Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương đùi tại khoa chấn thương 1 bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

1

B Y T
Tr- ờng đại học điều d- ỡng nam ®ÞnH
--------------

ĐỖ THỊ MINH THÀNH

CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY XƢƠNG ĐÙI TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG 1 BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


2

B Y T
Tr- ờng đại học điều d- ỡng nam ®ÞnH
--------------

ĐỖ THỊ MINH THÀNH
CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY XƢƠNG ĐÙI TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG 1 BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dƣỡng ngoại khoa

GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: THẠC SỸ. TRẦN HỮU HIẾU

NAM ĐỊNH – 2019


i
LỜI CẢM ƠN
Qua hai năm học tập, để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận đƣợc rất
nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng
nghiệp, bạn bè và ngƣời thân trong gia đình.
Trƣớc tiên, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại
học và Bộ môn Điều dƣỡng Ngƣời lớn Ngoại khoaTrƣờng Đại học Điều dƣỡng
Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tơi hồn thành chun đề.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: ThS.Trần Hữu Hiếu, những
ngƣời Thầy cơ đã tận tình hƣớng dẫn khóa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức
và kinh nghiệm quý báu của các Thầy cơ giúp tơi có thể hồn thành cuốn chuyên
đề này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tơi cũng xin cảm ơn
tồn thể các bác sỹ, điều dƣỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp
nhiều ý kiến quý báu cho tơi trong q trình thực tập và viết chun đề báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố mẹ,
Chồng, con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành
chuyên đề này.
Nam Định, ngày 26 tháng 10 năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Minh Thành

ii
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và đƣợc hƣớng dẫn của
Thạc sỹ Trần Hữu Hiếu. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực chƣa đƣợc
báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trƣớc đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận
nào tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày 26 tháng 10 năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Minh Thành


iii
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC HÌNH ẢNH ............................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3
CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................ 3
1.1 Cơ sở lý luận: .............................................................................................. 3
1.1.1 Giải phẫu .................................................................................................. 3
1.1.2. Tổn thƣơng giải phẫu trong gãy kín thân xƣơng đùi T ........................... 7
1.1.3. Phân loại gãy kín thân xƣơng đùi ........................................................... 9
1.1.4. Biến chứng trong gãy thân xƣơng đùi................................................... 11
1.1.5. Các phƣơng pháp điều trị gãy kín thân xƣơng đùi................................ 12

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 13
1.2 Cơ sở thực tiễn .......................................................................................... 14
1.2.1. Quy trình chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ................................................ 14
Chƣơng 2 ......................................................................................................... 18
LIÊN HỆ THỰC TIỄN ................................................................................... 18
2.1. Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ............................................ 18
2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xƣơng đùi bằng phƣơng pháp
đóng đinh nội tủy tại khoa Chấn thƣơng I Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
năm 2019 ......................................................................................................... 20
2.2.1. Kế hoạch Chăm sóc 01 bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xƣơng đùi bằng
phƣơng pháp đóng đinh nội tủy ...................................................................... 20
2.3. Những ƣu điểm và nhƣợc điểm ................................................................ 34
2.3.1. Ƣu điểm ................................................................................................. 34
2.3.2. Nhƣợc điểm ........................................................................................... 34


iv

2.4. Nguyên nhân ............................................................................................ 35
2.4.1. Các yếu tố từ phía ngƣời bệnh .............................................................. 35
2.4.2. Các yếu tố từ phía nhân viên y tế .......................................................... 35
Chƣơng 3 ......................................................................................................... 37
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ......................................................................... 37
3.1. Đối với Bệnh viện: ................................................................................... 37
3.2. Đối với Khoa phòng ................................................................................. 37
3.3. Đối với ngƣời điều dƣỡng viên: ............................................................... 37
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết đầy đủ

