HƯỚNG dẫn điều TRỊ SHOCK NT NIỆU

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TỪ ĐƯỜNG NIỆU
MỞ ĐẦU
1/3 các trường hợp nhiễm khuẩn huyết (NKH) do vi khuẩn gram (-) xuất phát từ nhiễm
khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN). NKH từ NKĐTN thường gặp ở bệnh nhân nằm viện với ổ nhiễm
trùng nguyên phát từ đường niệu - sinh dục.

NGUYÊN NHÂN:
NKH từ đường niệu – sinh dục thường nhất là do vi khuẩn gram (-) như E. Coli, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas hoặc Proteus.
Sau khi sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng có thể do vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides
fragilis.
Đơi khi có thể do vi khuẩn gram (+) Enterococci.
Nguy cơ NKH cao trên những trường hợp có bế tắc đường niệu hoặc can thiệp dụng cụ nội
soi khi đang có nhiễm trùng niệu.

CHẨN ĐỐN:
-

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt, lạnh run hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim

-

chậm, tụt huyết áp, thiểu niệu.
XN: Bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm, bất thường chức năng gan, Azote máu và đông máu nội mạch
lang tỏa.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng NKH và sốc nhiễm khuẩn.
Rối loạn
Nhiễm khuẩn

Định nghĩa
Sự hiện diện của vi khuẩn ở nơi bình thường là vơ khuẩn, thường
có nhưng không nhất thiết kèm đáp ứng viêm.
Du khuẩn huyết
Sự hiên diện của vi khuẩn trong máu bằng kết quả cấy, có thể
thống qua.
Hội chứng đáp ứng viêm Có = hoặc > 2 tình trạng sau:
tồn thân (SIRS)
- Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C
- Nhịp tim > 90
- Nhịp thở > 20 hoặc PaCO2 < 32 mmHg(< 4.3kPa).
- BC > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc < 10% tế bào chưa trưởng


NKH
Tụt huyết áp
NKH nặng

Sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn bất trị

thành.
Xãy ra tiến trình viêm do vi khuẩn
HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm > 40 mmHg
NKH có kèm rối loạn chức năng các cơ quan, giảm tưới máu hoặc
tụt HA
Giảm tưới máu hoặc tụt HA có thể bao gồm nhưng không giới hạn
với toan máu, thiểu niệu, rối loạn tri giác.
Bù dịch nhưng vẫn tụt HA
Sốc nhiễm khuẩn kéo dài > 1 giờ không đáp ứng với bù dịch và

thuốc vận mạch.

SỐC NHIỄM KHUẨN
Xảy ra khoãng 25% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
Sốc “ấm” (sốc sớm) đặc trưng bởi dãn mạch nặng, tăng cung lượng tim và khơng có hoặc tụt
huyết áp ít.
Sốc “lạnh” (sốc trễ) đó là tụt huyết áp hệ thống nặng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), co
mạch ngoại biên (da lạnh), cung lượng tim giảm và vô niệu hoặc thiểu niệu.

ĐIỀU TRỊ
Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân NKH từ
NKĐTN mắc phải từ cộng đồng hoặc từ bệnh viện. Sốc nhiễm khuẩn có thể xãy ra trên bệnh nhân
NKĐTN nặng như áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn, viêm thận – bể thận
sinh khí. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải can thiệp sớm để ổn định tình trạng huyết động.
Điều trị NKH từ NKĐTN địi hỏi phải phối hợp điều trị các nguyên nhân (vd tắc nghẽn đường tiết
niệu), điều trị hồi sức và kháng sinh thích hợp.
1. Thực hiện ngay:

-

Kiểm tra huyết động: mạch, huyết áp, nhịp thở.
Cấy máu, cấy nước tiểu.
Xét nghiệm tế bào máu, chức năng gan, chức năng thận, đơng máu, khí máu động mạch.
2. Hổ trợ tim mạch:
Đạt CVP để bù dịch, bù dịch lien tục nếu áp lực tĩnh mạch dưới 15 cmH2O, nếu huyết áp vẫn khơng
cải thiện thì dùng Dopamine liều bắt đầu từ 2mg đến 5 mg/kg/phút và sau đó chỉnh liều để huyết áp
về gần bình thường và lượng nước tiểu từ 30ml đến 50 ml/giờ.
3. Hổ trợ hơ hấp:
Thở mask 5lít oxy/ phút.
Nếu khơng cải thiện thì đặt nội khí quản, duy trì oxy > 70 mmHg và CO2 < 40mmHg.

Bảng 2: Phát đồ điều trị NKH từ NKĐTN.
6giờ 1giờ
Tình trạng lâm sàng NKH nặng
Có
Tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS

Khơng
Khơng

Quan sát
Quan sát


Có
Cung cấp Oxygen + bù dịch
Phân tích/cấy máu + nước tiểu
Triệu chứng của NKH
Có từ NKĐTN

Khơng

2.Chẩn đốn hình ảnh.

