Chính sách BHYT tại việt nam 16 3 2018

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM


NỘI DUNG

 Đối tượng, mức đóng BHYT
 Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
 Thủ tục KCB BHYT
 Hợp đồng KCB BHYT
 Phương thức thanh toán
 Tạm ứng, thanh quyết toán
Quản lý quỹ BHYT

2


CĂN CỨ PHÁP LÝ

 Luật BHYT
 Nghị định 105/2014/NĐ-CP
 Nghị định 70/2015/NĐ-CP
 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Một số văn bản QPPL khác có liên quan

3


Các bên liên quan trong thực hiện chính sách BHYT

Stakeholders in SHI system

Hỗ trợ đóng BHYT

Bộ Tài chính

BHXH VN

Quy định
Chi trả chi phí

Hợp đồng
KCB

Đóng BHYT

Bộ Y tế

Cung cấp DVYT

Cơ sở KCB

Người tham gia
BHYT

Cùng chi trả chi phí KCB


ĐỐI TƯỢNG
MỨC ĐÓNG BHYT

5


ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
 Nhóm 1- do người LĐ và người sử dụng LĐ đóng: Người lao động

◦ Mức đóng: 4,5% lương (Chủ sử dụng LĐ: 3%, người LĐ: 1,5%)
 Nhóm 2- do tổ chức BHXH đóng: Hưu trí, mất sức, thất nghiệp

◦ Mức đóng: 4,5% mức lương hưu, trợ cấp
 Nhóm 3- do NSNN đóng: Người nghèo, Dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn, TE<6 tuổi, người có cơng và
thân nhân...

◦ Mức đóng: 4,5 mức lương cơ sở
 Nhóm 4- do ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng:

◦ Người cận nghèo: Mức đóng 4,5% lương cơ sở, NSNN hỗ trợ tối thiểu 70%
◦ Học sinh, sinh viên, người làm nông, lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình: Mức đóng 4,5% lương cơ sở,
NSNN hỗ trợ tối thiểu 30%

 Nhóm 5- tham gia BHYT theo hộ gia đình:

◦ Mức đóng 4.5% lương cơ sở. Giảm mức đóng cho thành viên thứ 2, 3, 4: 70%, 60%, 50% mức lương cơ sở

6


PHẠM VI QUYỀN LỢI
MỨC HƯỞNG

T

CA
QD

V
bệnh

ất,

m

ch

khá
phí

hó
,
ốc

m

hu

phẩ

T

chế

)
TT
PT
,
HA
CĐ

các

N,

và

Khơng áp dụng tỷ lệ
thanh tốn: thuốc,
VTYT, DVKT

CA
QDCY
CC

Máu

ển

Chi
BHYT của CBCS CA

Kể cả ngoài danh mục BHYT

a

Phạm vi quyền lợi KCB

CY

TE
....

CA, QD, CY, CC, TE…

(X
KT

uy

DV

ch

ng
giườ

n

ngày

vậ

phí

í

Chi

ph
hi
C


DM thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT thuộc phạm vi thanh tốn BHYT

Thuốc

VTYT

DVKT

Thơng tư số 40/2014: 845 hoạt

Thơng tư số 04/2017/TT-BYT: 337

Thông tư số 43/2013: 17.216 dịch

chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc

loại/nhóm VTYT thuộc phạm vi thanh

vụ kỹ thuật

phóng xạ và hợp chất đánh dấu

tốn của quỹ BHYT

Thơng tư số 05/2015: 229 thuốc

Thông tư số

Thông tư số 50/2015: 17.572 phẫu

đông y, thuốc từ dược liệu; 349 vị

18/2016/TT-BYT:

thuật, thủ thuật

thuốc y học cổ truyền.