TT

Phần viết tắt

1

AO

2

1/3 T

1/3 trên

3

1/3 G

1/3 giữa

4

1/3 D

1/3 dƣới

5

CĐN

Cố định ngoài

6

PHCN

Phục hồi chức năng

7

ĐD

8

GDSK

Giáo dục sức khỏe

9

ĐDV

Điều dƣỡng viên

10

NB

ArbeitsgeminschaftfurOsteosynthesefragen

Điều dƣỡng

Ngƣời bệnh


vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Xƣơng đùi.......................................................................................... 4
Hình 1.2. Các mạch máu ni xƣơng đùi..........................................................5
Hình 1.3. Hình thái gãy xƣơng .......................................................................... 7
Hình 1.4. Di lệch khi gãy 1/3 T thân xƣơng đùi ............................................... 8
Hình 1.5. Di lệch khi gãy 1/3 G thân xƣơng đùi ............................................... 8
Hình 1.6. Di lệch khi gãy 1/3 D thân xƣơng đùi ............................................... 9
Hình 1.7. Phân loại theo Winquist và Hansen ................................................ 10
Hình 1.8. Phân loại theoAO ............................................................................ 11
Hình 2.1. Hình ảnh Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ.................................... 18
Hình 2.2. Hình ảnh gẫy 1/3 trên xƣơng đùi .................................................... 20
Hình 2.3. Hình ảnh sau PT đóng đinh nội tủy ................................................ 22
Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc vết mổ và ống dẫn lƣu ..................................... 30
Hình 2.5. Hình ảnh rút ống dẫn lƣu ................................................................ 30
Hình 2.6. Hình ảnh thực hiện quy trình truyền tĩnh mạnh ............................. 31
Hình 2.7. Hình ảnh tập khớp gối và tập khớp cổ chân.................................... 32
Hình 2.8. Hình ảnh tập khớp ngón chân ........................................................ 32
Hình 2.9. Hình ảnh tƣ vấn giáo dục sức khỏe cho ngƣời bệnh ...................... 33

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xƣơng đùi là xƣơng dài và lớn nhất trong cơ thể, gãy thân xƣơng đùi là gãy
xƣơng đƣợc giới hạn từ dƣới khối mấu chuyển tới trên lồi cầu xƣơng đùi. Gãy thân
xƣơng đùi là một trong những gãy xƣơng dài thƣờng gặp do nhiều nguyên nhân
khác nhau nhƣ tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…Gãy kín thân
xƣơng đùi có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng chủ yếu vẫn là ở độ tuổi lao động [7],
[8], [10], [16], [24], [26], [27].
Xƣơng đùi là xƣơng lớn nhất và là một trong những xƣơng chịu lực chính
của cơ thể, xung quanh xƣơng đƣợc bao bọc và bám bởi các khối cơ dày, chắc và
khỏe.Vì vậy khi gãy xƣơng đùi dƣới tác dụng của lực chấn thƣơng mạnh kết hợp
với sự co kéo của các cơ nên ổ gãy thƣờng di lệch lớn, khó nắn chỉnh và khó cố
định vững chắc, dễ di lệch thứ phát [6]. Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy thân
xƣơng đùi nhƣ nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nắn chỉnh và kết xƣơng bằng khung
cố định ngoài, phẫu thuật kết hợp xƣơng bên trong bằng đinh nội tủy, nẹp vít…Do
đặc điểm về giải phẫu, chức năng cơ sinh học và tổn thƣơng giải phẫu bệnh trong
gãy thân xƣơng đùi nên hầu hết các tác giả trong và ngoài nƣớc hiện nay đều có
xu hƣớng phẫu thuật kết xƣơng bên trong bằng đinh nội tủy vít [23]. Phƣơng pháp
kết xƣơng bên trong cho phép sắp xếp các đầu gãy và mảnh gãy về vị trí giải phẫu,
cố định ổ gãy vững chắc, tạo điều kiện cho quá trình liền xƣơng và phục hồi chức
năng sớm.
Hiện nay phƣơng pháp đóng đinh nội tủy có chốt đƣợc coi là phƣơng pháp lý
tƣởng điều trị gãy kín thân xƣơng đùi bởi những ƣu điểm nhƣ chịu lực trung tâm,
tôn trọng yếu tố cơ sinh học, tạo lực tỳ nén giữa 2 mặt gãy khi tập vận động, đi lại,
khơng hoặc ít phải bóc tách cốt mạc. Tuy nhiên phƣơng pháp này đòi hỏi phải có
trang thiết bị hiện đại, phƣơng tiện dụng cụ kết xƣơng hồn hảo, phẫu thuật viên có
kinh nghiệm.Chính vì vậy, việc đóng đinh nội tủy có chốt hiện nay chỉ thực hiện
đƣợc ở những trung tâm chấn thƣơng chỉnh hình lớn. Cịn ở phần lớn các bệnh viện

tuyến tỉnh và tuyến huyện vẫn sử dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít điều trị gãy
kín thân xƣơng đùi. Phƣơng pháp kết xƣơng bên trong bằng đinh nội cho phép nắn
chỉnh ổ gãy và các mảnh gãy về vị trí giải phẫu, cố định vững chắc ổ gãy, tạo điều
kiện cho quá trình liền xƣơng và phục hồi chức năng chi thể sớm.