1.ĐT NKH sớm + ĐT KS theo
kinh nghiệm.
2.Chẩn đốn hình ảnh
Yếu tố gây biến chứng từ đường
Có
niệu- dục.

1.ĐT NKH sớm + ĐT KS
theo kinh nghiệm.

Khơng

ĐT hổ trợ, nâng đỡ nếu cần

Kiểm sốt nguồn gây bệnh
ĐT hổ trợ, nâng đỡ nếu cần.

4. Kháng sinh.

Khởi đầu điều trị kháng sinh sớm, không trể hơn 1 giờ sau khi xác định có NKH. Kháng sinh
theo kinh nghiệm, bao vây phổ rộng, sau đó điều trị theo kết quả kháng sinh đồ.
Bảng 3: NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng – Tiếp cận điều trị
Hội chứng liên quan Vi khuẩn
với NKH từ NKĐTN
Viêm mào tinh-tinh P. aeruginosa
hoàn cấp (nam lớn
tuổi)

Nhuộm gr NT

ĐT KS theo kinh nghiệm

VK gr (-)

Viêm mào tinh-tinh C. trachomatis
hoàn cấp (nam trẻ
tuổi)

Viêm tiền liệt tuyến Coliform thường gặp
cấp
Enterococcus nhóm D
E. faecalis (VSE)
E. feacium (VRE)

Khơng có VK

Imipenem, Meropenem
Amikacin
Penicillin kháng Pseudomonas
Cephalosporin
III
kháng
Pseudomonas
Cefepim
Aztreonam
Quinolones*
Doxycycline

Viêm Thận - Bể thận E. coli
cấp
P. mirabilis
K. pneumoniae

VK gr (-)
Quinolones*
VK gr (+) Ampicillin
từng
cặp, Van comycin

chuỗi
Imipenem, Meropenem
Linezolid
VK gr (-)
Imipenem, Meropenem
Quinolones
Aztreonam
Aminoglycoside
Cephalosporin III


*Quinolones: Levofloxacin hoặc Ciprofloxacin.
VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine .
VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine.

Bảng 4: NKH từ NKĐTN mắc phải trong bệnh viện – Tiếp cận điều trị
Hội chứng liên quan Vi khuẩn
với NKH từ NKĐTN
Sau thủ thuật với P. aeruginosa
dụng cụ đường tiết
niệu
Enterobacter sp.
Serratia sp.

Nhuộm gr NT

ĐT KS theo kinh nghiệm

VK gr (-)

Imipenem, Meropenem
Amikacin
Cephalosporin III
Cefepim

VK gr(-) đa kháng
thuốc
P. aeruginosa
Colistin hoặc Polymixin B
K. pneumoniae
Tigecycline
Acinetobacter sp.
Ampicilline/sulbactam
Viêm Thận - Bể thận Enterococcus nhóm D VK gr (+) Piperacilline/Tazobactam
cấp
E. faecalis (VSE)
từng
cặp, Imipenem, Meropenem
E. feacium (VRE)
chuỗi
Linezolid
Quinupristin/dalfopristin
Khuẩn niệu ở người Streptococci nhóm B
VK gr (+) Piperacilline/Tazobactam
giảm miễn dịch liên Streptococcus nhóm từng
cặp, Imipenem, Meropenem
quan đến ống thong*
D
chuỗi
Linezolid

E. faecalis (VSE)
Quinupristin/dalfopristin
E. feacium (VRE)P.
mirabilis
Khuẩn niệu ở người Coliforms
VK gr (-)
Piperacilline/Tazobactam
giảm miễn dịch lien
VK gr (-) đa kháng VK gr (+)
Imipenem, Meropenem
thuốc
Fosfomycin
VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine .
VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine.
*Chỉ ở người có bất thường: tắc nghẽn niệu quản 1 bên hoặc 2 bên; có bệnh thận trước đó hoặc trên
cơ địa giảm miễn dịch (đái tháo đường, xơ gan, bệnh Lupus ban đỏ, đa u tủy, đang điều trị
Corticosteroid)
5. Phòng ngừa NKH từ NKĐTN.


Những biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện sau được xem là có hiệu quả để phịng
ngừa NKH từ NKĐTN:

-

Cách ly những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn với VK đa kháng thuốc để tránh lây nhiễm chéo.
- Giảm số ngày nằm viện.
Sử dụng thận trọng kháng sinh để phòng ngừa và điều trị những bệnh nhiễm khuẩn đã có
Kháng sinh phịng ngừa khơng thể ngăn chặn việc tạo khúm khuẩn tại stent, với 100% cho những

-

bệnh nhân đặt stent niệu quản vĩnh viễn và 70% với bệnh nhân đặt stent niệu quản tạm thời.
- Rút bỏ các ống thông càng sớm càng tốt tùy theo tình trạng lâm sàng.
Dùng hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, đúng cách, giảm thiểu làm hở và bảo đảm sự toàn vẹn của hệ

-

thống này khi lấy mẫu nước tiểu thử, đổ bỏ nước tiểu.
- Dùng phương pháp ít xâm lấn nhất để giải phóng tắc nghẽn.