PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI

TAI MŨI HỌNG
CHẢY MÁU MŨI
I)

ĐỊNH NGHĨA :
−
−
−
−
−

II)

III)

IV)

Chảy máu mũi là tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi, vòm xuống họng hoặc mũi trước
Cần chẩn đoán phân biệt với:
Máu từ thực quản trở xuống được ói ra
Máu từ thanh quản trở xuống được ho, khạc ra
Rách niêm mạc từ họng mũi đến hạ họng

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
−

Khối u: hốc mũi, xoang cạnh mũi hay vòm (u lành: u xơ vòm mũi họng, u ác: K sàng hàm, K

−
−
−

−
−

vòm)
Nhiễm trùng mũi
Các bệnh xuất huyết
Chấn thương mũi mặt (gãy xương chính mũi, gãy sụn vách ngăn, gãy xương hàm trên)
Cao huyết áp
Chảy máu mũi vô căn

CẬN LÂM SÀNG:
−

Công thức máu: hct, tiểu cầu, TS, TC. Sau đó XN đơng máu tồn bộ, nhóm máu ABO, Rh.

−
−

Chức năng gan GOT, GPT; Chức năng Thận Ure, Creatinin
Chup XQ, nội soi mũi xoang: xác định vị trí và cầm máu
Chup MSCT, DSA (nếu cần)

XỬ TRÍ:
1) Chảy máu mũi vừa: (thành dịng từ 50ml đến 150ml)
− Hút mũi, tìm điểm chảy máu.
− Nhét mèche mũi trước
− Hoặc đốt điện cầm máu dưới nội soi mũi xoang.
2) Chảy máu mũi nặng:
− Nhét mèche mũi trước hoặc mũi sau (bằng sonde Foley).
− Phẫu thuật đốt Động mạch bướm khẩu cái qua nội soi, qua kinh hiển vi hoặc

phẫu thuật thắt Động mạch hàm trong.
Phẫu thuật thắt động mạch sàng hoặc Động mạch cảnh ngoài tùy theo
Hệ động mạch bị tổn thương
Tắc mạch ( làm DSA phát hiện nhánh Động mạch tổn thương)
3) Điều trị toàn thân và theo dõi:
− Theo dõi tổng trạng, nằm đầu nghiêng.
− Hồi sức: truyền dịch, truyền máu (nếu cần)
− Kháng sinh toàn thân khi đã nhét mèche mũi
− Kháng sinh (1 trong các loại sau):
+ Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III tùy theo tình trạng bệnh lý
+ Ceclor, Zinnat, Ceftriaxone: 20mg-100mg/kg/ngày
−
−
−


+
+
+
+
+
+
+

Amoxiclav (Amoxicilline, Acid clavulanic)
Kháng viêm: Corticoid (uống hoặc tiêm); NSAID( kháng viêm men)
Cầm máu: Transamin ( Acid Tranexamic) uống hoặc tiêm
Giảm đau: Paracetamol ( uống hoặc truyền)
Kháng dị ứng: Anti histamine thế hệ 1, 2

An thần
Điều trị nguyên nhân


GÃY XƯƠNG MŨI


1/ ĐẠI CƯƠNG:

1.1.

Định nghĩa:
Tổn thương nứt gãy xương chính mũi do chấn thương.

1.2.

Nguyên nhân:
Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, ẩu đả, chấn thương thể thao...

1.3.

Phân loại:
Gãy xương mũi kín.
Khơng di lệch.
Di lệch.
Gãy xương mũi hở.

2/ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:
2.1. Bệnh sử:
Có chấn thương vùng mũi: Sưng đau, biến dạng, chảy máu mũi.

2.2 Khám lâm sàng:
Sưng nề, biến dạng tháp mũi.
Chảy máu mũi, ngạt mũi.
Tổn thương da và mơ mềm ( trầy, rách, tràn khí).
Sờ tháp mũi: điểm đau, mất liên tục, lạo xạo xương...
Soi hốc mũi: đọng máu đông, tổn thương vách ngăn (tụ máu, lệch vách ngăn, rách niêm
mạc...)
2.3 Cận lâm sàng:


2.3.1. X- quang mũi nghiêng:
Hình ảnh gãy xương mũi.
2.3.2. CT scan:
Thấy đường gãy, các mảnh di dời. Các tổn thương xương hàm mặt khác, tổn thương
não phối hợp.

3/ CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đốn xác định:
Biến dạng tháp mũi.
Lạo xạo xương.
Chẩn đốn hình ảnh: Gãy xương mũi.

4/ ĐIỀU TRỊ:
4.1. Mục đích:
Khơi phục hình dáng mũi tự nhiên, khôi phục đường thở mũi.
4.2. Nguyên tắc:
Nên can thiệp sớm, tránh để lâu quá 10 ngày dễ bị can xương xấu.
4.3. Điều trị cụ thể:
- Gãy xương mũi kín khơng di lệch: điều trị nội khoa ( kháng sinh, kháng viêm, giảm
đau).

- Gãy xương mũi kín di lệch: nâng chỉnh xương chính mũi, nắn chỉnh vách ngăn, lấy
máu tụ vách ngăn (nếu có), nhét meche tẩm pomade tetracycline mũi trước trong 5 ngày.


