PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỘNG KINH

NỘI THẦN KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
I.

Định nghĩa
Gọi là trạng thái động kinh khi cơn giật kéo dài > 30 phút hoặc giữa 2 cơn giật người bệnh

không phục hồi ý thức đầy đủ. Tuy nhiên, khi cơn giật kéo dài ≥5 phút là bắt đầu điều trị tích cực rồi.
Đây là một cấp cứu thần kinh thường gặp với tỷ lệ tử vong chung 20%. Các câu hỏi cần trả lời
khi gặp một trường hợp trạng thái động kinh:
1. Có phải thật sự là trạng thái động kinh không?
2. Đây thuộc loại trạng thái động kinh gì?
3. Có ngun nhân gây ra khơng?
4. Điều trị và tiên lượng như thế nào?
- Phân loại trạng thái động kinh (TTĐK) dựa vào biểu hiện lâm sàng, gồm các loại sau:
(1) co cứng-co giật toàn thể; (2) co giật toàn thể; (3) co cứng toàn thể; (4) cục bộ phức tạp; (5) cục
bộ tồn thể hóa thứ phát; (6) cục bộ đơn giản (7) vắng ý thức; (8) giật cơ
Trạng thái động kinh co cứng-co giật là thể thường gặp nhất và đe dọa cuộc sống nhất nên cần
xác định và xử trí tích cực.
- Cận lâm sàng cần làm ngay sau khi chẩn đốn:
Cơng thức máu; Đường huyết; BUN-creatinin máu; ion đồ (gồm magnesium, calcium, phospho);
SGOT-SGPT; khí máu động mạch; ceton máu; chức năng đơng máu. Nếu có dùng phenytoin thì đo
nồng độ phenytoin.
Điện não đồ
CT scan não
XQ phổi; ECG
- Cận lâm sàng khác tùy theo gợi ý nguyên nhân:
Dịch não tủy: gồm sinh hóa; tế bào; nấm; PCR lao; PCR herpes; vi trùng
MRI não

- Nguyên nhân của TTĐK: (1) ngưng thuốc chống động kinh đang dùng; (2) nguyên nhân thần kinh
xa; (3) nguyên nhân thần kinh cấp tính; (4) tình trạng nội khoa nặng; (5) ngưng tim phổi; (6) ngộ độc
hay do thuốc; (7) không rõ nguyên nhân
II.

Điều trị trạng thái động kinh

- Xử trí ngay đối với loại TTĐK từ loại (1) đến (5):
Phút 0:
Đánh giá và xử trí vấn đề cấp cứu hơ hấp, tuần hồn, đặt đường truyền tĩnh mạch
Truyền tĩnh mạch Glucose 20% 250ml nếu có hạ đường huyết. Vitamin B1 100ng (TM) trước khi
truyền glucose nếu nghi ngờ bệnh nhân thiếu vitamin B1 (như dinh dưỡng kém, nghiện rượu).
Diazepam 10mg (0,15mg/kg) 1 ống (TM) trong 2 phút.
Phút 10: nếu còn cơn động kinh, lập lại diazepam lần hai với liều như trên.
Thuốc duy trì đồng thời: nếu chưa dùng thuốc chống động kinh trước đây thì dùng phenytoin uống 3
viên 100mg cách nhau 8 giờ trong ngày đầu, sau đó 1,5 viên hai lần từ ngày thứ hai trở đi. Nếu có
dùng thuốc chống động kinh trước đây thì cho lại với liều đầy đủ.
Phút 20: nếu cịn cơn động kinh
Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phút.
Đặt nội khí quản và thơng khí hỗ trợ.
Phút 40: nếu cịn cơn có thể thêm phenobarbital 5mg/kg
Phút 60: nếu còn cơn động kinh
Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau đó truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ.
Nếu điện não đạt burst-suppression hoặc đẳng điện thì duy trì trong 12 giờ.
- Đo lại điện não trước khi quyết định ngưng midazolam.
- Theo dõi huyết áp, mạch, hô hấp, tri giác (điểm GCS), cơn động kinh mỗi 5 phút trong 20 phút đầu
tiên sau khi chích diazepam và phenobarbital, sau đó mỗi 10 phút trong 40 phút kế tiếp bolus
Nếu không dùng midazolam có thể dùng:
Thiopental 100-250mg IV trong 20 giây, tiếp theo bolus 50mg mỗi 2 phút cho đến khi kiểm soát cơn
động kinh. Theo dõi EEG khi xuất hiện suppression-burst thì duy trì liều 3-5mg/kg/giờ trong 12 giờ

rồi giảm liều dần trong 12 giờ.
Hoặc propofol liều tải 2mg/kg, lập lại nếu cần. Theo dõi EEG khi xuất hiện suppression-burst thì duy
trì liều 5-10mg/kg/giờ rồi giảm cịn 1-3mg/kg/giờ trong 12 giờ rồi giảm liều dần trong 12 giờ.



PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
Cơn động kinh kéo dài hơn 5 phút hay giữa hai cơn động kinh bn không hồi phục

I.

