Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong còn cao nằm
trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển.
Mục tiêu hàng đầu của việc điều trị NMCT ở giai đoạn cấp là mở
thông các động mạch vành bị tắc nghẽn cấp tính và khôi phục lại dòng
máu tới vùng cơ tim bị tổn thương. Hiện nay có 3 biện pháp điều trị tái
tưới máu: dùng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành cấp
(nong, đặt stent), mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu. Kết quả cho thấy
việc áp dụng kỹ thuật mới đã cải thiện tỷ lệ tử vong của NMCT một
cách đáng kể.
Ở nước ta trong những năm gần đây với sự phát triển của tim
mạch can thiệp, kỹ thuật đặt stent ĐM vành để điều trị NMCT cấp
mang lại kết quả khả quan. Tuy nhiên can thiệp ĐM vành đòi hỏi
nhiều điều kiện khắt khe về trang thiết bị và trình độ kĩ thuật chuyên
môn, do đó chỉ tiến hành được ở các bệnh viện lớn, thành phố lớn.
Ngay tại Mỹ (2011) với trên 5000 trung tâm cấp cứu tại các bệnh viện, có
2200 trung tâm có khoa can thiệp mạch và chỉ có 1200 (<25%) khoa can
thiệp mạch tiến hành được kĩ thuật can thiệp mạch vành cấp cứu. Chính vì
vậy sử dụng thuốc tiêu sợi huyết điều trị NMCT cấp là phương pháp vẫn
rất quan trọng và rất cần thiết đặc biệt trong điều kiện ở các nước đang
phát triển như ở VIệt Nam hiện nay.
Phương pháp điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đã được áp dụng
rộng rãi trên thế giới, đặc biệt ở các cơ sở không có đơn vị can thiệp
mạch vành và được áp dụng ở tuyến trước bệnh viện. Hiệu quả của
phương pháp này đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu giảm tỷ lệ
tử vong 20 - 30%. Song việc nghiên cứu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
thế hệ mới ở Việt Nam chưa được đánh giá đầy đủ và toàn diện.
Việc: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết Tenecteplase" là
nhu cầu cấp thiết. Đề tài có 3 mục tiêu sau:

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp giai đoạn sớm được chỉ định điều trị bằng tenecteplase.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sớm của tenecteplase trên bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp.
3. Xác định tác dụng không mong muốn của tenecteplase trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và đề xuất biện pháp xử trí.
2
*. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cao, đi đúng hướng trong
điều kiện ở các nước đang phát triển như Việt Nam hiện nay.
Là một nghiên cứu đầu tiên về điều trị NMCT cấp bằng thuốc
tenecleplase có tỉ lệ thành công cao (91.43%) và tỉ lệ biến chứng thấp.
Kết quả nghiên cứu của luận án sẽ đóng góp thêm vào thực hành
lâm sàng điều trị NMCT cấp đến sớm bằng thuốc tenecleplase.
*. Những đóng góp mới của luận án:
Luận án chứng minh được trong điều kiện Việt Nam có thể điều
trị tái thông động mạch vành ở những bệnh nhân được điều trị sớm
bằng thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase với tỷ lệ thành công cao 91,43%
và tỷ lệ tử vong chỉ là 5,71%.
*. Cấu trúc của luận án:
Luận án có 124 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến
nghị luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 33 trang,
chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3
kết quả nghiên cứu 33 trang và chương 4 bàn luận 33 trang.
Luận án có 12 biểu đồ, 34 bảng, 21 hình ảnh và 126 tài liệu tham khảo
(36 tài liệu Tiếng Việt, 74 tài liệu Tiếng Anh và 16 tài liệu Tiếng Pháp).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG
Tóm tắt quá trình đông máu:

Sơ đồ 1.1: Sự hình thành cục máu đông
3
1.4. THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
1.4.1. Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết
Các thuốc tiêu sợi huyết có vai trò hoạt hóa plasminogen để trở
thành plasmin. Plasmin làm tiêu fibrin và các yếu tố đông máu như:
fbrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố XII và prothrombin. Do đó các
thuốc têu sợi huyết có tác dụng làm tan cục máu đông trong NMCT và
hủy các yếu tố đông máu khác làm giảm khả năng đông máu.
1.4.2. Phân loại thuốc tiêu sợi huyết
Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm 2 loại: Chọn lọc
với fibrin và ít chọn lọc với fibrin.
Có 3 thế hệ thuốc tiêu sợi huyết: Thế hệ thứ nhất: streptokinase,
anistreplase, urokinase. Thế hệ thứ hai: t-PA(alteplase), prourokinase
(suraplase). Thế hệ thứ ba: tenecteplase (metalyse), reteplase, lanoteplase,
staphylokinase.
1.4.3 Tính năng, tác dụng
1.4.3.9. Tenecteplase (Metalyse) . TNK- tPA
- Tenecteplase là một glycoprotein 527 acid amin tạo ra bằng
cách sắp xếp lại DNA bổ sung (cDNA) với t-PA tự nhiên của người sử
dụng dòng tế bào động vật có vú.
- Đào thải qua gan là chính. t-PA tự nhiên của người có cấu trúc
gồm 5 miền: 1 miền ngón tay, 1 vùng yếu tố phát triển biểu bì, 2 cấu
trúc “kringle” và 1 vùng men protease huyết thanh.
- Thuốc làm hòa tan mạng lưới fibrin và cục máu đông, ức chế hoàn
toàn quá trình hình thành tiếp thrombin và ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Thuốc có mức thải trừ khỏi huyết tương chậm hơn, tác dụng đặc
hiệu lên fibrin lớn hơn 10 lần và tác dụng kháng yếu tố ức chế hoạt
hoá tiểu cầu - 1 lớn hơn 80 lần so với t-PA.
- Tenecteplase được dùng liều đơn bolus do thời gian bán thải