- Gãy xương mũi hở: Rửa sạch vết thương, lấy dị vật, khâu vết thương, sắp xếp lại
xương, cố định trong. Nắn chỉnh vách ngăn, lấy máu tụ vách ngăn ( nếu có). Nhét meche tẩm
pomade tetracycline mũi trước trong 5 ngày.
- Điều trị nội khoa hỗ trợ:
Kháng sinh: Amoxicillin + Clavuclanate 1g : 1v × 2 lần/ ngày.
Cefuroxim 0,5g: 1v × 2 lần/ ngày.

Giam đau, kháng viêm: Meloxicam 7,5 mg: 1v × 3 lần/ ngày.
Paracetamol 0,5g: 1v × 3 lần/ ngày.

5/ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện: Chấn thương vùng mũi có sung nề biến dạng tháp mũi, chảy máu
mũi.
5.2. Theo dõi: Tình trạng sưng nề tại chỗ, tình trạng thơng khí mũi, tình trạng chảy máu…và
các dấu hiệu tổn thương sọ não kết hợp. Theo dõi hiệu quả điều trị sau nâng nắn, theo dõi
thông khí mũi sau can thiệp.
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện: Mũi hết sưng nề, tháp mũi cân đối, thở thông.
5.4. Tái khám: Tái khám sau 1 tuần, đánh giá tình trạng niêm mạc mũi, tách dính nếu có.

U VÙNG MŨI HỌNG

1. Đại cương / Định nghĩa:
1.1. Đại cương:


Hơn 20 năm gần đây, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, các kỹ thuật mổ tiên tiến và các

phương pháp tạo hình cải tiến, đã cho phép thực hiện những phẫu thuật u vùng mũi họng
phức tạp mà trước đây chưa thể làm tốt được.
Các loại u có thể gặp ở vùng mũi hong:
 U lành:  u lành: u xơ mạch họng mũi vị thành niên, u xương, u sợi thần kinh ...
 các u bẩm sinh (như u bì, u thần kinh đệm …)
 các u do viêm (như u nhày, u nấm, cholesterol granuloma ...)
 các u do bất thường mạch máu (như phình mạch, dị dạng mạch …)
 U ác:

 ung thư biểu mô (các carcinoma ...)
 ung thư không biểu mô (các sarcoma ...)
 ung thư lưới-lympho (lymphoma ...)

1.2. Định nghĩa:
U vùng mũi họng là một nhóm bệnh lớn với các u lành và u ác ở các vị trí giải
phẫu như sau:
 Các u ở vùng hốc mũi và tháp mũi.
 Các u ở vùng xoang cạnh mũi như: xoang sàng, xoang bướm, xoang trán và
xoang hàm.
 Các u ở vùng họng mũi, họng miệng và hạ họng.

2. Tiêu chuẩn chẩn đốn: dựa vào
2.1. Bệnh sử:
 Các u lành có diễn tiến bệnh chậm, u thường phát triển trong thời gian dài, nhiều
tháng hay nhiều năm.
 Các u ác có diễn tiến nhanh, xâm lấn vào các cơ quan lân cận, có thể cho di căn gần
(hạch cổ) hay di căn xa.
2.2. Lâm sàng:
2.2.1. Triệu chứng cơ năng:
 Các u vùng mũi và họng mũi:

 nghẹt mũi một bên,
 chảy máu mũi một bên,
 chảy mũi một bên,
 có thể có nhức đầu.
Diễn tiến nặng:


 u xâm lấn vào hốc mắt gây lồi mắt, liệt vận nhãn, hay mù mắt.
 u xâm lấn hố chân bướm hàm gây há miệng hạn chế hay khít hàm.
 u có thể xâm lấn nội sọ gây triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ số I, II, III, IV và VI.
 Các u vùng họng miệng và hạ họng có triệu chứng:
 nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt khó,
 nói giọng ngậm hạt thị.
2.2.2. Triệu chứng thực thể:
 Nội soi mũi trước và mũi sau (dùng ống cứng 0o hay 30o): để đánh giá kích thước, hình
dạng, tính chất, sự lan rộng của các u vùng hốc mũi và họng mũi.
 Nội soi họng miệng và hạ họng (dùng ống cứng 90o): để đánh giá kích thước, hình
dạng, tính chất, sự lan rộng của các u vùng họng.
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. CT-scan vùng họng mũi (axial, coronal và sagittal): để xác định chính xác vị trí u, kích
thước, mức độ xâm lấn vào các phần xương lân cận.
2.3.2. MRI vùng họng mũi (axial, coronal và sagittal): để xác định mức độ xâm lấn vào các
phần mềm lân cận.
2.3.3. Chụp mạch máu cản quang (thẳng và nghiêng): để xác định mạch máu phân bố đến u
họng mũi.
2.3.4. Sinh thiết u, có nhiều cách:
 Sinh thiết mũi-xoang dưới nội soi hốc mũi bằng ống cứng (0o hay 30 o).
 Sinh thiết mở: rạch da, bóc tách đến phần u lan ra dưới da.
 Sinh thiết bằng kim chọc hút.

