Bệnh án giao ban chửa ngoài tử cung

Chửa ngồi tử cung (Ectopic pregnancy )

Nhóm trực : Quốc Khánh – Lệ Thu ( Khoa phụ 1 ).
Ngọc Hải – Cao Phương ( Khoa PTNS ).


I, Hành chính:
Tuổi : 38.
 Họ và tên : Trần Thị N.
 Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng.
 Địa chỉ : Chân Dương – Vĩnh Bảo – Hải Phòng .
 Ngày vào viện : 21/08/2021 .
 Khi cần báo tin cho : Trịnh Hồng Đ ( Chồng ) SĐT : 0367915*** .


II, Lý do vào viện :

◦Chậm kinh 10 ngày, ra máu âm đạo ngày thứ 1 của bệnh .


III, Tiền sử :
1.

Tiền sử sản phụ khoa :

-

Tình hình kinh nguyệt:

+ Có kinh lần đầu năm 13 tuổi.
+ Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày.

+ Số ngày hành kinh: 5-7 ngày.
+ Tính chất máu kinh: Lượng vừa, màu đỏ sẫm, lỗng, khơng lẫn máu cục. Khơng đau bụng trong ngày hành kinh.

-.

Lấy chồng năm 24 tuổi.

-.

PARA: 2012.

Sinh con đầu năm 2012, đẻ thường , nặng 3.2 kg , khoẻ mạnh.
Sinh con lần hai năm 2018, đẻ mổ ( ngôi cao, không xuống), nặng 3.4 kg, khoẻ mạnh.
1 thai chết lưu 2016, thai 6 tuần.

-.

Mổ u nang buồng trứng năm 2011.

- Viêm lộ tuyến 10 năm trước – điều trị thuốc khỏi.


 Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường.
 Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường.


Tiền sử gia đình: Mẹ u xơ tử cung.


IV . BỆNH SỬ :

Tháng này Bệnh nhân chậm kinh 10 ngày. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân có cảm giác lạnh người , kèm theo khó chịu ở bụng , nghi ngờ có thai 
Test quick-stick ( + ). Ngày nay bệnh nhân ra máu âm đạo, số lượng ít , màu nâu đỏ , khơng lẫn máu cục . Ngồi ra khơng đau bụng , khơng nơn ,
không buồn nôn , không sốt , không hoa mắt chóng mặt, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân chưa xử trí gì  Nhập viện : BV Phụ sản Hải Phòng.


Khám lúc vào viện ngày 21/08/2021 :

1. Toàn thân:
-

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

-

Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03).

-

Không phù, không xuất huyết dưới da.

-

Tuyến giáp không to.

-

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

-

Vú cân đối hai bên , không tụt , không nứt , không chảy dịch bất thường .

-

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/phút.
o
Nhiệt độ: 36.2 C.

HA: 110/70 mmHg.
Nhịp thở: 19 lần/phút.


2, Cơ quan , sản phụ khoa :

◦Bụng mềm không chướng, phản ứng thành bụng (-).
◦Âm đạo ra ít máu đỏ thẫm .
◦Cổ tử cung mềm , màu tím .
◦Tử cung khối lượng bình thương.
◦Phần phụ bên Phải ấn tức , có khối 2cm, phần phụ Trái bình thường.
◦Cùng đồ khơng có dịch , khơng đầy khơng đau.


Sinh hóa máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
Công thức máu : Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
 Tổng phân tích nước tiểu: Khơng phát hiện bất thường.
 Xét nghiệm miễn dịch : Beta-HCG ngày 21/08/2021 : 882.1 mlU/ml.
 Siêu âm: Tử cung ngả sau, ĐKTS: 52mm, niêm mạc tử cung: 11mm, Buồng Tử Cung không thấy hình ảnh túi thai và mật độ cơ tử cung
bình thường.

 Phần phụ T: Khơng phát hiện bất thường.

 Phần phụ P: Có khối âm vang khơng đồng nhất d= 10x11mm.
Túi cùng sau có ít dịch.
 Chẩn đốn: Theo dõi Chửa ngoài tử cung (P).
 Hướng điều trị: Theo dõi toàn trạng – HA , ra máu âm đạo ).


V. Phẫu thuật ,thủ thuật:
◦ Ngày pttt : 23/08/2021 lúc 16h00p.
◦ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT , THỦ THUẬT : HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH , RONG HUYẾT

◦PP vô cảm : Tiền mê + gây tê tại chỗ.
◦Các bước tiến hành :
1. Sát khuẩn âm đạo- tầng sinh môn.
2. Âm đạo có ít máu đỏ thẫm , CTC hé lỗ ngoài.
3. Chỉ định : Hút buồng tử cung bằng Kartmam 1, ra khoảng 5ml tổ chức giống niêm mạc tử cung+ máu lỗng  Tổ chức mơ bệnh học thường
quy cố định, đúc, cắt, nhuộm các bệnh phẩm sinh thiết.

◦.Trong và sau thủ thuật bệnh nhân ổn định.


VI , KHÁM BỆNH: (29/08/2021)
1.

Toàn thân:

-

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03)
Không phù, không xuất huyết dưới da.

Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/phút

◦

Nhiệt độ: 36.2oC

HA: 120/60 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút.


2. Khám sản phụ khoa :

2.1. Khám ngồi:

+ Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, khơng chướng, có vết sẹo mổ cũ , khơng tuần hồn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu.
+ Phản ứng thành bụng (-)
+ Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Không sờ thấy phần phụ 2 bên.
+ Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề.
+ Tầng sinh môn không phù nề.


2.2.Khám trong:

◦Âm đạo khơng có tổn thương.
◦ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín.
◦

Phần phụ T khơng thấy bất thường, phần phụ P ấn tức, có khối 2cm.

◦ Các túi cùng không sờ thấy.


2.3.Khám bộ phận khác :

◦ Khám tuần hoàn:


Mỏm tim đập ở KLS V- đường giữa đòn trái.



Tần số 86 lần/phút.



T1, T2, đều, rõ. Khơng có tiếng tim bất thường.



Mạch ngoại vi bắt rõ, đều.

◦ Khám hô hấp:


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.



Khơng co kéo cơ hơ hấp.



Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng bất thường.


Khám tiêu hóa :




Bụng mềm, khơng chướng, có vết sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ.
Gan lách khơng sờ thấy.

Khám thận – tiết niệu:




Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Khơng có cầu bàng quang.

Khám cơ xương khớp:




Khơng sưng, teo cơ.

Cơ xương khớp vận động trong giới hạn bình thường.


Khám thần kinh:



Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.



Khơng có hội chứng màng não.



Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.


VII, TÓM TẮT BỆNH ÁN:
◦Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2012 ( đẻ thường 1, đẻ mổ 1 , thai lưu 1 ) vào viện vì ra máu âm đạo ngày thứ nhất của bệnh. Tiền sử mổ u nang buồng trứng T, viêm lộ tuyến 10 năm trước điều trị
khỏi. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

◦ Tháng này bệnh nhân chậm kinh 10 ngày. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân có cảm giác lạnh người , kèm theo khó chịu ở bụng, nghi ngờ có thai  Test quick-stick (+). Ngày nay bệnh nhân ra
máu âm đạo, số lượng ít, màu nâu đỏ, khơng lẫn máu cục.

-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

HC thiếu máu (- ).

HC nhiễm trùng (- ).

Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường.
Âm đạo có ít máu nâu đỏ lỗng.
Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín.
Phần phụ phải ấn đau tức, có khối 2cm.
Khơng thấy tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo, âm hộ.


◦Cận lâm sàng :
◦Beta-HCG ( 21/08/2021) : 882.1 mIU/ml.
◦Beta-HCG ( 23/08/2021) : 792.4 mIU/ml.
◦Siêu âm : Phần phụ P có khối âm vang không đồng nhất, d=10x11 mm, buồng tử cung chưa thấy thai.


VIII, CHẨN ĐỐN SƠ BỘ :

◦Theo dõi chửa ngồi tử cung (P) chưa vỡ.


IX, CHUẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:

◦Chửa ngồi tử cung (P) chưa vỡ.


X, HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

◦

Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn.

◦

Theo dõi nồng độ B-HCG để có hướng xử trí tiếp (có thể chuyển điều trị ngoại khoa).

◦

Siêu âm 2 ngày / lần.


XI, TIÊN LƯỢNG:

Nguy cơ chảy máu sau nạo hút BTC.
Nguy cơ ra máu âm đạo tái phát.
Nguy cơ nhiễm khuẩn.


Câu hỏi :

◦1. Phương pháp vô cảm : Tiền mê là gì ?
◦2. Tại sao lại hút buồng tử cung, trong khi bệnh nhân nghi ngờ thai ngoài tử cung ?
◦3. Khi nào nên điều trị ngoại khoa , khi nào nên chỉ định phẫu thuật ?