dài 17 giờ.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NMCT
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
* Đau là biểu hiện thường gặp nhất, cơn đau thắt ngực điển hình
với 6 tính chất:
- Cảm giác đau: đau như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực.
- Vị trí đau: thường sau xương ức hoặc lệch sang trái.
- Hướng lan: xuống mặt trong cánh tay trái, có khi xuống tận các
ngón tay 4, 5.
4
- Thời gian đau: thường kéo dài hơn 20 phút.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi nghỉ ngơi.
- Không đáp ứng với nitroglycerin ngậm hoặc xịt dưới lưỡi.
1.5.1.2. Khám thực thể
- Da tái, toát mồ hôi, lạnh chi, hồi hộp đau ngực vùng sau xương ức
trên 30 phút kèm toát mồ hôi gợi ý NMCT cấp.
- Huyết áp và mạch có thể bình thường, có thể có biểu hiện
cường giao cảm (Huyết áp và mạch tăng) gặp ở NMCT vùng trước
hoặc có biểu hiện cường phó giao cảm (Huyết áp giảm, mạch chậm)
thường ở NMCT vùng dưới.
- Nghe phổi có nhiều ran ẩm ở đáy phổi. Bảng phân độ Killip giúp
lượng giá tiên lượng dựa vào khám thực thể.
1.5.3. Cận lâm sàng
1.5.3.1. Sự biến đổi điện tim:
* Trường hợp NMCT cấp có ST chênh lên: xuất hiện sự thay đổi
đoạn ST, sóng T và hoặc sóng Q hoại tử.
- Sóng T khổng lồ: cao nhọn, đối xứng. Xuất hiện trong 3 giờ đầu.
- Sóng vòm Pardee: đoạn ST chênh vòm gộp với sóng T. Dấu
hiệu này xuất hiện trong những giờ đầu, sau đó ST trở về đẳng điện

trong thời gian chậm nhất là 3 tuần.
- Sóng Q hoại tử: xuất hiện sau 6 - 8 giờ và thường tồn tại suốt đời.
- Sóng T âm: thường xuất hiện sau 2 ngày. Sau đó T có thể giữ
nguyên hoặc dương trở lại.
1.5.3.2. Sự thay đổi men tim:
* Troponin I hoặc T: Men này bắt đầu tăng khá sớm 3 đến 12 giờ,
đạt đỉnh ở 24 đến 48 giờ và tăng tương đối dài 5 đến 14 ngày.
* Creatine Phospho Kinase (CPK): Có 3 đồng phân là CK-MM,
CK-BB, CK-MB. Trong đó CK-MB là đặc hiệu cho cơ tim (chiếm
5% CPK). CPK, CK - MB tăng cao sau 6 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau
24 giờ và trở về bình thường sau 3 đến 4 ngày. CPK có giá trị chẩn
đoán khi nồng độ tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường.
1.5.3.3. Siêu âm tim
Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, thường thấy hình ảnh rối
loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ
giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình
thành tim. Siêu âm còn đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ
học của NMCT.
5
1.6. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (ACC/AHA)
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT
cấp điều trị tại bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng và viện Tim mạch
Trung ương từ tháng 10/2008 đến tháng 7/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh
lên nhập viện trước 6 giờ.

- Chẩn đoán NMCT cấp: lâm sàng, điện tim và men tim.
+ Lâm sàng: có cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài > 20 phút,
đau không hết khi dùng nitroglyxerin (ngậm, hoặc xịt), có thể kèm
theo vã mồ hôi, chân tay lạnh, khó thở…
+ Biến đổi điện tim: khi có thay đổi ở ít nhất 2 chuyển đạo liền
kề. Xuất hiện sự thay đổi đoạn ST, ST chênh lên trên 2 mm ở các
chuyển đạo trước tim, trên 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên.
+ Tăng các men tim: CK-MB tăng trên 5% lượng CK toàn phần.
Troponin T tăng cao > 0,1 ng/ml.
- Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
6
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Chống chỉ định tuyệt đối:
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây
chảy máu nặng.
- Thiếu hụt các yếu tố đông máu.
- Mới phẫu thuật < 10 ngày.
- Mới bị các chấn thương nặng
- Phẫu thuật thần kinh trong vòng
2 tháng.
- Chảy máu đường tiêu hoá trong
10 ngày.
- Tai biến mạch máu não trong
vòng 1 năm.
- Tiền sử u não, phình mạch
não.
- Nghi ngờ tách thành động
mạch chủ.
- Viêm màng ngoài tim cấp.
- Loét đường tiêu hoá đang

tiến triển.
- Bệnh màng phổi cấp tính.
- Đang có thai.
* Chống chỉ định tương đối
- Tăng huyết áp lâu năm, khó
kiểm soát.
- Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn.
- Xuất huyết võng mạc do bệnh lí
đái tháo đường.
- Tai biến mạch não > 12 tháng.
- Có hồi sinh tim phổi trong
vòng 10 phút.
- Đang dùng thuốc chống
đông kháng Vitamin K.
- Suy gan, suy thận nặng .
- Rong kinh, rong huyết nặng
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng, can thiệp so sánh tự chứng,
theo dõi dọc từ khi vào viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Đánh giá đặc điểm chung bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
- Lâm sàng: hỏi tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ, khám
bệnh, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị, chú ý tới các yếu tố:
Tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá.
- Béo phì: Không thừa cân: BMI < 23. Thừa cân: BMI từ 23 -
24,9. Béo phì: BMI > 25.
- Tiền sử HA: Tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc
HA tâm trương ≥ 90mmHg.
- Tiền sử ĐTĐ: Đường máu TM lúc đói ≥ 7,0mmol/l hoặc bất
kỳ ≥ 11,1mmol/l làm 2 lần.

- Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol máu khi >5,2mmol/l.
Tăng triglycerid máu khi > 1,7mmol/l. Giảm HDL-C máu: <
1,0mmol/l. Tăng LDL-C máu: > 3,3mmol/l.
7
2.2.3.2. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim
cấp giai đoạn sớm.
- Đau ngực: cơn đau ngực điển hình với 6 tính chất. Đánh giá
mức độ đau theo thang điểm của Likert: Không đau hoặc đau rất ít.
Đau mức độ nhẹ. Đau mức độ trung bình. Đau mức độ nặng.
- Ran phế quản (ran ẩm): có 4 mức độ đánh giá: Không có ran, Ran
ẩm 2 đáy phổi. Ran ẩm ở mức 1/2 phổi. Ran ẩm ở mức độ khắp phổi.
- Khó thở được đánh giá ở 4 mức độ: Không khó thở. Khó thở
mức độ nhẹ, Khó thở mức độ trung bình. Khó thở mức độ nặng.
- Nhịp tim: tần số nhịp tim trong 1 phút.
+ Loạn nhịp: các loạn nhịp tim mới xuất hiện sau NMCT cấp
được phát hiện trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc điện tâm đồ được
ghi nhận trên máy theo dõi BN.
- HA: Tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm
trương ≥ 90mmHg.
- Suy tim xung huyết: Killip 2-3. Phù phổi cấp: Killip 3. Sốc tim:
Killip 4.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản: Đánh giá biến đổi ST ở
chuyển đạo có độ chênh đoạn ST cao nhất. Đoạn ST được xác định ở
6% giây sau điểm kết thúc của phức bộ QRS (điểm J).
- Xét nghiệm đông máu cơ bản: APTT: Bệnh/chứng. Fibrinogen:
2 - 4g/l. Tỷ lệ prothrombin: 70 - 140%
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Men tim CPK: Nam: 24 - 190 U/l;
nữ: 24 - 167 U/l. CPK-MB: ≤ 24 U/l. Troponin T: < 0,1 ng/ml.
- Siêu âm tim: Đánh giá mức độ rối loạn vùng, chức năng tâm thu
thất trái. Bình thường EF>60%, Giảm nhẹ EF từ 50-60%, Giảm vừa

EF từ 40-50%, Giảm nặng EF<40%.
2.2.3.3 Phác đồ điều trị NMCT cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết
tenecteplase
* Phác đồ điều trị toàn thân: Oxy, Morphin, chẹn beta, statin,
nitroglycerin…
Heparin: 60 đv/kg tiêm tĩnh mạch, aspirin 0,5g tiêm tĩnh mạch,
plavix 300mg uống.
* Phác đồ điều trị tái tưới máu bằng tenecteplase
Cách dùng: Pha loãng lọ thuốc bột với 10ml nước dung môi đi
kèm, lắc đều cho tan thuốc, tiêm tĩnh mạch trực tiếp một liều duy nhất,
thời gian tiêm 5-10 giây.
Liều lượng: 0,5mg /kg.
8
* Điều trị phối hơp: - Heparin truyền tĩnh mạch liều 12UI/kg/h,
duy trì tối thiểu trong 48 giờ. Những ngày sau thay thế bằng heparin
trọng lượng phân tử thấp với liều 0,1ml/10kg × 2 lần/24h trong 4 - 5
ngày tiếp theo.
- Aspirin 100mg uống, plavix 75mg uống.
- Các thuốc khác: nitroglycerin, ức chế men chuyển, chẹn beta
nếu không có chống chỉ định.
2.2.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị sớm của thuốc tenecteplase trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đánh giá kết quả nghiên cứu:
• Thành công: Lâm sàng: hết đau ngực, cải thiện huyết động, có
thể có hội chứng tái tưới máu. ECG: ST trở về bình thường hoặc giảm
chênh rõ > 50%. Chụp vành: TIMI 2-3.
• Thất bại: Lâm sàng: đau ngực vẫn tồn tại, không cải thiện
huyết động. ECG: ST vẫn chênh như cũ. Chụp vành: TIMI 0-1.
2.2.3.5. Xác định tác dụng không mong muốn của thuốc tenecteplase
trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và đề xuất biện pháp xử

trí
- Xuất huyết ngoài não: Theo dõi trên lâm sàng chảy máu chân
răng, đái máu, chảy máu chỗ tiêm thuốc, xuất huyết tiêu hóa
- Xuất huyết não: theo dõi diễn biến bằng thang điểm Glasgow.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não nếu có nghi ngờ.
- Theo dõi rối loạn nhịp tim liên tục bằng monitoring.
- Đo huyết áp sau dùng tenecteplase 1giờ, 3 giờ, 6giờ, 12giờ,
18giờ, 24giờ và hàng ngày.
- Theo dõi phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase, sau 1giờ, 3
giờ, 6giờ, 12giờ, 18giờ, 24giờ.
- Theo dõi sốc phản vệ sau dùng tenecteplase, sau 1giờ, 3 giờ,
6giờ, 12giờ, 18giờ, 24giờ.
* Các biện pháp xử trí:
- Biến chứng xuất huyết: Giảm liều heparin dựa vào APTT, băng
ép tại chỗ, đắp bông tẩm adrenalin tại chỗ.
- Biến chứng rối loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất: tiêm tĩnh mạch
xylocaine tiêm tĩnh mạch 1- 2 mg/kg, sau đó truyền duy trì 0, 5- 1mg.
Rung thất: dùng máy sốc điện phá rung.
- Biến chứng dị ứng: tiêm tĩnh mạch solumedrol 40mg, dimedrol 20mg.
9
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu nghiên cứu: bằng phương pháp
thông kê y học.
- Các tham số biến liên tục được tính theo công thức: X ± SD.
- Các tham số biến là định tính được tính theo tỷ lệ %.
- Để so sánh 2 giá trị trung bình dùng với 2 mẫu độc lập dùng
Independent-samples T test.
- So sánh từng cặp dùng Paire-sample T test.
- Để so sánh 2 biến định tính dùng thuật toán χ
2
.

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)
40 - 49 5 14,29
50 - 59 11 31,43
60 - 69 9 25,71
70 - 79 9 25,71
> 80 1 2,86
Tổng 35 100
X
± SD
35 61,26 ± 10,27
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là: 61,26 ± 10,27
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG NHỒI MÁU
CƠ TIM CẤP GIAI ĐOẠN SỚM
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng thời điểm nhập viện
3.2.1.4. Vị trí đau ngực của bệnh nhân
10
Biểu đồ 3.5: Vị trí đau ngực
Vị trí đau ngực gặp chủ yếu ở vị trí sau xương ức chiếm tỷ lệ 54,28%.
3.2.1.5. Mức độ đau ngực của bệnh nhân
Biểu đồ 3.6: Mức độ đau ngực
Đa số bệnh nhân vào viện thường gặp trong tình trạng đau ngực mức
độ nặng chiếm tỷ lệ 77,14%.
3.2.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp khi vào viện

3.2.2.1. Kết quả xét nghiệm máu
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm máu thời điểm vào viện (n=35)
Xét nghiệm
X
± SD
CK (U/l) 199,88±72,54
CK-MB (U/l) 27,43±22,98
Troponin T (ng/ml) 0,29±0,24
Tỷ lệ Prothrombin 96,49±14,42
Fibrinogen 3,62±0,98
aPTT 29,39±9,49
GOT 30,80±6,14
GPT 28,17±6,08
Bilirubin toàn phần 15,23±3,26
Cholesterol(mmol/l) 5,17±1,10
Triglycerid(mmol/l) 1,85±0,77
HDL-C (mmol/l) 0,95±0,21
LDL-C (mmol/l) 2,89±0,84
Glucose (mmol/l) 9,14±4,36
HC (T/l) 4,54±0,78
BC (G/l) 13,44±5,15
Tiểu cầu (G/l) 239,11±87,96
Ure (mmol/l) 6,08±1,88
11
- CK, CK-MB, troponin T chưa tăng gấp 2 lần giá trị bình thường.
- Chức năng đông máu (tỷ lệ prothrombin, fibrinogen, aPTT) trong
giới hạn bình thường.
3.2.2.2. Độ chênh lên của đoạn ST Thời điểm nhập viện
Bảng 3.8: Độ chênh trung bình của đoạn ST
n

X
± SD (mV)
p
Chung 35 4,13 ± 1,53
p
(1-2)
> 0,05
Chuyển đạo trước tim (1) 21 3,95 ± 1,62
Chuyển đạo ngoại biên (2) 14 4,39 ± 1,39
- Đoạn ST chênh lên có giá trị chẩn đoán NMCT cấp tại thời điểm
nhập viện (4,13± 1,53).
- Sự chênh lệch độ chênh đoạn ST giữa 2 nhóm chuyển đạo trước
tim và chuyển đạo ngoại biên không có sự khác biệt (p>0,05).
3.2.2.3. Vị trí nhồi máu cơ tim cấp
Biểu đồ 3.10: Vị trí nhồi máu cơ tim của các bệnh nhân
thời điểm vào viện
Vùng nhồi máu cơ tim hay gặp là vị trí thành sau dưới chiếm 48,57%.
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENECTEPLASE TRÊN BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐẾN SỚM
3.3.3.1. Sự thay đổi điện tim sau dùng tenecteplase
Bảng 3.11: Kết quả thay đổi điện tim sau 1 giờ dùng tenecteplase
Điện tim n Tỷ lệ (%) p
ST giảm chênh >50% (1) 22 62,86
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3
) < 0,05
ST trở lại bình thường (2) 10 28,57

ST không thay đổi (3) 3 8,57
Tổng 35 100
12
- Cả 2 nhóm ST giảm chênh>50% và ST trở về bình thường chiếm
91,43%.
- Có sự khác biệt giữa nhóm ST giảm chênh > 50% với các
nhóm ST trở lại bình thường và ST không thay đổi, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.11: Độ giảm chênh trung bình đoạn ST sau 1 giờ
- Sau 1 giờ dùng tenecteplase, ST giảm chênh có ý nghĩa thống kê
so với thời điểm vào viện (p<0,05).
3.3.5.2. Đánh giá sự tương quan giữa thay đổi ST với thời gian dùng
tenecteplase
Bảng 3.12: Sự tương quan giữa thay đổi ST với thời gian
dùng tenecteplase
ST
Thời gian
ST trở lại
bình thường
ST giảm
chênh > 50%
ST không
thay đổi
Tổng
n % n % n % n %
1 ≤ 3 giờ 7 58,34 4 33,33 1 8,33 12 100
3 - 6 giờ 3 13,04 18 78,26 2 8,70 23 100
p < 0,05 < 0,05 > 0,05 35(100%)
- Ở nhóm ST trở về bình thường có sự khác biệt giữa 2 (p <
0,05).

- Ở nhóm ST giảm chênh >50% cũng có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p <
0,05).
3.3.5.3. Đánh giá sự thay đổi triệu chứng đau ngực sau dùng tenecteplase
13
Bảng 3.14: Sự thay đổi ST với triệu chứng đau ngực
sau dùng tenecteplase.
Đau ngực
ST
Giảm đau
Tăng lên
tạm thời rồi
giảm đau
Còn đau
ngực
Tổng
n % n % n % n %
ST giảm chênh 23 71,87 9 28,13 0 0 32 100
ST không thay đổi 0 0 0 0 3 100 3 100
Có sự tương quan giữa thay đổi ST với triệu chứng đau ngực sau 1 giờ
dùng tenecteplase. ST giảm chênh thì đau ngực mất đi nhanh chóng
hoặc đau tăng lên tạm thời rồi giảm đau. ST không thay đổi có 3 bệnh
nhân thì 100% còn đau ngực.
3.3.5.4. Sự thay đổi huyết áp sau dùng tenecteplase
Bảng 3.15: Sự thay đổi huyết áp sau dùng tenecteplase (n=32)
Thời điểm
Chỉ số
Vào viện
(1)
Sau 1h
(2)

Sau 3h
(3)
Sau 6h
(4)
Sau 12h
(5)
Sau 24h
(6)
HATT
131,78±
26,13
117,75 ±
17,16
119,75 ±
13,73
121,22 ±
15,75
124,81 ±
11,54
125,44 ±
7,00
P
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)

< 0,05
p
(1-5)
>0,05
p
(1-6)
>0,05
HATTr
80,56 ±
15,56
74,31 ±
12,27
74,63 ±
10,28
75,31 ±
9,83
74,84 ±
6,66
75,78 ±
5,97
P
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)
< 0,05

p
(1-5)
> 0,05
p
(1-6)
> 0,05
Có sự giảm huyết áp sau dùng tenecteplase 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ so với
thời điểm vào viện (p<0,05). Sau 12 giờ, 24 giờ dùng tenecteplase
huyết áp trở về bình thường (p>0,05).
3.3.5.5. Sự thay đổi nhịp tim sau dùng tenecteplase
Bảng 3.16: Sự thay đổi nhịp tim sau dùng tenecteplase
Thay
đổi nhịp
Xóa block
A-V
Ngoại
tâm thu
thất
Nhịp tự
thất gia
tốc
Cơn nhịp
nhanh
trên thất
Rung
thất
Sau 1 giờ 1 13 2 1 0
14
Sau 3 giờ 0 0 0 0 0
Sau 1 giờ dùng tenecteplase xuất hiện các rối loạn nhịp, gặp nhiều

nhất là ngoại tâm thu thất. Ở giờ thứ 3 và các giờ tiếp theo sau dùng
tenecteplase không thấy các rối loạn nhịp.
3.3.5.6. Sự thay đổi CK, CK-MB và Troponin T sau dùng
tenecteplase ở nhóm có ST giảm chênh
15
Bảng 3.17: Sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng
tenecteplase (n=32)
Thời gian
Men
Vào viện
(1)
Sau 1giờ
dùng
Tenecteplas
e
(2)
6 giờ
(3)
12 giờ
(4)
18 giờ
(5)
24 giờ
(6)
48 giờ
(7)
72 giờ
(8)
CK (UI/L)
199,32 ±

72,37
863,09 ±
431,92
1685,72±
455,14
2900,18 ±
1030,20
1893,09 ±
581,97
775,76 ±
178,48
359,11 ±
149,74
185,16 ±
81,14
P
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)
< 0,05
p
(1-5)
< 0,05
p
(1-6)