2
Mổ bệnh nhân gãy xƣơng đùi là một phẫu thuật lớn của Khoa ngoại chấn
thƣơng I - Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ đã thực hiện thƣờng xuyên. Đã có rất
nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín thân xƣơng đùi nhƣng có rất ít đề
tài nghiêm cứu về chăm sóc ngƣời bệnh gãy xƣơng. Mà để theo dõi sát những diễn
biến cũng nhƣ những tai biến xảy ra trong thời gian hậu phẫu đòi hỏi ngƣời điều
dƣỡng phải có kiến thức chun mơn, kỹ năng thực hành thành thạo, biết quan tâm
tìm hiểu tâm tƣ, tình cảm, khó khăn, thuận lợi của từng bệnh nhân để có những
hƣớng dẫn cụ thể.
Do cơng tác chăm sóc theo dõi sau mổ xƣơng đùi là rất cần thiết, chính vì
vậy tơi thực hiện chun đề:
“Chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật gẫy xƣơng đùi tại Khoa chấn thƣơng I
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2019”
Với mục tiêu:
"Mơ tả thức trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gẫy xương đùi tại
Khoa chấn thương I Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2019"


3
Chƣơng 1
CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Cơ sở lý luận:
1.1.1 Giải phẫu
1.1.1.1 Xương đùi

- Xƣơng đùi là một xƣơng dài, lớn nhất cơ thể, hơi cong ra sau và xoắn
quanh trục. Đầu trên xƣơng đùi: gồm có chỏm xƣơng đùi, cổ xƣơng đùi, mấu
chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xƣơng đùi hợp với thân xƣơng một góc nghiêng
1300. Cổ và thân không cùng nằm trên một mặt phẳng, chiếu theo trục của hai lồi
cầu lên trục của xƣơng đùi thấy cổ chếch ra trƣớc một góc 300[6]. Mấu chuyển lớn
ở mặt ngồi, có thể sờ thấy đƣợc dƣới da, mặt trong có hố mấu chuyển. Cấu trúc
xƣơng vùng mấu chuyển lớn là các bè xƣơng xốp, phía sau đỉnh mấu chuyển lớn
khoảng 0,5 cm là nơi dùi tạo lỗ vào để đóng đinh nội tủy xi dịng. Mấu chuyển bé
là một núm lồi ở mặt sau và dƣới cổ xƣơng đùi, có cơ thắt lƣng chậu bám.
- Đầu dƣới xƣơng đùi: Hình hơi vng và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu
trong và ngoài, đƣợc ngăn cách bởi hố liên lồi cầu. Đây là nơi bắt đầu khoan ống
tủy khi đóng đinh nội tủy ngƣợc dịng (điểm vào nằm ngay trƣớc điểm bám của dây
chằng chéo sau). Lồi cầu trong khơng dày bằng lồi cầu ngồi nhƣng xuống thấp hơn
và chếch ra ngoài trục xƣơng nhiều hơn. Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở
mâm chày. Ở mặt trƣớc có diện rịng rọc tiếp khớp với xƣơng bánh chè [4].
- Thân xƣơng đùi hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ:
+ Mặt trƣớc nhẵn, hơi cong lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu đùi che phủ, phía
dƣới có cơ đùi bám.
+ Mặt trong và mặt ngồi lồi trịn, phía trên rộng hơn phía dƣới, có cơ đùi, cơ
rộng trong, cơ rộng ngồi bao phủ.
+ Bờ ngồi và bờ trong trịn khơng rõ rang.
+ Bờ sau là đƣờng ráp, có nhiều cơ bám. Đƣờng ráp có 2 mép: mép ngồi và
mép trong. Giữa 2 mép có lỗ ni xƣơng là nơi động mạch ni xƣơng đi vào. Ở
phía trên, 2 mép tách xa dần, mép ngoài đi đến mấu chuyển lớn, mép trong đi đến
mấu chuyển bé. Ở phía dƣới mép trong đi đến lồi cầu trong, mép ngoài tới lồi cầu
ngoài, giữa 2 mép là diện hình tam giác gọi là diện khoeo (hình 1.1)


4

Hình 1.1. Xương đùi
A. Nhìn từ mặt trƣớc, mặt sau;

B. Nhìn nghiêng

* Nguồn: theo Nguyễn QuangQuyền (1997) [18]
1.1.1.2. Ống tủy xương đùi
- Ống tủy xƣơng đùi có hình đồng hồ cát: hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu. Hai
đầu có các hệ thống xƣơng xốp, xếp thành bè xƣơng để tăng cƣờng độ vững chắc
cho xƣơng.
- Ống tủy ở 1/3 giữa hẹp một đoạn dài 8-10 cm, từ chỗ hẹp ống tủy rộng dần
về phía trên tới khối mấu chuyển và rộng nhiều hơn về phía dƣới lồi cầu xƣơng đùi.
Do đó khi gãy ở 1/3 giữa thân xƣơng đùi có thể đóng đinh nội tủy Küntscher, cịn
1/3 trên và 1/3 dƣới do ống tủy loe rộng nên đóng đinh đơn thuần không chống
đƣợc di lệch xoay [2], [10], [17], [24], [28]. Ở các vị trí này các tác giả đều thống
nhất là kết xƣơng bằng đinh nội tủy có chốt hoặc kết xƣơng nẹp vít.
- Xƣơng đùi có vỏ xƣơng cứng, dày ở 1/3 giữa thân xƣơng và mỏng dần về
hai đầu xƣơng
- Tổ chức xƣơng xốp ở hai đầu xƣơng, mật độ xƣơng dày và thực sự vững
chắc ở tuổi trƣởng thành. Cấu trúc xƣơng đùi vững chắc, chịu đƣợc lực tỳ nén.


