DƯ THỊ TUYẾN tổ 6 1754010109 TT DLS b3

BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
------------------

BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN:DƯ THỊ TUYẾN
GV HƯỚNG DẪN: ĐỖ THỊ HỒNG SÂM
MSV: 1754010109
TỔ: 6
LỚP: DƯỢC K4

HÀ NỘI – 2021

1


MỤC LỤC

2


BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 2
Chức năng - nhiệm vụ của Dược lâm sàng và Dược sĩ Dược lâm

I.

sàng
* Định nghĩa:
- Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức

khỏe, trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy
thuốc, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trị cung
cấp thơng tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả
cho cán bộ y tế và cho người bệnh.
- Dược sĩ lâm sàng là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực dược lâm
sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho
thầy thuốc trong chỉ định, điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ
1.

y tế và cho người bệnh.
Chức năng và nhiệm vụ củ Dược lâm sàng
 Tư vấn trong quá trình xây dựng các danh mục thuốc tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn



và hiệu quả
Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc
Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh,



chữa bệnh, người sử dụng thuốc và cộng đồng
Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chun mơn liên quan đến



sử dụng thuốc và giám sát việc thực hiện các quy trình này
Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa




bệnh
Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc
Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương



sinh học của thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các nghiên cứu
2.

khoa học khác về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.
Chức năng và nhiệm vụ của Dược sĩ lâm sàng

Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc;

3




Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn

vị, đưa ra ý kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc
thuốc nào nên đưa vào hoặc bỏ ra khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục
tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;

Tham gia xây dựng các quy trình chun mơn liên quan đến sử
dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên

khoa ung bướu, dịch truyền ni dưỡng nhân tạo ngồi đường tiêu hóa),
hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của bệnh viện;

Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc
trong danh mục (bao gồm các thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác
dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt
(chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) do
Giám đốc bệnh viện ban hành trên cơ sở được tư vấn của Hội đồng Thuốc
và Điều trị;

Hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện;

Thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế: dược sĩ lâm sàng
cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tin cảnh
giác dược gửi đến cán bộ y tế và đến người bệnh bằng nhiều hình thức
khác nhau như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh
ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử;

Tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế
hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ,
dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên của đơn vị mình. Kế
hoạch và nội dung phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột
xuất theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị: Dược
sĩ lâm sàng báo cáo công tác sử dụng thuốc trong buổi họp của Hội đồng
Thuốc và Điều trị hoặc buổi giao ban của đơn vị, có ý kiến trong các
trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp;

4



Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối

báo cáo các phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị theo quy định hiện
hành;


Tham gia các hoạt động, cơng trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt

là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý,
vấn đề cải tiến chất lượng và nâng cao hiệu quả công tác dược lâm sàng,
nghiên cứu sử dụng thuốc trên lâm sàng;

Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc, đặc biệt trong các trường
hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi
sinh vật kháng thuốc;

Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh
viện;


Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc đã được

Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua và Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông
qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring II.

TDM) tại các bệnh viện có điều kiện triển khai TDM.
Hoạt động Dược lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh

2.1. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược
Khoa dược của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm
sàng theo quy định tại Điều 80 Luật Dược và được quy định cụ thể như sau:
1. Tư vấn trong quá trình xây dựng các danh mục thuốc tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu
quả:
a) Xây dựng các tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc và
Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Tiếp nhận và xử lý các thơng tin về an tồn, hiệu quả liên quan đến việc
sử dụng thuốc thuộc danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất
5


bổ sung, điều chỉnh danh mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
và hiệu quả;
c) Phân tích, đánh giá về an tồn, hiệu quả trên cơ sở bằng chứng về chi phí
- hiệu quả, chi phí - lợi ích, nguy cơ - lợi ích trong việc sử dụng thuốc của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn, cung cấp thông tin trong việc xây dựng danh
mục thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn và hiệu
quả.
2. Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc:
a) Tư vấn về sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc trong điều trị.
Kiểm tra, kiểm sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn
ngừa các sai sót, nhầm lẫn có thể xảy ra. Tổng hợp và phân tích ngun nhân sai
sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn;
b) Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trong các trường