Định nghĩa
Động kinh là triệu chứng biểu hiện sự bất thường chức năng não bộ. Cơn động kinh là biểu

Phân loại trạng thái động kinh
lâm sàng
củathể;sự(2)phóng
điệnthể;
bất(3)thường,
kịchthể;phát
qbộmức
và (5)
đồng
của
nhóm
(1)hiện
co cứng-co
giật tồn
co giật tồn
co cứng tồn

(4) cục
phức tạp;
cục thời
bộ tồn
thể một
hóa thứ
phát; tế
(6) bào
cục bộ đơ

thần kinh của não. Cơn động kinh thường xảy ra cấp tính, đột ngột, nhất thời, đa dạng và có liên quan
đến vùng não bộ phóng điện bất thường với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về vận động, cảm
giác, biến đổi ý thức, hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan.Phút 0
Bệnh động kinh là tình

Đánh giá hơ hấp, tuần hoàn, đặt đường truyền tĩnh mạch. Làm các XN cấp cứu.
Chích có
vitamin
B1 trước
khi truyền
glucose
20%là250ml
nếubiểu
nghi ngờ
thiếu
vitamin
trạng
nhiều
cơn động
kinh

ít nhất
2 cơn,
hiện
một
bệnhB1.
não

mạn tính. Có thể tiến triển hoặc khơng, thường có tính định hình và xu hướng có chu kỳ.
10
II.
Phân loại động kinh theo hiệp hội chống động kinh quốc Phút
tế năm
1. Động kinh cục bộ Diazepam 10mg TMC trong 2 phút và lập lại 1 lần nếu còn cơn động kinh.
Nếu đã dùng thuốc chống ĐK thì cho lại liều đầy đủ.

Động kinh cục bộ đơn
triệu
vận100mg
động,
cảm
giác,
và tri
giác
Nếugiản:
chưa thì
dùngchứng
phenytoin
3viên
uống
mỗigiác

8 giờ,quan
sau đóhay
dùngtâm
1,5vthần
2 lần mỗi
ngày
sau đó
khơng bị ảnh hưởng.
Động kinh cục bộ phức tạp: tri giác bị ảnh hưởng, có thể khởi
đầu
Phút
20là động kinh cục bộ đơn
giản sau đó mất ý thức hay mất ý thức ngay.

Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phú
nộigiản
khí quản
thơng
hỗ trợ
có suy hơ hấp.
Động kinh cục bộĐặt
đơn
hay và
phức
tạpkhí
tồn
thểnếu
hóa.
Nếu cịn cơn thì có thể thêm liều phonobarbital 5mg/kg

2. Động kinh toàn thể

Cơn vắng ý thức, cơn vắng khơng điển hình, cơn giật cơ, cơnPhút
co giật,
60 cơn co cứng, cơn mất
trương lực, cơn co cứng – co giật.Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau đó truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ.
Nếu điện não đạt burst-suppression hoặc đẳng điện thì duy trì trong 12 giờ.
Hoặc thiopental, hoặc propofol


3. Động kinh không phân loại
Gồm các cơn mà dữ liệu lâm sàng không cho phép phân loại vào 2 loại trên như hội chứng
West, hội chứng Lennox –Gastaut.
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào phân loại động kinh của Hiệp hội chống động kinh Quốc tế kết hợp với hỏi bệnh sử
cẩn thận về tần số cơn, hoàn cảnh khởi phát cơn, triệu chứng trước và trong cơn, thời gian của cơn,
mô tả các triệu chứng gián tiếp như sẹo chấn thương, vết cắn lưỡi, khai thác tiền căn sức khỏe bệnh
nhân và gia đình.
2. Chẩn đốn cận lâm sàng
a) Điện não đồ (EEG):
Điện não đồ là phương pháp ghi lại hoạt động của não nhờ các điện cực đặt trên da đầu theo
quy ước và các điện cực này nối với nhau theo một sơ đồ nhất định để tạo ra những giai đoạn điện
não theo sơ đồ vỏ não.
Vai trò điện não trong động kinh:
- Xác định chẩn đốn động kinh
- Phân loại động kinh: tồn thể hoặc cục bộ, ổ động kinh đối với cơn cục bộ
- Phân loại hội chứng và dự đoán tiên lượng
- Giúp chọn lựa thuốc chống động kinh thích hợp theo dõi hiệu quả điều trị
Lưu ý:

- Khi cơn động kinh khơng điển hình nếu EEG ngay sau cơn khơng có một sự biến đổi nào có
thể loại trừ chẩn đoán động kinh.
- Khoảng 20% trường hợp biểu hiện động kinh khá rõ trên lâm sàng nhưng EEG trong thời kỳ
giữa các cơn lại không biến đổi.
- Lâm sàng không có cơn mà EEG có sóng động kinh cần theo dõi và làm lại EEG nhiều lần.
Bản thân EEG không cho phép cơng nhận hay bác bỏ một chẩn đốn động kinh.
b) Hình ảnh học:


Chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) sẽ cho thơng tin chi tiết về cấu trúc bình thường của não,
những bất thường cấu trúc như máu tụ, nang, u, mô sẹo… mà liên quan đến động kinh. Chụp cộng
hưởng từ (MRI) ngồi thơng tin nhận được như chụp CT scan, MRI não còn phát hiện các dị dạng
bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Khoảng 60 – 75% các trường hợp không rõ nguyên nhân của động kinh. Các nguyên nhân sau
có thể phát hiện: tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxygen), ngộ độc,
nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch máu não…
4. Chẩn đoán phân biệt
Co giật do nguyên nhân tâm lý: ngất, migraine, hạ đường huyết, bệnh não do biến dưỡng, cơn
thiếu máu não thống qua, rối loạn tiền đình, rối loạn trong giấc ngủ, cơn quên toàn bộ tạm thời, rối
loạn vận động, co thắt nửa mặt, cơn hoảng loạn, tác dụng phụ của thuốc và độc chất.
IV.

Điều trị
- Điều trị nguyên nhân (nếu có)
- Điều trị chống động kinh

1. Điều trị động kinh bằng thuốc: là điều trị chủ yếu trong động kinh.
1.1. Mục tiêu điều trị
Cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất bằng cách kiểm soát cơn tối đa với tác dụng phụ tối

thiểu của thuốc.
1.2.

Nguyên tắc điều trị

*. Khởi đầu :
- Đơn trị liệu
- Liều thấp tăng dần đến liều có hiệu quả (50 – 70%)
 sau 3 tháng với liều tối ưu khơng kiểm sốt được cơn động kinh  không hiệu quả (30 –
50%).
*. Không hiệu quả :
- Đổi sang thuốc thứ 2 có cơ chế tác dụng khác thuốc thứ nhất.
- Phối hợp thuốc thứ 2.


*. Theo dõi và tái khám :
- Mỗi 2 tuần trong 2 tháng đầu, khi ổn định có thể theo dõi mỗi 1 – 2 tháng
*. Giảm liều và ngưng thuốc :
- Giảm liều từ từ thuốc đầu tiên sau khi thuốc thứ 2 đạt hiệu quả điều trị.
- Ngưng thuốc :
+ Hết cơn động kinh và điện não không có sóng động kinh ở người lớn  2 năm, trẻ em  1
năm.
+ Ngưng chậm lần lượt từng loại thuốc
1.3.

Lựa chọn thuốc

- Loại cơn, bệnh động kinh, hội chứng động kinh
- Cơ chế tác dụng của thuốc, phổ tác dụng thuốc, tương tác thuốc
- Cơ địa bệnh nhân : tuổi, giới, phụ nữ có thai, bệnh kèm theo.

- Tác dụng phụ
- Chi phí điều trị
- Dạng thuốc : uống, hậu môn, tĩnh mạch
1.4.

Hiệu quả của thuốc chống động kinh theo thể lâm sàng

a) Hiệu quả của thuốc chống động kinh cổ điển :
Thuốc
Carbamazepine (Tegretol)
Ethosuximide (Zarontin)
Phenobarbital
Primidone (Mysoline)
Phenytoin (Dihydan)
Valproate(Depakin)

Vắng ý thức
Xấu hơn
Tốt
Không hiệu quả
Không hiệu quả
Không hiệu quả
Tốt

Cơn động kinh
Giật cơ
Co cứng/Co giật
Xấu hơn
Tốt
Ít hiệu quả

Không hiệu quả
Không hiệu quả
Tốt
Ít hiệu quả
Tốt
Khơng hiệu quả
Tốt
Tốt
Tốt

Cục bộ
Tốt
Khơng hiệu quả
Trung bình
Trung bình
Tốt
Trung bình

b) Hiệu quả của thuốc chống động kinh thế hệ mới :
Thuốc
Felbamate (Felbatol)
Gabapentin (Neurontin)
Lamotrigine (Lamictal)
Levetiracetam (Keppra)

Vắng ý thức
Trung bình
Khơng hiệu quả
Trung bình
Khơng hiệu quả

Cơn động kinh
Giật cơ
Co cứng/Co giật
Trung bình
Trung bình
Khơng hiệu quả
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Khơng hiệu quả
Trung bình

Cục bộ
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Trung bình


Oxcarbazepine (Trileptal)
Tiagabine (Gabatril)

Không hiệu quả
Không hiệu quả

Không hiệu quả
Không hiệu quả

Topiramate (Topamax)

Trung bình

Trung bình

Zonisamide (Zonegran)

Khơng hiệu quả

Trung bình

1.5.

Tốt
Trung bình
Trung bình

Tốt
Trung bình
Trung bình

Tốt
Trung bình

Tốt
Trung bình

Cách dùng:

- Đa số các thuốc chống động kinh uống được khuyến cáo chia làm 2 lần trong ngày.

- Phenobarbital dùng 1 lần trong ngày do thải trừ chậm.
- Gabapentin và tiagabine dùng 3 lần trong ngày do thải trừ nhanh.
1.6.

Tác dụng phụ :

- Tác dụng phụ của AED thường liên quan đến liều dùng hoặc sau khi điều chỉnh liều.
- Tác dụng phụ ít : tiếp tục dùng.
- Tác dụng phụ nhiều : ngưng thuốc hoặc khởi động lại với liều thấp, đổi thuốc khác.
1.7.

Cơ địa bệnh nhân :

a) Trẻ em : điều trị như động kinh người lớn
- Nên sử dụng thuốc chống động kinh phổ rộng : valproate, topiramate, lamotrigine...
- Tránh sử dụng thuốc ảnh hưởng khả năng học tập, nhận thức, hành vi: phenobarbital liều
cao, zonisamid.
b) Người cao tuổi :
- Người cao tuổi nhạy cảm với thuốc chống động kinh.
- Tránh dùng các thuốc có tác dụng phụ nặng ở người cao tuổi như hạ natri máu
(carbamazepin, oxcarbazepine), thất điều (phenytoin, carbamazepine), loãng xương...
c) Phụ nữ : chú ý
- Thẩm mỹ
- Nội tiết tố
- Thai kỳ
- Hội chứng buồng trứng đa nang


* Thẩm mỹ :
+ Tăng cân : valproate, gabapentine, carbamazepine

+ Sụt cân : topiramate, felbamate
+ Mọc râu : phenytoin, zonisamide
+ Rụng tóc : valproate
* Nội tiết tố :
+ Progesteron làm giảm cơn động kinh
+ Estrogen làm tăng cơn động kinh
+ Khoảng 10 – 70% bệnh nhân động kinh phụ nữ có tình trạng tăng cơn động kinh liên quan
chu kỳ kinh nguyệt.
+ Tăng 30% liều thuốc chống động kinh trong những ngày dự đốn có cơn trong chu kỳ kinh
nguyệt.
+ Acetazolamid 500mg/ngày bắt đầu 5 ngày trước khi có chu kỳ kinh nguyệt và suốt thời gian
chu kỳ kinh nguyệt.
+ Clobazam 20mg/ngày trước khi có chu kỳ kinh nguyệt 2 – 4 ngày và sử dụng trong 10 ngày.
+ Tránh dùng carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, oxcarbazepine, topiramate, felbamate
khi sử dụng thuốc ngừa thai do các thuốc này làm giảm tác dụng của chúng.
* Thai kỳ :
+ Thuốc chống động kinh làm giảm acid folic dễ gây dị tật thai  bổ sung acid folic 5mg/ngày
trước và trong suốt thời gian mang thai để giảm nguy cơ dị tật thai.
+ Đa số thuốc chống động kinh cổ điển đều có thể gây dị tật thai nhi gấp 2 lần so với bình
thường.
+ Các thuốc chống động kinh thế hệ mới chưa ghi nhận dị tật thai.
+ Lamotrigin là thuốc được lựa chọn ở bệnh nhân có thai.
* Hội chứng buồng trứng đa nang:
+ Gặp ở 20% bệnh nhân sử dụng thuốc chống động kinh.
+ Gặp ở 20 – 25% phụ nữ tuổi sinh đẻ.


- Lâm sàng : thiểu kinh hoặc vô kinh, rậm lông, mụn trứng cá, tăng cân, vô sinh.
 tránh dùng thuốc tăng cân như valproate, rậm lông như phenytoin.
d) Bệnh kèm theo :

- Đau đầu migrain: dùng valproate
- Rối loạn tâm thần
+ Gabapentin, lamotrigine, topiramate, valproate có lợi cho bệnh nhân động kinh có rối loạn
lưỡng cực.
+ Tránh dùng chống trầm cảm 3 vịng có thể làm tăng cơn động kinh.
- Suy gan : dùng gabapentin, levetiracetam, vigabatrin
- Suy thận : dùng valproate, phenytoin, oxcarbazepin, zonisamide...
1.8.

Khuyến cáo điều trị thuốc chống động kinh
LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH THEO LOẠI CƠN

Cơn co cứng – co
giật toàn thể nguyên
phát

Cơn cục bộ

Valproic acid
Lamotrigine
Topiramate

Carbamazepine
Phenytoin
Lamotrigine
Oxcarbazepine
Valproic acid

Zonisamide
Phenytoin

Carbamazepine
Oxcarbazepine
Phenobarbital
Primidone
Felbamate

Levetiracetam
Topiramate
Tiagabine
Zonisamide
Gabapentin
Phenobarbital
Primidone
Felbamate

1.9.

Cơn vắng ý thức
First-Line
Valproic acid
Ethosuximide

Chọn lựa khác
Lamotrigine
Clonazepam

Cơn vắng không điển
hình, cơn giật cơ, cơn
mất trương lực
Valproic acid

Lamotrigine
Topiramate

Clonazepam
Felbamate

Phối hợp thuốc chống động kinh

- Có cơ chế tác dụng khác nhau, VD : phenytoin với topiramate, phenytoin và carbamazepin:
loại.
- Khơng có tương tác hoặc tương tác ít, hoặc nếu có tương tác thì phải theo chiều hướng làm
tăng hiệu quả của thuốc.


+ Phenytoin và carbamazepine : loại
+ Gabapentine và các thuốc chống động kinh khác : chọn
+ Valproate và lamotrigin : có lợi vì valproate ức chế biến dưỡng lamotrigin làm tăng hoạt tính
lamotrigin.
- Tác dụng phụ khác nhau :
+ Valproate (tăng cân) với felbamate hoặc topiramate (sụt cân)
+ Valproate và carbamazepine trên phụ nữ có thai : làm tăng dị tật thai nhi (loại)
2. Các điều trị khác
a) Phẫu thuật động kinh:
Phẫu thuật nhằm lấy bỏ vùng não gây ra động kinh, làm gián đoạn thể chai. Chỉ định trong các
trường hợp có nguyên nhân tổn thương ở não: u não, áp xe não… động kinh cục bộ. Động kinh
kháng trị đối với các phương pháp điều trị nội khoa (> 2 loại thuốc phối hợp). Hiện diện ít nhất là 2
năm. Động kinh gây trở ngại lớn trong sinh hoạt hàng ngày, học tập, làm việc và quan hệ xã hội của
người bệnh.
b) Đặt máy kích thích thần kinh X:
Phương pháp này cũng hiệu quả trong một số trường hợp động kinh kháng trị với thuốc.

c) Điều trị hỗ trợ:
Chế độ ăn sinh ceton: ăn theo thực đơn chọn sẵn với nhiều mỡ, ít chất bột và đạm. Phương
pháp này thường được áp dụng ở trẻ em từ 1-8 tuổi.

LƯỢC ĐỒ ĐÁNH GIÁ MỘT TRƯỜNG HỢP CO GIẬT
BN có bị co giật
 Bệnh sử
 Khám lâm sàng
 Loại trừ các NN khác: Ngất, Cơn TIA, Migraine, Tic,…


Khơng có TC động kinh

Có TC động kinh, đang điều trị
Đánh giá:

Xem xét: CTM, ion đồ, magne, canxi máu, đường
huyết, chức năng gan, thận, tầm sốt độc
chất, phân tích nước tiểu

 Điều trị thuốc chống ĐK đã thích
hợp (chọn lựa thuốc, liều dùng)?
 Tác dụng phụ
 Nồng độ thuốc /huyết tương

Bất thường về chuyển
hóa hay gợi RL chuyển hóa
hay nhiễm trùng

Xem xét: CTM, ion đồ, chức năng gan, thận, tầm

soát độc chất

Bình thường

Bất thường hay thăm khám TK ghi nhận
tình trạng bệnh nhân thay đổi

Nồng độ thuốc

Dưới
ngưỡng
điều trị

Liều
điều
trị

hóa BT

MRI não,
EEG

XN thêm:
 Cḥc dò DNT
 XN về nội tiết
 CT, MRI não
nếu biểu hiện
co giật cục bộ

 Điều trị bất thường về

chuyền hóa
 Đánh giá NN thay đổi
trạng thái TK

Điều trị nguyên nhân

Tăng liều

XN về chuyển

Tăng thuốc đến liều
tối đa mà BN dung
nạp được; xem xét đổi
thúc chống ĐK khác

Xem xét: Thuốc
chống ĐK

Có
Xem xét: khối chốn chỗ, đột quỵ, nhiễm trùng hệ
TKTW, chấn thương, bệnh lý thối hóa
Điều trị ngun nhân

 Cơn co giật
cục bộ
 Bất thường khu
trú trên lâm
sàng hay CLS
 Bằng chứng
khác của RL

chức năng TK

Không
Cơn ĐK vô căn

Xem xét: Dùng thuốc chống ĐK


1

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aronson JK (2006), “Antiepileptic drugs”, Meyler’s side effects of drug:
the international encyclopedia of adverse drug reactions and interractions,
15, pp. 274-301.
2. Bergey BK (2004), “Initial treatment of epilepsy: special issues in treating
the elderly”, Neurology, 63, pp. 40-48.
3. Bruno MK, Harden CL (2002), “Epilepsy in pregnant woman”, Curr treat
options neurol, 4, pp. 31-40.
4. Richard H. Mattson (2003), “Epilepsy, drug treatment principles”, Yale
Medical Center, pp. 1-10.
5. Simeone TA, et al (2007), “Antiepileptic mechanisms”, Barrow
Neurological institue, pp. 12-21.
6. Beghi E, Carpio A, Forsgren L., et al (2010), Recommendation for a
definition of acute symptomatic seizures. Epilepsia, 51(4), pp.671-675.
7. Tatum WO, et al (2004),”Updates on the treatment of epilepsy in women”,
Arch Intern Med, 164, pp. 137-145.


2

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU
TRỊ ĐAU ĐẦU
THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
- Đau đầu mạn tính hàng ngày – Chronic Daily Headache (CDH)
- Migraine mạn tính – Chronic Migraine (CM)
- Migraine chuyển dạng (Transformed Migraine)
- Đau đầu dạng căng thẳng – Tension-Type Headache (TTH)
- Đau đầu dạng căng thẳng từng đợt – Episodic Tension-Type Headache
(ETTH)
- Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính – Chronic Tension-Type Headache
(CTTH)
- Đau đầu do lạm dụng thuốc – Medication-Overuse Headache (MOH)
- Hiệp hội đau đầu quốc tế - International Headache Society (IHS)
- Phân loại đau đầu quốc tế - the International Classification of Headache
Disorders (ICHD)
- Bảng phân loại bệnh tật quốc tế - International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems (ICD)
I. TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN
1. Khai thác các tính chất và đặc điểm cơn đau đầu – Nhật ký
- Vị trí
- Cường độ
- Kiểu đau
- Độ dài cơn
- Tần suất
- Các triệu chứng đi kèm
- Các yếu tố khởi phát/ thúc đẩy
- Các yếu tố tăng nặng/ giảm nhẹ
- Thời gian mắc phải
- Sự thay đổi các tính chất và đặc điểm cơn đau đầu theo thời gian
- Quá trình sử dụng thuốc

- Yếu tố gia đình
2. Đau đầu cấp tính hay mạn tính
Thuật ngữ đau đầu mạn tính hàng ngày (CDH) của Silberstein: dùng để ám
chỉ một hội chứng được xác định bằng các thể đau đầu mà cơn ≥4 giờ/ ngày ≥ 15 ngày/tháng - trên 3 tháng - và khơng có ngun nhân căn bản nào (là một


3

phân loại chưa chính thức được xếp riêng trong bảng phân loại đau đầu quốc
tế (ICHD) và cả bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) mặc dù thuật ngữ
“mạn tính” hay “hàng ngày” đã được sử dụng trong một số thể đau đầu của
ICHD)
3. Thể đau đầu - nguyên phát hay thứ phát
- Một bệnh nhân có thể có nhiều hơn một thể đau đầu
- Hai thể đau đầu nguyên phát thường gặp là Migraine và đau đầu dạng
căng thẳng (TTH)
3.1. Bảng tóm lược các loại đau đầu theo ICHD-II (2005) kèm mã số
ICD-10
Phần 1: đau đầu nguyên phát
1.Migraine (G43)
2.Đau đầu dạng căng thẳng (G44.2)
3.Đau đầu cụm và các loại đau đầu tự chủ dây V khác (G44.0)
4.Các loại đau đầu nguyên phát khác (G44.80)
Phần 2: đau đầu thứ phát
5.Đau đầu do chấn thương đầu và/hoặc gáy (G44.88)
6.Đau đầu do bệnh lý mạch máu ở cổ hay sọ (G44.81)
7.Đau đầu do bệnh lý nội sọ không liên quan đến mạch máu (G44.82)
8.Đau đầu do một cơ chất hay ngưng sử dụng nó (G44.4 hay G44.83)
9.Đau đầu do nhiễm trùng
10.Đau đầu do rối loạn hằng định nội môi (G44.82)

