PHÁC đồ điều TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN cấp

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP
I/. ĐỊNH NGHĨA
- Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lý viêm cấp tính của các phế quản có kích thước nhỏ, đường
kính < 2 mm hay còn gọi là các tiểu phế quản.
- Bệnh hay gặp ở trẻ < 2 tuổi (đặc biệt 3 - 6 tháng), đặc trưng bởi các triệu chứng: thở nhanh, ho và
khị khè.
II/. NGUYÊN NHÂN
Virus là tác nhân chủ yếu gây VTPQ ở trẻ em
- Virus hợp bào hô hấp ( Respiratory Syncitial Virus RSV ) chiếm đa số (76%), khả
năng lây lan rất cao, có thể thành dịch. Tỷ lệ mắc bịnh cao ở lứa
tuổi 2 – 24 tháng.
- Human metapneumovirus ( 3 % )
- Virus khaùc: Rhinovirus 939 % ), Adenovirus ( 10%), Parainfluenzavirus (1%),
Enterovirus, Influenzavirus (10%), Mycoplasma…
III/. CHẨN ĐỐN
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tuổi, triệu chứng LS, yếu tố dịch tễ
của RSV trong cộng đồng ( thành dịch, mùa mưa, mùa lạnh ). XN
thường quy thường không đặc hiệu
1) Lâm sàng
- Bệnh khởi đầu với các triệu chứng nhiễm siêu vi: sổ mũi, ho, không
sốt hoặc sốt nhẹ trong 1-3 ngày đầu, diễn tiến nhanh đến SHH, khò
khè, thở nhanh, co lõm ngực.
- Trẻ < 6 tuần tuổi chỉ có triệu chứng ngưng thở
- Thăm khám: thở nhanh, co lõm ngực. Ngưỡng thở nhanh theo tuổi:
TUỔI

NHỊP THỞ

< 2 THÁNG TUỔI

≥ 60 L/PH

2 - < 12 THÁNG TUỔI

≥ 50 L/PH

12 THÁNG – 5 TUỔI

≥ 40 L/PH

- Lồng ngực căng phồng, thơng khí phổi giảm, nghe có ran (rít, ngáy, ẩm), hoặc không nghe
ran


2) Tiền căn:
- Khò khè trước đó ( Nếu > 2 lần cần phân biệt với suyễn )
3) Yếu tố nguy cơ bị VTPQ nặng
- Trẻ đẻ non < 36 tuần, cân nặng khi sinh thấp < 2500g, SHH sô sinh
- Trẻ < 3 tháng
- Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt TBS tím có cao áp động mạch phổi
- Bệnh phổi mạn tính (loạn sản phổi)
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải
- Suy dinh dưỡng nặng
4) Xét nghiệm: trường hợp nhập viện
- Cơng thức máu: Số lượng bạch cầu giảm hoặc bình thường, có thể tăng bạch cầu lympho.
- X quang phổi: Có hình ảnh khí phế thũng (phổi sáng hơn bình thường hoặc phổi quá sáng, ứ khí,
hoặc xẹp phổi từng vùng), hoặc có thể bình thường
- Khí máu: (Chỉ làm thể nặng) SaO2 giảm < 92%, PaO2 giảm < 60 mmHg, PaCO2 tăng.
- Phân lập virus trong những ngày đầu của bệnh từ dịch mũi họng hoặc dịch nội khí quản bằng kỹ
thuật PCR hoặc test nhanh. Chỉ làm với những bệnh nhân thuộc thể nặng.
5) Phân loại mức độ nặng của bệnh