hợp người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều
thuốc phức tạp hoặc theo yêu cầu của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh;
c) Tham gia hội chẩn hoặc các hội đồng chẩn đốn chun mơn liên quan
đến lựa chọn thuốc trong điều trị.
3. Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc và cộng đồng:
a) Cập nhật thông tin của thuốc mới cho người hành nghề khám bệnh, chữa
bệnh về tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, chỉ định, chống chỉ định,
tương tác thuốc, liều dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc trên các đối
tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt, các thông tin liên quan đến cảnh báo, an
tồn của thuốc và các thơng tin cần thiết khác;
6


b) Cập nhật thông tin của thuốc cho người sử dụng thuốc và cộng đồng về
tên thuốc, thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, chỉ định, chống chỉ
định, liều dùng, cách dùng và những vấn đề cần lưu ý trong quá trình sử dụng
thuốc;
c) Tổ chức cập nhật thông tin thuốc quy định tại điểm a, điểm b khoản này
bằng các hình thức thơng tin trực tiếp, thơng tin bằng văn bản hoặc niêm yết
trên bảng tin, trang thông tin điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chuyên môn liên quan đến sử
dụng thuốc và giám sát việc thực hiện các quy trình này, bao gồm:
a) Xây dựng các quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng
dẫn sử dụng danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều
tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền
hoặc sử dụng cho các đối tượng bệnh nhân cần theo dõi hoặc thuốc có điều kiện

bảo quản đặc biệt theo yêu cầu của công tác điều trị;
c) Tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị và giám sát việc tuân thủ quy
trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh thông qua hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê
duyệt.
5. Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh:
a) Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc định kỳ 6
tháng, hàng năm, xu hướng và kế hoạch sử dụng thuốc của năm tiếp theo của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh;
7


b) Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc thông qua việc đánh giá sự
phù hợp của hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh với chỉ định của thuốc cung ứng cho các khoa lâm sàng của cơ sở.
6. Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc:
a) Cập nhật thơng tin về các phản ứng có hại của thuốc, các thơng tin khác
về an tồn của thuốc và cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng viên, y tá, kỹ thuật viên, hộ sinh viên phát hiện, xử
trí các phản ứng có hại của thuốc;
b) Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc và tiếp nhận thông tin để
tổng hợp, báo cáo về các phản ứng có hại của thuốc tại cơ sở theo các hướng
dẫn của Bộ Y tế;
c) Báo cáo đột xuất về nguy cơ tổn hại tới sức khỏe của người bệnh liên
quan đến việc sử dụng thuốc hoặc các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
7. Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương
sinh học của thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các nghiên cứu khoa

học khác về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.
2.2. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phịng khám
bệnh
Người làm cơng tác dược lâm sàng tham gia phân tích, giám sát việc sử
dụng thuốc của người bệnh được khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Đối với từng người bệnh, người làm công tác dược lâm sàng phải thực
hiện các hoạt động sau:

8


1. Khai thác thông tin của người bệnh, bao gồm cả khai thác thông tin
trên bệnh án, tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh, bao gồm:
a) Tiền sử sử dụng thuốc;
b) Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh trong quá trình đi
buồng bệnh hoặc xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, bao gồm:
a) Chỉ định;
b) Chống chỉ định;
c) Lựa chọn thuốc;
d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm
dùng, đường dùng, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng
thuốc;
đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;
e) Phản ứng có hại của thuốc.
3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
4. Phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp
thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử
dụng thuốc.
2.3. Hoạt động dược lâm sàng tại bộ phận dược lâm sàng của cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức khoa dược

