Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HỒNG ANH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN
THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)

HÀ NỘI – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN HOÀNG ANH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
THẮT LƯNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn:
TS. DỖN VĂN NGỌC

PGS.TS. TRẦN CƠNG HOAN

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực
hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị
cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm
ơn tới:
−

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học
Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội.

−

Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E
Trung Ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ
trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho em trong q trình nghiên cứu,
hồn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu Thuật
Thần Kinh – Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
TS. BS. Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ
bảo ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu.

PGS. TS. Trần Cơng Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý
báu để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hồn thành

khóa luận này.


Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung
thực, kết quả này chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã
được cơng bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tơi hồn tồn chịu
trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Sinh viên


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................30
Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát chấn thương...................................................32
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân............................................................................33
Bảng 3.4 Triệu chứng tại chỗ..........................................................................34
Bảng 3.5 Thang điểm cơ lực 2 chi dưới..........................................................35
Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo Frankel.....................................................37
Bảng 3.7 Vị trí đốt sống tổn thương................................................................37
Bảng 3.8 Số đốt sống tổn thương....................................................................38

Bảng 3.9 Kiểu gãy theo Denis........................................................................ 39
Bảng 3.10 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding........................................ 42
Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị............................................43
Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị..............................................43
Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép...................44
Bảng 3.14 Đánh giá mức độ hẹp ống sống..................................................... 45
Bảng 4.1 Phân loại tổn thương tủy theo Frankel của các tác giả có cùng kết quả

53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................... 30
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................... 31
Biểu đồ 3.3 Cơ chế chấn thương.....................................................................32
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát....................................33
Biểu đồ 3.5 Rối loạn cảm giác vùng 2 chi dưới..............................................36
Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân có rối loạn cơ tròn.................................................36
Biểu đồ 3.7 Phân bố các đốt sống theo tổn thương.........................................39
Biểu đồ 3.8 Dấu hiệu phù tủy xương..............................................................41
Biểu đồ 3.9 Thoát vị đĩa đệm..........................................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống................................................4
Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng..............................................................................5
Hình 1.3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống...........................................................5
Hình 1.4 Dây chằng cột sống............................................................................6
Hình 1.5 Ống sống thắt lưng.............................................................................7
Hình 1.6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống....................................................7

Hình 1.7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm.....................................................8
Hình 1.8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững......................11
Hình 1.9 Các loại gãy do ép theo Dennis........................................................12
Hình 1.10 Các kiểu gãy nhiều mảnh theo Denis.............................................12
Hình 1.11 Các kiểu gãy “đai bảo hiểm” theo Denis........................................13
Hình 1.12 Các kiểu gãy trật theo Denis..........................................................13
Hình 1.13 Giải phẫu cột sống thắt lưng bình thường trên T2W..................... 17
Hình 1.14 Hình ảnh trượt thân đốt sống thắt lưng do chấn thương trên phim
cộng hưởng từ................................................................................................. 19
Hình 1.15 Hình ảnh vỡ lún đốt sống L1 sau chấn thương trên phim cộng hưởng

từ..................................................................................................................... 19
Hình 1.16 Sự mất tập trung của quá trình tạo gai của L3 và L4 (1), rách dây
chằng dọc sau (2) và (3)..................................................................................20
Hình 1.17 Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W.............................................. 20
Hình 1.18 Hình thốt vị đĩa đệm do chấn thương trên phim cộng hưởng từ .. 21

Hình 1.19 Lún và phù tủy xương đốt sống L3 do chấn thương......................21


Hình 3.1 Hình ảnh cộng hưởng từ trượt đốt sống L5 ra trước độ 2................40
Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ gãy lún đốt sống L2 và L3 kèm theo phù tủy

xương thân đốt................................................................................................ 41
Hình 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm L2/3, L3/4, L4/5, L5/S1 thể

trung tâm ra sau...............................................................................................44
Hình 3.4 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ thần kinh

45

Hình 3.5 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây hẹp ống sống mức
độ nặng............................................................................................................46


