Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc kháng virus trên người bệnh viêm gan b mạn tính tiến triển tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH LIÊN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIRUS
TRÊN NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TIẾN TRIỂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH LIÊN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIRUS
TRÊN NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TIẾN TRIỂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS NGUYỄN THỊ THANH HƯỜNG

NAM ĐỊNH – 2020

i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và
bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, các giảng viên
trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ
môn Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các bạn đồng nghiệp
và toàn bộ nhân viên của Khoa Nội A, phòng khám Truyền Nhiễm Khoa Truyền
Nhiễm- Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong
thời gian thực hiện chuyên đề tốt nghiệp tại đây.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành
tới: Ths Nguyễn Thị Thanh Hường- Giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định, người đã hướng dẫn, dìu dắt tơi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ
bảo cho tơi trong q trình hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã ln
quan tâm động viên, và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hồn thành tốt nhiệm
vụ của mình trong 2 năm học vừa qua.
Nam Định, ngày 24 tháng 08 năm 2020
Học viên

Nguyễn Thị Bích Liên


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tơi. Các số liệu sử dụng phân
tích trong chuyên đề có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả thu được tơi tự tìm hiểu,

phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về cam đoan này.
Nam Định, ngày 24 tháng 8 năm 2020
Người cam đoan

Nguyễn Thị Bích Liên


i


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. ii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................. 3
1. Cơ sở lý luận .............................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về Viêm gan B .................................................................... 3
1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút b mạn[1]. ................................. 5
1.3. Phòng bệnh[1]................................................................................... 10
2. Cơ sở thực tiễn ......................................................................................... 11
2.1. Thực trạng viêm gan trên thế giới và Việt Nam.................................. 11
2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuống kháng virus của người bệnh viêm
gan B ........................................................................................................ 15
Chương 2 Mô tả vấn đề cần giải quyết ……………………………………………….17
2.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc:........................................................ 17
2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng Virus trên bệnh nhân viêm gan
B tiến triển tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ........................................ 18
Chương 3 BÀN LUẬN .................................................................................... 24
3.1. Các ưu điểm và tồn tại trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B

mạn tính ....................................................................................................... 24
3.2. Thuận lợi và khó khăn trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B
mạn tính hiện nay của đơn vị ........................................................................ 27
3.3. Giải pháp để khắc phục những tồn tại .................................................... 28
KẾT LUẬN...................................................................................................... 32
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .................................................................................... 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BS

Bác sỹ

CS

Chăm sóc

ĐD

Điều dưỡng

NB

Người bệnh

WHO (World Health
Organization)

Tổ chức Y tế thế giới

VGB

Viêm gan B

HBV

Virus Viêm gan B

HCV

Virus Viêm gan C

HCC

Ung thư biểu mô tế bào gan

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

HbsAg

Kháng nguyên bề mặt viêm gan B

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

HBeAg

Kháng nguyên hòa tan

HAV

Virus Viêm gan A

AST

Aspartater Aminotransfera

ALT

Alanine Aminotransfera

ADN

Deoxyribonucleic acid

LAM

Lamivudine

ADV

Adeforvir

TDF

Tenofovir dixoproxil fumarate

ETV

Entecavir

TAF

Tenofovir Alafenamide

PEG-IFN-a

Pegylate Interferon alfa

VGSVB

Viêm gan siêu vi B

VRVGB

Virus viêm gan B

GDSK

Giáo dục sức khỏe

TT-GDSK

Truyền thông giáo dục sức khỏe


iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu về nhóm tuổi .................................... 19
Bảng 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ........................ 20
Bảng 2.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh và thời
gian sử dụng thuốc kháng virus ........................................................................ 21
Bảng 2.4. Tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của ĐTNC ................................ 21
Bảng 2.5. Lý do không tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của ĐTNC............. 22


v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ
Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .......................... 19
Biểu đồ 2.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ................................. 20
Biểu đồ 2.3. Xử lý của ĐTNC với các vấn đề khi dùng thuốc kháng virus........23
Biểu đồ 2.4. Biện pháp ĐTNC sử dụng để nhắc uống thuốc ............................. 23

Hình ảnh 1.1: Hình ảnh gan bình thường và tổn thương ..................................... 3


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) là một vấn đề có tính chất tồn cầu.
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 30% dân số trên thế giới tức 2 tỷ
người bị nhiễm VRVGB, trong đó trên 350 triệu người là mang VRVGB mạn

tính, nghĩa là có kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) dương tính trên 6
tháng. Sự phát triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính là từ trạng thái khơng hoạt
động đến viêm gan B mạn tính tiến triển (CHB), có thể tiến triển thành xơ gan và
ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [10]. Theo ước tính, tại Việt Nam có khoảng
7,8 triệu trường hợp nhiễm viêm gan B mạn tính. Bên cạnh đó, trong đó có hơn
13.000 bị xơ gan mất bù (tức là bệnh xơ gan đã bước vào giai đoạn cuối), gần
6.000 ca bị ung thư tế bào gan và hơn 6.400 ca tử vong liên quan đến gan. Đặc
biệt, ước tính chỉ có 74.000 người được điều trị trước đó. [2]
Liệu pháp chống virus của HBV có khả năng làm giảm gánh nặng bệnh gan
liên quan đến HBV [2] bằng cách ức chế sự nhân lên của HBV deoxyribonucleic
acid (DNA) đến mức không thể phát hiện, giảm sự tiến triển của xơ gan [12] ,
[13] và giảm nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan phát triển thành ung thư gan
[13] , [18]. Kết quả điều trị và lợi ích lâu dài địi hỏi tn thủ phác đồ thuốc. Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO), trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên
bố rằng “việc tăng hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến
sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” [2].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng, một số bệnh nhân không đạt
được đáp ứng virus kéo dài, điều trị kéo dài nhiều năm, làm tăng khả năng phát
triển các dòng virus kháng thuốc. Hậu quả là các lựa chọn điều trị sẽ giảm xuống.
Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di truyền của một số loại thuốc, và sự
thiếu tuân thủ điều trị kháng virus là những nguyên nhân gây ra kháng thuốc [17].
Hiện nay, kháng genotyp không được xác nhận ở bất kì bệnh nhân nào có đột biến
virus khi tiếp nhận các NUC có rào cản di truyền cao như tenofovir và entecavir
nên nguyên nhân chính của đột biến virus chính là tình trạng tn thủ kém [11].


2
Chotiyaputta và cộng sự chỉ có 55% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều
trị. Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có 66% trong số họ
được đánh giá là tuân thủ tối ưu. Mức độ tuân thủ thấp hơn 65% sẽ dẫn đến 2,6

triệu ca tử vong thêm trong khoảng thời gian 15 năm.
Tình trạng bệnh nhân khơng tn thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra
tâm lý lo lắng ở người bệnh [14], [16] tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển
và nhập viện [19]. Hơn nữa, nó có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng kháng
thuốc, hạn chế các lựa chọn điều trị và bổ sung thêm nguy cơ sức khỏe cộng đồng
của việc truyền các chủng virus kháng thuốc sang người không miễn dịch trong
cộng đồng, hoặc cho những người tiêm chủng trước đó khơng cịn bảo vệ
[13]. Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus và các
yếu tố liên quan đến bệnh nhân viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan
tâm hiện nay trên toàn thế giới.Tuân thủ điều trị tức là dùng thuốc đúng liều và
đúng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê. Việc không tuân thủ điều trị
là rất phổ biến và có thể gây hậu quả đáng kể như tình trạng bệnh nặng lên, biến
chứng, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết[14].
Vì vậy tơi tiến hành khảo sát:“ Thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng virus
trên người bệnh Viêm gan B mạn tính tiến triển tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng virus trên người bệnh Viêm
gan B mạn tính tiến triển tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao thực trạng tuân thủ dùng thuốc
kháng virus trên người bệnh Viêm gan B mạn tính tiến triển tại BVĐK tỉnh Vĩnh
Phúc.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. Cơ sở lý luận
1.1. Tổng quan về Viêm gan B
1.1.1. Khái niệm viêm gan B

Hình ảnh 1.1: Hình ảnh gan bình thường và tổn thương
Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B
(HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ
truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con
là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính [1].
Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường
hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối
cùng là xơ gan hoặc ung thư gan [1].
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các
nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. HBV
có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng
nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của
các kháng nguyên, kháng thể này quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh
cũng như diễn biến bệnh. Hiện nay đã có vắc xin dự phịng nên làm giảm rõ rệt
số người nhiễm mới HBV [1].


