Tài liệu Giáo trình Loét Tiêu Hoá: Nguyên Nhân và Chẩn Đoán ppt

Loét Tiêu Hoá: Nguyên Nhân và Chẩn Đoán
A- Tổng Quan:
Loét tiêu hoá (LTH=Peptic ulcers) là một vấn đề có tầm quan trọng về mặt y tế.
Ở Mỹ có khoảng 5 triệu bệnh nhân loét tiêu hoá và khoảng 500.000 trường hợp mới
được báo cáo mỗi năm. LTH gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 55 đến 65.
Ở đàn ông, loét tá tràng gặp nhiều hơn loét dạ dày; ở phụ nữ, là điều ngược lại.
35% bịnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày sẽ có những biến chứng nghiêm trọng. Tỉ
lệ tử vong do loét dạ dày tá tràng tuy thấp, nhưng tỉ lệ mắc bệnh trong dân số lại cao
cộng với những cơn đau đớn, thống khổ do bệnh mang lại khiến cần chăm sóc y tế
nhiều và rất tốn kém.
Loét có thể gặp ở thực quản, dạ dày hoặc tá tràng, ở miệng nối dạ dày- hỗng
tràng, ở hỗng tràng, gặp trong hội chứng Zollinger-Ellison , hoặc kết hợp với túi thừa
Meckel có chứa niêm mạc dạ dày lạc chỗ. LTH là một trong những bệnh lý của đường
tiêu hoá trên gây nên bởi chất acid của dạ dày. Bệnh nhân LTH có thể đến khám với
một loạt triệu chứng từ những khó chịu nhẹ về tiêu hoá đến những triệu chứng rầm rộ
của tình trạng thủng và xuất huyết.
Vậy bệnh loét tiêu hoá là gì?
Loét dạ dày tá tràng là những vết rách ở niêm mạc của dạ dày và tá tràng. Loét
dạ dày và tá tràng đều liên quan đến tác dụng ăn mòn của pepsin và acid chlorhydric
lên niêm mạc của ống tiêu hoá trên. Ổ loét thường có kích thước từ 3 mm đến vài
centimet đường kính.
B- Triệu Chứng
Đa số bệnh nhân loét tiêu hoá đến khám với triệu chứng khó chịu tiêu hoá, đau
hoặc buồn nôn. Đau khu trú ở thượng vị và thường không lan. Tuy nhiên các triệu
chứng này vừa không có độ nhạy cao, vừa không chuyên biệt. Đau lan ra sau lưng có
thể biểu hiện cho một ổ loét dạ dày đã xâm nhập ra phía sau, hoặc có thể do nguồn gốc
từ tuyến tuỵ. Đau lan sang hạ sườn phải có thể do bệnh lý của túi mật hoặc đường mật.
Bệnh nhân thường mô tả cơn đau của loét tiêu hoá như một cảm giác nóng rát
hay tựa dao đâm, hoặc là cảm giác đói tăng dần trong khoảng từ 1 đến 2 giờ đồng hồ,
rồi sau đó giảm dần. Dùng thuốc kháng acid có thể tạm thời giảm đau. Theo kinh điển,
đau do loét dạ dày sẽ tăng sau ăn, trong khi đau do loét tá tràng thường giảm sau khi

ăn. Chính vì thế, bệnh nhân loét dạ dày có khuynh hướng tránh ăn và bị sụt cân, trong
khi bịnh nhân loét tá tràng không sụt cân. Cần lưu ý là các triệu chứng này tuy điển
hình nhưng không phải là triệu chứng để chẩn đoán bệnh chắc chắn (pathognomonic).
Tính chất của các triệu chứng không thể giúp phân biệt giữa loét lành tính và ung thư
dạ dày.
C- Giải Phẫu Học
Dạ dày nằm ở phần trên của bụng ngay dưới cơ hoành (Hình 1). Dạ dày có thể
dãn được và nằm trên một mạc treo tự do, do đó kích thước, hình dáng và vị trí sẽ thay
đổi tuỳ theo tư thế và chất chứa đựng trong dạ dày. Dạ dày trống có kích thước gần
bằng một bàn tay và khi căng dãn do thức ăn, nó có thể chiếm gần hết thể tích của
vùng thượng vị, và sa thấp xuống vùng bụng dưới hoặc khung chậu khi đứng.
Tá tràng khởi đầu từ môn vị xuống đến dây chằng Treitz bằng một đường quẹo
rất gắt gần như tạo thành hình tròn. Tá tràng được gọi như thế vì có chiều dài gần bằng
chiều rộng của 12 ngón tay giao nhau, khoảng 25 cm. Tá tràng nằm chủ yếu sau phúc
mạc và thường có vị trí cố định. Dạ dày và tá tràng rất gần gũi nhau về mặt chức năng,
sinh bệnh học và biểu hiện bệnh lý.