5
1.1.1.1.3. Mạch máu ni xương đùi
- Động mạch chậu ngồi qua cung đùi đổi tên là động mạch đùi chung cấp
máu ni chi dƣới. Động mạch chính ni dƣỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu,
động mạch này chia ra các động mạch xiên và phân ra hai nhánh động mạch để nuôi
xƣơng đùi [6], [30].
- Hệ thống mạch máu nuôi xƣơng đùi: Hai động mạch nuôi xƣơng (là nhánh
của động mạch xiên) đi vào xƣơng ở bờ sau đoạn 1/3 giữa thân xƣơng đùi, từ đó

mỗi động mạch chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy lên hai đầu và ra vỏ xƣơng,
cung cấp máu cho 50 – 70% tổng lƣợng máu nuôi xƣơng đùi và nuôi dƣỡng 2/3
trong của vỏ thân xƣơng, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy và một
phần xƣơng xốp đầu xƣơng.
- Các động mạch hành xƣơng và đầu xƣơng cung cấp 20 - 40% tổng lƣợng
máu nuôi xƣơng, trực tiếp nuôi dƣỡng vùng hành xƣơng và đầu xƣơng. Hai nguồn
này nối thông với nhau ở ngƣời trƣởng thành.
- Mạch máu màng xƣơng: do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm ni 1/3 ngồi
của vỏ xƣơng cứng, cung cấp 10 – 30% tổng lƣợng máu ni xƣơng.

Hình 1.2. Các mạch máu nuôi xương đùi
* Nguồn: theo Nguyễn QuangQuyền (1997) [18]


6
- Ba hệ thống động mạch nuôi xƣơng tiếp nối với nhau rất phong phú hoạt
động có tính chất bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau.
- Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xƣơng bao gồm tĩnh mạch của tủy xƣơng
nhận máu phần lớn của tủy xƣơng khi đi qua lỗ xƣơng để nhập vào hệ thống tĩnh
mạch của màng xƣơng. Có sự thơng nhau giữa hệ thống mạch vào và hệ thống
mạch ra qua vòng huyết quản ở trong tủy xƣơng hoặc qua các động mạch nhỏ ở hệ
thống Havers khơng có giƣờng mao mạch. Khi tuần hồn tĩnh mạch của xƣơng bị
tắc nghẽn thì khơng có sự liền xƣơng.
- Mạch máu ni xƣơng đùi có đặc điểm khơng chịu ảnh hƣởng bởi sức đẩy
của tim nhƣng chịu ảnh hƣởng bởi sự co giãn của cơ bám vào xƣơng. Khi cơ không
hoạt động, máu đọng lại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây ra lỗng xƣơng. Vì
vậy kết xƣơng vững chắc, vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hồn chống
lỗng xƣơng và kích thích q trình liền xƣơng.
1.1.1.4. Đặc điểm phần mềm
- Xƣơng đùi là xƣơng dài, to và chịu lực lớn nhất của cơ thể nên tổ chức

phần mềm bao bọc quanh thân xƣơng đùi là các khối cơ dày và khỏe, có lực co kéo
mạnh nhất cơ thể, các cơ này đƣợc cân đùi bao bọc. Cân đùi ở mặt trƣớc tách ra một
chẽ cân bọc cơ may, ở mặt trong đùi tách ra vách liên cơ trong. Ở mặt ngoài đùi cân
đùi rất dày có một dải cơ căng cân đùi bám và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào
tới xƣơng, chia phần mềm đùi thành hai khu:
- Khu đùi trƣớc bé chỉ có cơ tứ đầu đùi.
- Khu sau to, có cơ khép lớn, cơ khép lớn tỏa ra nhƣ một vách liên cơ chia
khu sau thành hai khu nhỏ. Khu sau có dây thần kinh hơng to và khu trong có bó
mạch thần kinh đùi.
- Do các cơ vùng đùi rất dày, khỏe và co kéo mạnh nên khi gãy xƣơng
thƣờng di lệch lớn, khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ di lệch thứ phát.
Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lƣu triệt để [2],
[5], [15]. Đây chính là một trong những lý do để chỉ định mổ tuyệt đối khi gãy thân
xƣơng đùi ở ngƣời lớn.
- Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trƣớc trong của đùi là cản trở đối với các
phẫu thuật thông thƣờng trên xƣơng. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh
hơng to chạy ở chính giữa, nên đây cũng khơng phải là vị trí tốt để đi vào xƣơng.