< 0,05
p
(1-7)
< 0,05
p
(1-8)
> 0,05
CK-MB
(UI/L)
27,95±
23,92
103,10±
63,83
132,12±
61,18
176,46±
74,71
122,01 ±
54,16
58,28±
24,72
39,13 ±
14,07
20,95 ±
8,14
P
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05

p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
> 0,05
Troponin T
ng/ml
0,31±
0,23
3,69±
2,85
5,61±
3,75
7,36 ±
4,06
5,49 ±
3,10
2,43 ±
1,30
0,99±
0,32
0,07 ±
0,04
P
p(1-2)

< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
< 0,05
- Có sự khác biệt men CK giữa thời điểm vào viện và các thời điểm
sau dùng tenecteplase (p < 0,05). Men CK đạt đỉnh cao nhất ở thời
điểm 12 giờ, về bình thường sau 72 giờ.
- Cũng có sự khác biệt men CK-MB giữa thời điểm vào viện và các
thời điểm sau dùng tenecteplase (p <0,05). Men CK-MB đạt đỉnh
cao nhất ở thời điểm 12 giờ, về bình thường sau 72 giờ.
- Troponin T tăng nhanh sau 1 giờ dùng tenecteplase so với thời
điểm vào viện (3,69±2,85 và 0,29±0,27), đạt đỉnh sau 12 giờ.
3.3.6. Sự thay đổi phân số tống máu thất trái (EF%) sau dùng tenecteplase
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi phân số tống máu (EF%) sau
dùng tenecteplase
p<0,05
16
Sự khác biệt phân số tống máu thất trái (EF%) trước và sau dùng
thuốc tenecteplase có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.5. Kết quả chụp động mạch vành kiểm tra sau dùng tenecteplase
Bảng 3.18: Tương quan thay đổi giữa ST và kết quả chụp mạch

vành.
Điện tim ST về BT
ST giảm
chênh > 50%
ST không
thay đổi
Tổng
Không chụp được ĐMV 2
Chụp
vành
TIMI 0 1 (100%) 1
TIMI 1 1 (4,55%) 1
TIMI 2 3 (30%) 13 (59,09%) 16
TIMI 3 7 (70%) 8 (36,36%) 15
Tổng 10 (100%) 22 (100%) 1(100%) 35
- Nhóm ST trở về BT, kết quả chụp ĐMV TIMI 2 và 3 đạt
100% trong đó TIMI 3 đạt 70%. Nhóm ST giảm chênh trên 50%, kết
quả chụp ĐMV TIMI 2 và 3 đạt 95,45% trong đó TIMI 3 đạt 36,36%.
Bảng 3.19: Tương quan giữa thời gian dùng thuốc và kết quả chụp
vành.
Thời gian
Kết quả
≤ 3 giờ 3 - 6 giờ
p
n % n %
Thành công (TIMI 2 và 3) 11 91,67 20 86,95 > 0,05
Thất bại (TIMI 0 và 1) 1 8,33 1+ 2 =3 13,05 > 0,05
Tổng 12 100 21+2=23 100
Nhóm BN được dùng thuốc sau 3 - 6 giờ có kết quả chụp ĐMV thành
công chiếm 86,95%.

3.3.6. Kết quả điều trị
3.3.6.1. Tỷ lệ thành công
Bảng 3.20: So sánh 2 nhóm thành công và thất bại của tenecteplase
Nhóm thành công
(n = 32)
Nhóm thất bại
(n = 3)
Thời gian TB dùng thuốc 3,65 ± 1,17 4,42 ± 1,38
Độ Killip
I: 18 BN, II: 11 BN,
IV: 3 BN
IV: 3 BN
Vị trí nhồi máu
Trước rộng: 8 BN
Sau dưới: 15 BN
Thất phải: 4 BN
Trước mỏm: 1 BN
Trước vách: 4 BN
Trước rộng: 1 BN
Sau dưới: 2 BN
17
CK-MB lúc vào viện 17,33±8,81 32,70±26,32
Troponin lúc vào viện 0,25±0,26 0,35±0,22
Chụp vành
TIMI II, III: 31BN
TIMI I: 1 BN
TIMI 0: 1 BN
Tử vong 0 BN 2 BN
- Có sự chênh lệch giữa thời gian dùng thuốc của nhóm thành
công và nhóm thất bại (3,65 ± 1,17 và 4,42 ± 1,38).

- Độ Killip của nhóm thành công chủ yếu là độ I và II. Nhóm
thất bại độ Killip của cả 3 bệnh nhân là IV.
- Nhóm thành công không có bệnh nhân tử vong, nhóm thất bại
có 2 bệnh nhân tử vong.
3.4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC
TENECTEPLASE TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ
3.4.1. Sự thay đổi fibrinogen máu sau dùng tenecteplase
Bảng 3.21: Sự thay đổi fibrinogen máu sau dùng tenecteplase (n = 32)
Thời gian Nồng độ fibrinogen p
Thời điểm vào viện (1) 3,62 ± 1,02 p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)
< 0,05
p
(1-5)
< 0,05
p
(1-6)
< 0,05
p
(1-7)
< 0,05
p
(1-8)

< 0,05
p
(1-9)
>0,05
Sau dùng Tenecteplase (2) 3,59 ± 0,64
Sau 3 giờ (3) 3,57 ± 0,65
Sau 6 giờ (4) 3,37 ± 0,97
Sau 12 giờ (5) 3,45 ± 1,11
Sau 18 giờ (6) 3,53 ± 1,16
Sau 24 giờ (7) 3,52 ± 1,16
Sau 48 giờ (8) 3,64 ± 1,21
Sau 72 giờ (9) 3,83 ± 1,02
Sự thay đổi của fibrinogen sau dùng tenecteplase so với lúc vào viện
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhưng ở thời điểm sau 72 giờ
fibrinogen sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân giảm fibrinogen sau dùng tenecteplase
Thời gian
Nồng độ
fibrinogen
< 1,5g/L
Nồng độ
fibrinogen
1,5 - <2g/L
Nồng độ
fibrinogen
2 – 4 g/L
Nồng độ
fibrinogen
> 4g/L
n % n % n % n %

Thời điểm vào viện 0 0 0 22 68,75 10 31,25
Sau dùng
tenecteplase
0 3 9,38 21 65,62 8 25,00
Sau 3 giờ 0 3 9,38 21 65,62 8 25,00
Sau 6 giờ 0 3 9,38 22 68,75 7 21,87
18
Sau 12 giờ 0 3 9,38 21 65,62 8 25,00
Sau 18 giờ 0 3 9,38 22 68,75 7 21,87
Sau 24 giờ 0 3 9,38 20 62,50 9 28,12
Sau 48 giờ 0 1 3,13 22 68,75 9 28,12
Sau 72 giờ 0 0 0 22 68,75 10 31,25
Chỉ có 3 BN (9,38%) nồng độ fibrinogen giảm dưới ngưỡng BT.
3.4.3. Sự thay đổi APTT sau dùng tenecteplase và heparin
Bảng 3.25: Sự thay đổi APTT sau dùng tenecteplase và heparin (n = 32)
Thời gian Tỷ lệ APTT p
Thời điểm vào viện (1) 29,22 ± 9,87
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)
< 0,05
p
(1-5)
< 0,05
p

(1-6)
< 0,05
p
(1-7)
< 0,05
p
(1-8)
< 0,05
p
(1-9)
>0,05
Sau dùng Tenecteplase (2) 43,32 ± 9,51
Sau 3 giờ (3) 43,01 ± 10,03
Sau 6 giờ (4) 43,10 ± 10,93
Sau 12 giờ (5) 49,67 ± 12,21
Sau 18 giờ (6) 51,45 ± 7,48
Sau 24 giờ (7) 53,66 ± 10,93
Sau 48 giờ (8) 48,22 ± 11,48
Sau 72 giờ (9) 35,50 ± 5,94
Sự thay đổi APTT giữa thời điểm vào viện và các thời điểm sau dùng
tenecteplase và heparin có ý nghĩa thống kê (p<0,05), sau 72 giờ
APTT trở về bình thường (p>0,05).
3.4.4. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.26: Các rối loạn đông máu và phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase
Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ (%)
Chảy máu chân răng 3 8,57
Đái máu 1 2,86
Chảy máu nơi tiêm 1 2,86
Xuất huyết tiêu hóa 0 0
Xuất huyết não 0 0

Dị ứng thuốc, sốc phản vệ 0 0
Tổng số 5 14,29
Các rối loạn đông máu: chỉ gặp xuất huyết ngoài não (14,29%), không
có trường hợp nào xuất huyết não. Các phản ứng dị ứng thuốc và sốc
phản vệ không gặp trường hợp nào.
3.4.5. Các biện pháp xử trí các tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn Biện pháp xử trí
Chảy máu chân răng
Giảm liều heparin, đắp bông tẩm
adrenalin chỗ chảy máu chân răng
Đái máu Giảm liều heparin
19
Chảy máu nơi tiêm
Giảm liều heparin, băng ép vị trí chảy
máu nơi tiêm
Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất,
nhịp tự thất gia tốc, cơn nhịp
nhanh trên thất
Tất cả rối loạn nhịp đều dùng
xylocain 2% 1mg/kg tiêm tĩnh mạch
Các rối loạn đông máu: chảy máu chân răng, chảy máu nơi tiêm, đái
máu mức độ nhẹ do quá liều heparin chỉ cần giảm liều heparin (dựa
theo APTT 1,5-2 lần chứng), băng ép vị trí chảy máu nơi tiêm, đắp
bông tẩm adrenalin chỗ chảy máu chân răng.
Các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất, nhịp tự thất gia tốc, cơn nhịp
nhanh trên thất được xử trí tiêm xylocain 2% 1mg/kg tiêm tĩnh mạch,
tất cả các loạn nhịp đều hết sau vài phút.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐẾN SỚM

4.1.1. Bàn luận về tuổi và giới
Nghiên cứu về tuổi và giới của 35 bệnh nhân điều trị bằng
tenecteplase chúng tôi nhận thấy tuổi thấp nhất bị NMCT là 46, cao
nhất là 81. Tuổi trung bình của 35 bệnh nhân là 61,26 ± 10,27. Tuổi
trung bình trong nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của
Đặng Thị Thanh Hương (63,42+ 10,54), cao hơn nghiên cứu của Phan
Công Tân (55,68±13,41) thấp hơn Phạm Thị Thuý Lan 70,4 ± 11,6.
4.2. BÀN LUẬN VỀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NMCT CẤP ĐẾN SỚM
4.2.1. Về tính chất cơn đau ngực
Cơn đau ngực điển hình gặp ở 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%.
Trong đó vị trí đau chủ yếu là đau sau xương ức chiếm tỷ lệ 54,28%,
đau ngực trái chiếm tỷ lệ 42,86% đau vùng thượng vị ít gặp hơn
2,86%, cơn đau kéo dài >20-30 phút chiếm tỷ lệ 8,57% chủ yếu là cơn
đau kéo dài 30-60 phút chiếm tỷ lệ 57,14% cơn đau kéo dài >60 phút
chiếm tỷ lệ 34,29%. Mức độ đau nặng chiếm tỷ lệ 77,14%, đau vừa
chiếm tỷ lệ 22,86%.
20
4.2.5. Đặc điểm về điện tim của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
Chúng tôi nhận thấy sóng T cao nhọn, ST chênh lên, là dấu hiệu
hay gặp. Trong nghiên cứu này giá trị trung bình của đoạn ST chênh
lên đến 4,13±1,52 ở thời điểm nhập viện là rất có ý nghĩa để chẩn đoán
xác định. Vùng cơ tim bị nhồi máu hay gặp trên điện tâm đồ là: trước
vách 11,43%, trước rộng 25,71%, sau dưới 48,57%, trước mỏm
2,86%, thất phải 11,43%. Kết quả trên cũng tương tự như kết quả và
nghiên cứu của Hoàng Thọ Mẫn, Nguyễn Thị Dung.
4.2.6. Bàn luận về kết quả xét nghiệm men CK, CK-MB và
troponin T thời điểm vào viện của bệnh nhân
Trong nghiên cứu này CK, CK-MB, troponin T chưa tăng trên 2
lần giá trị bình thường. Giá trị trung bình CK là 199,88 ± 72,54 U/l,