11. Đau đầu hay đau mặt do bệnh lý của sọ, gáy, mắt, tai, mũi, xoang,
răng, họng hay các cấu trúc khác thuộc về mặt hay sọ (G44.84)
12. Đau đầu do bệnh lý tâm thần (R51)
Phần 3: Đau dây thần kinh sọ, đau mặt trung ương và nguyên phát và
các loại đau đầu khác
13. Đau dây thần kinh sọ và các nguyên nhân trung ương của đau mặt
(G44.847, G44.848 hay G44.85)
14. Các loại đau dầu, đau dây thần kinh sọ, đau mặt trung ương và nguyên
phát khác (R51)
3.2. Phân loại đau đầu mạn tính hàng ngày theo Silberstein (2001)
Đau đầu mạn tính hàng ngày nguyên phát
Độ dài cơn trên 4 giờ
Migraine mạn tính (trước đây là “migraine chuyển dạng”
Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính


4

Đau đầu dai dẳng hàng ngày thể mới
Đau nửa đầu liên tục
Độ dài cơn dưới 4 giờ
Đau đầu cụm
Đau nửa đầu kịch phát
Đau đầu lúc ngủ
Đau nhói đầu vơ căn
Hội chứng các cơn đau đầu ngắn dạng thần kinh một bên với
sung huyết kết mạc và chảy nước mắt (SUNCT)
Đau đầu mạn tính hàng ngày thứ phát
Đau đầu sau chấn thương
Các bệnh lý cột sống cổ

Đau đầu đi kèm các bệnh lý mạch máu (bất thường động tĩnh mạch,
viêm động mạch gồm viêm động mạch tế bào khổng lồ, do bóc tách,
máu tụ dưới màng cứng
Đau đầu đi kèm các bệnh lý nội sọ không liên quan đến mạch máu
[tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng (EBV, HIV), tân sinh]
Khác (bệnh lý khớp thái dương hàm, nhiễm trùng xoang)
3.3. Chẩn đoán phân biệt - Các nguyên nhân thường gặp gây đau
-

đầu thứ phát
Nhiễm trùng (viêm màng não, viêm xoang, viêm não, HIV, bệnh Lyme)
Bất thường cấu trúc cơ bản (u não)
Thiếu máu não
Xuất huyết não (xuất huyết màng não hoặc trong nhu mô não)
Chấn thương đầu
Thuyên tắc tĩnh mạch nội sọ
THA ác tính
Dị dạng động tĩnh mạch và phình mạch
Bệnh trong nhãn cầu (glaucoma)
Rối loạn khớp thái dương-hàm
Bệnh về răng
Bệnh đốt sống cổ
Bệnh bản lề chẩm-cổ, bao gồm dị dạng Arnold-Chiari type I
Các nguyên nhân do chuyển hóa hay độc chất (đau đầu do ngộ độc

CO)
- Bất thường (tăng hoặc giảm) áp lực nội sọ
- Viêm mạch máu hoặc bệnh lý mô liên kết

5

3.4. Các triệu chứng báo động
- Có chấn thương vùng cổ hoặc đầu
- Mới bị lần đầu, hoặc đau đầu cũ đột ngột nặng lên, hoặc đau đầu rất dữ
dội xuất hiện đột ngột
- Đau đầu tăng tiến không ngừng
- Đau đầu mới có ở người trên 50 tuổi
- Có dấu hiệu thần kinh kèm theo như co giật, lú lẫn, ngủ gà, yếu bại chi
thể và khám đáy mắt có phù gai thị
- Có dấu hiệu nhiễm trùng, cứng gáy
- Có sẵn bệnh lý hệ thống (như bệnh sử ung thư)
3.5. Cận lâm sàng
- Tại các phòng cấp cứu, khoảng 10% là đau đầu thứ phát. 1/3 các bệnh
nhân đau đầu nặng xuất hiện đột ngột đến phòng khám đa khoa có thể do
một bệnh lý thần kinh khẩn cấp cần phải đánh giá và điều trị nhanh chóng.
- Chỉ có 1% bệnh nhân đau đầu mạn tính và khám thần kinh bình thường có
bất thường về hình ảnh học, do đó chỉ khuyến cáo chỉ định hình ảnh học
khi đau đầu khơng điển hình
- Các xét nghiệm: MRI, MRA, MRV, CBC, CRP, VS, FT4, TSH, chọc dò
dịch não tủy
4. Có yếu tố lạm dụng thuốc hay khơng
- Theo Silberstein, việc lạm dụng thuốc có thể đóng vai trị vừa là hệ quả
vừa là nguyên nhân của tình trạng đau đầu mạn tính
- Khoảng 80% bệnh nhân CDH thấy ở các phịng khám chun khoa có
lạm dụng thuốc điều trị triệu chứng
- Tất cả các thuốc điều trị đau đầu cấp tính đều có thể là thủ phạm nhưng
hiện nay thường gặp nhất là các thuốc giảm đau đơn thuần và triptans
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu do lạm dụng thuốc theo IHS:
A. Đau đầu hiện diện ≥ 15 ngày/tháng

B. Lạm dụng đều đặn một hay nhiều thuốc điều trị triệu chứng đau cấp > 3
tháng:
1. Ergotamine, Triptans, opiods hay các thuốc giảm đau phối hợp ≥ 10
ngày/tháng
2. Các thuốc giảm đau đơn thuần > 15 ngày/tháng
C. Đau đầu tăng lên khi lạm dụng thuốc