9


Bộ phận dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức
khoa dược phải thực hiện các hoạt động dược lâm sàng theo quy định tại điểm a
khoản 2, khoản 3, điểm a khoản 4, khoản 6 Điều 6 và Điều 7 Nghị định này.
2.4. Hoạt động dược lâm sàng tại nhà thuốc trong khuôn viên cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh
Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người làm công tác dược lâm
sàng tại nhà thuốc trong khuôn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải triển khai
hoạt động dược lâm sàng theo nội dung quy định tại khoản 2, 3 và 6 Điều 80
Luật dược và được quy định cụ thể như sau:
1. Tư vấn, cung cấp thông tin về thuốc cho người mua, người sử dụng
thuốc:
a) Tư vấn, hướng dẫn, giải thích, cung cấp thơng tin và lời khuyên về cách
dùng thuốc cho người mua hoặc người bệnh; hướng dẫn người mua về cách sử
dụng thuốc và thực hiện đúng đơn thuốc;
b) Tư vấn để người bệnh tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp đối
với các bệnh địi hỏi phải có chẩn đốn của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc;
c) Thay thế thuốc đã kê trong đơn thuốc bằng một thuốc khác có cùng hoạt
chất, đường dùng, liều lượng khi có sự đồng ý của người mua và phải chịu trách
nhiệm về việc thay đổi thuốc.
2. Tư vấn, trao đổi với người kê đơn trong trường hợp phát hiện việc kê
đơn thuốc không hợp lý:
a) Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng về tên thuốc, nồng độ,
hàm lượng, số lượng, hoặc có sai phạm về pháp lý, chun mơn hoặc có thể ảnh
hưởng đến sức khỏe người bệnh, phải thông báo lại cho người kê đơn biết;
10

b) Tư vấn, giải thích cho người mua thuốc và có quyền từ chối bán thuốc
theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc khơng hợp lệ, có sai sót hoặc có nghi
vấn; đơn thuốc khơng nhằm mục đích chữa bệnh và thông báo cho người kê đơn
biết.
3. Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc:
a) Cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin liên quan đến tác dụng phụ,
phản ứng có hại biết trước của thuốc cho người mua thuốc, người sử dụng
thuốc;
b) Hướng dẫn cách xử trí cho người mua thuốc, người sử dụng thuốc khi sử
dụng thuốc quá liều hoặc khi có tác dụng phụ, phản ứng có hại trong q trình
sử dụng thuốc;
c) Theo dõi, tiếp nhận các thông tin về tác dụng phụ, phản ứng có hại của
thuốc để tổng hợp, báo cáo về khoa dược.
III. PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC BN NỘI TRÚ
TÓM TẮT BỆNH ÁN THEO CẤU TRÚC S.O.A.P
S. THÔNG TIN CHỦ QUAN

BN: Trần Thị Kim N.

Tuổi: 56

Giới : Nữ

Địa chỉ : Hà Đông – Hà Nội
Nghề nghiệp: tự do
Ngày vào viện: 12/08/2017
Lý do nhập viện : bệnh nhân than đau đầu,chóng mặt nhiều, nghỉ ngơi khơng
giảm, tiểu nhiều, mệt mỏi, sút cân, tê bì tay chân

→ Nhập viện khoa tim mạch P10
Bệnh sử: khoảng 2 tháng nay bệnh nhân đi tiểu nhiều sụt cân đi bệnh viện khám
Tiền sử:
11


Bản thân: THA 1 năm điều trị liên tục bằng amlodipine 5mg/ngày. Khơng có
bệnh lý nội khoa khác
Gia đình: chưa có ghi nhận bệnh lí tăng HA, đái tháo đường..khơng có tiền sử dị
ứng thuốc hải sản
O. THƠNG TIN KHÁCH QUAN
Thăm khám lâm sàng :
Chỉ số sinh tồn
Mạch: 96 lần/phút

-

- Nhiệt độ: 370C
- Huyết áp: 160/100 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 56 kg
- Chiều cao: 1,56 m


Toàn thân

- BN tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, không phù khơng xuất huyết dưới da
- Thể trạng bình thường
- Hạch ngoại vi khơng sưng đau