giá trị trung bình của CK- MB là 27,43 ± 22,98 U/l, troponin T là 0,29
± 0,24 ng/ml.
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
TENECTEPLASE CỦA CÁC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP ĐẾN SỚM
4.3.3. Bàn luận sự thay đổi của điện tim sau dùng thuốc tenecteplase
Trong 35 bệnh nhân được điều trị bằng tenecteplase đoạn ST
giảm chênh sau 1 giờ dùng thuốc có ý nghĩa thống kê (p< 0,05), trong
đó có 10 bệnh nhân ST trở lại bình thường chiếm tỷ lệ 28,57%, 22
bệnh nhân có đoạn ST giảm chênh trên 50% chiếm tỷ lệ 62,86%, 3
bệnh nhân ST không thay đổi chiếm tỷ lệ 8,57%. Chúng tôi nhận thấy
rằng 12 bệnh nhân được sử dụng thuốc trước 3 giờ có 7 bệnh nhân ST
trở về bình thường chiếm tỷ lệ 58,34%, 4 bệnh nhân ST giảm chênh >
50% ở ngay giờ đầu tiên chiếm tỷ lệ 33,33%, 1 bệnh nhân ST không
thay đổi chiếm tỷ lệ 8,33%, 23 bệnh nhân được sử dụng thuốc từ sau 3
đến 6 giờ thì 3 bệnh nhân có ST trở lại bình thường ngay giờ đầu tiên
chiếm tỷ lệ 13,04%, 18 bệnh nhân ST giảm chênh > 50% chiếm tỷ lệ
78,26%, 2 bệnh nhân ST không thay đổi chiếm tỷ lệ 8,69% . Chúng tôi
cũng nhận thấy rằng nếu bệnh nhân được dùng thuốc trước 3 giờ tỷ lệ
ST trở về bình thường cao hơn so với nhóm bệnh nhân được dùng
thuốc sau 3-6 giờ (58,34% so với 13,04%). Sự chênh lệch này có ý
21
nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với
nghiên cứu của Eric Bonnefoy.
4.3.4. Bàn luận diễn biến đau ngực sau điều trị bằng thuốc tiêu sợi
huyết
Trong nhóm bệnh nhân ST giảm chênh có 32 bệnh nhân thì 23
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 71,87% đau ngực giảm đi nhanh chóng sau
dùng thuốc, 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,13% đau ngực tăng lên trong
10-15 phút đầu rồi giảm đi nhanh chóng và hết đau ngực trong các giờ

sau. Trong nhóm ST không thay đổi có 3 bệnh nhân, cả 3 bệnh nhân
đau ngực còn tồn tại.
4.3.5. Sự thay đổi huyết áp và nhịp tim sau dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chúng tôi nhận thấy rằng giá trị huyết áp trung bình của 32 bệnh
nhân được đánh giá là thành công có sự giảm huyết áp trung bình ở
các thời điểm sau điều tri bằng tenecteplase. 1 bệnh nhân có Block A-
V độ III, sau dùng thuốc có kết quả tốt, xóa Block A-V chuyển nhịp
xoang chiếm tỷ lệ 2,86%. 13 bệnh nhân xuất hiện ngoại tâm thu thất
sau dùng tenecteplase chiếm tỷ lệ 37,14%, nhưng ngoại tâm thu thất
này mất đi nhanh chóng sau khi dùng Xylocain. 2 bệnh nhân có nhịp
tự thất gia tốc chiếm tỷ lệ 5,72%, 1 bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất
chiếm tỷ lệ 2,86%, các rối loan nhịp này chỉ xuất hiện sau 1 giờ dùng
tenecteplase và hết sau tiêm xylocain.
4.3.6. Bàn luận sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng
thuốc tiêu sợi huyết
Trong nhóm ST giảm chênh CK, CK-MB, Troponin T đạt đỉnh
cao nhất tại thời điểm sau dùng thuốc 12 giờ (2900,18 ±1030,20;
176,46 ± 74,71U/l và 7,36 ± 4,06 ng/ml) tương đương với thời điểm
16 giờ kể từ khi xuất hiện đau ngực. Trong nhóm thất bại chúng tôi
không theo dõi được vì 2 bệnh nhân tử vong và một bệnh nhân chuyển
can thiệp mạch vành cấp cứu. Chúng tôi còn nhận thấy Troponin T
tăng lên rất nhanh ở thời điểm sau dùng tenecteplase so với thời điểm
nhập viện ở 32 bệnh nhân có ST giảm chênh (0,31 ± 0,23 và 3,69 ±
2,85mV với p<0,05).
22
4.3.7. Bàn luận sự thay đổi phân số tống máu thất trái (EF %) sau
dùng tenecteplase
Nghiên cứu cho thấy kết quả phân số tống máu của 32 bệnh nhân
được đánh giá thành công trên lâm sàng và điện tim có sự khác biệt ở thời
điểm vào viện và thời điểm sau 3 ngày dùng thuốc tenecteplase (48,45 ±

8,93 và 60,41 ± 8,07). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
Theo Petit.P dùng thuốc tiêu sợi huyết sớm có tác dụng mở thông
mạch sớm hạn chế tổn thương cơ tim làm hồi phục chức năng cơ tim
và giảm tỷ lệ tử vong.
Sự phục hồi chức năng thất trái là một dấu hiệu tiên lượng tốt
trong điều trị NMCT. Như vậy dùng thuốc tiêu sợi huyết sớm làm mở
thông mạch sớm, hạn chế tổn thương cơ tim, chức năng cơ tim phục
hồi tốt hơn. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của
các tác giả khác.
4.3.8. Bàn luận về kết quả chụp động mạch vành kiểm tra sau
dùng thuốc tiêu sợi huyết
Trong 35 bệnh nhân dùng tenecteplase chúng tôi chụp động mạch
vành kiểm tra được 33 bệnh nhân, kết quả là 32 bệnh nhân được đánh
giá thành công bằng hội chứng tái tưới máu trên lâm sàng và điện tim,
32 bệnh nhân này có 31 bệnh nhân chụp động mạch vành lưu thông:
TIMI-2, TIMI-3. Tỉ lệ thành công đánh giá trên kết quả chụp vành là
88,57%, 1 bệnh nhân có động mạch vành tắc: TIMI-1. 3 bệnh nhân
trên lâm sàng đánh giá là thất bại. Chúng tôi chỉ chuyển được 1 bệnh
nhân đi chụp tại Viện Tim mạch Trung ương, kết quả động mạch vành
tắc hoàn toàn (TIMI 0), 2 bệnh nhân nặng tử vong không kịp chụp
động mạch vành. Như vậy tỷ lệ thành công chung theo kết quả chụp
động mạch vành là 31/35 (88,57%), ở nhóm dùng thuốc trước 3 giờ có
12 bệnh nhân chụp động mach vành kiểm tra cả 12 bệnh nhân trong đó
có 11 bệnh nhân thông chiếm tỷ lệ 91,67%. Nhóm dùng thuốc sau 3 đến
6 giờ có 23 bệnh nhân, chụp kiểm tra được 21 bệnh nhân (2 bệnh nhân tử
vong không kịp chụp) có 20 bệnh nhân thông chiếm tỷ lệ 86,95%.
4.3.9. Bàn luận về tỉ lệ thành công
Tỷ lệ thành công trên lâm sàng và điện tim là 91,43% (chụp vành
TIMI 2-3 là 88,57%). Đi sâu phân tích chúng tôi nhận thấy trong 35
bệnh nhân có 12 bệnh nhân dùng thuốc trước 3 giờ tỷ lệ thành công

