Bài giảng Kết quả bước đầu phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ dưới hướng dẫn của hệ thống định vị không khung điều trị chảy máu não cấp trên lều

Kết quả bước đầu phẫu thuật
chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ dưới hướng dẫn
của hệ thống định vị không khung
điều trị chảy máu não cấp trên lều
Trung Tâm Đột Quỵ Não - Khoa PT Thần Kinh
BỆNH ViỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108


ĐẶT VẤN ĐỀ
•  Chảy máu não: 20 – 30%

•  Tỷ lệ tử vong trong CMN
nặng: 50% - 78%.
•  Tỷ lệ tử vong: 10 – 30%*.
•  Nguyên nhân tử vong do sự tiến
triển của phù não gây tăng áp lực
nội sọ chèn ép vào thân não

Rincon F, Mayer SA. Clinical review: Critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Critical Care.
2008;12(6):237. doi:10.1186/cc7092.


ĐẶT VẤN ĐỀ
v  Điều trị nội khoa
•  Kiểm sốt huyết áp.
• 

Giảm áp lực nội sọ.

•  Điều chỉnh chức năng sống
v  Điều trị ngoại khoa:

•  Mở sọ giải áp có hoặc khơng lấy máu tụ.
•  Chọc hút ổ máu tụ dưới trợ giúp của hệ
thống định vị có hoặc khơng tiêm thuốc
tiêu huyết khối


ĐẶT VẤN ĐỀ
•  Mục đích của PT: Loại bỏ khối
máu tụ và các sản phẩm hóa
giáng, giải phóng chèn ép não.

•  Phẫu thuật mở sọ giải ép:
Hiệu quả giảm áp nhanh, tổn
thương nặng nề.

Trước PT

Sau PT

•  Phẫu thuật chọc hút dẫn lưu
và đưa chất tiêu sợi huyết vào
ổ máu tụ: là PT can thiệp xâm
lấn tối thiểu.

Trước PT

Sau PT


ĐẶT VẤN ĐỀ

•  Thế giới
Ø  Auer LM (1989), Montes JM (2000) … ứng dụng hệ thống định vị
trong chọc hút máu tụ trong não.
Ø  Carhuapoma JR (2011) PT can thiệp tối thiểu, chọc hút máu tụ dưới
hướng dẫn định vị (Navigation) kết hợp đưa chất tiêu sợi huyết(rTPA) vào ổ máu tụ - Thử nghiệm của BV trường Đại học JohnsHopkin (Hoa Kỳ).
•  Việt Nam
Ø  Nguyễn Quang Bài (2001) chọc hút máu tụ không sử dụng định vị.
Ø  Đào Văn Nhân (2008) sử dụng khung đinh vị (Stereotactic)
Ø  Lương Quốc Chính (2014) dẫn lưu não thất mở kết hợp bơm r-tPA.
Johnson RR. Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact onperihematoma
brain edema. Neurocrit Care. 2008;8(3):322-9.


ĐẶT VẤN ĐỀ

20 cm

PT mở sọ giải ép

3 cm

Chọc hút dẫn lưu


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hệ thống định vị khơng khung
(Navigation)

•  Sử dụng dữ liệu của CLVT, CHT.
•  Ưu điểm:

Ø  Lập kế hoạch PT chủ động.
Ø  Theo dõi trực tiếp hướng đi
của dẫn lưu.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyếncáo:Đâyđượccoilàkỹthuậtcanthiệptốithiểu
(minimalyinvasive).KỹthuậtđượcĐHJohns-Hopkin,HoaKỳđưa
vàothửnghiệmlâmsàngnăm2009.Hiệnnayđượcápdụngở
nhiềunước:Đức,HànQuốc,NhậtBản…


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc tiêu sợi huyết (r-tPA)

Bơm r-tPA trực tiếp vào ổ máu tụ*
*Carhuapoma, J.R., et al., Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact on perihematoma brain edema. Neurocrit Care, 2008. 8(3): p. 322-9


PHƯƠNG PHÁP
PhácđồsửdụngAc\lyse
•  Liềudùng:1mg+2mlnướcmuối
0,9%/lần.
•  Quytrình:Bơm1mg+2mlnước
muối,kẹp30phút.Sauđómởdẫn
lưuhútmáutụ.Quytrìnhlặplạisau
mỗi8h.
•  Theodõisátýthức,dấuhiệuthần
kinhkhutrú,xétnghiệmđơngmáu

tồnbộ…
•  Theodõidẫnlưu:Sốlượngdịch,
màusắc.



PHƯƠNG PHÁP
•  KhinàodừngAc\lyse
•  Giảmmáutụ.
•  Chảymáumớilàbiếnchứngcủasử
dụngAcnlyse.
•  Tìnhtrạnglâmsàngnặnglên(phùnão
nếntriển,tụtkẹtnão…)chuyển
phươngphápđiềutrị.
•  Giađìnhbệnhnhântừchốiđiềutrị
thêm.
•  Rútdẫnlưucàngsớmcàngtốt,khilâm
sàngcảithiệnvềýthứchoặcdẫnlưu
khơngramáu.


CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
1. Tuổi: 18 đến 80.
2. Thời gian: 12 - 72 giờ, tính từ khi khởi phát.
3. Điểm Glasgow: 6 - 12. Khơng có triệu chứng thốt vị não. Hoặc ý thức
xấu dần kể từ lúc nhập viện, điểm Glasgow giảm >2 so với lúc vào viện,
CT sọ não có kích thước ổ máu tụ lớn hơn hoặc phù não tăng.
4. Thể tích ổ máu tụ ≥ 25ml, đè đẩy đường giữa ≤ 10mm.
5. Khơng có dị dạng mạch máu não (phình động mạch, dị dạng thơng
động tĩnh mạch …),khảo sát trên CTA hoặc DSA

6. Khơng có rối loạn chức năng đông máu

Johnson RR. Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact onperihematoma
brain edema. Neurocrit Care. 2008;8(3):322-9.


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
LÂM SÀNG
1. Thang điểm Glasgow trước, sau PT và khi ra viện
2. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS).
3. Số lượng dịch dẫn lưu/ngày (ml).
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
Chụp CLVT kiểm tra sau 24h và trước khi rút dẫn lưu.


THEO DÕI BIẾN CHỨNG

•  Chảy máu tiếp diễn (do tổn thương mạch máu,
biến chứng của Actilyse …).
•  Phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ.
•  Tràn khí não.
•  Động kinh.
•  Nhiễm trùng.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
v  Đặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngkhivàoviệntrên15bệnhnhân

Đặcđiểmlâmsàng

SốBN

Tỉlệ(%)

LiệtdâyVIItrunguơng

14

93,3

Liệthồntồnnửangười

15

100

Dấuhiệumàngnão

10

66,7

Mấtphảnxạđồngtửvớiánh
sángbênchảymáu

7

46,7

6-8điểm

ĐiểmNIHSS>20

14

93,3

9-12điểm

Vịtríchảymáu:
Nhânxámtrungương
Thùynão


9
6


40
60

ĐiểmGlasgownhậpviện

53%

47%

- 
- 

Huyếtáptâmthu,trungvị(Tối
thiểu-Tốiđa)

161(100-185)


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thể|chổmáutụtrướcvàsauphẫuthuật24giờ
160
THẺTÍCHỔMÁUTỤ

140

140

120
100
80
60

60

40

58
34

25
10

20
0
Thể…chlớnnhất

Thể…chtrungbình

Trướcphẫuthuật

• 
• 
• 
• 
• 



Thể…chnhỏnhất

Sauphẫuthuật

Vtrướchút=58ml
Vmáutụlớnnhất=140ml,
Vhútđược+quadẫnlưutrungbình=64ml
V24giờsauphẫuthuật=34ml
Giảmtrungbình41%,nhiềunhất78%vàítnhất14%


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
DiễnbiếnýthứctheothangđiểmGlasgow
14

12
10
8

11

10

12

8

6
4
2
0
Glasgowvàoviện

Glasgowtrướcmổ

Glasgowsaumổ

Glasgowraviện

•  Khơngcóbiếnchứngchảymáu,nhiễmtrùngnão,màngnão
•  ĐiểmmRS1–2:5bệnhnhân(33,3%);mRS3–4:8bệnhnhân(53,3%)
•  Có2bệnhnhântửvongdongunnhântuổicao,cónhiềubệnhlýkếthợp
(suythận,viêmphổi)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trướcphẫuthuật:
Glasgow9điểm,V=45ml

• 
• 
• 
• 


Sauphẫuthuật:
Glasgow11điểm,V=25ml

Saukhirútdẫnlưu:
Glasgow14điểm,V=10ml

BệnhnhânTrịnhVănL.58tuổi
Phẫuthuậtdẫnlưuổmáutụ,bơmthuốcnêusợihuyết
Khơngcóbiếnchứngchảymáuhaynhiễmkhuẩn
Kếtquảraviện:Glasgow15điểm,mRS4điểm.


MINH HỌA LÂM SÀNG
BệnhnhânTrầnVănĐ.51tuổi

Trướcphẫuthuật:Glasgow10điểm,Vmáutụ=62ml,đèđẩyđườnggiữa10mm


MINH HỌA LÂM SÀNG
Ngaysauphẫuthuậtđặtdẫnlưu:

Glasgow11điểm,Vmáutụ=42ml,phùnãovừa,đèđẩyđườnggiữa8mm,rút60ml


MINH HỌA LÂM SÀNG
Ngàythứ3sauphẫuthuật:

Glasgow13điểm,Vmáutụ=21ml,đèđẩyđườnggiữa5mm,rútthêm60ml


MINH HỌA LÂM SÀNG
Saukhirútdẫnlưu:ngàythứ6sauphẫuthuật:

Glasgow14điểm,Vmáutụ=9ml,đèđẩyđườnggiữa3mm


KẾT LUẬN

Phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ:
•  Thủthuậtđơngiản,hiệuquảvàantồnítcóbiếnchứng.
•  Là một lựa chọn điều trị mới trong điều trị tăng ALNS nhanh, hiệu quả… giúp
ngăn ngừa tổn thương thứ phát, tạo điều kiện cho hồi sức đạt hiệu quả tối đa.


BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

XINTRÂNTRỌNGCẢMƠN!

24