- khơng tuần hồn bàng hệ, tuyến giáp không to
Thăm khám lâm sàng cơ quan:
-Hô hấp: lồng ngực cân đối nhịp thở 20 lần/phút. Rì rào phế nang êm dịu .
khơng có rale
- Tiết Niệu- Sinh dục: bình thường
- Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
- Tiêu Hóa : Bụng mềm khơng chướng khơng tuần hồn bàng hệ
Gan lách khơng sờ chạm gõ trong
Thần kinh sọ não hiện tại khơng có dấu hiệu bệnh lý
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: đái tháo đường type 2/ THA
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
12


SINH HĨA MÁU
Xét nghiệm

Trị số bình thường

Ghi chú

2.5-7.5 mmol/l
3.9-6.1 mmol/l
62-120µmol/l
135-145mmol/l
<5.18 mmol/l
< 1.7 mmol/l
< 4 mmol/l

Kết

quả
3.0
9.7
103
139
6.0
1.8
4.1

Ure
Glucose
Creatinine
Na+
Cholesterol
Triglyceride
LDL_C
HDL_C

≥ 0.9 mmol/l

1.2

Bình thường

K+

3.5-5 mmol/l

3.8

Bình thường

Cl-

98-106mmol/l

99

Bình thường

Bình thường
9.7>6.1 mmol/l
Bình thường
Bình thường
6.0>5.18 mmol/l
1.8> 1.7 mmo/l
4.1>4 mmol/l

CƠNG THỨC MÁU
Xét
nghiệm
WBC
NEU%
LYM%
MON%
EOS%
BASO%
HbA1c
RBC
HGB

HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
GOT
GPT

-

Trị số bình
thường
4-10 g/l
50-75%L
20-40%
5-10%
1-3%
0-1%
4,0-6,5%
3.6-5.5 T/l
120-160 g/l
0.34-0.47L/l
80-100fl
26-34 pg
310-350 g/l
150-400 g/l
≤37 U/l
≤40U/l

Kết quả

Ghi chú

7.63
67.7
24.5
5.95
1.64
0.74
12.2
5.01
145
0.43
85
29
339
285
20
25

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
12.2>6.5%
Bình thường
Bình thường
Bình thường

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường

NHẬN XẾT KẾT QUẢ:
Lượng đường huyết đo được của bệnh nhân cao bất thường (9.7 mmol/l).
Qua kết quả xét nghiệm HbA1c (12.2%)  bệnh nhân bị đái tháo đường
type 2
13


-

-

Các chỉ số sinh hóa máu như cholesterol TP (6mmol/l), triglycerid (1.8
mmol/l), LDL_C (4.1 mmol/l) cao vượt mức cho phép  bệnh nhân bị
rối loạn lipid máu
Chỉ số HA đo được 160/100 mmHg cho thấy bệnh nhân bị tăng HA, bệnh
nhân có tiền sử tăng HA  bệnh nhân bị tăng HA nguyên phát

CÁC THÔNG SỐ KHÁC
1.
2.
3.

Điện tim

Nhịp xoang nhanh 110 lần /phút
Siêu âm ổ bụng
Khơng phát hiện gì bất thường
X-Quang tim – phổi
Khơng phát hiện gì bất thường

14


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : bệnh nhân bị đái tháo đường type 2/ tăng HA- rối
loạn lipid máu
HƯỚNG XỬ TRÍ: làm thêm các xét nghiệm SIÊU ÂM TIM, ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG THẬN( eGFR, Albumin/creatinin niệu),X-quang tim
ĐƠN THUỐC TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN: Amlodipine 5mg 1v/ngày, uống
sáng
ĐƠN ĐIỀU TRỊ-PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG CÁCH DÙNG
o Gliclazide MR 30mg 1v/ngày, uống sáng
o Metformin XR 750mg 1v/ngày, uống tối
o Atorvastatin 10mg 1v/ngày, uống sáng
o Telmisartan 40mg 1v/ngày, uống sáng
o Amlodipine 5mg 1v/ngày, uống sáng
o Aspirin 81mg 1v/ngày, uống sáng

15


Thuốc

Gliclazide
MR 30mg

Metformin
XR 750mg

Atorvastatin
10mg

Chỉ định

Liều khuyến cáo

Tư vấn

Bệnh tiểu đường không
phụ thuộc insulin (loại 2)
ở người lớn khi các biện
pháp ăn kiêng, tập thể
dục và giảm cân đơn
thuần là không đủ để
kiểm soát đường huyết.