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1.DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG..........................3
1.2.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG...............................3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống...............3
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng........................................... 4
1.2.2.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng...............................................4
1.2.2.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng.......................................5
1.2.2.3. Các dây chằng..........................................................................5
1.2.2.4. Cấu tạo ống sống thắt lưng......................................................6
1.2.2.5. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống......7
1.2.2.6. Nón tủy, chóp cùng và đi ngựa.............................................8
1.3.BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG..................... 9
1.3.1. Cơ chế chấn thương........................................................................9
1.3.2. Giải phẫu bệnh học.........................................................................9
1.3.2.1. Tổn thương xương....................................................................9
1.3.2.2. Tổn thương dây chằng..............................................................9
1.3.2.3. Tổn thương đĩa đệm............................................................... 10
1.3.2.4. Tổn thương tủy sống...............................................................10
1.3.2.5. Tổn thương rễ thần kinh.........................................................10
1.3.3. Sự mất vững cột sống................................................................... 10
1.3.3.1. Thuyết 3 trục của Denis......................................................... 10


1.3.3.2. Các kiểu gãy...........................................................................11

1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT
LƯNG............................................................................................................. 13
1.4.1. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy.............13
1.4.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy...................................13
1.5.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT

LƯNG............................................................................................................. 16
1.5.1. Chụp X – quang cột sống thắt lưng..............................................16
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng........................................ 16
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng....................................... 16
1.5.3.1. Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ...................17
1.5.3.2. Hình ảnh chấn thương cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ18
1.6.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT
LƯNG............................................................................................................. 22
1.6.1. Nguyên tắc điều trị....................................................................... 22
1.6.2. Điều trị nội khoa...........................................................................22
1.6.2.1. Sơ cứu.....................................................................................22
1.6.2.2. Chống phù tủy........................................................................22
1.6.2.3. Điều trị bảo tồn......................................................................23
1.6.2.4. Chăm sóc bệnh nhân..............................................................23
1.6.3. Điều trị phẫu thuật........................................................................23
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................. 24


2.1.1. Đối tượng......................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................24
2.2.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.......................................................................24
2.3.THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.................................................................... 24

2.4.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................24
2.4.2. Cỡ mẫu......................................................................................... 24
2.4.3. Phương pháp thu thập thơng tin................................................... 25
2.4.4. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc
đối quang từ..............................................................................................25
2.5.PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.6.BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU.........................................................................27
2.6.1. Đặc điểm chung............................................................................27
2.6.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 27
2.6.2.1. Tổn thương cột sống thắt lưng khơng có tổn thương tủy.......27
2.6.2.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy............................27
2.6.3. Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ.......................................28
2.7.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................28
2.8.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...................................................................... 29
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................30
3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG......................................................................... 30
3.1.1. Phân bố bênh nhân theo giới........................................................ 30


3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................ 30
3.1.3. Phân bố giới tính bệnh nhân theo tuổi..........................................31
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát chấn thương.........31
3.1.5. Tiền sử bệnh nhân.........................................................................33
3.1.6. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân...............................................34
3.1.7. Rối loạn vận động.........................................................................35
3.1.8. Rối loạn cảm giác.........................................................................35
3.1.9. Rối loạn cơ tròn............................................................................ 36
3.1.10. Tổn thương tủy............................................................................. 37
3.2.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT

SỐNG THẮT LƯNG......................................................................................37
3.2.1. Vị trí tổn thương cột sống.............................................................37
3.2.2. Số lượng đốt sống tổn thương...................................................... 38
3.2.3. Phân loại tổn thương tại các đốt sống...........................................38
3.2.4. Mức độ tổn thương của các đốt sống............................................40
3.2.5. Tổn thương đĩa đệm..................................................................... 42
3.2.6. Tổn thương rễ thần kinh...............................................................44
3.2.7. Hẹp ống sống................................................................................45
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..............................................................................47
4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG......................................................................... 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................47
4.1.2. Hoàn cảnh khởi phát chấn thương................................................48
4.1.3. Tiền sử bệnh nhân.........................................................................49


4.1.4. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân...............................................50
4.1.5. Rối loạn vận động.........................................................................51
4.1.6. Tổn thương chùm đuôi ngựa........................................................ 52
4.1.7. Tổn thương tủy............................................................................. 53
4.2.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG THẮT LƯNG......................................................................................54
4.2.1. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương.....................................54
4.2.2. Phân loại tổn thương các đốt sống................................................55
4.2.3. Mức độ tổn thương các đốt sống.................................................. 57
4.2.4. Tổn thương đĩa đệm..................................................................... 58
4.2.5. Tổn thương rễ thần kinh...............................................................59
4.2.6. Hẹp ống sống................................................................................61
KẾT LUẬN....................................................................................................63
1.

Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 63

2.

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ............................................... 63


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là những thương tổn của xương, dây chằng, đĩa
đệm cột sống. Chấn thương cột sống có thể bao gồm từ căng dây chằng và cơ
tương đối nhẹ, gãy và trật khớp đốt sống xương, đến chấn thương tủy sống.
Gãy và trật cột sống có thể chèn ép, nén, thậm chí làm rách tủy sống. Tổn
thương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào dọc theo cột sống, 5 – 10% xảy ra ở
vùng cổ, khoảng 64% xảy ra ở vùng thắt lưng, thường ở T12-L1 [1].
Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 40 ca chấn thương cột sống mới trên một
triệu dân, tương đương với khoảng 12.000 ca/năm, trong đó nam giới chiếm đa
số với tỷ lệ khoảng 77% và ở tuổi trung bình từ 28,7 đến 39,5 tuổi; ngun nhân
chính là tai nạn giao thông và ngã từ trên cao; tổn thương đụng dập tủy chiếm
70% [1]. Ở trẻ em, chấn thương cột sống thắt lưng hiếm gặp, với tỷ lệ được báo
cáo là thấp nhất là 2% của tất cả các trường hợp chấn thương cột sống. Tuy
nhiên, các nghiên cứu khác đã báo cáo tỷ lệ chấn thương là 5% - 34% [2].

Chấn thương cột sống thắt lưng có thể dẫn đến thiếu hụt thần kinh vĩnh
viễn do chèn ép và tổn thương đến tủy sống hoặc rễ thần kinh đi xuống và cần
được chú ý và đánh giá ngay lập tức. Các cơ chế phổ biến nhất gây ra chấn
thương vùng thắt lưng bao gồm tai nạn xe cơ giới, ngã từ độ cao, tai nạn sinh
hoạt và chấn thương liên quan đến công việc. Hầu hết chúng là những chấn
thương ở tốc độ cao và năng lượng cao, thường kéo theo những chấn thương
bổ sung [3,4]. Trong trường hợp bị chấn thương cột sống tốc độ cao, có 25%
nguy cơ kèm theo chấn thương tủy sống, sau đó có thể gây ra những tác động

tàn phá đối với bệnh nhân, mất khả năng sinh hoạt và lao động và chi phí
chữa bệnh và chăm sóc cao trở thành gánh nặng cho xã hội [5,6].
Việc chẩn đoán xác định chấn thương cột sống thắt lưng và đánh giá mức
độ tổn thương cùng với các tổn thương phối hợp ngay từ sớm có ý nghĩa rất lớn
khơng chỉ đối với tính mạng của bệnh nhân mà cịn ảnh hưởng tới khả năng

1


phục hồi chức năng, đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm giảm
thiểu các chi phí điều trị và chăm sóc, từ đó làm giảm gánh nặng cho xã hội.

Chấn thương cột sống thắt lưng trên lâm sàng có các biểu hiện rất đa
dạng với nhiều triệu chứng khác nhau, các triệu chứng không đặc hiệu. Do đó
cần kết hợp với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh để đánh giá tình trạng
bệnh nhân, trong đó có chụp cộng hường từ đã được dùng rộng rãi tại nhiều
bệnh viện và hình ảnh chấn thương cột sống thắt lưng trên phim chụp cộng
hưởng từ cũng có nhiều điểm cần nhận biết. Với mong muốn tìm hiểu đặc
điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt
lưng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân chấn thương cột sống
thắt lưng.

2.

Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt
lưng.

2


CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chấn thương vùng thắt lưng thường được báo cáo nhiều nhất ở nhóm

tuổi 15-29 trước năm 2000, nhưng hiện nay độ tuổi trung bình là 35. Khoảng
27% bệnh nhân chấn thương vùng thắt lưng có suy giảm thần kinh, gây ảnh
hưởng xấu đến xã hội do suốt đời [7,8].
Theo Trung tâm Thống kê Chấn thương Tủy sống Quốc gia Hoa Kỳ
(United States National Spinal Cord Injury Statistical Center), có khoảng 54
trường hợp trên một triệu người, 17.000 trường hợp chấn thương tủy sống
mới xảy ra mỗi năm [9,10]. Hơn 250.000 bệnh nhân hiện đang sống với tình
trạng tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Chấn thương cũng có liên quan đến tỷ lệ
gãy xương lồng ngực 1,9% [11].
Tỷ lệ gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng sau tai nạn xe cơ giới là khoảng
2,4%, nhưng nó đã tăng lên trong những năm qua [12]. Ở những bệnh nhân
chấn thương nặng, gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng có tỷ lệ là 6,9% [13]. Một
đánh giá về những bệnh nhân bị chấn thương sọ não được chụp cắt lớp vi tính
ngực, bụng và xương chậu cho thấy có tới 25% bị gãy xương thắt lưng [14].
Một số vết gãy không được phát hiện trên phim chụp X-quang chuẩn. Ở
người lớn, tai nạn xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến nhất trong 36,7% các
trường hợp, tiếp theo là ngã từ độ cao 31,7% [15].
1.2.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống
Cột sống con người có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, gồm
có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp theo dính
lại làm một tạo thành xương cùng và 4 đến 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi
cũng dính lại tạo thành xương cụt [16].

3


Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong, đoạn cổ lồi ra trước, đoạn
ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau [16].
Đường cong sinh lý cột sống của đoạn thắt lưng là do các đốt sống thắt lưng
sắp xếp lại tạo nên một đường cong đều đặn và liên tục.

Hình 1.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống [17].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng
1.2.2.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm năm đốt sống, đoạn này cong ra trước và di
dộng nhiều. Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau bao quanh ống
sống. Cấu tạo của các đốt sống ở đoạn thắt lưng có đặc điểm khác với các đốt
sống ở các vùng khác, giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và
thường xuyên theo trục dọc của cơ thể [16].

4


Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng [17].
1.2.2.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng
Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn
vùng bản lề (ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng). Các đĩa đệm thắt lưng chiếm

33.3% tổng chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở
dưới càng lớn. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía
trước dày hơn phía sau [18].
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt gồm: nhân nhầy, mâm sụn và
vòng sợi [16]. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn so với ở các chỗ
khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước
chắc và rất rộng ở vùng lưng, nó bao quanh các cấu trúc đĩa đệm và phần
trước của đốt sống [19].

Hình 1.3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống [17]
1.2.2.3. Các dây chằng
Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của
đĩa đệm từ đốt sống cổ C1 đến xương cùng [19].

5


Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến
xương cùng, rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới đoạn thắt lưng dây chằng này chỉ
cịn là một dải nhỏ, khơng hồn tồn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm [19].

Dây chằng vàng: Phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này
đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo
vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, nó góp phần
kéo cột sống trở về nguyên vị trí sau khi cử động [19].
Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và
dưới của hai đốt sống kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có
chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [19, 20].

Hình 1.4 Dây chằng cột sống [17]

1.2.2.4. Cấu tạo ống sống thắt lưng
Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các
đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống, vòng cung và lỗ liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng,
rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức
mỡ…). Vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương
của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa. Bình thường, lỗ
ống sống ở L1, L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có
hình năm cạnh (13-20mm) [19].

6


Hình 1.5 Ống sống thắt lưng [17]
1.2.2.5. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống
Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L1 hoặc L2, nhưng các rễ
thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương
ứng, như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện.

Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng
tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng.
Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài
thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o [19].

Hình 1.6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống [17]
Do đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không
tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là:

7

−

Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2.

−

Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3.

−

Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.

−

Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 [19].

Hình 1.7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm [17]
Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L5
có đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L1 so với L5 là 1/5, nhưng ở lỗ
liên hợp L5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động lại rất nhỏ.
1.2.2.6. Nón tủy, chóp cùng và đi ngựa
Nón tủy là phần dưới của tủy sống, nó tương ứng với đoạn thắt lưng 1
hoặc thắt lưng 2. Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, dài khoảng
2cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng. Đi ngựa được hình thành từ
nón tủy cho ra các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi
rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi
thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng tại đó. Các rễ
được ngâm trong dịch não tủy ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng
cứng mà tận cùng ngang mức đốt sống cùng thứ 2 [16, 24].

