Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng

YẾU TỐ NGUY CƠ DINH DƯỠNG CỦA BIẾN
CHỨNG NHIỄM TRÙNG

TÓM TắT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Có nhiều yếu tố dẫn đến biến chứng
nhiễm trùng sau mổ. Để xác định yếu tố hoặc nhóm những yếu tố nào có thể được
sử dụng để tiên đoán biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên cứu tiền cứu các yếu tố
nguy cơ có thể có trên những bệnh nhân (BN) được phẫu thuật bụng có kế họach.
Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 18 tháng, 262 BN được mổ đại
phẫu về bụng đã được đưa vào lô nghiên cứu. Một ngày trước mổ, đánh giá dinh
dưỡng bao gồm tỷ lệ % sụt cân, đo nhân trắc, sức co cơ bàn tay, các xét nghiệm
sinh hóa và trở kháng sinh điện học (bio-electrical impedance) được đo trên tất cả
BN. Tất cả các biến chứng được ghi nhận trong bệnh án hoặc được nhóm nghiên
cứu xác nhận sẽ được thu thập từ ngày thứ nhất sau mổ đến ngày thứ 30. Các số
liệu được phân tích bởi Student t-test, log likelihood chi-squares, tỉ số chênh với
khoảng tin cậy 95% và phân tích hồi qui đa biến.
Kết quả: 195 BN (75,6%) không có biến chứng. 17 BN (6,6%) có biến
chứng nhẹ và 46 BN (17,6%) có biến chứng nặng. Tuổi và tỷ lệ phần trăm sụt cân
cao hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm BN có biến chứng. Vòng cơ cánh tay, lực
co cơ bàn tay, góc pha, capacitance của màng tế bào và chỉ số khối không mỡ (fat
free mass index) đều thấp hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm có biến chứng so
với nhóm không có biến chứng. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy lực co cơ bàn
tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất tiên đoán sự
xuất hiện biến chứng sau mổ. Nam giới có nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ cao
hơn so với nữ giới.
Kết luận: Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng của BN ngọai khoa bằng cách đo
sức co cơ bàn tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân có thể nhận biết được những BN có
nguy cơ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Nam giới có nguy cơ xảy ra biến
chứng sau mổ cao hơn so với nữ giới.
ABSTRACT
NUTRITIONAL RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE

INFECTIOUS MORBIDITY IN SURGICAL PATIENTS
Pham Van Nang, Cox-Reijven PLM, Nieman FHM, Greve JW

, Soeters
PB
*
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 87 – 93
Background and aims: Many factors play a role in the development of
postoperative infectious complications. In order to determine which factor or
which group of factors could be used to predict the development of postoperative
complications, we studied potential risk factors prospectively in a consecutive
group of patients scheduled for elective abdominal surgery.
Methods: During the 18 month-prospective study period, 262 patients who
were consecutively admitted for major elective abdominal procedures were
included in this study. On the day prior to the elective operation, nutritional
assessment, consisting of percentage of weight loss, anthropometry, handgrip
strength, biochemical tests and bio-electrical impedance (BIA), was performed in
all patients. All complications either documented in the medical records or
observed by the project group were recorded from the first preoperative day until
the day of death, discharge, or postoperative day (POD) # 30. The independent
samples Student t-test, the log likelihood chi-squares (and its p-value), the odds
ratio with its 95% confidence interval (CI) and the multiple logistic regression
analysis were used to analyze the data.
Results: An uncomplicated postoperative course was observed in 195
(75.6%) patients. Seventeen patients (6.6%) developed minor complications and
forty six patients (17.6%) developed major complications. Age and percentage of
weight loss were significantly higher in the group with complications. Midarm
muscle circumference/m
2
, handgrip strength/m