3. Điều trị:
3.1. Nội khoa: dùng trong số ít trường hợp
3.1.1. Khối u có kèm nhiễm trùng: dùng thuốc kháng sinh thích hợp, thuốc chống viêm, nâng
đỡ thể trạng.
3.1.2. Dùng kích thích tố: như thuốc ức chế thụ thể testosterone (Flutamide,
Bicalutamide) để làm chậm sự phát triển của u xơ mạch họng mũi vị thành niên .
3.1.3. Xạ trị và hóa trị liệu: trong các trường hợp u ác hay các u xơ mạch q to
xâm lấn vào những vị trí khơng thể mổ tới được (chuyển BV. Ung bướu).


3.2. Ngoại khoa: đối với các u vùng họng mũi lành tính
3.2.1. Hội chẩn các chuyên khoa (CK) trước mổ:
 CK. Tai-mũi-họng: đảm trách chính trong việc chuẩn bị và phẫu thuật u vùng mũi họng.
 CK. Mắt: đảm trách theo dõi đánh giá tình trạng mắt và vận nhãn trong trường hợp u to có
xâm lấn vào hốc mắt.
 CK. Răng hàm mặt: đảm trách việc tái tạo, phục hồi biến dạng răng hàm mặt (nếu có) do
phẫu thuật.
 CK. Phẫu thuật-Gây mê hồi sức: đảm trách công tác gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong lúc
mổ.
 CK. Ngoại thần kinh: đảm trách cuộc mổ khi có tình trạng dò dịch não tủy lúc mổ.
 CK. Nhi và CK hồi sức tích cực-chống độc (nếu bệnh nhân là trẻ em): đảm trách công tác
hồi sức sau mổ.
 CK. Cấp cứu: cho mượn máy thở Benett (nếu cần).
3.2.2. Chuẩn bị trước mổ:
 Xét nghiệm tiền phẫu.
 Thực hiện tắc mạch trước mổ.
 Chuẩn bị máu dự trữ để sử dụng khi cần thiết.
3.2.3. Phẫu thuật:
Có nhiều đường mổ và kỹ thuật mổ khác nhau tùy theo vị trí, kích thước, mức độ xâm
lấn của các khối u.

 Đường mổ nội soi qua mũi: cần máy nội soi và các dụng cụ mổ nội soi chuyên

dùng.


Đường mổ xuyên qua khẩu cái.



Đường mổ Denker.



Đường mổ di chuyển mặt.



Đường mổ cắt bỏ phần trong xương hàm trên: đường rạch da cạnh mũi, đường
Weber-Ferguson, đường Lynch.

3.2.4. Hậu phẫu:
 Thời gian nằm viện từ 1 đến 2 tuần.
 Các thuốc dùng sau mổ: kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng, thuốc cầm máu, giảm
đau, chống phù nề.
 Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng qua dịch truyền, truyền máu.


 Theo dõi phát hiện và xử trí các biến chứng (nếu có).
3.2.5. Điều trị biến chứng:
 Chảy máu sau mổ: thuốc cầm máu, cầm máu mũi trước, cầm máu mũi sau, tắc mạch

tại chỗ hay tắc mạch từ xa …
 Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh và dẫn lưu tốt.
 Chảy dịch não tủy sau mổ:
 Nếu chảy ít: điều trị bảo tồn, nằm nghỉ, chọc dò tủy sống.
 Nếu chảy nhiều hay chảy kéo dài hơn 3-5 ngày: cần mổ vá lỗ dò dịch não tủy.

VIÊM HỌNG – AMIĐAN CẤP
ĐỊNH NGHĨA
Viêm niêm mạc ở họng trong đó có lớp liên bào, có tuyến nhầy, có nang lympho, các nang
này có thể ở rải rác hoặc tập trung từng khối.

1.VIÊM HỌNG ĐỎ
1.1. Triệu chứng
- Cơ năng: Sốt cao 390 đột ngột kèm ớn lạnh, nhức đầu, đau rát họng, khát nước, đau
mình mẩy, tiếng nói trong.
- Thực thể: Đỏ toàn bộ niêm mạc họng màn hầu, trụ trước và trụ sau amiđan, thành
sau họng.
-Cận lâm sàng: Bạch cầu không tăng.
1.2. Thể lâm sàng


- Viêm họng cúm: sốt cao, nhức đầu, đau cơ, sung huyết thành họng.
- Viêm họng do virus APC ở trẻ em: sổ mũi, viêm họng đỏ, viêm màng tiếp hợp, hạch
cổ sưng.
- Viêm họng đỏ do vi trùng (liên cầu): viêm họng đỏ, thấp khớp, bạch cầu tăng, sưng
hạch cổ.
- Viêm họng mũi ở trẻ em nhỏ (viêm VA): sốt cao, co giật, nghẹt mũi, nôn, bệnh kéo
dài.
1.3. Điều trị
Điều trị triệu chứng:

-

Kháng sinh: Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III; Macrolide; Thuốc ngậm:
Lysopain; Dothrimycin

-

Kháng viêm: NSAID, Corticoid

-

Chống sốt: Paracetamol 20 – 30mg/kg/ngày.

Điều trị tại chỗ:
-

Súc họng

-

Khí dung họng

2.VIÊM HỌNG BỰA TRẮNG (viêm họng do vi trùng)
Bệnh thường do liên cầu.
2.1. Triệu chứng
- Khởi phát: Ớn lạnh, đau mình, sốt, nhức đầu, rát họng.
- Toàn phát: Sốt 38-390, đau rát họng, đau nhói lên tai.
- Khám họng:
 Hai amiđan sưng to, đỏ, có giả mạc ( chỉ khu trú ở amiđan).
 Trụ trước và trụ sau Amiđan, lưỡi gà, màng hầu sung huyết.

 Hạch góc hàm to, đau.
- Cận lâm sàng: Bạch cầu > 10.000.
2.2. Điều trị
- Kháng sinh rất công hiệu: bệnh rút lui sau 24h.
- Amoxiclav 50mg/kg/ngày hay Cefaclor.
- Súc họng.
- Khí dung.
- Cắt Amiđan trong trường hợp viêm Amiđan tái phát nhiều lần.


AP-XE QUANH AMIĐAN
1. ĐỊNH NGHĨA
Abces quanh Amiđan là sự mưng mủ của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài Amiđan.

2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Giai đoạn đầu
Khởi đầu bằng đau họng vài ngày rồi bớt nhưng không hết hẳn, sau đó đau họng trở lại,
đau lan lên tai, nhiệt độ 38-390C, bộ mặt bị nhiêm trùng.
2.2. Giai đoạn khởi phát
- Cơ năng:
 Đau là chính, thường bênh nhân nghiêng đầu về một phía cho đỡ đau.
 Chảy nước bọt.
 Giọng ngậm hạt thị
 Hơi thở hơi.
- Tồn thân: Nhiệt độ 390C, vẻ mặt nhiễm trùng, vẻ bơ phờ, mệt nhọc nhiều.
- Thực thể:
 Há miệng hạn chế.
 Họng đỏ, 1 bên đỏ bầm và sưng to, 1/2 màn hầu và 1/3 trên trụ trước sưng phồng, lưỡi gà
sưng, Amiđan sưng vừa bị đẩy vào trong, sau và dưới.
 Chọc hút: có mủ.

3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội
Tồn thân
- Chống viêm loại enzym: Lysozyme 90mg 2v

Tại chổ
- Thuốc ngậm:

x 2-3lần/ngày trong 5 ngày.

o

Dothricin

- Kháng viêm: Corticoid, NSAID, kháng viêm

o

Lysopain

dạng men
- Kháng histamin: Cetitrizine (Zyrtec, Cetrin)
10mg: 1-2v/ngày.
- Giảm đau: Paracetamol 0.5g 1v x 2,3 lần
trong 3 ngày
- Dùng kháng sinh: nếu BC tăng (>10.000) hoặc bệnh ≥ 5 ngày bằng (một trong các loại
thuốc) :

o

Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III

o

Amoxicillin 0.5g (clamoxyl).

o

Cefadroxil (Biodroxil) 0.5g 2v x 2/ngày.

o

Amox + A.Clavu (Augmentin, Curam, Moxiclav, Klamentin, Claminat)

o

Vancomycin

o

Flagyl ( Metronidazol. Imidazol)

o

Aminoglycosdes

o

Cefaclor (Ceclor)

o

Cefuroxim (Zinnat, Ceroxim, Quincef...)

3.2. Điều trị ngoại:
- Rạch dẫn lưu ổ mủ, đặt mèche dẫn lưu.
- Cắt Amiđan sau 01 tháng

VIÊM TAI GIỮA CẤP
1

ĐỊNH NGHĨA

Đây là tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc tai giữa, tiến triển trong khoảng 3 tuần với các triệu
chứng tiêu biểu của 1 quá trình viêm cấp: sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ.
2

LÂM SÀNG
1. TRẺ EM

- Triệu chứng gợi ý ở trẻ nhũ nhi rất đa dạng, không rõ ràng, có khi chỉ là kích thích,
quấy khóc, bú kém hoặc bỏ bú. Vì vậy soi tai có hệ thống là cần thiết ở trẻ sốt lạnh run,
triệu chứng tiêu hóa, nhất là trong khung cảnh viêm mũi họng.
- Khám tai ở trẻ nhỏ khó vì ống tai nhỏ thường thấy màng nhĩ viêm đỏ khơng nhìn rõ
các mốc giải phẫu.
- Ở trẻ lớn hơn đau tai thường kèm theo sốt 38-38,50 trong bệnh cảnh viêm mũi họng
và hình ảnh màng nhĩ thường thay đổi theo giai đoạn:

+Giai đoạn viêm tai sung huyết: màng nhĩ có mạch máu đỏ nổi lên đi từ cán búa tỏa ra
xung quanh.
+Giai đoạn viêm tai giữa xuất tiết: màng nhĩ dày, đỏ tồn bộ, khó thấy những mốc giải
phẫu.
+Giai đoạn tụ mủ: những mốc giải phẫu không thấy nữa. Màng nhĩ phồng chủ yếu trong
¼ sau dưới của màng nhĩ. Ở giai đoạn này có thể tiến triển tự nhiên tự thủng nhĩ chảy
mủ ra ngoài
2. NGƯỜI LỚN

- Viêm tai giữa cấp ở người lớn thường 1 bên. Chẩn đoán thường dễ: bệnh nhân đau tai 1
bên, theo mạch đập, giảm thính lực, sốt>380 .
- Soi tai thường thấy màng nhĩ đỏ, khơng có các mốc của xương con. Ở giai đoạn tụ mủ
thấy màng nhĩ phồng phía sau dưới rõ.
- Viêm tai giữa cấp cúm thường gặp ở người lớn và có dịch. Triệu chứng đau tai dữ dội,
đột ngột.
- Soi tai màng nhĩ mọng, sung huyết, chích rạch sẽ giảm đau.
3

ĐIỀU TRỊ
- Rạch màng nhĩ hiện nay ít dùng do kháng sinh tốt có thể khống chế được bệnh, chỉ định
cho trường hợp kháng điều trị với kháng sinh hay viêm tai giữa cấp biến chứng (Bệnh cảnh
viêm nhiễm nặng, viêm xương chũm, viêm màng não, liệt mặt ) hoặc trẻ dưới 3 tháng. Rạch
màng nhĩ ở ¼ sau dưới của màng nhĩ mục đích dẫn lưu mủ và cấy mủ.
- Kháng sinh thường dùng: Klamentin, Augbactam, Curam, Augmentin, Cefuroxime
( Quincef, zinnat; zinmax;…),Cefixime (cexim;…),Clindamycine ( Caricin, …) trong 10
ngày đến 14 ngày.
- Ngồi ra cịn dùng kèm theo những thuốc chữa triệu chứng như: Giảm sốt, giảm đau.
Paracetamol ( acemol 0,325g; panadol 0,5g: efferalgan 0,5g, Glotadol 0,5g:
- Trong trường hợp đau nhiều, dùng thuốc nhỏ tai giảm đau tại chỗ như Candibiotic, Otipax,

nhất là trong những trường hợp viêm màng nhĩ bóng nước hoặc sung huyết màng nhĩ cấp
- Trong viêm tai giữa cấp do Pyocyanique, nhất là trẻ dưới 3 tháng cần nhập viện, kháng
sinh tĩnh mạch


- Tiến triển thường thuận lợi khi có điều trị đúng. Triệu chứng cải thiện sau 4 ngày, màng
nhĩ trở về bình thường sau 8 ngày.
- Khi khơng được điều trị có thể có biến chứng như: viêm xương chũm cấp, liệt mặt, viêm
mê nhĩ, viêm màng não, abcès não.
4

BIẾN CHỨNG
Ngày nay nhờ có nhiều kháng sinh hiệu quả nên viêm tai giữa cấp ít gây biến chứng
-Viêm tai xương chũm xuất ngoại: sưng phồng lùng nhùng sau tai.
-Viêm tai xương chũm bán cấp sau dùng kháng sinh: sốt kéo dài với đỉnh ngang, màng nhĩ
viêm. Trường hợp này cần chích rạch màng nhĩ, kháng sinh tĩnh mạch thích hợp. Nếu không
đáp ứng cần mổ xương chũm.
-Liệt VII trong viêm tai giữa cấp thường đáp ứng điều trị nội. Nên việc chỉ định mổ trong
trường hợp này còn bàn cãi.
-Viêm tai giữa mạn(OAC): >3 đợt viêm trong 6 tháng hay > 4 đợt viêm trong 1 năm.
-Thường thấy dịch sau màng nhĩ. Điều trị cần nạo VA, đặt ống thông màng nhĩ và kháng
sinh.
Kháng sinh: Amoxiclav
Cefuroxim
Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III
Ciprofloxacin
Macurolide
Kháng viêm: Corticoid, NSAID
Thuốc nhỏ tai: Kháng sinh, kháng viêm

VIÊM TAI GIỮA MẠN
1

ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa mạn tính là viêm tai giữa kéo dài trên 3 tháng

2

CÁC THỂ LÂM SÀNG
1. Viêm tai giữa mạn tính xuất tiết
- Là viêm tai xơ, khơng chảy nước ra ngịai tai, ít khi thủng nhĩ còn gọi là xơ nhĩ.
- Triệu chứng lâm sàng:
1. Điếc: tăng dần có tính chất dẫn truyền
2. Ù tai, giọng trầm
3. Khám tai: màng nhĩ đục, lõm
- Điều trị:
1. Giải quyết các nguyên nhân ở mũi và vòm
2. Thơng khí tai giữa
2. Viêm tai giữa mạn tính tiết nhày mủ
- Nguyên nhân do mũi xoang, vòm (VA) kèm thêm bệnh tích ở sào bào, thượng nhĩ gây

chảy mủ tai kéo dài
Lâm sàng:
1. Vàng nhạt hoặc trong, quánh, không thối
2. Lỗ thủng màng nhĩ trước dưới
3. Khơng có Cholestéatoma
4. Xương chủm đặc khơng đặc ngà
- Thính lực đồ: điếc dẫn truyền nhẹ
- X quang: xương chũm kém thông bào

- Điều trị:
1. Chăm sóc tai
2. Điều trị nguyên nhân ở mũi và vòm
3. Phẩu thuật: nên mở thượng nhĩ khi có chỉ định
3. Viêm tai giữa mạn tính mủ
- Hay gặp, thường kèm bệnh tích xương chũm.
-

-

Lâm sàng:
Chảy mủ tai vàng hoặc xanh thối
Điếc: kiểu dẫn truyền
Đau: ít gặp, nhưng khi có là dấu hiệu có giá trị, đáng lưu ý
Khám tai: lỗ thủng nguy hiểm khi ở ¼ sau trên ngoạm vào xương, thủng hoặc sùi ở

1.
2.
3.
4.

màn chùng.
5. Đôi khi có thể thấy cholesteatoma là 1 khối mềm trắng giống bã đậu gồm những tế

bào biểu mô lẫn với mỡ và cholesterine, rất nguy hiểm, có thể gây biến chứng nội sọ.
4. Viêm tai xương chủm mạn tính
- Lâm sàng
1. Nhức đầu
2. Chảy mũ tai: thối
3. Điếc

4. Khám tai: lỗ thủng góc trên sau ngoạm xương
-

-

Thể lâm sàng
1. VTXC mãn tính có lỗ dị sau tai, dị Gellé
2. VTXC mãn tính Cholesteatoma: nguy hiểm có thể có biến chứng nội sọ
3. Thể diễn biến ở BN lao hoặc giang mai
Điều trị
1. Nội khoa: ít tác dụng
2. Phẫu thuật: hiện nay thường giải quyết tiệt căn viêm xương và có phối hợp
Chỉnh hình tai giữa, chỉnh hình chuỗi xương con.

3

ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh: có thể sử dụng 1 trong các
loại sau

Kháng viêm:
Có thể sử dụng trong các loại sau

-

Amoxiclav
Cefuroxime
Cefixime, Ceftriasone

Clindamycine
Quinolone ( Ciprofloxacine,

-

Sparloxacine…)
Steroid:

+ prednisolone 5mg:
+ methyllprednisolone ( medrol,
medexa 4mg, 16mg)
pyrazone 50mg )

Giảm đau: có thể sử dụng 1 trong các

Thuốc kháng viêm men
Paracetamol ( acemol 0,325g;

-

thuốc sau

panadol 0,5g: efferalgan 0,5g,

Kháng Histamine: có thể sử dụng 1

-

Glotadol 0,5g:
Chlopheniramin

Fexofenadine ( Telfast 60mg,

-

Fexofast 60mg)
Loratadine 10mg

trong các thuốc sau

Có thể sử dụng kháng sinh, kháng viêm dạng tiêm (nếu cần )
Kháng sinh :
+ có thể sử dụng 1 trong các loại sau:
+ có thể phốí hợp thêm Gentamycine

Amoxiclav

+ Trẻ em: 30mg/kg x 2-4 lần/ngày
+ Người lớn: 0,75g x 2-4 lần/ngày

0,08g
-

-

Trẻ em: 20mg/10kg/ngày (TB)
Người lớn: 1-2 ống /ngày (TB)

-

Cefuroxime 750mg:

+ Trẻ em: 30-100 mg/kg/ngày
+ Người lớn: 1g x 2-3 lần/ngày
-

Ceftazidime ( Fortum 1g; Opeceftri


1g hoặc Ceftriaxone 1g)
+ Trẻ em: 50 – 100 mg/kg/ngày
+Người lớn: 1g – 2g x 2-3lần /
ngày.
Kháng viêm: có thể sử dụng 1 trong các

-

thuốc sau

Steroid: có thể sử dụng dạng tiêm
trong ngày đầu sau đó chuyển sang

-

dạng uống giảm liều dần:
Methylprednisolone ( solumedrol
40mg)

+ Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày
+ người lớn: 1ống x 1-3lần/ ngày

-

Phẩu thuật:
thính lực .

Chỉ định nhằm mục đích làm sạch bệnh tích, phục hồi giải phẫu, phục hồi


ĐIẾC ĐỘT NGỘT
(ĐIẾC TIẾP NHẬN THẦN KINH ĐỘT NGỘT)


1)

Chẩn đốn:
Giam thính lực ≥ 30 Db, xuất hiện ít nhất ở 3 tần số hội thoại liên tiếp, biểu hiện trong vịng
dưới 3 ngày.

2)

Ngun nhân:
2.1. Vơ căn: 90% trường hợp là:
- Nhiễm virut : viêm ốc tai do virut được cho là nguyên nhân chính (63%): Influenza B,

Mumps, Rubella, VZV...
- Bệnh tự miễn (autoimmune inner ear disease - AIED): Hội chứng Cogan, u hạt Wegener,
viêm nút đa động mạch, viêm động mạch thái dương, bệnh Bueger, Lupus đỏ hệ thống, nguyên
phát...
- Rối loạn vận mạch: huyết tắc, co thắt mạch, tăng đông, bệnh hồng cầu liềm...
2.2. Một số trường hợp do nguyên nhân:

- Chấn thương làm rách màng nội dịch: Tát tai, chấn thương do luồng khí mạnh, hắt hơi, nâng
vật nặng, thay đổi áp lực đột ngột, đi máy bay, lặn sâu..
- U tân sinh : u dây thính giác...

3) Đánh giá:
3.1. Cơ năng: cần khảo sát các yếu tố:
- Thời gian.
- Triệu chứng phối hợp: chóng mặt, ù tai, cảm giác đầy tai.
- Tiền căn chấn thương, sử dụng các thuốc độc cho tai...
- Bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, bệnh ác tính, bệnh lý thần kinh, tình trạng tăng đơng
máu, bệnh hồng cầu liềm.
- Sau phẫu thuật tai như cắt xương bàn đạp hoặc những phẫu thuật tai khác.
3.2. Khám và thăm dò:


- Khám đầu cổ đầy đủ:
•
•
•

Tai: chảy dịch tai, cholesteatoma, nút ráy tai.
Nghiệm pháp Weber/Rinne.
Khám thần kinh – Các dấu hiệu tiểu não (Tandem gait, Romberg, Ngón tay

chỉ mũi), các test tiền đình.
Thính lực đồ: đơn thuần, phân biệt các tần số hội thoại, nhĩ lượng đồ, phản xạ
bàn đạp.
•

Cận lâm sàng:

Công thức máu, ESR ( erythrocyte sedimentation rate – kết tụ hồng cầu), huyết

•
•
•

thanh chẩn đốn giang mai RPR, VDRL...
Lymphocyte transformation test.
Western blot khảo sát kháng thể 68 KD protein.
MRI: loại trừ u góc cầu tiểu não, xơ cứng rải rác, thiếu máu cục bộ.

4)Điều trị:
Điều trị điếc tiếp nhận thần kinh đột ngột (SSNHL) là dựa vào sự hiểu biết ngun nhân của
nó. 90% là vơ căn. Cịn nhiều bàn cãi.
4.1. Autoimmune inner ear disease (AIED):
- Chẩn đoán: dựa vào sự đáp ứng điều trị: thính lực cải thiện với steroids: corticosteroids –
prednisone 1mg/kg × 2-4 tuần.
- Test huyết thanh: Lymphocyte transformation test; Western blot: phát hiện kháng thể 68 KD
trong huyết thanh.
- Điều trị: Prednisone 1mg/kg/ngày, thời gian: 4 tuần. Giam liều chậm. Nếu tái phát khi giảm
liều: sử dụng độc tế bào: Methotrexate, Cyclophosphamide.
4.2. U dây thính giác:
Thường biểu hiển với điếc tiếp nhận tiến triển dần dần. 10% - 19% có thể biểu hiển với điếc
tiếp nhận đột ngột. 1% bệnh nhân điếc tiếp nhận đột ngột có u dây thính giác. Chẩn đốn xác
định với hình ảnh MRI.
4.3. Chấn thương:


Nghỉ ngơi tại giường hoàn toàn. Nằm giường đầu cao khoảng 30 độ (HOB elevated 30
degrees). Tránh nâng nặng > 4,5kg (10 Ibs). Tránh hỉ mũi mạnh.

Sau 5 ngày: Nếu cải thiện: hoạt động nhẹ 6 tuần. Nếu không cải thiện: phẫu thuật thám sát tai
giữa, bít chỗ dị ngoại dịch.
4.4. Điều trị SSNHL vơ căn (ISSNHL): Cịn nhiều bàn cãi, Các phương thức điều trị được đề
nghị:
- Kháng viêm: Steroids, Cytotoxic agents, Prednisone 1mg/kg/day.
- Kháng virus: Acyclovir 1-2g/ngày, chia làm 5 liều trong ngày. Uống 10 ngày.
Nghiên cứu cho thấy sự kết hợp Steroid và Acyclovir có điều trị trong điều trị viêm mê nhĩ do
virus HSV-1, liệt Bell, Ramsay Hunt Syndrome…
-

Gian mạch: Carbogen: 95% Oxygen và 5% Carbon dioxide. Co2 – tác nhân có thể gây giãn
mạch tiền đình ốc tai. Hughes khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân điếc 1 bên ( have one
only hearing ear). Cần nhập viện theo dõi.
PHÁC ĐỒ ĐANG ĐƯỢC ÁP DỤNG Ở NHIỀU CƠ SỞ LÂM SÀNG:
1) Nootropyl + Corticoid: 10 ngày:
-

Nootropyl 12g, 60ml: 1 chai/ ngày truyền tĩnh mạch.
Ginko biloba: 1v × 3 (uống).
Betahistin 16mg – 72mg (uống/ngày).
Cinnarizine 25mg: 1v × 2 (uống)
Sibelium 5mg: 12-60 tuổi: 2v (uống buổi tối)/ngày – >60 tuổi: 1v (uống buổi tối)/ngày.
Corticoid:
Ngày 1,2,3: Solumedrol 40mg: 1 lọ × 2 ( tiêm tĩnh mạch).
Ngày 4,5: Solumedrol 40mg: 1 lọ ( tiêm tĩnh mạch).
Ngày 6-10: Prednisolone 5mg: 2v × 2 (uống).
2) Oxy cao áp (2.5 ATA, 100% O2) : thở mỗi ngày: 1 giờ × 10 ngày.