Nhẹ

SpO2 >95%*
Nhịp thở bình thường

Vừa
Nặng
Một hoặc nhiều triệu chứng
SpO2 92–95%*

SpO2 <92%*
Nhịp thở tăng nhanh

Tăng nhịp thở
đáng
kểcơ hơ hấp phụ
Co
kéo
mức độ trung
bình/đáng kể

Khơng co kéo cơ hơ
hấp phụ
Co kéo nhẹ cơ hơ hấp
Tỉnh táo,bú tốt,

Tỉnh táo , Bú
kém

Không có các yếu

Mất nước nhẹ
tố nguy cơ

Rất nặng

Rên rỉ, tím tái
Thởkéo
yếucơ hơ hấp
Co
phụ mạnh/kiệt sức
Thở không
đều, có cơn
ngưng thở

Bứt
rứt,
kích
thích, Li bì, RL tri giác
Cánh mũi
phập
phồng
Vẻ mặt nhiễm độc
Ra nhiều mồ hơi
Cơn ngừng thở
Kích thích


Chú ý: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có triệu chứng trong bảng phân loại nên điều trị theo triệu chứng
nặng nhất.
6) Chẩn đoán phân biệt

- Hen phế quản: rất khó phân biệt với những cơn hen đầu tiên, cần dựa vào tiền sử dị ứng bản thân
và gia đình, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, xét nghiệm máu tăng bạch cầu ái toan, có thể IgE
trong máu tăng. Với trẻ trên 18 tháng cần nghĩ đến hen dù là cơn đầu.
- Viêm phổi: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng (Sốt cao, tăng bạch cầu trung tính, CRP tăng),
phổi nghe có ran ẩm nhỏ hạt, X quang có hình ảnh tổn thương nhu mơ phổi.
- Ho gà: ho cơn kéo dài, sau ho trẻ có thể tím tái, ngồi cơn ho trẻ bình thường. Bạch cầu tăng,
lympho tăng. Nghe phổi khơng có ran. Gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi chưa được
chủng ngừa.
- Mềm sụn thanh quản: thường xuất hiện vào tháng thứ hai sau sinh, khi thở có tiếng thở rít.
- Dị vật đường thở
- Suy tim
- Trào ngược dạ dày thực quản
IV/. ĐIỀU TRỊ:
1) Nguyên tắc điều trị:
Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ, cung
cấp đủ nước – điện giải, dinh dưỡng, và đảm bảo đủ oxy
2) Chỉ định nhâp viện
+ Trẻ dưới 3 tháng tuổi
+ Có 1 trong các yếu tố nguy cơ
+ Có dấu hiệu nguy hiểm: Tím tái, bỏ bú hoặc bú kém (trẻ nhỏ hơn 2 tháng), khơng uống được (trẻ
trên 2 tháng), li
bì-khó đánh thức, co giật
+ Thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh ( > 70 lần/phút )
+ Có dấu hiệu mất nước
+ Giảm oxy máu SpO2 < 95% không khí phòng
+ Gia đình không có điều kiện chăm sóc bé tại nhà
3) Điều trị cụ thể
- Thể nhẹ: Cho điều trị tại nhà:

+ Không dùng KS, thuốc dãn phế quản, corticoids.
+ Ăn uống đầy đủ, chia thành nhiều bữa nhỏ. Cho uống nhiều nước
+ Hạ sốt ( nếu có )
+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰
+ Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện
•

Thở rên, phập phồng cánh mũi, thở co kéo

•

Ăn uống kém khoảng 50 – 75 % lượng nước mỗi ngày, hoặc
không có tã ướt trong 12 giờ

•

Khó đánh thức, không biệu hiện phản ứng với bố mẹ

+ Tái khám sau 2 ngày.
- Thể trung bình: Điều trị tại bệnh viện
+ Thở oxy qua canula duy trì SpO2 >92%: bệnh nhân dưới 3 tháng có biểu hiện gắng sức khi
thở, SpO2 giảm khi bú hoặc SpO2 < 90- 92%.
+ Ăn uống đầy đủ, chia nhỏ bữa.
+ Nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:
• Bệnh nhân thở nhanh > 70-80 lần /phút
• Nơn liên tục
• Khi trẻ ăn hoặc bú mà SpO2 < 90% dù có thở Oxy
• Kém phối hợp các động tác mút-nuốt-hơ hấp, tăng cơng hơ hấp khi uống hoặc bú
+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰
+ Truyền dịch khi bệnh nhân có dấu hiệu mất nước., hoặc nuôi qua sond dạ dày