7
Đƣờng mổ hiện nay đƣợc các tác giả ƣa dùng là đƣờng mổ theo vách liên cơ giữa
khu đùi trƣớc và khu đùi sau, đi theo vách giữa cơ nhị đầu và cơ rộng ngoài để vào
ổ gãy [18], [28].
- Cân đùi rất chắc và chia làm nhiều vách nên khi phẫu thuật mở vào ổ gãy
xƣơng đùi nếu cân nào căng quá thì phải cắt hình chữ thập và sau mổ phải khâu lại.
1.1.1.5. Đặc điểm về chịu lực cơ học của xương đùi
- Xƣơng đùi là xƣơng chịu tải trọng lớn, trong hoạt động đùi chịu nhiều lực:
căng giãn, nén ép, cắt, xoắn, uốn, bẻ. Xƣơng đùi chịu tải lệch tâm. Khi chịu tải
trọng, thành xƣơng phía ngồi chịu lực căng giãn, thành xƣơng phía trong chịu lực
nén ép. Cấu trúc xƣơng đùi cứng chắc, bền vững do có hai đoạn cong theo chính

diện và đƣờng dọc giữa so le với cổ xƣơng đùi, nó cịn có các đƣờng xoắn, phân
chia tải trọng lực tỳ nén, tạo ra cân bằng lực xung quanh các trục xƣơng.
1.1.2. Tổn thương giải phẫu trong gãy kín thân xương đùi T
1.1.2.1. Tổn thương tại xương
- Vị trí: có thể gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dƣới
- Đƣờng gãy: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn.
- Tính chất gãy: gãy đơn giản (khơng có mảnh rời), gãy phức tạp (gãy có
mảnh rời, gãy nhiều đoạn).

Gãy chéo

Gãy xoắn

Gãy phức tạp

Gãy nhiều đoạn

Hình 1.3. Hình thái gãy xương
- Cơ chế di lệch: tùy theo vị trí gãy mà có sự di lệch khác nhau
+ Khi gãy 1/3 trên xƣơng đùi: Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hơng mấu
chuyển xoay ra ngồi, cơ mơng kéo dạng, cơ thắt lƣng chậu kéo gấp ra trƣớc. Đoạn


8
ngoại vi bị các cơ khu trƣớc và khu sau đùi kéo lên trên và các cơ khép đùi khép
vào trong. Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở vào trong và ra sau; quai
lồi ra trƣớc và ra ngồi.

Hình 1.4. Di lệch khi gãy 1/3 T thân xương đùi
* Nguồn: theo Browner B.D. et al. (2008)[28]

+ Khi gãy 1/3 giữa xƣơng đùi: các đoạn xƣơng gãy bị các cơ kéo di lệch nhƣ
gãy 1/3 trên, nhƣng mức độ di lệch mở góc ít hơn do một số cơ khép đối lại một
phần lực cơ dạng.

Hình 1.5. Di lệch khi gãy 1/3 G thân xương đùi
* Nguồn: theo Browner B.D. et al. (2008)[28]


9
+ Khi gãy 1/3 dƣới xƣơng đùi: Đoạn ngoại vi bị kéo ra sau bởi các cơ sinh
đơi ngồi và sinh đôi trong, đầu trung tâm thọc xuống dƣới vào vùng bao hoạt dịch
cơ tứ đầu đùi. Gãy ở vị trí này dễ làm tổn thƣơng bó mạch khoeo, thần kinh hông
to,túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi. Hai đoạn tạo thành góc mở ra trƣớc và ra
ngồi quai lồi ra sau.

Hình 1.6. Di lệch khi gãy 1/3 D thân xương đùi
* Nguồn: theo Browner B.D. et al. (2008)[28]
1.1.2.2. Tổn thương phần mềm
- Cơ bị bầm giập, nếu gãy hở do hỏa khí thì cơ dập nát rộng lớn.
- Mạch máu, thần kinh: có thể bị tổn thƣơng, nhất là khi gãy 1/3 dƣới xƣơng
đùi.
1.1.3. Phân loại gãy kín thân xương đùi
Hiện nay có nhiều tác giả đƣa ra các bảng phân loại gãy kín thân xƣơng đùi.
Việc phân loại giúp cho thầy thuốc dựa trên cơ sở đó đƣa ra những phƣơng pháp
điều trị thích hợp, bên cạnh đó cịn tiên lƣợng đƣợc kết quả điều trị.
1.1.3.1. Phân loại theo Winquist và Hansen
- Loại 0: gãy xƣơng đơn giản, khơng có mảnh rời.
- Loại I: gãy xƣơng có mảnh rời nhỏ, khơng quan trọng.
- Loại II: gãy xƣơng có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xƣơng.

10
- Loại III: gãy xƣơng có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xƣơng.
- Loại IV: gãy xƣơng nhiều tầng.

Hình 1.7. Phân loại theo Winquist và Hansen
* Nguồn: theo Robert W.Bucholz. MD(2010)[36]
1.1.3.2. Phân loại của AO
- Gãy đơn giản, gãy loại A
+ A1: gãy xoắn vặn.
+ A2: gãy chéo vát, góc > 300.
+ A3: gãy ngang, góc < 300.
- Gãy có mảnh rời, gãy loại B
+ B1: gãy có mảnh rời chéo vát.
+ B2: gãy có mảnh rời hình chêm.
+ B3: gãy có mảnh rời cả hai đầu xƣơng.
- Gãy phức tạp, gãy loại C
+ C1: gãy phức tạp chéo vát.
+ C2: gãy làm 3 đoạn.
+ C3: gãy phức tạp không theo quy luật.


11

Hình 1.8. Phân loại theoAO
* Nguồn: theo Robert W.Bucholz. MD(2010)[36]
1.1.4. Biến chứng trong gãy thân xương đùi
1.1.4.1. Biến chứng toàn thân
1.1.4.1.1. Sớm

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xƣơng đùi.
Nguyên nhân gây sốc là do mất máu và do đau. Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị
chấn thƣơng hoặc xảy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà cố định ổ gãy khơng
chắc. Vì vậy, khi gãy thân xƣơng đùi cần phịng chống sốc kịp thời, nếu khơng sẽ
nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
- Tắc mạch máu do mỡ: Do mỡ từ tủy xƣơng tại ổ gãy vào các xoang tĩnh
mạch bị rách gây tắc mạch phổi. Biến chứng có thể gặp trong gãy xƣơng lớn nhƣ
gãy thân xƣơng đùi, gãy xƣơng chậu…
1.1.4.1.2. Muộn


12
- Các biến chứng muộn tồn thân có thể gặp do nằm bất động lâu nhƣ viêm
phổi, viêm đƣờng tiết niệu, loét điểm tỳ, huyết khối phổi do nằm bất động lâu ngày.
1.1.4.2. Biến chứng tại chỗ
1.1.4.2.1. Sớm
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thƣơng mạch máu thần kinh do đầu xƣơng
gãy sắc nhọn chọc vào. Vị trí thƣờng gặp là gãy 1/3 dƣới xƣơng đùi vì ở đây động
mạch ít di động hơn chỗ khác. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất
máu, khối máu tụ to nhanh, chi lạnh, không bắt đƣợc mạch mu chân và ống gót.
- Từ gãy kín chuyển thành gãy hở do xƣơng gãy không đƣợc cố định làm đầu
xƣơng gãy chọc ra ngoài
1.1.4.2.2. Muộn
- Teo cơ tứ đầu đùi do bất động lâu, hạn chế vận động khớp gối
- Chậm liền xƣơng, khớp giả: Do cơ chèn vào ổ gãy hoặc điều trị không
đúng phƣơng pháp.
- Liền lệch trục: Làm trục tỳ của xƣơng thay đổi gây ảnh hƣởng đến chức
năng vận động của khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, lâu dần dẫn đến thối hóa
khớp háng và khớp gối.
1.1.5. Các phương pháp điều trị gãy kín thân xương đùi

1.1.5.1. Điều trị bảo tồn
* Nắn chỉnh, bó bột
Xƣơng đùi là xƣơng to và dài nhất cơ thể, xung quanh đƣợc bao bọc bởi
những khối cơ khỏe. Lực chấn thƣơng gây gãy xƣơng đùi thƣờng lớn, dƣới tác động
của lực chấn thƣơng và lực co cơ khi gãy xƣơng đùi thƣờng di lệch.Vì thế gãy
xƣơng đùi ở ngƣời lớn hiếm khi có thể nắn chỉnh kín và cố định chắc chắn trong bột
đƣợc. Mặt khác nếu nắn chỉnh hết di lệch xƣơng gãy vẫn có thể bị di lệch thứ phát
sau bó bột do hiện tƣợng teo cơ làm lỏng bột, dễ dẫn đến tình trạng liền lệch hoặc
khớp giả. Bên cạnh đó để đạt đƣợc mục đích điều trị là liền xƣơng ta phải bất động
chi trong một thời gian dài dễ dẫn đến các biến chứng teo cơ, cứng khớp, loãng
xƣơng… Do vậy phƣơngpháp này thƣờng chỉ áp dụng cho gãy xƣơng trẻ em
* Kéo liên tục
Phƣơng pháp kéo liên tục có mục đích vừa nắn chỉnh, vừa cố định với lực
kéo đã đƣợc sử dụng trong nhiều năm. Bệnh nhân có thể đƣợc kéo liên tục cho đến