2
, BIA phase angle, BIA membrane
capacitance/m
2
and fat free mass index were significantly lower in the complicated
than in the uncomplicated group. Multiple logistic regression analysis showed that
handgrip strength/m
2
and percentage weight loss are the most important risk
factors for the development of postoperative infectious complications. Men had a
higher risk to develop infectious complications than women.
Conclusions: Nutritional screening of surgical patients by handgrip
strength and percentage weight loss can identify patients with a high risk to
develop postoperative infectious complications. Men have a higher risk than
women.
Từ khóa: Percentage weight loss (%WL), bioelectrical impedance analysis
(BIA), handgrip strength, midarm muscle circumference (MAMC), fat free mass
index (FFMI), phase angle (PA), membrane capacitance (Cm), infectious
complications, abdominal surgery, gender
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành ngọai khoa, nhiều yếu tố có thể giữ vai trò trong việc xảy
ra các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Các thông số quan trọng về tình trạng thực
thể chung của BN bao gồm tình trạng dinh dưỡng
(Error! Reference source not found.)
,
phương pháp phẫu thuật, rối loạn chức năng cơ quan, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, tình trạng bệnh lý và chất lượng của gây mê và chăm sóc sau mổ. Trong
những thập niên gần đây, tình trạng sụt cân không chủ ý, các chỉ số về nhân trắc,
chức năng của cơ (sức co cơ bàn tay), albumin, transferrin, protein huyết thanh và
sự kết hợp các yếu tố này đã từng được sử dụng để tiên đoán nguy cơ biến chứng

sau mổ
(1,5,11,28,30,31)
.
Gần đây hơn, phân tích trở kháng sinh điện học đã được sử dụng và ngày
càng được cải tiến và có thể được áp dụng rộng rãi trong việc theo dõi tình trạng
dinh dưỡng của BN. Phân tích trở kháng sinh điện học là kỹ thuật không xâm lấn,
dễ đo lường, với dụng cụ xách tay có thể đo tại giường bệnh cho phép định lượng
khối mỡ và khối không mỡ và qua đó ghi nhận được sự thay đổi trong quá trình
điều trị. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự thiếu hụt khối không mỡ (lean
body mass depletion) lúc nhập viện thướng kèm theo thời gian nằm viện kéo
dài
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
và có nhiều biến chứng
nhiễm trùng sau mổ
(Error! Reference source not found.)
. Những thông số có được từ phương
pháp phân tích trở kháng sinh điện học, mà đặc biệt là góc pha đã được xác nhận
là các yếu tố tiên lượng trong nhiều bệnh lý như nhiễm HIV, xơ gan, COPD, chạy
thận nhân tạo, nhiễm trùng, ung thư phổi, ung thư đại-trực tràng và ung thư
tụy
(6,9,16,19,21,26,27)
. Góc pha được xác định bởi cả giá trị của điện trở và điện kháng
và do vậy nó phản ánh cả khối lượng tế bào và chức năng của chúng, như thế về
mặt lý thuyết và giả thuyết góc pha có thể là một thông số tốt phản ảnh tình trạng
chung của BN và do đó là yếu tố nguy cơ của biến chứng.
Để xác định yếu tố nguy cơ hoặc nhóm những yếu tố nguy cơ nào có thể
được sử dụng để tiên đoán chính xác hơn biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên
cứu tiền cứu tất cả những BN được lên kế họach mổ đại phẫu về bụng. tất cả BN
được đo nhân trắc, xét nghiệm và phân tích trở kháng sinh điện học. Mục tiêu nữa
là đánh giá xem các phương pháp đơn giản đo tại giường như đo nhân trắc, sức cơ

có được giá trị tương đương với các kỹ thuật cao hay không . Vì rằng nếu đúng
như vậy các phương pháp đơn giản sẽ phù hợp và dễ dàng được áp dụng ở các
nước còn khó khăn trên thế giới.
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tiền cứu tại BVĐKTW Cần Thơ. Từ 14-11-
2002 đến 06-05-2004 tất cả BN nhập viện liên tục để mổ đại phẫu về bụng đều
được đưa vào lô nghiên cứu. Đại phẫu là những phẫu thuật có chiều dà vết mổ trên
5cm. Những BN nhập viện để mổ mở với chiều dài vết mổ dưới 5cm và những BN
được mổ nội soi như cắt túi mật, mở đường mật chính lấy sỏi, cắt chỏm nang
gan… sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu này. Những BN suy giảm trí nhớ tuổi già
hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não cũng được loại ra khỏi nghiên cứu. Những
tiêu chuẩn loại trừ khác đó là những chỉ định mổ cấp cứu như viêm phúc mạc, tắc
ruột.
Phương pháp nghiên cứu
Vào ngày trước mổ phiên, tất cả BN được đánh giá về tình trạng dinh
dưỡng bởi nhóm nghiên cứu. Đánh giá lâm sàng chủ quan về tình trạng dinh
dưỡng (SGA subjective global assessment), tỷ lệ phần trăm sụt cân trong 6 tháng
gần đây, đo nhân trắc như chiều cao, cân nặng, bề dầy lớp da của cơ tam đầu cánh
tay (đo bằng Holtain skinfold caliper), chu vi vòng cánh tay của tay thuận được
thực hiện trên tất cá BN. Sau đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI). Dựa vào chu vi
vòng cánh tay và độ dầy lớp da trên cơ tam đầu sẽ tính ra chu vi vòng cơ cánh tay.
Sức co cơ bàn tay của tay thuận được đo bằng dụng cụ JAMAR handgrip
dynamometer.
Mẫu máu lúc đói được lấy để đo albumin, protein, C-reactive protein (CRP),
hemoglobin và lymphocytes. Các xét nghiệm này được kiểm định bởi Laboratory of
Clinical Chemistry, Maastricht University Hospital, Hà Lan..
Đo trở kháng sinh điện học bằng máy Hydra ECF/ICF (Model 4200) bio-
impedance spectrum analyzer (Xitron Technologies, Inc. San Diego, California,
USA) với 50 tần số từ 5KHz đến 1MHz.. sau đó tính ra góc pha chung và Cm. Sau

đó tính thêm FFM và FM
Sau phẫu thuật, tất cả BN được theo dõi sát hằng ngày để ghi nhận nếu có
biến chứng xảy ra. Quá trình theo dõi được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ nhất
đến ngày thứ 30 sau mổ. Những BN ra viện trước ngày thứ 30 phải được liên lạc
định kỳ cho đến ngày thứ 30. Khi một BN có nhiều hơn một biến chứng thì biến
chứng nặng nhất sẽ được ghi nhận là biến chứng chính. Định nghĩa và phân lọai
biến chứng sau mổ dựa theo protocol nghiên cứu quốc tế
(6,7)
.
Phương pháp thống kê
Student t-test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình của các biến liên
tục giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng. Chi-square test được
sử dụng để phân tích so sánh giữa nhóm ung thư và không ung thư và giữa nhóm
có biến chứng và nhóm không có biến chứng. Để tìm mối liên quan đơn biến giữa
các yếu tố bảo vệ và các yếu tố nguy cơ log likelihood chi-squares (và giá trị p của
nó) và tỷ số chênh với khoảng tin cậy 95% được sử dụng. Sau đó sử dụng phân
tích hồi qui đa biến. Giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi như có ý nghĩa thống kê. Tất
cả các phương pháp phân tích số liệu này đều dựa vàp phần mềm SPSS-pc version
12.
KếT QUả
Trong 18 tháng nghiên cứu, có 262 BN được nhập viện để mổ đại phẫu.
Ung thư đường tiêu hóa và ung thư gan mật tụy chiếm 51,5%. Nhóm bệnh phổ
biến đứng thứ 2 là bệnh sỏi đường mật chính (bảng 1)
Bảng 1: Bệnh lý phẫu thuật
ChẨn đoán TẦn
suẤt
%
Ung thư
tiêu hóa
Thực quản

Dạ dày
Tá tràng
Đại trực
tràng
108
2
49
2
55

41,2
Bệnh tiêu
hóa lành tính
39
14,9