5.YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG:
- Thời gian: Bệnh nhân càng được đánh giá và điều trị sớm thì khả năng hồi phục càng cao.

- Tuổi: tuổi trung bình đạt hồi phục tốt là 41.8 tuổi. Hồi phục rất kém ở những bệnh nhân dưới 15
tuổi hoặc hơn 60 tuổi.


- Chóng mặt: Những bệnh nhân chóng mặt nhiều có khả năng hồi phục kém hơn nhiều so với bệnh
nhân khơng có triệu chứng chóng mặt.
- Thính lực đồ: Bệnh nhân điếc đặc có khả năng hồi phục thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm khác.
Steroids khơng có hiệu quả với những bệnh nhân giảm thính lực > 90 db.

XỐP XƠ TAI (OSTOSCLEROSIS)
1 ĐỊNH NGHĨA :


Xốp xơ tai (XXT) là 1 tình trạng tổn thương ở bao xương mê đạo và xương con gây nên điếc
tăng dần do sự cứng dính từ từ xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục.
-Thường gặp vùng cửa sổ bầu dục, cực trước vùng khớp bàn đạp tiền đình.
-Có thể gặp: ụ nhơ, ống fallop, lịng bao xương mê đạo.
-Hiếm gặp ở vùng cửa sổ tròn.

2 DỊCH TỄ HỌC:
- Yếu tố gia đình và di truyền.
- Nữ nhiều hơn Nam.
- Liên quan thai kỳ.
- Thường gặp ở lứa tuổi 20- 30.

3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN :
* BỆNH SỬ:
-Nghe kém 1 bên và ù tai cùng bên.
-Từ từ điếc nặng hơn,kèm ù tai liên tục,sau đó điếc đặc.
* LÂM SÀNG: 4 giai đoạn.

Giai đoạn 1:
-Bệnh nhân khai bệnh vì nghe kém 1 bên và bị ù tai cùng bên,ít khi bị chóng mặt.
-Khám lâm sàng: - Màng nhĩ bình thường
- Đôi khi màng nhĩ rất mỏng,cho thấy vết sung huyết xuyên qua màng nhĩ
nơi góc sau trên vùng cửa sổ bầu dục(dấu Schwantze).
- Đo thính lực âm đơn bị điếc dẫn truyền 15-20 Decibel
- Thính đồ nằm chéo lên trên nơi tần số cao (800 hz)
- Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.
- Phản xạ cơ bàn đạp chưa hẳn mất nhưng còn hiện tượng ON- OFF.hai
gai nhọn lúc bắt đầu.
Giai đoạn 2:
- Bệnh nhân điếc nặng hơn, ù tai liên tục.
- Màng nhĩ bình thường.
- Thính lực đồ = Điếc dẫn truyền: 35-45 Decibel (cốt đạo và khí đạo nằm ngang).
- Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.
- Phản xạ cơ bàn đạp mất hẳn.
- Có thể bị điếc dẫn truyền nơi đối diện.


Giai đoạn này nên phẫu thuật khi bị điếc 35 db.
Giai đoạn 3:
- Các enzym khối xốp xơ tai lan rộng, bao đặc đế xương bàn đạp và có tính cách lan vào tai
trong dẫn tới bị điếc hỗn hợp.
- Đường khí đạo và cốt đạo chúc xuống nơi tần số 8.000 làm mất thính lực 70 db.
- Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.
- Phản xạ cơ bàn đạp mất hẳn bên mắc bệnh và màng nhĩ vẫn bình thường.
- Phẫu thuật trong giai đoạn này có thể giúp bệnh nhân nghe lại tần số thấp và mất khoảng
70db ở tần số cao 800 và triệu chứng ù tai vẫn tiếp tục.
Giai đoạn 4 (Phẫu thuật không kết quả).
- Bệnh nhân điếc hổn hợp.

- <<Teo mê nhĩ >>
- Đường cốt đạo giảm > 40db ở tần số 1.000Hz.
- Các đường dẫn truyền bị mất ờ tần số 4.0000Hz .
* CẬN LÂM SÀNG:
- Diễn tiến thính lực đồ:
Thính lực đồ trong bệnh Xốp xơ tai diễn tiến qua bốn giai đoạn (M. Aubry):
 Giai đoạn I: là giai đoạn “tổn thương dẫn truyền đơn thuần” (transmissionnelle pure)
với khuyết Carhart, đường cốt đạo đi lên ở các tần số cao (hình 13).

 Giai đoạn II: là giai đoạn “tổn thương trước mê nhĩ” (pré-labyrinthique) với đường
khí đạo giảm trung bình 40dB, đường cốt đạo không đi lên sau tần số 2000Hz (hình 17).

Hình 1