Liều khởi đầu được khuyến cáo là 30
mg mỗi ngày. Nếu đường huyết
khơng được kiểm sốt đầy đủ, có thể
tăng liều lên 60, 90 hoặc 120 mg mỗi
ngày. Liều tối đa được đề nghị hàng
ngày là 120 mg

Dùng cùng bữa ăn dạng MR
nên được dùng trong bữa

sáng, viên thuốc phải nuốt
nguyên viên không được nhai
hoặc nghiền

hạ đuờng huyết dùng
điều trị bệnh tiểu đường
không phụ thuộc insulin
khi không thể kiểm soát
đường huyết bằng chế độ
ăn kiêng đơn thuần.

Dạng phóng thích kéo dài :

Atorvastatin làm giảm
tổng C, LDL-C, VLDLC, apo B và TG, và tăng
HDL-C ở bệnh nhân tăng
lipid máu (gia đình dị
hợp tử và khơng cùng

Liều khởi đầu: 10 mg hoặc 20 mg
uống
mỗi
ngày
một
lần
- Liều khởi đầu 40 mg có thể được sử
dụng ở những bệnh nhân cần giảm
nhiều hơn lượng lipoprotein tỷ trọng
thấp
(ví

dụ
hơn
45%)
-

-dùng cùng bữa ăn (trong bữa
Liều ban đầu: 500 đến 1000 mg uống ăn hoặc ngay sau bữa ăn)( để
giảm kích ứng đường tiêu hóa)
mỗi ngày một lần
Chuẩn độ liều: Tăng theo từng bước - nuốt nguyên viên không
500 mg mỗi tuần khi dung nạp được
được bẻ nhai hoặc nghiền
dùng 1 lần/ngày cùng bữa tối
Liều tối đa: 2000 mg / ngày
Không nên uống đồng thời với
số lượng lớn, hơn 1,2 lít nước
bưởi mỗi ngày ở những bệnh
nhân đang dùng Atorvastatin
cholesterol là một tình trạng
16


Telmisartan
40mg

Aspirin
81mg

dòng họ) và rối loạn lipid
máu

hỗn
hợp
( Fredrickson Loại IIa và
IIb).

Cá nhân hóa liều dựa trên mục tiêu
điều
trị
và
đáp
ứng
Liều duy trì: 10 mg đến 80 mg uống
một
lần
một
ngày
Liều tối đa: 80 mg / ngày

mãn tính và nên tuân thủ
thuốc cùng với chế độ ăn uống

điều trị tăng huyết áp, để
giảm huyết áp. Hạ huyết
áp làm giảm nguy cơ mắc
các biến cố tim mạch gây
tử vong và không tử
vong, chủ yếu là đột quỵ
và nhồi máu cơ tim.

Liều khởi đầu thông thường của viên

nén Telmisartan là 40 mg/ngày. Trong
trường hợp không đạt được huyết áp
mục tiêu, có thể tăng liều telmisartan
lên tối đa 80 mg x 1 lần / ngày.

Thuốc không bị ảnh hưởng
bởi thức ăn nên uống vào
buổi sáng để đảm bảo huyết
áp ổn định cả ngày.(uống vào
1 thời điểm cố định)

-Uống Atorvastatin mỗi ngày
vào bất kỳ thời điểm nào trong
ngày vào cùng thời điểm mỗi
ngày. Viên nén Atorvastatin
có thể được dùng cùng với
thức ăn hoặc khơng. Đừng bẻ
viên Atorvastatin trước khi
dùng.