13
khi liền xƣơng hoặc kéo cho đến khi có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột. Hiện
nay phƣơng pháp này ít áp dụng cho điều trị gãy thân xƣơng đùi, gây nhiều biến
chứng cho ngƣời bệnh nhƣ liền lệch, không liền xƣơng, loét các điểm tỳ, viêm phổi,
nhiễm trùng tiết niệu do nằm lâu. Phƣơng pháp này thƣờng chỉ dùng để làm giãn cơ,
giảm đau và kiểm soát chiều dài xƣơng chuẩn bị cho phẫu thuật kết xƣơng bên
trong hoặc áp dụng cho các trƣờng hợp gãy xƣơng hở đến muộn .
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
- Cố định ngoài: Kết xƣơng bằng khung cố định ngoài (CĐN) là phƣơng
pháp cố định ổ gãy từ xa, không đƣa các phƣơng tiện kết xƣơng kim loại vào vị trí ổ
gãy xƣơng.
- Kết xƣơng nẹp vít:Từ những năm 1960, hiệp hội AO của Thụy Sĩ đã dùng
nẹp vít có sức ép cho hầu hết các trƣờng hợp gãy thân xƣơng đùi ở 1/3 trên và 1/3
dƣới gần đầu xƣơng, ống tủy rộng. Nẹp vít đƣợc đặt ở thành xƣơng phía trƣớc ngồi

để chống lại lực căng giãn trong khi thành xƣơng phía trong vẫn chịu lực nén ép và
làm cho ổ gãy đƣợc cố định vững chắc. Trong q trình phẫu thuật có thể nắn chỉnh
chính xác và cố định chắc chắn ổ gãy bằng nẹp vít.
- Đóng đinh nội tủy: Phƣơng pháp kết xƣơng bằng đinh nội tủy trong điều trị
gãy xƣơng đùi đã phổ biến từ chiến tranh thế giới thứ II, kể từ khi Küntscher đóng
đinh nội tủy thành cơng vào năm 1939, đến năm 1964, đinh nội tủy có chốt ngang ra
đời.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng
1.1.6.1 Tồn thân
Shock hoặc chống do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh tái,
vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, thở nhanh nông.
1.1.6.2 Cơ năng
- Bất lực vận động chủ động: không nhấc đƣợc gót chân lên khỏi mặt
giƣờng, khơng gấp đƣợc khớp gối.
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
1.1.6.3. Thực thể
- Nhìn biến dạng chi:
- Bàn chân đổ ngồi


14
- Nếu gãy 1/3 trên thì có quai lồi rất rõ ở phía ngồi, nếu gãy 1/3 dƣới thì
quai lồi ra phía sau
- Sƣng nề bầm tím.
- Sờ dọc xƣơng đùi: Có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói
hoặc gõ dồn từ gót lên) gián tiếp
- Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối và chiều
dài tƣơng đối từ gai chậu trƣớc trên đến khe khớp gối ngắn hơn so với bên
1.2 Cơ sở thực tiễn
1. 1.2.1. Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương chi dưới (chich

dẫn từ Điều dưỡng ngoại khoa Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định) tr. 277280
1.2.1.1.Nhận định tình trạng người bệnh
- Tồn thân
Nhận định xem ngƣời bệnh có hội chứng sốc hay khơng? Có hội chứng thiếu
máu hay khơng? Có hội chứng nhiễm trùng khơng? Có tổn thƣơng phối hợp khơng?
-Tình trạng tại chỗ
+ Trƣớc phẫu thuật: Nhận định xem ngƣời bệnh đau nhiều hay ít? Vị trí gẫy,
di lệnh gẫy kín hay gẫy hở? Ngƣờibệnh đƣợc thụt tháo phân chƣa?
+ Sau phẫu thuật: Xem mức nƣớc độ sƣng nề của chi tổn thƣơng nhiều hay
ít? Dẫn lƣu chảy máu nhiều hay ít? Vết mổ có khơ hay nhiễm trùng? Vận động chi
tổn thƣơng
- Cận lâm sàng:Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?
- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh ?
1.2.2.2. Chuẩn đoán điều dưỡng
*Trước phẫu thuật
- Sốc do đau và mất máu .
Mục tiêu : Ngƣời bệnh hết sốc
- Tổn thƣơng phối hợp sau chấn thƣơng
Mục tiêu: Phát hiện sớm các tổn thƣơng
- Nguy cơ viêm xƣơng do gẫy xƣơng
Mục tiêu: Ngƣời bệnh khơng bị viêm xƣơng
- Ngƣời bệnh có chỉ định phẫu thuật


15
Mục tiêu: Ngƣời bệnh đƣợc chuẩn bị tốt trƣớc phẫu thuật
* Sau phẫu thuật :
- Biến loại dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lƣợng tuần hoàn, do nhiễm độc
Mục tiêu: Bệnh nhân đƣợc theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Ống dẫn lƣu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống

Mục tiêu: Ống dẫn lƣu hoạt động có hiệu quả
- Nguy cơ viêm xƣơng do gẫy hở
Mục tiêu: Ngƣời bệnh không bị viêm xƣơng
- Sƣng nề chi do ứ trệ tuần hoàn
Mục tiêu: Chi tổn thƣơng hết sƣng nề
- Vận động dinh dƣỡng kém do đau, do mệt mỏi
Mục tiêu: Ngƣời bệnh vận động, ăn uống tốt
- Ngƣời bệnh tiếu kiến thức về chăm sóc bệnh
Mục tiêu: Ngƣời bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh
1.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
*Trước phẫu thuật
- Hồi sức tích cực giảm đau cho ngƣời bệnh
- Theo dõi phát hiện các tổn thƣơng
- Chuẩn bị ngƣời bệnh phẫu thuật
* Sau phẫu thuật
- Giảm đau
- Chăm sóc bồi phụ khối lƣợng tuần hồn, chống nhiếm trùng, nhiễm độc
- Chăm sóc ống dẫn lƣu chánh gập tắc
- Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xƣơng
- Chăm sóc giảm sƣng nề chi tổn thƣơng
- Ngƣời bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
- Nguy cơ chảy máu sau mổ
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dƣỡng tập vận động phục hồi chức năng
- Giáo dục sức khỏe
1.2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*Trước phẫu thuật


16

- Phòng chống sốc: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy tình trạng bệnh, tiêm
thuốc giảm đau theo y lệnh, ủ ấm và thở oxy (nếu ngƣời bệnh có khó thở) băng cầm
máu nếu gẫy hở, nẹp bất động xƣơng gẫy.
- Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thƣơng phối hợp: Bắt mạch mu chân
gẫy, bất động trƣớc khi vận chuyển ngƣời bệnh, sờ bắp chân để phát hiện xem bắp
chân có căng khơng. Đồng thời quan sát màu sắc các ngón chân xem có tím lạnh.
- Giảm nguy cơ viêm xƣơng: Làm tốt công tác vệ sinh trƣớc mổ và vơ trùng
phịng mổ, các dụng cụ phẫu thuật.
* Sau phẫu thuật kết xương
- Giảm đau sau mổ: Cho ngƣời bệnh nằm nghỉ tại giƣờng, nhận định tình
trạng đau do vết thƣơng, do chèn ép, do dị vật... Xoay trở ngƣời bệnh thƣờng xuyên
và giúp ngƣời bệnh tƣ thế dễ chịu. Giải thích tình trạng ngƣời bệnh thích nghi và
cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm
đau trƣớc khi tập hay trƣớc khi thay băng cho ngƣời bệnh.
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng
bệnh, cần chú ý theo phát hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy thuốc biết
để xử trí kịp thời.
- Chăm sóc ống dẫn lƣu: Thay băng vết mổ vô khuẩn, chú ý phát hiện sớm
tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rút ống dẫn lƣu sau 24 - 48 giờ.
- Giảm nguy cơ viêm xƣơng: Vệ sinh tổn thƣơng sạch sẽ, thực hiện y lệnh
thuốc kháng sinh theo y lệnh.
- Giảm đau sƣng nề: Gác cao chân tổn thƣơng trên khung Braune, dùng
thuốc giảm nề theo chỉ định.
- Ngƣời bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ: Nhận định tình
trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thƣơng qua cửa sổ bột. Hỏi ngƣời
bệnh cảm giác đau, tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi. Đánh giá mức độ phù
nề chi và nâng cao chi cao không quá mực tim, nên kê chi dọc theo chiều dài chi
tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê, phù nề chi. Hƣớng dẫn ngƣời
bệnh tập gồng chi trong bột, tập các ngón.
Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ: Sau mổ cần vận động chi lành để

giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống đỡ chi bệnh. Với chi bệnh tập gồng cơ, kê
cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động,


17
so sánh nhiệt độ của chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục. Cho ngƣời
bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc theo mức độ cho phép
- Hƣớng dẫn tập phục hồi chức năng (PHCN)
- Chăm sóc về dinh dƣỡng
+ Chế độ ăn tăng đạm cho NB sau phẫu thuật, ăn tăng vitamin và khoáng
chất để giúp cho q trình liền xƣơng nhanh chóng.
1.2.2.5 Giáo dục sức khỏe
Giải thích động viên để NB yên tâm điều trị, phổ biến nội quy khoa phòng để
ngƣời bênh thực hiện.Giáo dục NB tái khám đúng kỳ hạn, biết thời gian lấy đinh ra.
Ngƣời bệnh duy trì tập vật lý trị liệu tránh loãng xƣơng sau mổ. Giáo dục NB các
dấu hiệu của viêm xƣơng. Chăm sóc chi bó bột. Hƣớng dẫn NB đi nạng. Hƣớng dẫn
NB cách đi đứng, các dấu hiệu bất thƣờng sau mổ xƣơng nhƣ đau, sốt, phơi nắng,
tập luyện tránh loãng xƣơng. Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh
hoạt, tham gia giao thông để tránh gẫy xƣơng. Biết cách sơ cứu gẫy xƣơng chi dƣới
gây ra. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh chế độ ăn uống, tập luyện và phục hồi chức năng sau
gẫy xƣơng chi dƣới để để hạn chế những di chứng sau gẫy xƣơng.