh.
Nhiễm trùng tiết niệu tiên phát mắc phải trong cộng đồng do P. aeruginosa
rất hiếm khi gặp trừ trường hợp bệnh nhân có bất thường giải phẩu hệ tiết niệu và
tổn thương dây thần kinh tủy sống. Các nhiễm trùng tiết niệu do P. aeruginosa
chủ yếu là nhiễm trùng bệnh viện và là hậu quả của việc đặt catheter dài ngày. Tỷ
lệ nhiễm trùng được công bố là khoảng 5%. Nhiễm trùng tiết niệu thứ phát theo
đường máu đến từ một nhiễm trùng khu trú khác thường rất hiếm thấy. Những
bệnh nhân bị liệt hai chân phải năm viện là đối tượng đặc biệt dễ bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể giải quyết thì tháo bỏ catheter hoặc các yếu tố
nguy cơ nhưng nhiễm trùng tuyến tiền liệt khi có kèm sỏi thận lại cực kỳ khó điều
trị [23].

Hình 1.3. Hình ảnh P. aeruginosa trên tiêu bản nhuộm Gram (Hình trái) và
khuẩn lạc trên mơi trường thạch máu (hình phải) [22]


12

1.2.4.4. Enterobacter
Enterobacter là các trực khuẩn Gram âm. Kích thước trung bình 0,6-1,0 x
1,2-3,0 µm. Có lơng xung quanh thân và có khả năng di động. Có thể có vỏ. Các
tính chất sinh hóa: lên men glucose có sinh hơi, catalase (+), VP (+), oxydase (-)
,indole (-), H2S (-), đỏ metyl (-). Hiếu kỵ khí tùy tiện. Nhiệt độ tối ưu là 30oC,
nhưng hầu hết các chủng từ các bệnh phẩm lâm sàng có thể phát triển tốt ở nhiệt
độ 37C [4].
Chi Enterobacter gồm 15 loài: Enterobacter cloacae, E. aerogenes, E.
agglomerans, E. gergoviae, E. sakazakii, E. cowanii, E. hormaechei, E. taylorae
, E. asburiae, E. intermedius, E. amnigenus, E. dissolvens, E. kobei, E. pyrinus,
E. nimpressuralis, E. cancerogenus. Chỉ có 8 lồi đầu đã được xác định có vai trị
gây bệnh ở người, trong đó E. cloacae và E. aerogenes được biết đến nhiều nhất;
E. cloacae được chọn là đại diện của chi này [4].
Khả năng gây bệnh [4]:
Enterobacter thường có mặt trong đất, nước ngồi mơi trường. E. cloacae,
E. aerogenes có thể là thành viên trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người và
động vật.
Một số lồi Enterobacter có thể gây nhiễm trùng bệnh viện, trong đó
thường gặp nhất là E. cloacae, tiếp đến là E. aerogenes, E. hormaechei và E.
sakazakii thường gây nhiễm trùng trẻ sơ sinh.
Đường lây truyền trong bệnh viện thường là ăn uống, truyền dịch, do tay bị
nhiễm khuẩn. Các yếu tố độc lực và cơ chế gây bệnh của Enterobacter cịn ít
được nghiên cứu.

1.2.4.5. Enterococcus
Enterococcus là các cầu khuẩn Gram dương, xếp thành đôi hoặc chuỗi ngắn
(Hình 1.4) [34].


13

Enterococcus phát triển tốt trên các môi trường: thạch máu, Murller –
Hinton, chocolate, canh thang có 6,5% muối. Có thể phát triển trong khoảng nhiệt
10-450C [34].

Hình 1.4. Hình ảnh nhuộm Gram (trái) và khuẩn lạc của
Enterococcus faecalis trên môi trường Ure-select 4 (Bio-Rad) [22]
Một số tính chất sinh hóa như: catalase (-), pyrrolidonyl arylamidase (+) [5].
Bảng 1.2. Bảng tính chất sinh vật hóa học một số lồi thuộc chi

Methyla-glu

+

-

-

-

+

+

v

E. malodoratus

+

+

+

-

-

+

-

-

+

+

v

Pyruvate

Di động

-

Sucrose

Tellurite

+

Arginine

+

Sorbose

+

Sorbitol

E. avium

Mannitol

Raffinose

Arabinose

Enterococcus [34]

Các lồi
Nhóm I

14

E. raffinosus

+

+

+

-

+

+

-

-

+

+

v

E. pseudoavium

+

+

+

-

-

-

-

-

+

-

+

E. saccharolyticus

+

+

+

-

-

+

-

-

+

-

+

E. pallens

+

+

+

-

-

+

-

-

+

+

+

E. gilvus

+

+

+

-

-

+

-

-

+

E. faecalis

+

+

-

+

-

-

+

-

+

+

-

E. faecium

+

-

-

+

+

-

-

-

+

-

-

E. casseliflavus/

+

v

-

+

+

+

-

+

+

v

+

E. mundtii

+

v

-

+

+

+

-

-

+

-

-

E. gallinarum

+

-

-

+

+

+

-

+

+

-

+

-

Nhóm II

E. flavescens

Khả năng gây bệnh [17]:
Enterococcus thường cư trú ở đường tiêu hóa của động vật máu nóng và
cũng tìm thấy ở cơn trùng và thực vật. Enterococcus faecalis thường có mặt trong
phân người. Ngồi ram cị thể tìm thấy ở dịch âm đạo, da, khoang miệng, lợi.
Tuy nhiên, Enterococcus cũng có thể gây một số bệnh ở người như viêm
đường tiết niệu, đặc biệt là những người đặt ống thông đường tiết niệu.