4
1.1.2. Viêm gan virut B mạn tính
Viêm gan B mạn tính là khi vi rút viêm gan B tồn tại trong cơ thể người
hơn 6 tháng. Giai đoạn viêm gan B mạn tính tiềm ẩn thường kéo dài rất lâu,thậm
chí có thể từ 15-30 năm mà người bệnh ít có triệu chứng đặc biệt [1].
Có khoảng 40% gặp các triệu chứng như mệt mỏi, mẩn ngứa, rối loạn
tiêu hóa…và các triệu chứng này thường có xu hướng giảm dần nên người bệnh
thường không để ý, cho rằng cơ thể mệt mỏi thông thường và khi thấy triệu chứng
suy giảm thường nhầm tưởng rằng cơ thể đã hồi phục [1].
Thậm chí khoảng 50% bệnh nhân mắc viêm gan virus B mãn tính khơng có
biểu hiện gì, người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, lúc này virus viêm
gan vẫn tồn tại trong cơ thể và âm thầm sinh sản, phá hủy lá gan [1].
Sau đó bệnh chuyển sang giai đoạn hoạt động. Khi đó cơ thể thường khơng

thể chống lại được virus do số lượng virus quá nhiều. Và bệnh sẽ chuyển dần sang
các giai đoạn xơ gan và ung thư gan [1].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh[1].
- Vi rút viêm gan B (viết tắt là HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, gene di
truyền ADN chuỗi kép, kích thước 27 nm .
- HBV có hình cầu, vỏ bao quanh là lipoprotein chứa kháng nguyên bề mặt
HBsAg (cho đến nay đã xác định có 8 týp kháng nguyên khác nhau của HBV).
Bên trong lớp vỏ là một lớp kháng ngun hồ tan có hình hộp (ký hiệu kháng
nguyên HBeAg). Trong cùng là lõi của virut chứa enzym polymerase ADN phụ
thuộc ADN và các hoạt tính phiên mã ngược.
- HBV có sức đề kháng cao hơn HAV. HBV bị bất hoạt bởi 1000C trong
vòng 20 phút, formalin 5% trong vòng 12 giờ, cloramin 3% trong vòng 2 giờ.
1.1.4. Đặc điểm dịch tễ học[1].
Hiện Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV,
chia làm 3 khu vực chính:
- Vùng dịch lưu hành mạnh: tỷ lệ HBsAg (+) 5-20% như Đông Nam Á,
Trung Quốc và Châu Phi.


5
- Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg (+) 1-5% như ở Châu Âu, Nam
Mỹ, Đông Âu…
- Vùng dịch lưu hành thấp: tỷ lệ HBsAg(+) 0,1-1% như ở Úc, Bắc Mỹ, Tây
Âu ...
Việt Nam nằm trong khu vực dịch lưu hành mạnh, tỷ lệ HBsAg theo 1 số
điều tra là 15-20%, khơng khác biệt giữa các nhóm tuổi.
Nhóm có nguy cơ cao là những người có nguy cơ bị nhiễm do nghề nghiệp,
đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, tù nhân, nhân viên y tế…
1.1.5. Nguồn truyền nhiễm[1].
- Ổ chứa: là người, loài linh trưởng như tinh tinh cũng có tính cảm nhiễm.

- Thời gian ủ bệnh: từ 1- 4 tháng. có thể ngắn khoảng 2 tuần và hiếm khi
kéo dài trên 6 tháng.
- Thời kỳ lây truyền: tất cả người có HBsAg(+) đều có khả năng truyền
bệnh, cả ở giai đoạn cấp lẫn mạn, nhưng khả năng lây cao trong giai đoạn vi rút
đang hoạt động nhân lên, nồng độ vi rút trong máu cao.
1.1.6. Phương thức lây truyền[1].
- Do tiếp xúc với máu hoặc chế phẩm của máu, dịch tiết của cơ thể.
- Lây truyền qua đường sinh dục.
- Lây truyền từ mẹ sang con.
- Những người sống chung trong 1 gia đình qua các dụng cụ như dùng
chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng.
1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút b mạn[1].
1.2.1. Chẩn đoán xác định:


HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).



AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.

- Có bằng chứng tổn thương mơ bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định
bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI)
mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1).


6
1.2.2. Điều trị:
a) Chỉ định điều trị khi:
- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có

xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào.


HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV-

DNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
b) Điều trị cụ thể:


Thuốc điều trị:



Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).



Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ

nữ mang thai.


Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc.



Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều

1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm
dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng khơng mong muốn của thuốc để xử

trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm
viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép
HBV đường uống.
- Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh
HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần
xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.
- Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.
c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:


Đồng nhiễm HBV/HIV:



Tiêu chuẩn điều trị giống như đối với trường hợp viêm gan vi rút B đơn

thuần nhưng ngưỡng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL).


7


Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và

LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4 và
giai đoạn lâm sàng của HIV.


Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan virút

C.
3* Viêm gan vi rút B mạn tính ở trẻ em: xem xét thực hiện theo lưu đồ:
Trẻ nhiễm HBV mạn
ALT bình thường

ALT liên tục tăng: > 1,5 ULN hoặc > 60 IU/ml

HBeAg + và

HBeAg- và

HBV DNA ≥

HBV DNA <

20.000 IU/ml

2.000 IU/ml

HBeAg + >6th và HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml
HBeAg- >12thvà HBV DNA≥ 2.000 IU/ml
Điều trị
khơng có lợi

Khơng có chỉ

Nguy cơ

định điều trị

kháng thuốc
NAs

Tiếp tục theo

Tiếp tục theo

dõi định kỳ

Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan. Xem xét sinh thiết gan (*)theo
dõi định kỳ. Viêm và/hoặc xơ hóa gan nhẹ
Xem xét điều trị nếu gia đình có người HCC
Viêm và/hoặc xơ hóa gan vừa/nặng
Chỉ định điều trị


8
(*): Trường hợp không sinh thiết được gan cần hội chẩn chuyên gia để
quyết định.
Lưu ý khi chỉ định thuốc điều trị cho trẻ em:
- ETV cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg với liều như sau:
Cân nặng (kg)

Liều dùng (mg)

10-11 kg

0.15 mg

>11-14 kg

0.2 mg

>14-17 kg

0.25 mg

>17-20 kg

0.3 mg

>20-23 kg

0.35 mg

>23-26 kg

0.4 mg

>26-30 kg

0.45 mg

Trong trường hợp kháng LAM thì tăng liều ETV gấp đôi.
- LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg).
- ADV được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.
- TDF được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Có
thể xem xét dùng TDF cho trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày.

- IFNα được sử dụng cho trẻ trên 12 tháng tuổi.
* Phụ nữ mang thai:
- Đối với phụ nữ đang mang thai phát hiện mắc viêm gan vi rút B mạn. Nếu
có thể trì hỗn điều trị thì trì hỗn và theo dõi sát triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm.
Nếu phải điều trị: dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng
thuốc TDF hoặc LAM.
- Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan vi rút B mạn tính muốn có thai:
Nếu đang dùng thuốc ETV thì ngừng thuốc ETV trước khi có thai 2 tháng và
chuyển sang dùng thuốc TDF.