Hình 1- Hệ tiêu hoá: Dạ dày (stomach), thực quản (esophagus), gan (liver), túi mật
(gallbladder), tuỵ (pancreas), ruột non, ruột già, trực tràng (rectum)
Dạ dày được chia thành 7 đoạn quan trọng. Tâm vị (cardia) là một đoạn từ 1- 2
cm sau chỗ tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày. Đáy vị (fundus) là phần cao nhất của
dạ dày nằm phía trên một mặt phẳng tưởng tượng cắt ngang chỗ nối thực quản- dạ dày.
Hang vị (antrum) là phần nhỏ ở xa hơn chiếm khoảng 1/4 đến 1/3 thể tích của dạ dày.
Kênh hẹp dài 1-2cm nối dạ dày với tá tràng là môn vị (pylorus). Bờ cong nhỏ là bờ
trong và ngắn của dạ dày, mặt đối diện là bờ cong lớn. Góc bờ cong nhỏ (angularis)
nằm dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày nơi thân vị (corpus) và hang vị gặp nhau, nó
càng gập góc hơn khi dạ dày co bóp (Hình 2).

Hình 2. A, Giải phẫu học bình thường của dạ dày và tá tràng; B-D, hình ảnh nội soi
tương ứng.
Tá tràng trải dài từ môn vị đến dây chằng Treitz theo một đường cong gần
giống hình tròn và được chia làm 4 phần. Phần trên cùng dài khoảng 5 cm, bắt đầu từ
môn vị, đi dưới gan và đến cổ của túi mật. Phần đầu tiên của đoạn trên (2-3 cm) là
hành tá tràng. Phần đi xuống hoặc đoạn tá tràng D2 quay gắt một góc rồi đi thẳng
xuống dọc bờ phải của đầu tuyến tuỵ. Ống mật chủ và ống tuỵ đổ vào cạnh trong tá
tràng ở đoạn này, chung hoặc riêng rẽ ở nhú lớn. Kế tiếp tá tràng quay vào trong, trở
thành đoạn nằm ngang, đi ngang cột sống, hơi nghiêng lên phía trên một đoạn khoảng
5-8 cm. Đoạn đi lên bắt đầu ở bên trái của cột sống, lên phía trái của động mạch chủ
khoảng 2-3 cm, và kết thúc ở dây chằng Treizt nơi ruột gập góc về phía trước và
xuống dưới để trở thành hỗng tràng.
D. Nguyên nhân
1- Yếu tố bảo vệ chống lại yếu tố gây hại
“Không acid dạ dày, không có loét tiêu hoá” là một quan niệm chưa hoàn toàn
đúng. Tăng tiết acid dạ dày chỉ là một yếu tố trong sinh bệnh học của bệnh lý loét tiêu
hoá. Giảm sức đề kháng của niêm mạc đối với acid dạ dày chính là một nguyên nhân
khác. Sự toàn vẹn của đường tiêu hoá trên tuỳ thuộc vào sự cân bằng giữa một bên là
các yếu tố “gây hấn” như acid dạ dày, H. pylori, các thuốc kháng viêm không steroid
(NSAID), pepsin, và bên kia là các yếu tố “bảo vệ” như prostaglandins, niêm dịch,
bicarbonate, lượng máu đến niêm mạc v.v., tác động lên niêm mạc dạ dày ruột (Hình
3).


Hình 3. A. Các yếu tố bảo vệ; B. Các yếu tố gây hấn

Tổn thương ở niêm mạc dạ dày tá tràng hình thành khi các tác dụng gây hại của
acid dạ dày vượt quá khả năng kháng cự lại của niêm mạc. Ức chế tổng hợp
prostaglandin dẫn đến giảm tiết niêm dịch, giảm tiết bicarbonate, giảm lưu lượng máu
ở niêm mạc, giảm tăng sinh biểu mô, và giảm sức đề kháng của niêm mạc đối với tổn

thương. Giảm sức đề kháng của niêm mạc sẽ tăng nguy cơ tổn thương do các yếu tố
nội sinh như acid, pepsin, muối mật cùng các chất ngoại lai như NSAID, ethanol và
các tác nhân có hại khác (Hình 4).


Hình 4. Sinh bệnh học của loét tiêu hoá.
2- Vi Khuẩn Helicobacter pylori
H. pylori là tác nhân sinh bệnh ở đa số các bệnh nhân loét tiêu hoá và làm tăng
nguy cơ diễn biến đến ung thư dạ dày. H. pylori ký sinh trong dạ dày người (Hình 5).
Cách thức lây truyền của H. pylori chưa rõ ràng, nhưng nhiều khả năng là
truyền từ người sang người qua đường phân-miệng. Độ lưu hành của H. pylori ở người
lớn hình như tỉ lệ nghịch với điều kiện kinh tế xã hội. Nước cũng có thể là nguồn lây
lan H. pylori.


Hình 5. A, H. pylori thường trú trên biểu mô dạ dày; B, Hình chụp qua kính hiển vi
điện tử
3- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS)