Tài liệu CHẨN ĐOÁN LÁCH TO docx

CHẨN ĐOÁN LÁCH TO
Lách to là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh
của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan. Vì là một dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các loại bệnh
kể trên, nên khi thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ý phát hiện lách to.
I. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định.
1.1. Bình thường:
Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo. Chỉ gõ được vùng
đục của lách ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 – D10 và D11.
1.2. Kỹ thuật khám lách.
- Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái. Trường hợp này ít thấy và không
được chính xác.
- Sờ nắn: để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn. Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng về bên phải,
tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh. Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái
người bệnh ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc kẻ qua giữa xương đòn, vì lách di động theo
nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta.
Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh. Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải. Dùng các đầu ngón
tay làm móc móc nhẹ về bờ dưới xương sườn vùng lách. Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được
cực dưới của lách.
Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới thì dung hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía dưới lưng để
giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ chỗ eo vào của lách. Đồng thời với cách khám này ta sẽ không thấy
dấu hiệu bập bềnh thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng.
- Gõ: để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, cần gõ mạnh từ trên xuống dưới theo đường nách.
Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Trường hợp lách to có
thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gõ vùng này cũng thấy đục.
Lách to thường theo hai chiều: chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu và đường nằm ngang đi ra giữa bụng.
Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng (lách đứng) hoặc chĩ to theo đừong nằm ngang (lách nằm)
không có giá trị về phương diện chẩn đoán xác định lách to cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Có khi
người ta chia lách to theo số:
Lách số 1: quá bờ sườn 2cm.
Lách số 2: quá bờ sườn 4cm.

Lách số 3: đến rốn.
Lách số 4: quá rốn.
1.3. Nghiệm pháp có lách.
Lách có thể thay đổi thể tích do co lại vì nhiều nguyên nhân khác nhau như khi gắng sức, cảm động, ngạt
thở, chảy máu nhiều… ta có thể xác định mức độ co lại của lách bằng cách tiêm phòng 1mg adrenalin vào
dưới da, sau đó theo dõi:
- 15 phút sau khi tiêm, thể tích lách co lại.
- Số lượng hồng cầu máu ngoại biên từng 5 phút một. Thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 10
phút, số lượng tiểu cầu tăng cũng nhanh. Số lượng bạch cầu tăng chậm hơn.
- Nghiệm pháp co lách, ngoài tác dụng chẩn đoán xác định còn giúp cho biết tình trạng xơ hoá của lách.
1.4. Chọc dò lách:
Rất ít khi áp dụng vì tai biến chảy máu. Có thể hạn chế được một phần tai biến, nếu người bệnh nằm bất
động tuyệt đối trên giường 24 giờ sau khi tiến hành phẫu thuật. Phương pháp này có chỉ định khi bằng các
phương tiện khác mà chưa tìm được nguyên nhân lách to.
chống chỉ định tuyệt đối chọc lách khi thể trạng dễ chảy máu, nhiễm khuẩn, lách to đau, người bệnh dễ
xúc động.
Cuối cùng sau khi đã xác định được lách to, cần theo dõi tiến trểin hằng ngày thể tích của nó bằng vẽ trên
da bụng hoặc vẽ trên giấy.
Xquang ít giúp cho chẩn đoán xác định lách to. Thường chỉ dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u
khác ở hạ sườn trái.
2. Chẩn đoán phân biệt.
Trường hợp lách to trung bình, thường dễ chẩn đoán bằng phương pháp kể trên.
Khi lách to ít, hoặc ngược lại lách quá to, choán hết hố chậu trái, có khi cả hố chậu phải. Lúc đó cần chẩn
đoán phân biệt với:
2.1. Thận trái to:
- Khối u của thận tròn hơn, ở sâu hơn, bờ trong của thận không có chỗ lõm vào.
- Có thể thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc chạm thắt lưng.
- Gõ phía trước thường trong vì có đại tràng đi ngang qua, khác với lách to, nằm phía trong đại tràng ngang.
Trường hợp khó phân biệt, cần chụp thận với thuốc cản quang để biết rõ hình dáng, kích thước thận và bể
thận. Dù sao nhiều trường hợp vẫn có thể nhầm.