Nón tủy và chóp cùng là phần cuối cùng của tủy sống và xung quanh là
các rễ thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu
và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới [16, 24].

8


Đuôi ngựa: Các rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới,
da vùng đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các
sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và
cương dương [24].
1.3.

BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.3.1. Cơ chế chấn thương
Trong chấn thương cột sống thắt lưng, giống với chấn thương ở các đoạn
cột sống khác, có hai cơ chế nổi bật là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
−

Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị ngã
ngửa làm cột sống thắt lưng đập xuống nền cứng.

−

Cơ chế gián tiếp:
+

Gập quá mức

+

Duỗi quá mức

+

Kết hợp cả gập quá mức và duỗi quá mức (whiplash injury)

+

Nén ép theo chiều đứng dọc

+

Trật xoay theo trục ngang

1.3.2. Giải phẫu bệnh học
1.3.2.1. Tổn thương xương
−

Tổn thương thân đốt sống: gãy nứt, gãy nhiều mảnh, gập góc, trật đốt
sống

−

Gãy chân cung

−

Gãy khối khớp trên

−

Gãy bản sống, mỏm gai, mỏm ngang

1.3.2.2. Tổn thương dây chằng
Tổn thương kết hợp cùng với tổn thương xương hoặc có thể tổn thương
dây chằng đơn thuần mà khơng có tổn thương xương kèm theo, bao gồm: trật
khớp, bán trật, bong gân lành tính…
9


1.3.2.3. Tổn thương đĩa đệm
Dưới tác động của áp lực quá cao sẽ làm thoát vi đĩa đệm, kèm theo đó
có thể là các thay đổi thứ phát như: phù nề mơ xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch,
q trình dính…
1.3.2.4. Tổn thương tủy sống
−

Đứt tủy một phần: hội chứng tủy trung tâm, hội chứng Brown – Sequard.

−

Đứt tủy hoàn toàn: mất tồn bộ vận động và cảm giác phía bên dưới tổn
thương.

−

Shock tủy: có 2 dạng lâm sàng khác nhau
+

Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối
hợp, tổn thương hệ thống thần kinh thực vật, ứ máu tĩnh mạch do
mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương dẫn
đến giảm thể tích tuần hồn.

+
−

Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương

Dập tủy, xuất huyết, hoại tử, phù nề…: chất xám trung tâm bị hoại tử
lan rộng ra chất trắng gây ra phản ứng tế bào đệm, thối hóa…

1.3.2.5. Tổn thương rễ thần kinh
Các dây thần kinh ở đầu dưới chóp tủy (ngang mức đốt sống L1) tạo
thành đi ngựa, tổn thương có thể gặp là đứt, dập hoặc chèn ép tùy thuộc
vào cơ chế chấn thương.
1.3.3. Sự mất vững cột sống
1.3.3.1. Thuyết 3 trục của Denis
−

Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước.

−

Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân
cuống và cung sau.

−

Trục sau: gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai [25].

10


Hình 1.8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [25].
❖

Ba độ mất vững của cột sống:
−

−

Mất vững độ I (mất vững cơ học) khi có một trong các điều kiện:
+

2 trong 3 cột bị tổn thương.

+

Thương tổn cột giữa có mảnh rời.

+

Thương tổn có nguy cơ biến dạng cột sống sau này.

Mất vững độ II (mất vững thần kinh): chấn thương có thương tổn
thần kinh.

−

Mất vững độ III: vừa mất vững cơ học vừa mất vững thần kinh [26].

1.3.3.2. Các kiểu gãy
❖ Tổn thương nhẹ: gãy các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp.
❖ Tổn thương nặng:
−

Loại 1: Gãy do ép (Compression fracture): Loại này chỉ gãy thân đốt
sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng
tới các dây chằng phía sau cột sống, tổn thương chia làm 4 loại:
+

1A: Gãy cả 2 đĩa cuối.

+

1B: Gãy đĩa cuối trên.

+

1C: Gãy đĩa cuối dưới.

+

1D: Gãy uốn cong vỏ trước.

11