Tài liệu Gan nhiễm mỡ (Phần cuối) ppt

Gan nhiễm mỡ
(Phần cuối)

Những dấu hiệu chỉ điểm viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trầm trọng là
gì?
Xác định sớm mức độ trầm trọng xơ gan trong viêm gan nhiễm mỡ không do
rượu là dấu hiệu lâm sàng quan trọng vì nó giúp tiên lượng bệnh. Ðiều này dẫn đến
một số nghiên cứu nhằm nỗ lực xác định các yếu tố giúp tiên lượng mức độ xơ hóa
gan ở bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc béo phì. Các nghiên cứu
này nhận thấy những bệnh nhân có nguy cơ xơ gan trầm trọng thuờng lớn hơn 50 tuổi,
quá béo phì (BMI lớn hơn 30 kg/m
2
) và bị tiểu đường tuýp II. Những người này cũng
thường có men gan (ALT và AST) tăng cao mặc dù không uống rượu.
Như đã đề cập ở trên, sự lắng tụ sắt trong gan có thể liên quan vớ bệnh gan
nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Ðiều này thường
xuất hiện ở giai đoạn xơ gan nặng, không hồi phục. Tuy nhiên, các xét nghiệm sắt
trong máu ít được sử dụng để tiên đoán mức độ trầm trọng của xơ gan. Hơn nữa, vai
trò tiên đoán của các chất đánh dấu di truyền của bệnh nhiễm sắc tố sắt ở mô (quá tải
sắt di truyền) còn bàn cãi.
Sinh thiết gan cho biết điều gì và khi nào phải thực hiện thủ thuật này?
Ðể chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được chính xác và đánh giá
mức độ trầm trọng của nó không có xét nghiệm nào thay thế được sinh thiết gan. Tuy
nhiên, cho tới hôm nay vẫn chưa có một định nghĩa về mặt vi thể (bệnh học) chính xác
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu cũng như chưa có hệ thống phân độ nặng nhẹ của
nó.
Mô tả đầu tiên xác định viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, như tên gọi của nó,
liên quan đến gan nhiễm mỡ và hiện tượng viêm, không liên quan đến sự hiện diện của
các bất thường gan khác. Các bất thường này có thể bao gồm tế bào gan bị hoại tử, xơ
hóa các vùng gan (xơ hóa xoang và xơ hóa khoảng cửa), các protein bất thường (thể
Mallory) lắng đọng bên trong tế bào gan, có lẽ là do sự oxy hoá, và các đường phức

lắng tụ trong nhân các tế bào gan (nhân glycogenate thường thấy trong tiểu đường).
Như vậy những nghiên cứu ban đầu về viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thu
thập ở bệnh nhân với các tiêu chuẩn đơn thuần (chỉ gan nhiễm mỡ và viêm) để chẩn
đoán. Sau này người ta cho rằng nếu chỉ có gan nhiễm mỡ và viêm thôi (viêm gan
nhiễm mỡ) thì không đặc hiệu và cần phải đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan để chẩn
đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Có nghĩa là chỉ gan nhiễm mỡ kèm viêm kết
hợp với hoại tử tế bào gan, dựa vào các dấu hiệu hóa sinh và khả năng hình thành xơ
gan, thì cho sẽ giúp nghĩ đến bệnh nhiều nhất.
Nếu dùng những điều không chắc chắn này để xác định có viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu hay không thì các bác sĩ ngày nay đòi hỏi phải có phương pháp mô tả
chính xác hơn. Xu hướng hiện nay là sử dụng một tiêu chuẩn đơn giản (gan nhiễm mỡ)
để thiết lập chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, và sau đó thì mức độ trầm
trọng của bệnh được đánh giá tùy theo tình trạng viêm, hoại tử tế bào gan, xơ sẹo và
các protein gan bất thường.
Các bác sĩ vẫn không đồng ý thời điểm nào thì sinh thiết gan được thực hiện.
Vì không có điều trị đặc hiệu cho bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu (xem phần sau) nên kết quả sinh thiết không có tác dụng
trong điều trị bệnh nhân. Trái lại, nếu bệnh nhân bị béo phí hoặc tiểu đường thì họ
được khuyến cáo giảm cân bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục mà không dựa vào kết
quả sinh thiết gan.
Mặt khác, điều quan trọng cần biết là liệu một bệnh nhân có bị viêm gan nhiễm
mỡ không do rượu trầm trọng hay không, đặc biệt là khi người đó còn trẻ. viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu trầm trọng có nghĩa là nguy cơ bị xơ gan sau này cao. Do đó
sinh thiết gan có thể cung cấp những thông tin quan trọng về tiên lượng đồng thời cũng
loại trừ được các bệnh gan khác. Trong các đề cương nghiên cứu, sinh thiết gan cần
phải có để đánh giá tình trạng bệnh nhân đối với thuốc điều trị. Trái lại, quyết định có
sinh thiết gan hay không để chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trong thực
hành lâm sàng nên được thực hiện tuỳ từng trường hợp.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
được chẩn đoán như thế nào?

Trong khi diễn tiến lâm sàng tự nhiên và quá trình tiến triển của bệnh gan
nhiễm mỡ không do rượu đang bắt đầu được làm sáng tỏ một cách chậm chạp thì
không có một điều trị đơn thuần nào thực sự hiệu quả được tìm thấy cho đến ngày
hôm nay. Tuy nhiên, cách điều trị tổng quát tạm thời là giảm cân nếu quá trọng và điều
chỉnh tình trạng tăng cholesterol, tăng triglyceride và tăng đường huyết cũng hữu ích
trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Có rất ít dữ liệu về tác dụng của việc giảm
cân và tập thể dục trên quá trình tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ. Một nghiên cứu
hồi cứu cho thấy ở những bệnh nhân béo phì có tăng men gan lúc đầu thì tăng cân sẽ
làm tăng men gan hơn nữa. Trái lại nếu giảm cân được 10% thì sẽ làm giảm đáng kể
men gan thậm chí còn có thể đưa men gan trở về mức bình thường ở một số bệnh
nhân. Giảm men gan có thể xảy ra ở mức độ 8% trên mỗi 1% giảm cân.
Trong những nghiên cứu về bệnh nhân có phẫu thuật cắt dạ dày để điều trị bệnh
béo phì bệnh lý, tình trạng giảm cân nhiều sẽ làm giảm đáng kể men gan và làm thoái
lui bệnh gan nhiễm mỡ. Tuy nhiên, nếu giảm cân nhanh quá có thể gây tình trạng gan
nhiễm mỡ kèm viêm gan. Có lẽ các cytokine viêm và mỡ gây ra gan nhiễm mỡ và gây
viêm đến từ mỡ cơ thể (mô mỡ) đặc biệt là mỡ bụng.
Ít có tài liệu nói về việc sử dụng thuốc hạ đường huyết hoặc hạ lipid huyết
trong điều trị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Trogilazone (Rezulin) là một
PPARg (thụ thể hoạt hóa tăng sinh oxy hóa gamma), như đã nói ở trên, làm gia tăng
tác dụng của insulin. Tuy nhiên FDA đã rút thuốc này ra khỏi thị trường vì nó gây tổn
hại gan trầm trọng (độc gan). Tuy nhiên, trước khi thuốc này bị cấm thì một thử
nghiệm nhỏ troglitazone ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được thực
hiện trong 6 tháng. Nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể men gan nhưng chỉ cải
thiện về mặt tổn thương mô học trong sinh thiết gan ở mức trung bình.
Hiện nay ở Việt Nam cũng có loại thuốc Biphenyl-Diphenyl-Dicarboxilate (gọi
tắt là BDD ) có rất nhiều tên biệt dược bày bán trên thị trường, được chiết xuất từ cây
Ngủ Vị Tử cũng cho thấy có hiệu quả làm giảm men gan trong một số nghiên cứu.
Troglitazone cũng như các thuốc cùng loại khác (thiazolidinedione) làm tăng
tính nhạy insulin và có lẽ làm giảm tình trạng viêm và xơ sẹo trong gan. Một thử
nghiệm ngắn với gemfibrozil (Lopid), một loại thuốc hạ mỡ trong máu, cho thấy có

vài tác dụng hữu ích. Tuy nhiên, thử nghiệm 1 năm clofibrate (Atromid-S), một loại
thuốc hạ mỡ trong máu khác, lại không có tác dụng gì. Metformin (Glucophage) là
một loại thuốc làm tăng tính nhạy insulin được sử dụng rộng rãi để điều trị tiểu đường
tuýp II. Thuốc được nghiên cứu trong một nhóm nhỏ bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu và cho thấy có hiệu quả giảm men gan và giảm thâm nhiễm mỡ trong
gan. Một thử nghiệm với quy mô rộng lớn hơn cũng đang được tiến hành.
Trong một thử nghiệm ở những đứa trẻ bị bệnh béo phì với dấu hiệu gan nhiễm
mỡ trên siêu âm cho thấy với liều 400 IU tới 1200 IU vitamin E uống làm giảm có ý
nghĩa men gan. Hơn nữa sự kiện tăng men gan sau điều trị cũng không còn nữa. Kết
quả khả quan này càng giúp hỗ trợ ý kiến cho rằng vitamin E chống oxy hóa bảo vệ
gan chống lại tổn thương do quá trình oxy hóa gây ra, như đã mô tả ở trên. Tuy nhiên
các dữ kiện này cần phải xác định dựa trên bằng chứng sinh thiết gan.
Trong một thử nghiệm đã được công bố, sử dụng ursodiol (Actigall, Urso) một
năm ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đã làm giảm men gan và cải
thiện hình ảnh sinh thiết gan. Cách thức hoạt động của phân tử acid mật này cũng chưa