MAU DON DE NGHI BAO VIET THANH TOAN

<span class='text_page_counter'>(1)</span>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------. ĐƠN YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM. Kính gởi: - CÔNG TY BẢO VIỆT SÓC TRĂNG - BGH TRƯỜNG..................................... ................................................................. Tôi tên:............................................. Năm sinh: ......................................................... Địa chỉ (Nơi công tác): ............................................................................................... Là phụ huynh học sinh (giáo viên): ............................................................................ Lớp: .................. Trường: ........................................................................................... Đề nghị Quý Công Ty xét chi trả tiền bảo hiểm về trường hợp: ................................ Xảy ra đối với nạn nhân là: ........................................................................................ Tai nạn xảy ra lúc:......... giờ ....... ngày .......... tháng ......... năm 201... Tại: ............................................................................................................................. Nguyên nhân: ............................................................................................................. ..................................................................................................................................... Hậu quả: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có điểm nào sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.. HIỆU TRƯỞNG (Ghi rõ họ tên, ký tên, đóng dấu). Mỹ Tú, ngày .... tháng .... năm 2014 Người yêu cầu.

<span class='text_page_counter'>(2)</span>