9
- Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan vi rút B mạn tính thì mang thai:
dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.
Trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bệnh lý gan mất bù:
+ Chống chỉ định dùng interferon.
+ Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt. + Lựa chọn dùng ETV hoặc TDF.
+ Theo dõi chức năng thận, acid lactic máu.
- Trường hợp ung thư gan có HBsAg (+): xem xét điều trị bằng ETV hoặc
TDF lâu dài trước, trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC).
- Những trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương
tính) được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu:
+ Nên xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV.
+ Xem xét điều trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuốc
ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng
sau khi ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu.
- Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiền sử gia đình liên quan đến ung thư
biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt các trường hợp giá trị của ALT trong

khoảng 1-2 lần giới hạn trên bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA
cao(>106 copies/ml hoặc 200.000 IU/ml), thì cần xem xét sinh thiết gan hoặc do
độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều
trị thuốc kháng vi rút.
1.2.3. Theo dõi điều trị
- Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ
điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc).
- Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.
- Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine
máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.
- Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure
máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong
muốn của thuốc.


10
Sau khi ngưng điều trị:
- Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
- Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, antiHBe,HBV DNA để đánh giá tái phát.
1.2.4. Thất bại điều trị:
* Tiêu chuẩn thất bại điều trị:
- ALT có thể tăng cao trở lại.
- HBV DNA tăng trở lại > 1ln10 so với trị số thấp nhất hoặc giảm < 1ln10
sau 12 tuần điều trị hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần điều trị.
Lưu ý:
Cần đánh giá tuân thủ điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm HBV DNA
trước khi kết luận thất bại điều trị. (Trong trường hợp chưa làm được xét nghiệm
HBV DNA nếu thấy ALT không giảm hoặc tăng lên cần đánh giá vấn đề tuân thủ
điều trị nếu bệnh nhân tuân thủ tốt cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xét
nghiệm HBV DNA). Nếu có điều kiện nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc

bằng giải trình tự gen để có hướng xử trí tiếp theo.
Thay đổi thuốc điều trị:
- Kháng LAM: chuyển sang dùng TDF hoặc phối hợp TDF hoặc có thể phối
hợp LAM với ADV.
- Kháng ADV: chuyển sang dùng TDF hoặc ETV hoặc phối hợp ADV với
LAM hoặc ETV.
- Kháng ETV: chuyển sang dùng TDF hoặc phối hợp ETV với TDF.
- Đáp ứng một phần với TDF: phối hợp TDF với LAM hoặc với ETV.hoặc
chuyển sang dùng ETV.
- Kháng TDF và ETV: có thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN.
1.3. Phòng bệnh[1].
1.3.1. Phòng chủ động
Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh
và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở


11
rộng. Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần
xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.
Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.
1.3.2. Phòng lây truyền từ mẹ sang con
Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau
sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng
thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau.
Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của
chương trình tiêm chủng mở rộng.
Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng
thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét
nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục
điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm

gan bùng phát.
1.3.3. Phịng khơng đặc hiệu:
- Sàng lọc máu và chế phẩm máu.
- Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.
- Tình dục an tồn.
- Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV.
- Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu.
2. Cơ sở thực tiễn
2.1. Thực trạng viêm gan trên thế giới và Việt Nam
Virus viêm gan B (HBV) làm ảnh hưởng lớn đến hoạt động của gan, có thể
gây nhiễm trùng gan thậm chí đe dọa đến tính mạng. Hiện nay, virus viêm gan B
vẫn là mối đe dọa lớn đến sức khỏe toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), có khoảng gần 400 triệu người trên thế giới mắc viêm gan B mãn
tính. Ở Việt Nam hiện nay số người nhiễm virus viêm gan B chiếm khoảng 20%
dân số [9].
Viêm gan siêu vi B (VGSV B) mạn tính là tình trạng nhiễm siêu vi viêm


