CASE LÂM SÀNG SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS BS Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch

CASE LÂM SÀNG
SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM

TS. BS. Lê Văn Dũng
Trưởng khoa Tim mạch – BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh


THÔNG TIN BỆNH NHÂN
 Họ và tên: NGUYỄN TRỌNG A.
 Giới: Nam

 Tuổi: 61
 Cân nặng: 52 kg
 Địa chỉ: Vũ Quang – Hà Tĩnh
 Ngày vào viện: 16h45 ngày 11/09/2018
 Lí do vào viện: Đau ngực giờ thứ 3


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 61 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì khó thở, đau ngực trái
nhiều giờ thứ 3. Khám thấy:
 Bệnh nhân tỉnh, khó thở nhẹ
 Đau ngực sau xương ức từng cơn, mỗi cơn khoảng 10 phút, không lan
 Tim nhịp đều, rõ. M: 80 ck/phút
 HA: 110/80 mmHg
 Phổi thơng khí tốt, khơng nghe ran

 Bụng mềm
 Các bộ phận khác không phát hiện bất thường

ĐIỆN TÂM ĐỒ


ĐIỆN TÂM ĐỒ (V3R, V4R)


CẬN LÂM SÀNG
XÉT NGHIỆM ƯU TIÊN

XÉT NGHIỆM MÁU
- Đếm tiểu cầu
- Xét nghiệm kháng đông:
+ INR cho bệnh nhân đang sử dụng Warfarin
(Sintrom)
+prothrombin time (PT) cho bệnh nhân đang sử
dụng Rivaroxaban
+activated partial thromboplastin time (aPTT)
cho bệnh nhân đang sử dụng Dabigatran

TIME IS HEART


CHẨN ĐOÁN
Nhồi máu cơ tim cấp thất phải và sau dưới giờ thứ 3


ĐIỀU TRỊ
Lovenox 0,4ml x 1 bơm
Aspirin 81 mg x 4 viên
Plavix 75mg x 4 viên

Crestor 10mg x 2 viên
Dd Natriclorid 0,9% x 500ml truyền TM
Dự kiến lựa chọn liệu pháp tái tưới máu động mạch vành


ĐIỀU TRỊ

Dự kiến liệu pháp tái tưới máu động mạch vành:
Tiêu sợi huyết hay can thiệp đặt stent???


THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết:
Hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Plasmin làm tiêu
fibrin và các yếu tố đơng máu: có tác dụng làm tan cục
máu đông trong NMCT.
Phân loại thuốc tiêu sợi huyết:
Chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin
• Thế hệ 1:Streptokinase, Anistreplase, Urokinase.
• Thế hệ 2: t-PA(alteplase), Prourokinase.
• Thế hệ 3: Tenecteplase, Reteplase, Lanoteplase


ESC 2017/ACC 2013 khuyến cáo lựa chọn Tiêu sợi huyết rtPA


ĐƯỜNG NỘI SINH

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

HMWK

XII

XIIa

ĐƯỜNG NGOẠI SINH

Kallikrein

XI

VII

XIa
IX

IXa + VIIIa

TF

(Pl + Ca++)

X

Xa +Va
(Pl + Ca++)

Prothrombin

Thrombin
Fibrinogen
XIII

XIIIa

Fibrin

Ca++

Cục Fibrin ổn định


GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG
TIÊU SỢI HUYẾT

Hoạt hoá nội sinh
Chất hoạt hoá từ tế bào nội mạc,
XII a, Kallikrein

Hoạt hoá ngoại sinh
tPA Urokinase và các chất hoạt
hoá tổ chức khác

Plasminogen

Plasmin

Alteplase

Fibrin

Mảnh X
Mảnh Y+D
Mảnh E+D


TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC
TIÊU SỢI HUYẾT
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp có
ST chênh lên nhập viện trước 6 giờ kể từ khi có triệu chứng đau
ngực lần đầu tiên.


CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI











Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng
Tiền sử u não, phình mạch não. PT thần kinh < 2 tháng
Nghi ngờ tách thành động mạch chủ
Viêm màng ngoài tim cấp, bệnh màng phổi cấp tính

Lt đường tiêu hố tiến triển, chảy máu trong 10 ngày
Đang có thai
Thiếu hụt các yếu tố đơng máu
Phẫu thuật < 10 ngày
Mới bị các chấn thương nặng
Tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm


CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
 Tăng huyết áp lâu năm, khó kiểm sốt
 Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn
 Xuất huyết võng mạc do bệnh lí đái tháo đường
 Tai biến mạch não > 12 tháng
 Có hồi sinh tim phổi trong vịng 10 phút
 Đang dùng thuốc chống đơng kháng Vitamin K.
 Suy gan, suy thận nặng
 Rong kinh, rong huyết nặng


BẢNG CÂU HỎI TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH TIÊU SỢI HUYẾT
Họ tên:…………………………………………….Tuổi:……Giới…….....
Phịng:………..Chẩn đốn:………………………………………………..
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

I.
1.

Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng

Có □

Khơng □

2.