6

D. Đau đầu cải thiện hoặc trở lại kiểu ban đầu trong vòng 2 tháng sau khi
ngưng các thuốc lạm dụng
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể đau đầu nguyên phát thường gặp
Tiêu chuẩn chẩn đốn migraine khơng tiền triệu theo IHS
A. ≥ 5 cơn thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn từ B đến D (nếu bệnh nhân thỏa các
tiêu chuẩn khác nhưng có ít hơn 5 cơn thì chỉ được chẩn đốn là “Có khả
năng migraine khơng tiền triệu”)
B. Các cơn đau đầu kéo dài 4-72 giờ:
- Với điều kiện bệnh nhân không điều trị hay điều trị không thành công
- Nếu bệnh nhân ngủ gật trong cơn và hết khi thức dậy thì thời gian của
cơn đựơc tính cho đến lúc thức dậy
- Ở trẻ em: cơn 1- 72 giờ, cơn < 2 giờ phải theo dõi nhật ký đau đầu về
sau
- Nếu cơn xảy ra ≥15ngày/tháng và >3 tháng thì có thể đã tiến triển
thành migraine mạn tính nếu khơng có lạm dụng thuốc bởi vì migraine
khơng tiền triệu có khuynh hướng kèm đau đầu do lạm dụng thuốc
(MOH).
C. Ít nhất 2 trong 4 đặc điểm:
- Định vị một bên
- Theo mạch đập

- Cường độ vừa đến nặng
- Khiến bệnh nhân lẩn tránh hay đau đầu tăng lên với các hoạt động
thân thể hàng ngày
- Kèm theo ít nhất 1 trong 4 triệu chứng: Buồn nôn và/hoặc nôn, Sợ ánh
sáng và sợ tiếng động (ở trẻ nhỏ có thể suy ra điều này từ những hành
động của chúng)
D. Không quy kết được cho bệnh lý khác
Tiêu chuẩn chẩn đốn migraine có tiền triệu theo IHS
A. Ít nhất hai cơn thỏa tiêu chuẩn B của migraine không tiền triệu
B. Kèm theo tiền triệu (aura) migraine: là một phức hợp các triệu chứng
thần kinh khu trú hồi phục hoàn tồn kéo dài 5-20 phút và khơng q 60
phút xảy ra ngay trước khi khởi phát đau đầu migraine.
- Cơn đau đầu có tiền triệu +/- cơn khơng có tiều triệu.


7

- Phân biệt với triệu chứng báo trước (trước khi có cơn migraine từ
hàng giờ đến một hoặc hai ngày): mệt mỏi, khó tập trung, cứng gáy,
nhạy cảm với ánh sáng và tiếng động, buồn nơn, nhìn mờ, uể oải và tái
nhợt.
- Nhưng đôi khi tiền triệu migraine lại kèm theo một cơn đau đầu không
thỏa các tiêu chuẩn của “migraine khơng tiền triệu” thậm chí trong
một số trường hợp tiền triệu migraine xảy ra mà khơng có đau đầu (ví
dụ như “ói chu kỳ”, “migraine thể bụng” hay “chóng mặt kịch phát
làm tính ở trẻ em”).
- Tiền triệu với các đặc điểm tương tự cũng được mô tả trong mối liên hệ
với các loại đau đầu khác như “đau đầu cụm” mà mối liên hệ vẫn
chưa được biết rõ.
C. Không quy kết được cho bệnh lý khác

Tiêu chuẩn chẩn đốn Migraine mạn tính của IHS
A. Đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn C và D của Migraine không tiền triệu
trong ≥ 15 ngày/tháng kéo dài >3 tháng
B. Không quy trách được cho một bệnh lý khác
Tiêu chuẩn sửa đổi của Silberstein và Lipton cho Migraine mạn tính
A. Đau đầu hàng ngày hay gần như hàng ngày (trên 15 ngày /tháng)
trong vịng trên 1 tháng
B. Cơn đau kéo dài bình qn trên 4giờ/ ngày (nếu khơng điều trị)
C. Ít nhất 1 trong các đặc điểm sau:
1. Bệnh sử migraine từng đợt thỏa các tiêu chuẩn của 1.1 đến 1.6 của
IHS
2. Bệnh sử có một giai đoạn gia tăng tần suất đau đầu với sự giảm bớt
về mức độ của các đặc điểm migraine kéo dài ít nhất 3 tháng
3. Cơn đau đầu đôi khi thỏa các tiêu chuẩn của IHS cho migraine từ
1.1 đến 1.6 ngoai trừ thời gian
Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu dạng căng thẳng từng đợt (ETTH) khơng
thường xun theo IHS
A. ≥10 cơn xảy ra trung bình <1 ngày/tháng (<12 ngày/năm thỏa các tiêu
chuẩn từ B-D


8

B. Cơn kéo dài 30’-7 ngày
C. Cơn có ≥2 đặc điểm: 2 bên, cảm giác đè ép hay siết chặt (không theo
mạch đập), cường độ nhẹ hoặc vừa, không tăng lên bởi các hoạt động
thân thể hàng ngày
D. Có cả 2: khơng buồn nơn/nơn(có thể chán ăn), ≤ 1 triệu chứng sợ ánh
sáng/tiếng động
E. Không quy kết được cho bệnh lý khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán ETTH thường xuyên theo IHS
A. ≥10 cơn xảy ra trung bình ≥1 ngày/tháng nhưng <15 ngày/tháng trong
≥3 tháng (≥12 và <180 ngày/năm) và thỏa các tiêu chuẩn từ B-E như
trên
Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu dạng căng thẳng mạn tính (CTTH) theo
IHS
A. Đau đầu xảy ra ≥ 15 ngày mỗi tháng trong vòng >3 tháng (≥ 180
ngày/năm), cơn kéo dài hàng giờ hay có thể liên tục và đáp ứng đầy đủ
các tiêu chuẩn C và E như trên
B. Có cả hai:
- ≤1 triệu chứngsợ ánh sáng/ sợ tiếng động/ buồn nôn nhẹ
- không buồn nôn vừa/ nặng/ nôn
II. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ THỂ ĐAU ĐẦU THƯỜNG GẶP
Lưu ý của BASH 2010: quản lý đau đầu đòi hỏi một cách tiếp cận linh hoạt
và mang tính cá thể hóa, và có thể có những trường hợp mà các hướng dẫn
này khó có thể áp dụng hoặc không phù hợp
1. Migraine
 Mục tiêu: kiểm sốt hồn tồn cơn đau đầu (ít khi đạt được)
 Bốn yếu tố giúp điều trị hiệu quả:
- chẩn đoán chính xác và kịp thời
- giải thích và trấn an
- nhận diện và tránh các yếu tố thuận lợi và yếu tố khởi phát
 yếu tố thuận lợi (tăng tần suất cơn): căng thẳng, trầm cảm lo âu, chu kỳ
kinh nguyệt, mãn kinh, chấn thương đầu cổ