12
gan B kéo dài, diễn ra ở bên trong tế bào gan. Bệnh lây nhiễm qua: đường xuyên
qua da (tiêm chích, truyền máu, phẫu thuật, vết trầy xước...), quan hệ tình dục
khơng an tồn với người nhiễm bệnh, mẹ nhiễm bệnh truyền sang con.[1]
Vi rút viêm gan B và C có ảnh hưởng đến sức khỏe con người nhiều nhất.
Trên 2 tỷ người đã từng nhiễm vi rút viêm gan B và khoảng 130-150 triệu trường
hợp nhiễm vi rút viêm gan C mạn tính trên tồn cầu (Tổ chức Y tế thế giới, năm
2014). Hàng năm trên thế giới có khoảng 1 triệu trường hợp tử vong có liên quan
đến bệnh viêm gan vi rút (chiếm khoảng 2,7% tổng số các trường hợp tử vong).
Vi rút viêm gan B và C là nguyên nhân gây ung thư gan hàng đầu, ước tính có
khoảng 57% các trường hợp xơ gan và 78% trường hợp ung thư gan tiên phát do
nhiễm vi rút viêm gan B và C [10]. Theo kết quả điều tra gánh nặng bệnh tật toàn

cầu năm 2010, nguyên nhân tử vong có liên quan đến vi rút viêm gan đứng hàng
thứ 3 trong số các nguyên nhân do bệnh truyền nhiễm gây ra. Người tiêm chích
ma túy dễ bị nhiễm cả hai loại vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C do tình trạng
dùng chung bơm kim tiêm. Ước tính khoảng 10 triệu người nhiễm vi rút viêm gan
C trong số 16 triệu người tiêm chích ma túy. Hàng năm, ước tính trên thế giới có
khoảng 1 triệu người mang VRVGB mạn tử vong do các biến chứng của VGB
mạn, chủ yếu do xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan[11]. Tỷ lệ viêm gan B cao
nhất là ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Đông Nam Á, nơi mà từ 5-10% dân số
người lớn bị nhiễm mạn tính.Tỷ lệ cao của bệnh nhiễm HBV mạn cũng được thấy
ở Amazon và các vùng phía nam của Đông và Trung Âu. Tại Trung Đông và Tiểu
lục địa Ấn Độ, ước tính có khoảng 2-5% dân số nói chung bị nhiễm HBV mạn. Ít
hơn 1% dân số ở Tây Âu và Bắc Mỹ bị bệnh mạn tính.Trong những vùng có tỷ lệ
VRVGB lưu hành cao phương thức lây truyền dọc từ mẹ sang con là chủ yếu, có
thể xảy ra trong tử cung, trong khi đẻ hoặc một thời gian ngắn sau khi đẻ. Nguy
cơ nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70-90% nếu trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang
đồng thời hai kháng nguyên HBsAg và HBeAg, nhưng chỉ khoảng 20% nếu bà
mẹ có HBeAg(-). Việt Nam ở khu vực có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao nhất thế giới
từ 10-25%. Năm 2006 thông tin về các tai biến sau tiêm phòng vắcxin ở Thành


13
phố Hồ Chí Minh và Hà Tĩnh làm tỷ lệ trẻ được tiêm phòng mũi vắcxin VGB
trong vòng 24 giờ đầu giảm xuống từ 67,0% năm 2006 xuống 24,0% năm 2007
và 22,0% năm 2008.
Bệnh viêm gan vi rút B có thể phòng ngừa được nếu sử dụng vắc xin sớm
và đúng quy định. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo tất cả trẻ em nên được tiêm
phòng vắc xin viêm gan B. Đối với trẻ em ở khu vực có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm
gan B cao, nên tiêm vắc xin trong vòng 24 giờ sau khi sinh và các liều sau đó theo
đúng lịch tiêm chủng. Mặc dù bệnh viêm gan B có thể dự phịng được, tỷ lệ bao
phủ vắc xin viêm gan B trên toàn cầu mới đạt 75% thấp hơn nhiều so với mục tiêu