Thiếu hụt các yếu tố đơng máu (rối loạn)

Có □

Khơng □

3.

Mới bị các chấn thương nặng

Có □

Khơng □

4.

Mới phẫu thuật <10 ngày

Có □

Khơng □

5.

Các thủ thuật xâm lấn <10 ngày

Có □

Khơng □

6.

Phẫu thuật thần kinh trong vịng 2 tháng

Có □

Khơng □

7.

Chảy máu đường tiêu hóa trong 10 ngày

Có □

Khơng □

8.

Tai biến mạch máu não trong vịng 1 năm

Có □

Khơng □

9.

Tiền sử u não, phình mạch não

Có □

Khơng □

10. Viêm màng ngồi tim cấp

Có □

Khơng □

11. Nghi ngờ tách thành động mạch chủ

Có □

Khơng □

12. Lt đường tiêu hóa đang tiến triển

Có □

Khơng □

13. Bệnh màng phổi cấp tính

Có □

Khơng □

14. Đang có thai

Có □

Khơng □

Có □

Khơng □

II.
1.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
Huyết áp tối đa >180 mmHg

2.

Huyết áp tối thiểu >110 mmHg

Có □

Khơng □

3.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Có □

Khơng □

4.

Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường

Có □

Khơng □

5.

Tai biến mạch máu não >12 tháng

Có □

Khơng □

6.

Có hồi sinh tim phổi trong vịng 10 phút

Có □

Khơng □

7.

Đang dùng chống đơng khác Vitamin K lâu dài

Có □

Khơng □

8.

Suy thận hoặc suy gan nặng

Có □

Khơng □

9.

Rong kinh hoặc rong huyết nặng

Có □

Khơng □

Hà Tĩnh, ngày….tháng…..năm…….
Đại diện gia đình người bệnh

Bác sĩ điều trị


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU BẰNG ALTEPLASE
 Pha lọ thuốc bột với 50ml dung môi, lắc đều cho thuốc tan hoàn toàn:
 Tổng liều 100mg cho BN > 67kg; tổng liều 1,5mg/kg cho BN < 67kg.

 Toàn bộ thuốc được truyền trong 1 giờ 30 phút như sau:
 Bệnh nhân < 67kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM
0.75mg/kg/30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg/1h.
 Bệnh nhân > 67 kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM 50mg
trong vịng 30 phút. Tiếp theo truyền TM 35mg/1h.


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TSH TRÊN BN NMCT
 Thành cơng:
• Lâm sàng: hết đau ngực hoặc đau nhẹ, cải thiện huyết động, có thể
có hội chứng tái tưới máu.
• ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST trở về bình thường hoặc
giảm chênh > 50%.
 Thất bại:
• Lâm sàng: đau ngực khơng cải thiện, huyết động khơng cải thiện
• ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST vẫn chênh như cũ hoặc giảm
chênh dưới 50%.


ÁP DỤNG CỤ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN NÀY
• Bolus TM: 15mg trong 2 phút
• Liều tiếp theo: truyền bơm tiêm điện 78ml/giờ trong vòng 30 phút

(tương đương 0,75mg/kg = 39 mg)
• Liều duy trì: bơm tiêm điện 26 ml/giờ trong vòng 60 phút (tương

đương 0,5mg/kg = 26mg )
TỔNG LIỀU: 80mg (P: 52kg)

SAU 30 PHÚT TIÊU SỢI HUYẾT
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt
Cịn đau ngực trái âm ỉ
Khó thở nhẹ
Tim nhịp đều, M: 45 ck/phút
HA: 120/80 mmHg
Phổi thơng khí tốt
Bụng mềm


ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 30 PHÚT


SAU 1 GIỜ TIÊU SỢI HUYẾT
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh

Đau ngực rất nhẹ, dễ chịu
Tim nhịp đều, M: 83 ck/phút
HA: 130/80 mmHg
Phổi không nghe ran
Bụng mềm


ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 1 GIỜ


XÉT NGHIỆM MÁU
LÚC VÀO VIỆN
Troponin I
CK

561
233

ng/l
U/l

CK-MB
Cholesterol
Triglycerid
Na+

33
3,6
0,6
139,6

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

K+
ClUre

3,4
103
2,2

mmol/L
mmol/L
mmol/L

Creatinin

85

mmol/L

INR: 1,09

Prothrom Tim(PT): 87%

aPTT: 28s

Hồng cầu: 4,45

Bạch cầu: 12,8

Tiểu cầu: 697