không đủ nhu cầu năng lượng
+ Khí dung Ventolin (Salbutamol): dùng nếu có tiền sử suyễn, hoặc chưa loại
trừ suyễn.
• Liều 0.15 mg/kg/lần ( tối thiểu 2,5 mg ; tối đa 5 mg), đánh giá lại sau 1 giờ.
• Nếu có đáp ứng sau 1 giờ thì có thể dùng tiếp khí dung mỗi 4-6 giờ/ lần cho đến khi triệu
chứng suy hô
hấp cải thiện.
• Nếu khơng có đáp ứng thì khơng cần dùng tiếp
+ Nước muối ưu trương 3% pha với ventolin phun KD
+ Corticoid: sử dụng khi trẻ có khò khè nhiều lần trước đó, nghi ngờ
HPQ, bịnh phổi mãn tính như loạn sản phổi, hoặc SHH. Dùng Prednison


1-2 mg/kg/ngày nếu còn uống được; hoặc Hydrocortison 5 mg/kg/lần
TMC mỗi 6 giờ; hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/lần mỗi 6 – 8 giờ.
Không dùng corticoids khí dung.
- Thể nặng và rất naëng: Điều trị tại bệnh viện
+ Thở oxy qua canula, NCPAP , giúp thở tùy mức độ SHH
+ Truyền dịch khi bệnh nhân có dấu hiệu mất nước
+ Khí dung Ventolin . Chú ý với bệnh nhân thở nhanh >70 lần phút, Sp02 <92%: cần phải phun khí
dung với oxy (6 lít/phút)
+ Corticoid
+ Điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm. Nếu SpO2 < 90%, khí máu PaCO2 tăng
cao >70 mm Hg, cân nhắc đặt nội khí quản, thở máy
+ Theo dõi Mạch, nhịp thở , SpO2 , tri giác, bú , nước xuất nhập
+ Kiểm tra khí máu
4) Kháng sinh
- Chỉ dùng khi có bằng chứng bội nhiễm vi trùng, hoặc LS có dấu hiệu
nặng chưa loại trừ nhiễm trùng
+ Sốt cao đột ngột, hoặc kéo dài

+ Diễn tiến LS xấu nhanh trong vòng 24 – 48 giờ
+ CTM: Bạch cầu tăng, CRP tăng
+ Cấy đàm (+), cấy máu (+)
+ Xquang phổi có thâm nhiễm đông đặc phổi
+ Phổi nghe có ran ẩm rải rác
- Khi bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng: đặt nội khí quản, thở máy
- Sử dụng kháng sinh: như trong trường hợp VP
5) Vật lý trị liệu:
Khơng chỉ định một cách thường quy. Chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân có biến chứng xẹp phổi.
6) Tiêu chuẩ xuất viện
- Lâm sàng ổn định
- Bệnh nhi ăn uống được
- SpO2 > 92% với khí trời trong 4 giờ kể cả ngủ.


7) Dự phịng
- Chưa có vaccin đặc hiệu cho các căn nguyên virus
- Hạn chế tiếp xúc với người bệnh
- Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ
- Tiêm chủng theo lịch
- Bú mẹ đầy đủ
- Không tiếp xúc với khói thuốc lá

THAM KHẢO
-

Bv. Nhi Đồng 1: phác đồ điều trị 2013

-

Phác đồ điều trị SYT

-

Kendig′ Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition, 2012

-

Cochrane for clinicians ( Am Fam Physician 2014 Nov 1 )

-

Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of
bronchiolitis. AAP 2014

-

NICE guideline: Bronchiolitis in children 31 May 2015