Dự phịng chính:
Dự phịng ngăn ngừa cục
Tránh uống rượu khi đang
máu đơng hạn chế nguy -50 tuổi trở lên: 75 đến 100 mg uống dùng aspirin. Uống nhiều rượu
cơ nhồi máu cơ tim & đột mỗi ngày một lần
bia có thể làm tăng nguy cơ
quỵ.
xuất huyết dạ dày.

17

-Người lớn mắc bệnh tiểu đường loại
1 hoặc loại 2 có nguy cơ mắc bệnh
tim mạch cao: 75 đến 162 mg uống
mỗi ngày một lần
Amlodipine
5mg

chỉ định để điều trị tăng
huyết áp. Nó có thể được
sử dụng một mình hoặc
kết hợp với các thuốc hạ
huyết áp khác.
Để điều trị triệu chứng
đau thắt ngực và co thắt
mạch máu

Liều uống điều trị tăng huyết áp ban
Thuốc không bị ảnh hưởng
đầu thông thường của Amlodipine là 5
bởi thức ăn nên uống vào buổi
mg x 1 lần / ngày với liều tối đa 10
sáng cùng 1 thời điểm
mg x 1 lần / ngày. Người nhỏ, gầy
yếu, hoặc người cao tuổi, hoặc bệnh
nhân suy gan có thể bắt đầu dùng 2,5
mg x 1 lần / ngày và có thể dùng liều
này khi thêm Amlodipine vào liệu
pháp hạ huyết áp khác.

Nguồn Drug.com

18


 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu đường
huyết

HbA1c <7,0 %
Glucose đường huyết lúc đói: 80-130mg/dL
Đỉnh glucose lúc no: <180mg/dL

Mục tiêu huyết áp

Huyết áp < 130/80mmHg

Mục tiêu lipid máu

Triglycerid < 150mg/dL( 1,7mmol/l)
HDL_C >40mg/dL (1.0mmo/L) ở nam và 50mg/dL
(1,3mmol/L)
LDL_C <70mg/dL (1,8mmol/L)

Bảo vệ cơ quan đích (đặc biệt là thận) và giảm các nguy cơ tim mạch

19

NHẬN XÉT ĐƠN THC -PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN THUỐC
Bác sĩ kê đơn hợp lí

20


Lựa chọn Atorvastatin
10mg là hợp lí

21


 Lựa chọn phối hợp Amlodipine 5mg và
Telmisartan 40mg là hợp lí để bảo vệ thận cho
BN

22


HbA1c> 9% và mức glucose huyết lúc đói >13mmol/l có thể chỉ định 2
loại thuốc phối hợp nên bác sĩ sử dụng Gliclazid và Metformin là thích
hợp

PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC
Thuốc- thuốc
• Aspirin -gliclazide(TB): tác dụng hạ đường huyết của các chất
kích thích tiết insulin (ví dụ như sulfonylureas, meglitinides) có thể
bị tăng lên bởi một số loại thuốc, bao gồm thuốc ức chế men
chuyển, 4-aminoquinolines, chất tương tự amylin, steroid đồng

hóa, fibrat, chất ức chế monoamine oxidase (MAOIs, bao gồm cả
linezolid), thuốc chống không steroid - thuốc chống viêm
(NSAID)theo dõi chặt chẽ sự phát triển của hạ đường huyết
• Aspirin – amlodipine(TB): Dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng một số
chất ức chế cyclooxygenase có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp
của một số thuốc chẹn kênh canxi.  xử trí: Nên theo dõi để kiểm
sốt huyết áp thay đổi.