20 VTYT PHCN

Đối với Thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT ngoài các danh mục nêu trên: phải được cấp phép lưu hành tại Việt Nam hoặc cấp có thẩm
quyền phê duyệt và phải được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở KCB ký phê duyệt và lưu trong hồ sơ bệnh án


1. Chi phí KCB đã được ngân sách nhà nước chi trả

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

3. Khám sức khỏe
CÁC TRƯỜNG
4. Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị

HỢP KHƠNG
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình…
ĐƯỢC HƯỞNG
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
BHYT
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt => người trên 6 tuổi

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng…)

9. KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học


MỨC HƯỞNG KHI ĐI KCB ĐÚNG QUY ĐỊNH

- Đối tượng: CA, QĐ, CY, CC, CK, CB, TE…
- Chi phí 1 lần KCB <15% mức lương cơ sở; KCB tại TYT xã

100%

- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp

KCB không đúng tuyến quy định

95%

80%

Đối tượng: HT, thân nhân người có cơng, HC

Đối tượng còn lại

11


Tự đi KCB không đúng tuyến

100%

Bệnh viện tuyến huyện

60%

40%

Điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến tỉnh

Điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến Trung ương

12

Chi phí vận chuyển

 Điều kiện thanh tốn: cấp cứu/đang điều trị nội trú từ tuyến huyện chuyển lên tuyến trên
 Mức thanh tốn = 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai CSYT và giá xăng tại thời
điểm sử dụng

⇒Sử dụng xe của BV: nhiều hơn 01 người chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh
⇒Ko sử dụng xe của BV: Cơ sở y tế thanh tốn trước cho người bệnh, sau đó thanh tốn với quỹ
BHYT

 Phương tiện vận chuyển: ơ tơ

13


KCB khơng xuất trình đầy đủ thủ tục
Cơ sở KCB

Mức hưởng
1. Ngoại trú

- Cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương

(khơng xuất trình đủ thủ tục)

đương:

60.000đ

- Cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB
BHYT

2. Nội trú
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương

500.000đ

đương
1.200.000đ
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương
Cơ sở y tế tuyến TW và tương đương

3.600.000đ


Thủ tục thanh toán trực tiếp

Hồ sơ đề nghị thanh toán:

◦ Giấy đề nghị thanh toán CP KCB BHYT (theo mẫu)
◦ Thẻ BHYT, Giấy tờ tùy thân có ảnh
◦ Giấy ra viện/đơn thuốc/sổ khám bệnh
◦ Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các
chứng từ có liên quan)

Thời hạn: 40 ngày

15

Thanh toán BHYT trong một số trường hợp
 Thanh toán đối với TE <6T khơng xuất trình thẻ BHYT:
►Cơ sở KCB tổng hợp danh sách gửi BHXH kèm bản chụp Giấy khai sinh, chứng sinh
►Cơ quan BHXH rà soát để cấp thẻ BHYT (đối với trường hợp chưa có thẻ BHYT); chi phí KCB trừ vào
nguồn kinh phí của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ

 Thanh toán đối với người hiến bộ phận cơ thể
 Thanh toán đối với DVKT do CB y tế tuyến trên thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án hỗ trợ
nâng cao năng lực tuyến dưới:
►DVKT được phê duyệt: thanh toán theo giá TT37
►DVKT chưa được phê duyệt: thanh toán theo giá của cơ sở chuyển giao đã được cấp thẩm quyền phê duyệt;
đồng thời trình câp thẩm quyền phê duyệt

 Tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:
►Thông báo cho BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện
►Cơ sở KCB công khai các khoản chi phí ngồi phạm vi chi trả BHYT và thơng báo cho người bệnh
► Người bệnh tự chi trả chi phí này

16


Thẻ BHYT/giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT
Giấy tùy thân có ảnh hợp lệ

Thủ tục
đi KCB

-Chuyển tuyến: Giấy chuyển tuyến;Hồ sơ chuyển viện

-Tái khám: Giấy hẹn khám lại của BV
-KCB khi đi công tác/học tập/làm việc lưu động/tạm trú: Giấy công tác/QĐ cử đi học/Giấy đăng
ký tạm trú
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT: lấy chứng từ về thanh toán trực tiếp

Cấp cứu: Xuất trình thủ tục trước khi ra viện


HỢP ĐỒNG KCB BHYT

18


Nguyên tắc ký hợp đồng KCB BHYT
CQ BHXH ký hợp đồng với CSYT

Mẫu HĐ KCB BHYT: Phụ lục TTLT 41
Cơ quan BHXH và CSYT thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng; khơng trái quy định
của PL

Thời hạn có hiệu lực: từ 01/01/ đến 31/12 của năm đó; hợp đồng ký lần đầu: từ ngày ký đến
31/12 của năm đó

Trường hợp vào viện trước ngày 01/01 nhưng ra viện kể từ ngày 01/01:

Cơ sở y tế tiếp tục ký HĐ KCB: tính vào chi phí KCB năm sau
Cơ sở y tế khơng tiếp tục ký HĐ KCB: tính vào chi phí KCB của năm trước

19

HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG KCB BHYT
Ký HĐ lần đầu

CV đề nghị ký HĐ; Giấy phép hoạt động; QĐ phân hạng bệnh viện
(nếu có)
DS đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB (Phụ lục IV Nghị định số
109/2016/NĐ-CP)

Được BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB BHYT

Trường hợp gián đoạn quá 06 tháng thì thực hiện như ký hợp đồng lần đầu

Ký HĐ hằng năm

Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chun mơn, hạng bệnh viện
(nếu có).

20


Thời gian thực hiện ký HĐ
Ký hợp đồng lần đầu:

Trong thời hạn 07 ngày, bộ phận giám định hoàn thành việc thẩm định điều kiện ký

hợp đồng, lập Biên bản thẩm định CSYT đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT theo
mẫu số 02/BHYT

Căn cứ nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT trên địa bàn, số lượng, cơ cấu thẻ và

nguồn kinh phí KCB BHYT để đảm bảo chi KCB tại cơ sở y tế, BHXH tỉnh lập hồ sơ
gửi BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB BHYT

Đồng thời cập nhật đề nghị trên Hệ thống giám định BHYT

21


Hồ sơ, tài liệu liên quan
cung cấp trước khi ký HĐ để phục vụ giám định





DM DVKT sử dụng tại CSYT đã được phê duyệt



Bảng giá DVKT theo TT37



Bảng giá DVKT do thẩm quyền phê duyệt trước ngày 01/01/2015 (đối với DVKT chưa có giá TT37)

Danh mục thuốc, hóa chất, VTYT trúng thầu/mua sắm bằng hình thức khác; mặt hàng thuốc và giá đề nghị thanh toán BHYT do CSYT tự bào
chế (nếu có)



Đề án, hồ sơ LDLK thực hiện DVKT, hợp đồng làm việc hoặc HĐLĐ giữa CSYT và người hành nghề (nếu có); QĐ của cơ quan có thẩm quyền
về thực hiện đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới

 DM cơ sở vật chất nhân lực, danh mục nhân viên y tế
 Tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định, thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT được cơ quan BHXH và cơ sở y tế trao đổi bằng văn bản và
dữ liệu điện tử

 Cập nhật vào Hệ thống thông tin giám định BHYT

22


PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT

23


1. Thanh toán theo giá dịch vụ
Nguyên tắc

 Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT được sử
dụng cho người bệnh tại CSYT.

 Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong trường hợp:

Cơ sở y tế chưa áp dụng thanh tốn theo định suất
Người bệnh BHYT khơng đăng ký KCBBĐ tại CSYT đó
Một số bệnh, nhóm bệnh, DVKT khơng tính vào quỹ định suất của CSYT thanh tốn theo định suất:
Chi phí vận chuyển; Chạy thận nhân tạo; Ghép bộ phận cơ thể người; Phẫu thuật tim, can thiệp tim

mạch; Điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia

24


Xác định quỹ KCB theo phí dịch vụ

 

 

Tổng quỹ khám bệnh,

-

chữa bệnh BHYT

 

Tổng số kinh phí trích
chi CSSKBĐ

Tổng số thẻ BHYT
Quỹ KCB BHYT tại cơ sở y

=

————————————

x

tế đăng ký ban đầu

 

 
Tổng số thẻ BHYT trong năm

25

ĐKBĐ tại cơ sở y tế