cần đạt là 90% trong đó tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B liều sơ sinh (trong vòng 24
giờ đầu) mới đạt 27%. Hơn nữa, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng
240 triệu người trên toàn cầu đã nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính và gánh nặng
bệnh tật do viêm gan B gây ra đối với hệ thống y tế cũng như sức khỏe người dân
là rất lớn.
Hiện nay vắc xin dự phòng VGB và một số phác đồ điều trị mang lại hiệu
quả đáng kể trong việc ức chế và loại trừ vi rút, tuy nhiên, các chủng vi rút VGB
có mức độ đáp ứng khác nhau với các liệu pháp điều trị. Các phác đồ mới đây
nhất sử dụng thuốc kháng vi rút thế hệ mới có thể điều trị thành cơng khoảng 70
- 90%. Các thuốc thế hệ mới có tác dụng trực tiếp lên vi rút (direct acting agent DAA) là những thuốc có hiệu quả cao và có tác dụng với hầu hết các phân nhóm
(genotype) và ít độc hơn. Mặt khác, việc không tuân thủ đầy đủ phác đồ điều trị
có thế làm giảm hiệu quả của việc điều trị và làm tăng nguy cơ các biến chứng xơ
gan, ung thư gan.
Ở Việt Nam, năm 2013 có khoảng 8,6 triệu người bị nhiễm HBV mạn, là
một trong những nước có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C cao trong
quần thể dân cư nói chung và chịu hậu quả nặng nề do nhiễm vi rút viêm gan gây
nên. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan của
một số nhóm dân cư từ 8 - 25% đối với vi rút viêm gan B và khoảng 2,5 -4,1%
với vi rút viêm gan C, đồng thời cũng đã ghi nhận các trường hợp nhiễm vi rút


14
viêm gan A, D, E trong số các bệnh nhân viêm gan nhập viện. Trong số những
người hiến máu lần đầu ở tuổi từ 18-60 tuổi, tỷ lệ người khỏe mạnh mang vi rút
viêm gan B thay đổi theo từng địa phương, vùng, miền và dao động từ 15 - 25%.
Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B ở nhóm người khỏe mạnh và phụ nữ có thai
tại Việt Nam cũng có tỷ lệ từ 10 - 20%. Đây là yếu tố quan trọng gây nhiễm vi rút
viêm gan B ở trẻ em qua lây truyền mẹ con trong quá trình chuyển dạ đẻ và là
ngun nhân chính gây viêm gan mạn tính ở trẻ em. Theo kết quả của các nghiên
cứu trong nước và quốc tế, 90% số trẻ nhiễm vi rút viêm gan B sau khi sinh hoặc

trong những năm đầu đời có nguy cơ chuyển thành nhiễm vi rút viêm gan B mãn
tính. Viêm gan mạn tính là một vấn đề y tế nghiêm trọng ở Việt Nam và ung thư
gan là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư.
Theo kết quả giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/Bệnh
lây truyền qua đường tình dục vịng 2 tại Việt Nam năm 2009 (Báo cáo điều tra
hành vi và sinh học, IBBS 2009) trong nhóm tiêm chích ma túy, tỷ lệ hiện nhiễm
vi rút viêm gan B là 15,1%, tỷ lệ đã từng nhiễm vi rút viêm gan B là 58,7% và
như vậy cịn trên 40% nhóm này có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B. Tỷ lệ hiện
nhiễm hoặc đã từng nhiễm vi rút viêm gan C là 58%. Tình trạng đồng nhiễm HIV
và viêm gan B và/hoặc viêm gan C có thể ảnh hưởng đến q trình tiến triển của
nhiễm HIV trên bệnh nhân. Theo báo cáo điều tra 7.587 bệnh nhân nhiễm HIV tại
30 phòng khám ngoại trú HIV trên toàn quốc giai đoạn 2005 - 2009, kết quả cho
thấy tỷ lệ đồng nhiễm HIV và vi rút viêm gan B là 14,2%, HIV và vi rút viêm gan
C là 39,6%.
Như vậy, nhiễm vi rút viêm gan, đặc biệt là vi rút viêm gan B và viêm gan
C đang diễn biến một cách âm thầm nhưng là vấn đề lớn đối với sức khỏe người
dân nước ta hiện nay, tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng và gây tử vong. Trong
khi đó, hiện nay Việt Nam chưa có kế hoạch tổng thể và các giải pháp đồng bộ
nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng chống viêm gan vi rút do đó việc xây
dựng Kế hoạch phịng chống bệnh viêm gan vi rút giai đoạn 2014-2018 là cần
thiết để định hướng các hoạt động phòng chống viêm gan vi rút của các đơn vị,