23


Gliclazide – metformin(TB): Dùng đồng thời metformin với
thuốc kích thích tiết insulin (ví dụ, sulfonylurea, meglitinide) hoặc
insulin có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.  xử trí: Có thể
yêu cầu liều lượng thấp hơn của chất kích thích insulin hoặc insulin
khi sử dụng với metformin.
• Amlodipine – atorvastati(TB): Dùng chung với các chất ức chế
CYP450 3A4 có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của các
chất ức chế HMG-CoA reductase (tức là statin) được chuyển hóa
bởi isoenzyme.
xử trí: Nên thận trọng nếu atorvastatin, cerivastatin, lovastatin,
simvastatin, hoặc men gạo đỏ (có chứa lovastatin) được kê đơn với
chất ức chế CYP450 3A4. Nên theo dõi nồng độ lipid và sử dụng
liều statin có hiệu quả thấp nhất.
• Aspirin – telmisartan(TB):Thuốc chống viêm khơng steroid
(NSAID) có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc đối
kháng thụ thể angiotensin II. Cơ chế được đề xuất là ức chế tổng
hợp prostaglandin ở thận do NSAID gây ra. Sử dụng đồng thời
NSAID và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II có thể gây suy
giảm chức năng thận, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc

suy giảm thể tích (kể cả những người đang điều trị bằng thuốc lợi
tiểu) hoặc bị tổn thương chức năng thận
xử trí: Bệnh nhân dùng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II
cần điều trị đồng thời kéo dài (hơn 1 tuần) với NSAID nên được
theo dõi huyết áp chặt chẽ hơn sau khi bắt đầu, ngừng hoặc thay
đổi liều NSAID. Chức năng thận cũng nên được đánh giá định kỳ
khi dùng chung kéo dài. Dự kiến sẽ khơng xảy ra tương tác khi
dùng liều thấp (ví dụ như aspirin liều thấp) hoặc dùng NSAID
không liên tục trong thời gian ngắn.
Thuốc- thức ăn
• Metformin :Rượu có thể làm tăng tác dụng của metformin đối với
chuyển hóa lactat và làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Nên uống
metformin trong bữa ăn, và tránh uống quá nhiều rượu trong thời
gian điều trị. Bệnh nhân tiểu đường nói chung nên tránh uống rượu
->tương tác nghiêm trọng
• Atorvastatin(TB) :TRÁNH Dùng chung với nước bưởi có thể làm
tăng nồng độ atorvastatin trong huyết tương. Cơ chế là ức chế
chuyển hóa qua trung gian CYP450 3A4 trong thành ruột bởi một
số hợp chất có trong bưởi.
• Telmisartan(TB): Chế độ ăn uống vừa phải tránh kali, đặc biệt là
các chất thay thế muối, có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở
•

24


•

•

một số bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
(ARB).
Gliclazide(TB): TRÁNH Rượu có thể gây hạ đường huyết hoặc
tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường. Hạ đường huyết thường
xảy ra nhất trong giai đoạn uống rượu cấp tính
Amlodipine(nhẹ) :Uống nước bưởi có thể làm tăng nhẹ nồng độ
amlodipine trong huyết tương. Cơ chế là ức chế chuyển hóa qua
trung gian CYP450 3A4 ở thành ruột bởi một số hợp chất có trong
quả nho. Dữ liệu cịn mâu thuẫn và ý nghĩa lâm sàng chưa được
biết. Nên theo dõi các tác dụng ngoại ý của thuốc chẹn kênh canxi
(ví dụ, nhức đầu, hạ huyết áp, ngất, nhịp tim nhanh, phù).
Nguồn Drug.com

DẶN DÒ BỆNH NHÂN
♥ Uống thuốc đều đặn, đúng giờ
♥ Tập luyện thể dục, vận động nhẹ nhàng, đi bộ 30 phút mỗi ngày
♥ Giảm ăn mặn (<6g muối mỗi ngày)
♥ Hạn chế hoa quả có nhiều kali (khoai lang, bí ngơ, dưa hấu…)
♥ Tăng cường ngũ cốc, trái cây, rau xanh và các sản phẩm từ sữa ít béo
♥ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no (thịt mỡ, đồ chiên
dầu,..)
♥ Tránh lo âu căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi
hợp lí
♥ Tránh sử dụng rượu và nước uống có cồn

25