23
đạt theo chụp động mạch vành là 91,66%, 23 bệnh nhân dùng thuốc từ
3-6 giờ tỷ lệ thành công theo kết quả chụp vành là 86,95%, như vậy tỷ
lệ thành công phụ thuộc rất lớn vào thời gian dùng thuốc.
4.3.10. Bàn luận về tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong của 35 bệnh nhân dùng tenecteplase là 2 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 5,71%. Trong 2 bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ cao, cả 2
bệnh nhân có biểu hiện sốc tim, độ Killip IV, cả 2 đều dùng thuốc sau
4h. Như vậy tuổi cao, dùng thuốc muộn, độ Killip cao, sốc tim, mạch
nhanh >100 l/p là những yếu tố nguy cơ cao góp phần tăng tỷ lệ tử
vong cao.
4.4. BÀN LUẬN VỀ NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA THUỐC TENECTEPLASE VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN
PHÁP XỬ TRÍ
4.4.3. Bàn luận về tác dụng không mong muốn của thuốc
tenecteplase gây xuất huyết và phản ứng dị ứng
Kết quả nghiên cứu về những tai biến của tenecteplase gồm: chảy
máu ngoài não có 5 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 14,29%), không gặp sốc
phản vệ, và cũng không gặp xuất huyết não. Chảy máu ngoài não là
biến chứng gặp nhiều nhất cụ thể: 1 bệnh nhân chảy máu nơi tiêm, 3
bệnh nhân chảy máu chân răng, 1 bệnh nhân đái máu mức độ nhẹ,
chảy máu xuất hiện sau 6h dùng tenecteplase, xét nghiệm APTT kéo
dài >2.5 lần, hạ liều heparin, băng ép nơi tiêm, bệnh nhân hết chảy
máu không phải xử trí gì thêm.
4.4.4. Bàn luận về tác dụng không mong muốn gây biến chứng
loạn nhịp nguy hiểm
Loạn nhịp tim sau dùng thuốc tenecteplase là 45,72%, chủ yếu là
ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ 37,14%; các loạn nhịp này mất đi nhanh
chóng sau dùng xylocain. Các tác giả trong nước Trần Minh Tâm gặp
biến chứng loạn nhịp là 24,32%, Phan Công Tân gặp biến chứng loạn

nhịp nguy hiểm rung thất 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,60%, cả hai bệnh
nhân này tác giả đều phải xử trí sốc điện và cứu được cả 2 bệnh nhân.
Monassier.J.P gặp nhịp nhanh thất 80%, nhịp chậm xoang là 72%, các
24
loạn nhịp này đều lành tính không gây nên biến chứng nguy hiểm, hết
đi sau xử trí bằng xylocain.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 35 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
được điều trị sớm bằng thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 3 tenecteplase
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng và phòng can thiệp tim
mạch – Viện Tim mạch Trung ương từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7
năm 2011, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp nhập viện trước 6 giờ được chỉ định điều trị bằng thuốc
tenecteplase:
- Cơn đau ngực điển hình gặp ở 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%,
vị trí đau chủ yếu sau xương ức (54,28%), thời gian kéo dài từ 20-30
phút chiếm tỷ lệ 8,57%, từ 30- 60 phút (57,14%), và trên 60 phút
(34,29%). Mức độ đau nặng là (77,14%), đau trung bình (22,86%).
- Điện tim có sóng Pardee với T cao nhọn, ST chênh lên
4,13±1,53mV, vị trí cơ tim bị nhồi máu: sau dưới 48,57%, trước rộng
25,71%, trước vách 11,43%, thất phải 11,43%, trước mỏm 2,86%.
- Các men CK, CK-MB, troponin T của các bệnh nhân trong nghiên
cứu đều tăng nhưng không vượt quá 2 lần giá trị bình thường: men CK
tăng từ 180U/l đến 199,88 ± 72,54 U/l, CK-MB tăng từ 24U/l đến 27,43
± 22,98 U/l, troponin T tăng từ 0,1ng/ml đến 0,29 ± 0,24 ng/ml.
2. Thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase có tác dụng tốt trong điều trị
nhồi máu cơ tim cấp đến sớm trước 6 giờ.
- Tenecteplase được chỉ định dựa vào 2 tiêu chuẩn chẩn đoán là lâm
sàng và điện tim.

- Thành công của thuốc được đánh giá lâm sàng và điện tim là
91,43%. Trước 3 giờ thành công 91,67% , sau 3 giờ thành công 91,30%.
- Thành công được đánh giá trên kết quả chụp động mạch vành
(TIMI 2-3) là 88,57%. Trước 3 giờ thành công 91,67%, sau 3 giờ
thành công 86,95%.
25
3. Tenecteplase trong điều trị NMCT cấp là thuốc khá an toàn,
không gặp tác dụng không mong muốn nguy hiểm.
- Biến chứng tim mạch, rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất 13
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 37,14% tổng số bệnh nhân, nhịp tự thất gia tốc
5,72%, nhịp nhanh trên thất là 2,86%. Tất cả các loạn nhịp đều không
nguy hiểm, xử trí tiêm xylocain 2% liều 1mg/kg cân nặng, các loạn
nhịp đều hết sau vài phút.
- Biến chứng xuất huyết, rối loạn đông máu: Xuất huyết ngoài
não 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,29% do quá liều heparin, giảm liều
heparin hết chảy máu (Theo dõi APTT). Không có trường hợp nào
xuất huyết não.
- Biến chứng dị ứng: Không có sốc phản vệ mặc dù không dùng
solu-medrol và dimedrol như khi dùng streptokinase.
KIẾN NGHỊ
Dùng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp là
một trong 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay. Cần được lựa
chọn đầu tiên ở tuyến tỉnh, khi không có đơn vị can thiệp mạch vành.
Nên chỉ định dùng tenecteplase trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi
đau ngực. Việc chỉ định dùng thuốc trong vòng 3 giờ đầu có thể mang
lại hiệu quả cao hơn.
Cần theo dõi chặt chẽ các rối loạn nhịp tim đặc biệt trong giờ đầu
tiên sau dùng thuốc tiêu sợi huyết. Theo dõi dấu hiệu chảy máu chân
răng , chảy máu nơi tiêm , thời gian APTT để điều chỉnh liều heparin
hợp lí giúp hạn chế tai biến.

Có thể lựa chọn sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thế hệ 3 như
tenecteplase vì có hiệu quả cao hơn và khá an toàn, ít gây tác dụng
không mong muốn.