9

 yếu tố khởi phát: nghỉ ngơi sau quá trình làm việc căng thẳng, thay đổi
trong thói quen sinh hoạt (ăn, ngủ), kích thích ánh sáng và tiếng động

với cường độ mạnh, dinh dưỡng, lao động thể lực quá sức, chu kỳ kinh
nguyệt
 Điều trị với thuốc (cấp tính – cắt cơn, mạn tính-phịng ngừa): kinh
nghiệm/y học chứng cứ (guidelines
 Điều trị không thuốc
Điều trị cắt cơn
GUIDELINE CỦA AAN&AHS 2015


10


11

GUIDELINES CỦA BASH 2010
5 mức độ tùy cường độ, chuyển bước tiếp khi thất bại ở mỗi bước trong
≥3 lần liên tiếp
Tránh sử dụng Opioid
Bước 1: đau vừa phải – giảm đau+/-chống nôn đường uống
- Giảm đau thông thường, nên dùng dạng hòa tan: Aspirine (600-900mg/
max 4 liều/24h; CCĐ < 16 tuổi), Ibuprofen (400-600mg, max 4
liều/24h), Tolfenamic acid (viên phóng thích nhanh 200mg, lặp lại mỗi
1-2h) Naproxen (750-825mg, 1-2 lần/24h)
- Thuốc chống nôn (tăng hiệu quả của thuốc giảm đau và điều trị triệu
chứng nôn): Metoclopramide (10mg; CCĐ cho trẻ nhỏ), Prochloperazin
(3-6mg, 1-2 lần/24h), Domperidone (10mg, 1-4 lần/24h)
- Giảm đau + chống nơn # nhóm Triptans
Bước 2: đau nặng – giảm đau+ chống nôn đường trực tràng
- Diclofenac 100-200mg/24h + Domperidon 30-60-120mg/24h (CCĐ
loét dạ dày, bệnh lý đại tràng, tiêu chảy, BN không chấp nhận)

Bước 3: đau nặng
- Thuốc đặc hiệu là nhóm Triptans: Sumatriptan (viên 50-100mg, max
300mg/24h; khí dung 20-40mg, trẻ em 10mg; TDD 6-12mg),
Zolmitriptan (viên 2,5mg, max 5/ xịt 5mg, max 10mg), Rizatriptan
(viên 5, max 10mg), Naratriptan (2,5mg, max 5), Almotriptan (12,5mg,
max 25), Eletriptan (20mg, max 80), Frovatriptan (2,5mg, max 5mg)
 Chỉ uống thuốc khi bắt đầu có cơn đau – càng sớm càng tốt,
không uống ở giai đoạn tiền triệu.
 Có thể phối hợp với Metoclopramide hay Domperidone.
 Chống chỉ định: THA, thiểu năng vành, viêm động mạch ngoại
biên, <12 tuổi, dị ứng Sulfamides
- Nhóm Ergotamine tartrate: ít sử dụng do độc tính và gây ra MOH
 liều uống 2mg, thường phối hợp với caffeine; xịt
mũi/TB/TM/TDD


12

 có cùng CCĐ với nhóm Triptans, khơng
+Triptans/Aminoglycosides, khơng thay thế khi có CCĐ với
triptan
Bước 4: đau dữ dội
- Phối hợp 1-3: sumatriptan 50mg + Naproxen 500mg hiệu quả hơn một
thuốc đơn độc
- Không hiệu quả: phối hợp 2 +3
Bước 5: đau dữ dội
- Diclofenac 75mg IM (3ml - 2 chỗ)/ + Clorpromazine 25-50mg IM hay
Metoclopramide 10mg hay Prochloperazine 12,5mg IM/IV → có thể
gây RLVĐ ngoại tháp → procyclidine IM/IV
 Cơn tái phát

- Sử dụng thuốc bước 1 và 2 với liều tối đa cho phép
- Có thể lặp lại nhóm Triptans sau ≥ 2h
- Naproxen 500mg/ Tolfenamic acid 200mg có thể sử dụng trong lần tái
phát 1 và 2
- Ergotamine có thể là lựa chọn nhưng khơng sử dụng ≤ 12h sau sử dụng
Triptans
- Nếu cơn đau đầu > 72 giờ sẽ được gọi là “trạng thái migraine” → sử

-

dụng Naproxen và Diclofenac thay vì Triptans
 Phụ nữ có thai
Paracetamol an toàn trong suốt thai kỳ
Aspirin và NSAIDs an toàn trừ ở tam cá nguyệt thứ 3
Metoclopramide hay Domperidon
 Phụ nữ cho con bú
Sử dụng Ibuprofene/Diclofenac/ Paracetamol hoặc + Domperidon
Không cho con bú sau sử dụng Sumatriptan ≤ 12h, ≤ 24h sau sử dụng

Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Rizatriptan
Điều trị dự phòng
GUIDELINE CỦA AAN& AHS 2012


13