2.2. Khối u đại tràng ngang góc lách.
- Khối u tròn, nắn thấy giới hạn, di động dễ hơn.
- Có những rối loạn tiêu hoá, đặc biệt là hội chứng Koenig.
Muốn phân biệt chắc chắn thì dùng Xquang: bơm thuốc cản quang vào đường hậu môn (lavemantharyté),
nếu khối u của đại tràng thấy rõ hình khuýêt.
2.3. Khối u dạ dày.
- Ở sâu.
- Có rối loạn về tiêu hoá.
Dùng xquang phân định: chụp dạ dày có thuốc cản quang thấy hình khuyết của dạ dày hoặc chụp dạ dày
sau khi uống nước sinh hơi, bờ cong lớn của dạ dày bị đẩy vào trong bởi bờ rang cưa của lách. Phương
pháp sau này rất có giá trị nếu khi lách to phát triển dưới cơ hoành rất khó sờ nắn.
2.4. Thùy trái gan to:
Trong một số trường hợp, thuỳ trái của gan lấn hẳn sang bờ sườn trái, khó hơn nữa là vưa gan to vừa lách
to. Lúc đó gõ ta sẽ thây một đường phân biệt giữa vùng đục của gan với vùng đục của lách khác với vùng
đục liên tục trong thuỳ trái gan to.
2.5. Khối u thượng thận:
Thường có kèm theo các rối loạn nội tiết. Cụ thể phân định bằng chụp bụng sau khi bơm hơi màng bụng.
Ngoài ra có thể nhầm lách to với khối u mạc treo, khối u tuỵ tạng, viêm cơ hạ sườn trái, lao hạch màng
bụng.
Dù sao, trong tất cả các trường hợp trên, nếu khám xét kỹ, đúng kỹ thuật, hỏi tiền sử bệnh tỷ mỷ,ta cũng có
thể phát hiện được bằng lâm sàng hoặc bằng các phưong pháp cận lâm sàng kể trên.
II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO.
Lách có hai nhiệm vụ chính:
- Là một cô quan tạo máu tan máu và điều chỉnh các chức phận tạo máu.
- Giữ một vai trò tuần hoà: đặc biệt trong hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó có liên quan mật thiết đến bệnh
ly gan.
Như vậy, đứng trước một ngườibệnh có lách to, cần phải hỏi kỹ, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và tiến hành
một số xét nghiệm hướng về bệnh lý của máu và các cơ quan tạo máu khác, các bệnh lý về gan và tuần
hoàn tĩnh mạch cửa vì tuy nguyên nhân lách to có rất nhiều nhưng quan trọng nhất vẫn là hai nguyên nhân:
các bệnh máu và các bệnh gan, hệ tĩnh mạch cửa.

Thường người ta chia làm hai loại lách to: lách to mạn tính và lách to cấp tính do nhiễm khuẩn.
1. Lách to mạn tính.
Loại này thường gặp nhất và chẩn đoán nguyên nhân cũng khó hơn:
1.1. Lách to trong các bệnh máu.
1.1.1. Bệnh bạch cầu kinh thể tân:
- Thường là người có tuổi.
- Hạch to đều thành chuỗi hai bên.
- Trong một thời gian dài, thể trạng tương đối khá.
- Lách to ít, xét nghiệm huyết đồ thấy tăng bạch cầu, đặc biệt loại tân cầu, màu sắc tiêu bản đồng đều,
không có khoảng trống tế bào.
- Tuỷ đồ: tăng bạch cầu thể tân cả loại non lẫn loại già.
- Người bệnh tử vong sau 5 đến 10 năm.
1.1.2. Bệnh Hodgkin:
- Gặp ở người trẻ hơn.
- Hạch thường ở cổ, ở nách, không đối xứng.
- Có khi kh trú trung thất.
- Người bệnh sốt lên xuống dao động.
- Bị ngứa nhiều.
- Huyết đồ: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân, tân cầu giảm, đa nhân ưa axit tăng nhiều.
- Chọc dò hoặc sinh thiết hạch thấy có cấu trúc hạch bị đảo lộn, có tế bào Sternberg và những u tế bào ưa
axit (granulome éosinophilique). Tử vong sau 2-3 năm tiến triển.
Ngoài ra lách và hạch đều to trong các bệnh:
- Besnier – Baeck Schaumannn.
- Bệnh Sacom lan rộng.
1.2. Lách to kèm theo tăng hồng cầu.
1.2.1. Bệnh Vaquez:
Da, niêm mạc tím sẫm, gan hơi to. Số lượng hồng cầu trong máu tăng rất cao.
1.2.2. Lao lách:
Có thể tăng hồng cầu.
1.3. Lách to kèm theo tăng tuỷ bào:

Bạch cầu tinh thể tuỷ. Lách to nhiều có khi xuống tới hố chậu. Huyết đồ thấy bạch cầu tăng rất cao, 200.000
đến 300.000/mm3, đặc biệt đa số là loại tuỷ bào, tăng từ non đến già không có khoảng trống bạch cầu. Cần
chú ý phát hiện những biểu hiện khác của bệnh ở gan, tĩnh mạch, võng mạc, màng phổi.
Tiến triển đến tử vong vài năm, thường là tiến triển sang bệnh bạch cầu cấp.
1.4. Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu:
Hội chứng thiếu máu do tan máu gồm có:
- Thiếu máu, vàng da nhẹ.
- Bilirubin máu tăng, đặc biệt loại gián tiếp. Stecobilin trong phân tăng.
- Số lượng hồng cầu lưới trong máu tăng cao (trung bình là 1-2%), có khi tới 60- 70%.
- Tuỷ đồ: tuỷ rất giảu hồng cầu, đặc biệt là hồng cầu non.
Có thể là:
1.4.1. Thiếu máu do tan máu tiên thiên (bệnh Minkowski, chauffard):
Em bé xanh xao vàng da nhẹ, lách to vừa. Huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ hình bí. Sức bền hồng cầu giảm.
1.4.2. Thiếu máu do tan máu do các bệnh máu của huyết cầu tố:
Bệnh có tính cách di truyền. Trong hồng cầu có những huyết cầu tố bất thường có thể phát hiện được bằng
phưong pháp điện di đặc biệt. Trong nhóm này có hai bệnh: bệnh thiếu máu do tan máu với hồng cầu hình
bia bắn (cible) thiếu máu vùng biển và thiếu máu do tan máu hồng cầu hình liềm (drépanocytose).
1.4.3. Bệnh thiếu máu do tan máu mắc phải:
Nguyên do nhiểm độc, nhiễm khuẩn, ký sinh vật, các bệnh ác tính.. trong máu thấy có những kháng thể
kháng hồng cầu (phản ứng comb trực tiếp và gián tiếp dương tính).
1.5. Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu: